EX A ME N DU MALADE

Nous ne parlerons ici que de l’examen clinique, de celui qui peut se pratiquer au lit du malade, en dehors des recherches hématologiques (parasitisme, formule hémo-leucocytaire, etc.); le lecteur, qui voudra se renseigner sur ces dernières, devra se reporter à l’article de M. Marchoux.

Habitus extérieur. — On considère le palustre comme marqué forcément du sceau de la maladie dans les traits et la couleur de son visage, dans son aspect général. Le fait est exact quand l’imprégnation est assez ancienne, alors même qu’elle n’est pas profonde, mais il faut savoir que ce faciès ne se retrouve pas aux périodes initiales, et particulièrement au cours des crises fébriles non seulement de première infection, mais même de réinfection et de sommation du paludisme primaire.

Il peut être franchement et nettement inflammatoire, vultueux, coloré avec injection des conjonctives et larmoiement; cette rougeur érythémateuse peut s’étendre à d’autres régions du corps, être prononcée au cou, à la partie antérieure du thorax, se reproduire aux aînés el aux parties voisines, constituant des rashs rubéoliformes et parfois scarlaliniformes, très fugaces, s’exagérant aux heures de l’agmé les premiers jours, s’atténuant aux rémissions pour disparaître dès la période d’état.

A la fin du septénaire, le malade a changé d’aspect; à celte apparence réactionnelle a succédé une ]iâleur spéciale du visage avec subictère, teinte jaunâtre des conjonctives, des ailes du nez,

DIAGNOSTIC

des commissures labiales. L’aspect du visag'C s’est transformé eu quelques jours : à la coloration rosée, dont il se pare dans les pays salubres, a succédé le masque spécial quelque peu terreux qui indique l’imprégnation coloniale.

Avec la pâleur, l’amaigrissement se prononce, il peut être très rapide, plus particulièrement quand l’impaludé ne fait pas appel aux soins du médecin pour les troubles qu’il ressent et dont il ne se préoccupe pas. Le malade tient mal sur ses jambes, il a la démarche maladroite ainsi que tous les mouvements intentionnels ; la figure exprime l’abattement et, parfois même, une tristesse profonde. Dans la pathologie infantile, tous les observateurs insistent sur cette modification dans l’expression habituelle du visage; il en est de même chez l’adulte; on a été conduit à y attacher moins d’importance, l’interrogatoire du malade fournissant des renseignement plus explicites.

Nous avons dit et nous répéterons : cet abattement fortement accentué est le fait essentiel, primordial, de l’atteinte palustre; il s’accuse dans l’habitude extérieure; il est imprimé dans tous les traits; il n’est pas en proportion de la défaite de l’état général qui paraît moins atteint; il est variable dans son intensité d’un jour à l’autre, et même d’une heure déterminée à celle qui lui succède.

Symptômes. — A l’examen direct, il est habituel de développer chez le patient des sensations plus ou moins douloureuses au niveau des deux hypocondres ; ils sont pesants spontanément, et parfois spontanément sensibles. Il est également fréquent de retrouver les mêmes manifestations dans les masses musculaires des lombes et des membres inférieurs. Cette dernière localisation (myalgies, arthralgies) s’exagère quand le malade a porté sur pieds ses malaises prodromiques, et n’a pu interrompre ses occupations dès leur apparition.

Dans la généralité des cas, les sensations des malades se réduisent,en outre de cette double impression de courbature généralisée, de faiblesse très accusée, à une troisième : celle de sa fièvre ; il se plaint d’une chaleur acre et mordicante dont le toucher donne la perception très nette. Cette fièvre est venue en chaud, et persiste en chaud, sauf à de courtes périodes, où la peau est plus douce au contact et devient hali tueuse.

Encore faut-il savoir que, dans un certain nombre de cas, le malade n’a pas conscience de sa fièvre ; il est loin de la considérer comme la détermination essentielle. Les impressions, à cet égard, sont exlrêmement variées d’un malade à un autre, beaucoup plus que celles qui portent sur les malaises céphali({ues et asthéniques.

Toutefois, même chez ces derniers malades, l’élévation de tem-

GRALL ET MARCHOUX— PALUDISME

pératiire est le fait primordial ; ou a dit qu’elle pouvait constituer toute la maladie. Xe fait est exact; mais doit s’entendre au point de vue objectif, à ce que nous pourrions définir le point de vue du médecin. C’est, en effet, le sig’ue clinique le plus caractéristique quand on en poursuit l’examen dans son tracé journalier et dans toute sa courbe.

