ET DES DIFFÉRENTES PYREXIES NON PAI.USTRES

Dans l’étude qui sera faite de chacune des pyrexies non palusires, les éléments de différenciation symptomatique seront indiqués et décrits; ici nous voulons faire œuvre concrète et plus immédiatement pratique.

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Nous allons nous transporter successivement dans nos principales possessions, et nous placer en face des problèmes qui se posent pour le clinicien dans chacune de ces régions ({uand il est aj)pelé à traiter ces pyrexies que nos prédécesseurs, avec Saint- Vel, appelaient d’un nom expressif, mais imprécis : les « mauvaises fièvres » .

Au Sénégal, à la côte occidentale d’Afrique, comme dans les colonies des Antilles et de la Guyane, la question à résoudre est celle d’un diagnostic différentiel à établir entre le paludisme, la fièvre inflammatoire et les maladies amaryles.

A Madagascar, à la Réunion, le problème se présente sous une autre forme; il s’agit de faire la part du typhus récurrent, des maladies typhiques qui en sont voisines, et celle des maladies climatiques ,

En Indo-Chine, il devient nécessaire de distinguer les formes aiguës du paludisme de certaines formes de choléra, de la dysenterie, et, plus fréquemment que dans les autres colonies, de la dothiénentérie, des maladies paratyphiques et de la spirillose.

Paludisme et fièvres dites inflammatoires. — Paludisme et lièvres amaryles. — Nous sommes à la Guyane, à Saint-Laurent du Maroni; une compagnie d’une centaine d’hommes arrive annuellement dans ce poste, le premier mois de la saison estivale. Ces jeunes soldats ont séjourné tantôt aux lles-du-Salut, localité salubre, tantôt à Cayenne, où le paludismeest constamment actif, tantôt par petits groupes à la périphérie de cette ville, dans des conditions qui les ont livrés sans défense aux infestations malariennes.

La compagnie prend passage, pour venir au Maroni, sur un petit aviso à bord duquel les hommes passent la nuit sur le pont, à l’entrée de la rivière infestée de moustiques ; ils ne peuvent, à l’arrivée sur le pénitencier, prendre possession de leurs lits que les camarades, qu’ils remplacent, continuent à occuper jusqu à leur départ (deux à trois jours pleins), ils dorment donc, ces trois nuits successives, sans protection aucune.

Or la caserne est placée à la périphérie de l’agglomération, au voisinage immédiat de prairies noyées, constituant le type de ces réservoirs d’eau que les Italiens ont appelé « les petits marécages » ; nous avons appris que ce sont les plus dangereux.

Certaines années, au lieu des grandes pluies habituelles inondant les terrains bas sur de vastes surfaces et sous profondeui, les chutes d’eau météoriques, beaucoup moins abondantes, ne constituent que des flaques réduites et partielles, de faible épai.sseur. Ces circonstances donnent une intensité anormale a la poussée endémo-épidémique.

Pendant les lo à 12 jours qui suivent l’arrivée, les différents

diagnostic différentiel 401

convois ne fournissent pas d’entrée à l’hopital ; à partir de cette date, les entrées pour fièvre continue se succèdent. Quinze à ving’t jours après le débarquement, le total des admissions peut être de plus du tiers de la compag’nie. Pendant les jours qui suivent, on continue à enregistrer de nombreuses entrées avec symptômes identiques; il se produit de rares décès dans le décours de l’épidémie.

Pendant les six mois que cette compagnie séjourne à Saint- Lauient, elle fournit par jour une moyenne de 3o à 4o malades ; une moyenne persistante de 26 à 3o pour cent de son effectif est en permanence à l’hôpital.

(^r, la fièvre jaune présente, sur ce pénitencier, une endémicité durable pendant de longues périodes et il y persiste, en dehors des poussées de cette maladie pestilentielle, des déterminations qui revêtent les caractères de l’amarylisme bien qu’elles s’en distinguent par un trait essentiel ; leur constante bénig-nité

U autre part, la récurrence telle que nous l'avons étudiée dans la description que nous avons donnée de ces formes s’observe dans nombre de faits, qui font penser au relaps ing fever et à sa forme la plus caractérisée : la typhoïde bilieuse.

On comprend, par suite, que le diagnostic puisse être très hésitant. Celte incertitude se justifie d’autant plus que la notion de « paludisme épidèmié » est contestée au moins aux colonies, et qu a cote des traits essentiels qui se retrouvent dans les observations faites annuellement la symptomatologie présente, d’une saison à une autre, des différences notables.