Avant d’en faire l’étude, appelons, en passant, l’attention sur une particularité qui avait frappé nos prédécesseurs qui, eux, n’avaient pas le thermomètre à leur disposition : nous voulons parler de la dissociation du pouls et de la température. Le premier, quand le malade est au repos, n’accuse qu’une fréquence relative (70, 80, 90 pulsations) ; il est plein, vibrant, rég-ulier, bien frappé, et reste tel pendant toute la crise.

Phénomènes thermiques. — Ils se classent, au point de vue de leur évolution, en deux grands groupes :

1° Les fièvres intermittentes : eWes, présentent, dans tout le cours de la crise, des accès isolahles ;

2° Les fièvres rémittentes et continues iVmXtvvaissiow cesse d’être complète ; la rémission varie d’un cas à l’autre, elle présente tous les degrés intermédiaires de la rémittente vraie à la fièvre continue-continente. C’est, avons-nous dit, simple question de doses et d’activité du poison.

Nous ne reviendrons pas sur les fièvres à accès, mais il nous paraît utile de reprendre, dans son ensemble, au point de vue du diagnostic, les données générales qui permettent de caractériser les manifestations fébriles du parasitisme nouveau ou rénové.

Les intermissions réelles ne se constatent, dans les infections véritablement primitives, qu’au cours de la convalescence; mais elles peuvent, dans lesréinfections^ s’observer à la période prodromique ; elles y sont d’autant plus accusées que l’imprégnation première est plus éloignée. Nous parlons ici, bien entendu, des intermissions qui s’enregistrent au thermomètre, et non de 1 intermission des symptômes telle qu’elle peut résulter des impressions du malade et de son entourage.

La différence des appréciations que nous émettons à cet égard avec les données [classiques provient de ce fait qu’aux colonies l’atteinte initiale est souvent suffisamment active pour constituer un état morbide réel et même grave, tandis qu’en Europe et dans les régions prétropicales, à moins de circonstances anormales, les fièvres que l’on décrit comme les déterminations de la première infection [sont déjà la manifestation d’une sommation de doses dont les inoculations se sont reproduites pendant un assez long intervalle.

Quand l’imprégnation est réellement récente, — c’est le cas pour les sujets qui, arrivés à la saison hivernale, tombent malades

DIAGNOSTIC

les premières semaines de la période endémo-épidémique, et n’ont pas subi les assauts de la maladie, soit au pays natal (fait fréquent), soit dans une autre possession coloniale, — la température évolue d’après des données nettement caractéristiques : elle est à type inverse; l’acmé survient entre lo heures du matin

Fig. 129. — Réiuf'ection du paludisme jirimaire. Entrée à la période d’état ; fièvre subcontinue à maxima méridiens du 18 novembre au 22 ; le 28, détente relative de. la lin du septénaire. Reprise de la fièvre le 24 ; elle est rémitto-intermittentc à cette date, et devient intermittente à partir du 27.

et 2 heures du soir; la détente s’inscrit entre 6 heures et lo heures du soir. Cette température du soir est plus basse que celle du matin, dans les formes moyennes ; dans tous les cas, elle est moins élevée que celle du milieu du jour. Les maxima thermiques sont atteints au troisième ou quatrième jour de la période d’état ; au cinquième et sixième jour, ils s’abaissent assez sensi-

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blement; la détente de la soirée lend à devenir une véritable rémission.

Celte détente est habituellement suivie d’une exacerbation au septième^ huitième et neuvième jour.

La fièvre continue de la sorte son évolution pendant deux septénaires en moyenne et trois au maximum, chaque septénaire ayant ses journées d’accresccnce et ses journées de détente, qui se reproduisent avec une périodicité rég-ulière.

Au onzième ou douzième jour de la période d’état, rarement plus tard, survient la défervescence; elle peut être définitive, mais, le plus souvent, les jours suivants se produisent des poussées fébriles avec intermission réelle mais très tardive, vers les 8 heures ou lo heures du soir. On peut dire que la poussée de paludisme d’apport exog'ène est terminée et s’achève par des manifestations du parasitisme strictement endo-corporel.