Celles-ci s’expliquent par une notion qui est perdue généralement de vue, car on n’y prête qu’une médiocre attention ; c’est celle de la durée variable du séjour des individus et des groupes aux colonies, de leur stationnement dans des localités insalubres, et, par suite, de l’ancienneté et de l’activité plus ou moins grandes des infestations palustres antécédentes.

Kn réalité, il s agit de paludisme épidémie observé suivant les individus et les années :

а) Soit chez des nouveaux venus indemnes ou à peu près indemnes;

б) Soit chez des malades qui, tout en ayant payé tribut à la malaria, n’ont été que légèrement atteints;

c) Soit, enfin, chez des paludéens avérés, chez qui la maladie a rapidement progressé en raison d’atteintes graves et répétées.

Les faits cliniques suivants donnent un tableau très net de la variabilité des déterminations, suivant les conditions présentées par les malades.

Dans les faits retracés par Dupont, il s’agit de paludisme récent et souvent initial.

Tbaitk de pathologie exotkjl’e

I — af)

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Les descriptions de Morel, de Bnrot et de Clarac visent des réinfections actives cliez des impaludés anciens et profondément intoxiqués; leur lecture comparative permet de se rendre compte des incertitudes du diag-nostic et fournit un enseignement pour l’établir cliniquement.

Paludisme et maladies amaryles (Dupont). — i“ Un malade éprouve depuis la veille (6 février) de la céphalalg-ie et des douleurs lombaires, un peu d’épigastralgie ; ce jour et le lendemain, fièvre continue avec rareté relative du pouls (76 à 86 pulsations). Pendant la nuit du 9 au 10, et dans la matinée de ce jour : détente relative qui s’accentue le lendemain et le surlendemain. Le i3, reprise de la fièvre, mais, dès le i4, amélioration, rétablissement rapide; le malade peut sortir au bout de i5 jours d’hospitalisation. Plus d’entrée à l’iiùpital, pas d’exemption de service depuis cette époque jusqu’à son admission, à Saint-Laurent, le 10 juin.

A Saint-Laurent, il est réadmis à l’hôpital, le 10 juin, étant gravement malade depuis 48 heures ; il souffrait depuis trois jours de céphalalgies violentes et est tombé malade le treizième jour après son arrivée dans ce poste. Etant puni, il ne s’est fait porter malade que tardivement. Etat grave ; yeux brillants ; injection des conjonctives; crampes dans- les mollets; douleur vive à l’épigastre ; prostration extrême ; vomissement des liquides ingérés ; pouls = 120; respiration haute à 22; un peu de subdélire intermittent. Il ne prend, ce jour-là, qu’un gramme de sulfate de quinine en lavement.

Le lendemain, peau brûlante et couverte de sueurs ; état semicomateux; plusieurs selles diarrhériques dans la nuit; ventre douloureux. Ces symptômes persistent en s’exagérant dans la journée. Dans la nuit du 12 au i3, déliré actif, les phénomènes typhoïdes s’accentuent, mort au 4® ^ hospitalisa-

tion.

A l’autopsie, on ne constate ni lésions de dothiénenterie, ni lésions de typhus amaryl; la rate est volumineuse, friable, elle se laisse déchirer facilement; son poids est de 45o gr. (i).

1° Un soldatdumème convoi, qui n’apaseude maladie antérieure dans la colonie, entre à |l’hôpital le 1 1 juin au soir, au troisième jour d’une atteinte de lièvre ardente avec phénomènes inflaininaloires... céphalalgie. Dans la nuit, détente tardive, elle persiste le lendemain matin (4® jour) ; toutefois, intolérance gastrique presque complète. — Le i3, avant le jour, reprise accentuée des phénomènes fébriles avec subdélire et vomissements bilieux ,

(i) Dctont, la Fièvre typhoïde cl la fièvre rémittente dans la zone lori'ide [Archives de médecine navale, 1878, t. Il, ]>. 90).

peau chaude, sèclie; dès le lendemain de rentrée elle est décolorée ; cette décoloration contraste avec la vultuosité du premier jour.

Le i5 au matin, peau moins sèche, sans chaleur notable; dans la journée (accrescencede la méridienne), reprise des phénomènes généraux, soubresauts.. .

Le i6, état meilleur; peau un peu moite; langue belle, humide; elle était sèche et fuligineuse les jours précédents.

Le 17, délire actif; la nuit, état semi-comateux. Ce n’est qu’à cette date que la quinine est prescrite.

Le 18, peau moite le matin ; intelligence plus nette; — le 19 et le 20, amélioration progressive; dès le 22, apyrexie.

Le 25, accès de fièvre franchement caractérisé survenant à 10 heures du matin... se renouvelant le 26. — Le 27, la fièvre dure encore; exacerbation l’après-midi; la quinine est reprise. — Le 28 et le 29, amélioration ; — le 3o, apyrexie.

Le 5 juillet, nouvelle série d’accès; le 7, apyrexie, mais le pouls, qui était rare à la période d’état, est devenu très fréquent... malade exsangue... Le 19, accès ; le 20 et le 21, nouveaux accès ; pas de fièvre du 22 au 3o. Le 3i, nouvel accès très violent; le lendemain et jusqu’au 4 août, accès quotidiens. Chaque accès est accompagné de douleurs spléniques et de viscéralgie localisée à l’hypocondre droit, sans qu’on puisse constater d’hypertrophie du foie. — A partir de cette date jusqu’au 6 octobre, date du départ de ce poste, nombreux accès irréguliers. Dans les derniers jours de septembre, la fièvre a pris le type tierce; la rate est, cependant, très peu développée, quoique douloureuse pendant les accès. Le malade est pâle, affaibli, sans toutefois présenter le masque des cachectiques.

Chez un troisième malade appartenant toujours au même convoi, il y a eu début brusque, au dire du malade, le 5 juin à 10 heures du matin; (il était indisposé la veille)... douleur intense dans la tête et dans les reins... Il n’entre à l’hôpital qu’au troisième jour, c’est-à-dire le 7 juin... état saburral des premières voies.

Le 10 juin (au sixième jour), un peu de détente dans les premières heures de la matinée; cependant, à l’heure de la visite, le malade est somnolent; le soir on administre o gr. 5o de quinine pour la première fois.

Le II au matin, légère rémission... dans la journée, céphalée gravative, tendance à la syncope; dans l’après-midi, l’accès est violent (plus que la veille), c’est la reprise du second septénaire. Le II au soir, le malade s’endort; peau relativement fraîche (détente dans la soirée).

Le lO) un nouvel accès, survenu dans la nuit, se prolonge la

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journée entière. Le i4, la fièvre s’accompag-iie de stupeur; le i5, état sub typhoïde.

Le 17, la rémission se fait quoique, les jours précédents, il n’ait pas été administré de quinine; le 17 au soir, il absorbe O gr. 5o de quinine.

Le 18 et le 19, la fièvre est tombée.

Le 26, accès de fièvre avec frisson à 4 heures du matin, durant jusqu’au soir.

Le 27, nouvel accès ; adynamie, essoufflement dès le moindre effort...

Ce soldat rentre une seconde fois à l’hôpital le 27 août ; son état est celui d’un cachectique; il a présenté, depuis sa sortie, des accès irréguliers. Il souffre, depuis la première atteinte, d’une diarrhée qui, insignifiante en temps ordinaire, devient beaucoup plus fatigante et plus abondante quand reparaît la fièvre.

Du 27 août au 9 septembre, pas de crise fébrile, mais deux poussées diarrhéiques accompagnées de fortes coliques.

Le 9 septembre, accès de fièvre avec frisson. Malgré la quinine et l’opium, la diarrhée persiste avec coliques presque constantes et ne disparaît que le i5. Rate hypertrophiée débordant les fausses côtes ; œdème des malléoles.

Ces faits, malgré l’absence d’observations thermométriques, donnent, par leur enchaînement, une leçon fort instructive ; pris isolément, et étudiés dans leurs phénomènes initiaux, ils représentent à s’y méprendre le tableau de la fièvre inflammatoire, et même celui des formes les plus typiques de la fièvre amaryle à sa première période; de là sont venues les hésitations et les lacunes du traitement. Ce début brusque, cette épidémicité, cette continuité et cette gravité immédiate des symptômes ne cadraient pas avec ce que les médecins croyaient savoir du paludisme.