Telle est la jugulation spontanée ; elle peut être notablement avancée par la médication quinique, la seule qui ait une réelle efficacité. Mais il faut savoir que si cette médication quinique peut faire tourner court la fièvre intermittente survenant à assez long-ue distance de toute infection ou réinfection, elle n’a d’autre effet, dans les cas de paludisme nouveau ou activement rénové, que d’atténuer les manifestations ; il est erroné, par suite, de poser en règle, comme on a voulu le faire, que son insuccès relatif constitue une preuve contre l’origine malarienne de la fièvre. Quand l’intoxication est massive, et bien que l’action de la quinine soit renforcée par une médication adjuvante appropriée, cette action peut n’avoir d’autre effet, pendant le premier et le second septénaire, que d’empêcher l’aggravation du mal. Elle agit presque uniquement sur l’abaissement des minima, particulièrement sur ceux qui s’inscrivent les jours de détente relative, et c’est là qu’il faut rechercher la preuve de son efficacité.

En résumé, quelle que soit l’atténuation, quelle que soit la gravité du cas, toutes les fois que la courbe thermique enregistre un abaissement relatif dans la soirée, abaissement qui devient plus accusé et plus durable à des dates précises se répétant avec une périodicité régulière à six ou sept jours d’intervalle, on se trouve en présence d’une évolution de la température qui est caractéristique de la fièvre de première invasion.

Celte périodicité des reprises et des détentes se retrouve dans toutes les réinfections de la phase primaire et secondaire ; toutefois, à mesure que l’imprégnation est plus ancienne, sans qu’il soit nécessaire que le malade ait présenté des manifestations très accusées, la fièvre retarde dans sa montée, dans son acmé, et

diagnostic Jy/

surtout dans sa descente. Les maxima, au cours de la première et de la seconde saison endémo-épidèmique, s observent vers les mêmes heures, de midi à 2 heures ou 3 heures du soir, mais la descente est traînante à l’extrême et retarde progressivement au fur et à mesure que s’accroît la durée du séjour colonial, alors même que les manifestations palustres sont restées latentes. Au lieu de s’inscrire dans la soirée, elle se poursuit à pas hésitants et parfois rompus (faux-pas) durant la nuit entière ; les points bas ne s’enregistrent plus que vers les premières heures du joui, et parfois plus tardivement : 7 heures à 10 heures du matin ; de telle sorte que si on limite l’observation aux heures de la visite et de la contre-visite, la courbe paraît être la reproduction de celle des affections typhiques.

Dans tous ces cas, Vaccès, pour employer un terme impropre quand on l’applique à des manifestations fébriles continues, débute avant midi.

Les accès plus tardifs appartiennent au paludisme chronique (rechutes et récidives), et, exceptionnellement, aux rechutes du paludisme secondaire, quand la fièvre se dégrade sous l’influence de la quinine ou sous celle de la jugulation spontanée.

Ces formes de réinfection, considérées par le plus grand nombre des observateurs comme des fièvres de première invasion, ont, comme celles dont nous parlons plus haut, une évolution cyclique résultant de la fusion de deux à trois septénaires. Elles présentent, plus nettement que la fièvre typique de première invasion, une période d’accès isolables faisant suite à la crise fébrile continue; en plus, et contrairement à ce qui s’observe dans la première forme, la crise fébrile continue est précédée d’accès intermittents. C’est dans ces cas que l’on peut dire que la continuité s’établit par subintrance progressivement accusée des accès. Ce sont ces formes que Dutroulau a décrites ; ce sont celles que Vincent, Billet, et la plupart des médecins de la période actuelle en Algérie ont observées. Ce sont, si l’on veut, des fièvres d’invasion en ce sens qu’elles sont les premières pour lesquelles le malade demande l’hospitalisation, mais elles ne constituent réellement pas les manifestations de la première imprégnation palustre.

Comme l’a répété Billet en y insistant, comme l’avaient fait observer Burot et Hache à la Guyane dès 1878, comme nous l’avons précisé, en y revenant fréquemment, quand nous avons fait l’histoire médicale du paludisme des camps en Indo-Chine, le clinicien ne peut être suffisamment renseigné qu’à la condition de répéter ses observations thermométriques toutes les 3 ou 4 heures dans la journée, de 6 heures du matin à 10 heures du soir.

GRALL ET MARCHOUX. - PALUDISME

et de faire prendre, en cas d’iiésitatlon, la température du milieu de la nuit.

Si l’on se limite aux données courantes du rnatinet du soir(7 heures du matin, 3 heures ou 4 heures du soir), la lecture de la courbe induira souvent en erreur, et c’est dans ces conditions que l’on trouvera des tracés qui rappellent, à s’y méprendre, ceux de la dothiénenlhérie. Les observations thermomélriques, multipliées par Vincent dans son mémoire sur la fièvre rémittente, sont intéressantes à analyser à ce point de vue.