L’habitus des malades, la brusquerie du début, la continuité et l’éclat de la fièvre et des autres symptômes entraînaient, dès les premiers jours, suspicion de typhus amaryl. Toutefois, comme la maladie tournait court, ou ne présentait pas les symptômes caractéristiques de la seconde période de la fièvre jaune,, les cliniciens étaient conduits à élargir démesurément le cadre de la « fièvre bilieuse inflammatoire » en y faisant entrer ces cas. Ce n’es't qu’à la suite d’une observation prolongée, portant sur un assez grand nombre de malades, que le diagnostic de pa u disme pouvait être posé.

Cependant, nous avons bien ici le type complet des fievres d’invasion survenant dans un groupe soumis à une intoxioalion massive et caractérisée par une fièvre continue avec asthénie extrême.

diagnostic DIFFERENTIEL *0

Paludisme et fièvre jaune ; Paludisnie et fièvre récurrente (Maurel, Burot, Nicolas). — Les hésitations sont encore bien plus grandes quand la réinfection massive se produit sui un personnel séjournant dans la colonie depuis i8 mois à 2 ans, ou ayant vécu longuement dans des localités palustres, et dont une fraction assez importante a été particulièrement exposée à des atteintes successives de la malaria en raison de ses habitats. Chez ces palustres avérés, en effet, pour les motifs que nous avons indiqués, toute détermination malarienne s’accompagne de poussées hvperémiques du côté du foie et se traduit par des manifestations gastriques et gastro-bilieuses.

Le diagnostic, dans ces circonstances, se pose entre les formes bilieuses du paludisme, et la fièvre jaune dite insidieuse.

La situation peut se définir comme suit : admissions successi\ es à l’hôpital d’un assez grand nombre de malades appartenant au même groupe, au troisième, quatrième ou cinquième jour d un état fébrile subcontinu, traité à la chambre ou à l’infirmerie pendantces premiers jours. La fièvre avant l’entrée, audire des malades, a affecté la forme d’accès prolongés et subintrants avec phénomènes gastriques et bilieux accusés.

Les premiers jours de l’hospitalisation, la tempéiature se maintient en plateau ou paraît se maintenir quand les observations ne sont pas fréquemment répétées dans la même journée. Il existe.de l’épigastralgie, de la splénopathie, de la rachialgie lombaire ; la teinte devient assez rapidement subictérique ; dès l’entrée, l’aspect du malade peut être celui d’un typhiqiie avec prostration extrême, fuliginosités, langue rôtie.

La rémission terminale de la fin du septénaire est assez marquée pour prendre les allures de la chute thermique qui sépare, dans la fièvre jaune, la première période de la seconde. Au bout de 3o à 48 heures de cette détente, la fièvre reprend comme dans la fièvre jaune, mais elle est plus accusée et se prolonge plus longuement ; cette première reprise est fréquemment suivie d’une seconde vers le treizième jour, non pas de 1 hospitalisation, mais de la maladie.

Les urines sont diminuées de quantité sans être jamais supprimées; elles sont albumineuses, mais la quantité d’albumine est peu accusée et varie d’une journée à l’autre. On retrouve, dans le liquide urinaire, la réaction nette de la matière colorante de la bile, à l’inverse de ce qui s’observe dans le typhus amaryl.

Combien, malgré les quelques discordances signalées, cette symptomatologie est voisine de celle de la fièvre jaune, d’autant que parfois il peut s’établir une diarrhée mélænique et des vomissements « ailes de mouche ».

r" Un homme ayant dix-huit mois de séjour en Guyane n’a

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pas eu de maladie avant son arrivée dans la colonie; il a eu, aux Iles du Salut, en 1877,* une atteinte grave de fièvre jaune.

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l-’ig-, i3o. — Rémittente bilieuse, défervescence au 3" jour d’hospitalisation pouvant

faire croire à la fièvre jaune. '

Il arrive au Maroni le ii août 1878, venant de Cayenne, ou il a séjourné près d’une année. 11 entre à l’hôpital le 27 août; 1 est indisposé depuis le 22; il arrive par suite à l’hôpital à la fin de la série des accès prodromiques d’une réinfection récente.

Le 27 août, vers deux heures du soir, sensation d’un accès fébrile, ou plutôt d’une accrescence fébrile ; nuit mauvaise du 28 au 29 ; peau un peu jaune, pas d’albumine. Le matin, et les malins suivants, peau froide, pouls petit ; teinte pale de la face.

DIAGNOSTIC différentiel

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