Il suffit, à l’exemple des observateurs belges au Congo, des médecins allemands au Caineroon, de prendre quelques températures intermédiaires pour écarter ce diagnostic. Ceci est surtout important quand on se trouve en présence de malades qui sont à la deuxième ou troisième récidive, soit au cours de la même saison endémo-épidémique (en cas de paludisme intensif comme à Madagascar, en Indo-Chine, au Congo, au Bénin), soit au cours de la seconde saison endémo-épidémique (soldats d’Algérie qui y séjournent depuis 2 à 3 ans), chez qui il s’agit également de récidives bien que l’impression première de la malaria n’ait pas marqué dans les souvenirs du fébricitant.

Il est donc de stricte nécessité de faire passer dans les habitudes des cliniciens exotiques les errements de Billet, ou, mieux encore, la feuille de température de Firket, et nous ne pouvons qu’engager fortement tous nos lecteurs à adopter, comme les Allemands, les Belges et les Anglais, ces tracés où sont prévues des inscriptions thermiques se répétant toutes les trois heures.

Quand les circonstances ne permettent pas de faire mieux, on peut se borner à trois températures par jour, celles de 6 heures du malin, de midi et de 6 heures du soir; encore faut-il, dans certains cas, les compléter, de temps à autre, par des observations intermédiaires de 9 heures du matin, et, plus rarement, de 9 heures du soir,jusqu’à ce qu’on ait trouvé l’heure réelle de la montée de la fièvre. La clef du diagnostic est dans cette connaissance quia une importance extrême en thérapeutique, car c’est, comme nous le verrons, l’heure propice pour l’injection de quinine ou pour l’absorption « per os )) de la dernière dose de ce médicament, la première ayant été prise dès l’heure où la détente s’accuse, en moyenne trois ou quatre heures plus tôt.

Les signes et symptômes actuels, en dehors de ceux que nous venons de signaler, sont très variables et très inconstants ; ils ont une moindre importance pour le diagnostic du paludisme envisagé dans sa généralité.

Examen du foie et de la rate. — Il est cependant certaines déterjniriations sur lesquelles il convient 'd’insister parce qu’elles

DIAGNOSTIC

sont constantes : nous voulons parler des manifestations qui sont l’indice de la cong-estion toujours active du foie et de la rate.

Dans le paludisme aigu, et particulièrement dans le paludisme à ses débuts, le foie semble plus atteint que la rate ; il faut reconnaître, il est vrai, que le premier organe est beaucoup plus accessible à nos moyens d’investigation.

De la rate, on peut dire qu’elle est devenue facilement percutable, que, sans déborder notablement le rebord costal, elle est cependant manifestement augmentée de volume. Son hypertrophie se fait sentir surtout dans le diamètre transversal ; contrairement à ce qu’on observe dans l’impaludisme chronique, elle n’a pas tendance à descendre dans l’hypocondre, elle remonte en haut. En effet, l’impaludisme aigu, celui qui provient d’une infection massive ou de réinfections répétées, s’accompagne de phénomènes fluxionnaires du côté de la séreuse d’enveloppe du foie et de la rate et de la partie avoisinante du péritoine. Obedenare a exagéré l’importance de ces lésions, mais, pour être moins accusées qu’il ne les a décrites, elles sont néanmoins constantes; elles déterminent une parésie du diaphragme.

Ce fait est particulièrement sensible dans l’hypocondre droit; il explique la forme spéciale de la matité hépatique qui se retrouve, en haut et en avant, à la percussion ordinaire, jusqu’à la hauteur de la cinquième côte ; en arrière, cette matité peut remonter plus haut, mais elle ne se constate qu’à une percussion intentionnellement profonde. Le foie et la rate sont pesants, la malade en a la sensation très nette ; en les palpant sous le rebord des fausses côtes, le médecin détermine une pression douloureuse.

Quant auxphénomènes d’embarras gastrique, aux vomissements, à la diarrhée, ces signes, qui sont surtout le lot des fièvres de réinfection, ont été envisagés dans la description qui en a été donnée dans les chapitres précédents. Ce sont surcharges au tableau clinique sur lesquelles est basée la différenciation des formes que présentent ces infestations additionnées ; leur étude diagnostique ne relève pas, par suite, du paludisme considéré dans la généralité des cas, mais de celle des maladies voisines avec lesquelles ces « associations » peuvent prêter à confusion.

I)IAG^'OSTlC DIFFÉRENTIEL DU PALUDISME FÉBRILE