URINES

quanlilé

taux de l'urée par litre

albumine

bile

grammes

abondantes

id.

anneau

2 litres

albimineux

abondantes

blancMtre

2 litres

traces

2 litres I /2

abondantes

3 litres

2 litres 1/2

2 litres

tris aboidaslcs

id.

2 litres

Les points bas s’observent presque constamment le matin ; la reprise débute avant midi; l’acmé est parfois très retardé jusqu à 4 heures et 6 heures du soir. La quinine n est donnée que rarement et à doses faibles (i).

A côté de ces cas étiquetés, suivant les doctrines et la nosologie en vogue, « rémittentes bilieuses, typhoïdes bilieuses », et au milieu d’eux, s’observent des faits encore plus anormaux : la fièvre initiale cède assez brusquement au quatrième, au cinquième jour parfois et plus fréquemment au dixième ou au onzième jour de la maladie; puis, après une courte période d’apyrexie, apparaissent des manifestations de fièvre presque subcontmue ; les intermissions se produisent à des heures très tardives, pendant la nuit, « de telle sorte que la forme « récurrente » s’associe cà la forme « typhoïde bilieuse dans le même groupe et dans la même

poussée épidémique (2) ».

Les médecins français pratiquant à la Réunion et à Maurice ont longuement parlé de cas analogues; à une période déterminée (celle où le paludisme a pris dans ces îles une gravité inconnue jusqu’à cette date), ils ont fait le fond de la pathologie locale. Comme ces colonies sont placées dans le voisinage de l’Inde, terroir de prédilection de la fièvre à rechute, comme elles sont^ en relation constante avec cette grande possession, la question s’est forcément posée, en présence de ces poussées épidémiques, de la différence ou de l’identité de la maladie nouvelle et du typhus récurrent.

(1) BunoT, De la fièvre dite bilieuse inflammatoire à la Guyane, p. 207.

(2) Mauhel, Gazelle hebdomadaire de médecine, ü janvier iSvy.

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Les (leux opinions ont (5t(î sonteiines, et il semble (jn’elles aient toutes (leux trouvé leur justilication dans les faits étudiés.

Il paraît incontestable, à la distance où nous sommes placés, (ju’un assez grand nombre des cas observés par Mac-Aulifïe à la lléunion, et, antérieurement, par les médecins de Maurice, rentrent bien dans le cadre du (( relapüng feuer » ; mais il est encore plus certain (|ue ces cas d importation ne .semblent jias avoir essaimé ni à la Réunion, ni à Maurice, ni à Madagascar, et que la plupart des formes observées dans ces pays, bien (pLassez éloignées des descriptions du paludisme classique, tel qu’il était connu à cette époque, n en étaient que des déterminations exagérées et parfois aberrantes.

Le tableau de la maladie, que nous empruntons au mémoiri^ de Nicolas, permet de reconnaître combien ces cas sont voisins de ceux étucliés aux Antilles et à la Guyane.

« Dans les cas graves, la fièvre semblait se transformer, les accès se rapprochaient, empiétaient plus ou moins l’un sur l’autre; la rémission devenait nulle, et des symptômes graves se manifestaient, surtout du côté des organes biliaires. Cette rémittence, cette pseudo-continuité des accès s’observaient surtout au plus fort de l’épidémie, chez les Indiens et les classes misérables de la population, et dans les fortes chaleurs.

« Dans ces mêmes conditions, la continuité, ou plutôt la pseudocontinuité et la rémittence s’accompagnant des symptômes de l’état bilieux, ou, plus rarement, de phénomènes plus ou moins intenses de congestion, s’établissaient d’emblée et constituaient une forme particulière de la fièvre épidémique à laquelle s’applique le nom de rémittente bilieuse.

(( A cet état succédaient parfois des accès intermittents, surtout chez les sujets en voie de rétablissement. On a signalé même le retour de l’intermittence à l’approche de la mort, mais il faut considérer cette transformation comme exceptionnelle; elle n’est signalée que par quelques médecins.

« Sans doute, la marche de la maladie a été souvent irrégulière ; un retour à la santé, apparent ou réel, a pu être suivi d’une recrudescence ou d’une réapparition des symptômes, mais aucun médecin ne signale les rechutes caractéristiques du « relapsing fever », telles que les a décrites Mac-Auliffe dans l’épidémie de la rivière Dumas, à la Réunion. Les rechutes n’ont pas manqué dans cette épidémie, mais elles survenaient après un retour à la santé plus ou moins marqué, plus ou moins persistant : c’étaient les récidives habituelles de la fièvre paludéenne se montrant par le fait d’une intoxication nouvelle, ou, dans les cas chroniques, des récidives {rechutes) qui ne différaient pas de celles observées partout.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

« La mort est survenue, en dehors de l’algidité, dans le cours des accès, par le fait d’une adynamie profonde, dans la majorit(i des cas; ou par le fait de congestions de divers organes, rarement du cerveau, plus fréquemment du foie, le plus souvent sans doute des principaux appareils, où l’autopsie rencontrait ensuite un sang épais, visqueux, dont les éléments s’étaient dissociés par la stase dans les vaisseaux surchargés pendant la congestion. La convalescence, plus ou moins interrompue par le retour des accès, était lente, surtout chez les sujets débilités, et la cachexie la compromettait chez un grand nombre (i). »

C’est, on le voit, la reproduction que nous avons donnée des fièvres de réinfection avec leur période prodromique d’accès plus ou moins isolables, la période d’état de fièvre subcontinue irrégulière, plus ou moins lîilieuse et plus ou moins adynamique suivant l’ancienneté du paludisme ‘antécédent et sa gravité, et, enfin, la convalescence interrompue par des accès franchement intermittents, dernière étape de cette rénovation de l’infection.

L’épidémie de Madagascar, survenue récemment dans des conditions semblables, a présenté les mêmes formes, et les mêmes variations dans les formes; elle aurait pu donner lieu aux mêmes hésitations, si le diagnostic bactériologique n’était venu en préciser la nature.

« Il est certain que, depuis une période peut-être plusieurs fois séculaire, la malaria a régné à l’état sporadique à Tananarive et dans l’Emyrne proprement dite;mais depuis quand ces régions, réputées salubres, sont-elles le théâtre de manifestations palustres à caractère épidémique? La question paraît être plus difficile à élucider?

« La génération actuelle a conservé la mémoire de l’apparition d’une maladie fébrile, à forme intermittente et à allures épidémiques, née, en 1878, dans le Gouvernement de l’Imerimandroso, à une vingtaine de kilomètres de Tananarive, et qui aurait reçu, par suite de son éclosion dans l’Avaradrano, le nom de Tazon’Avaradrano (fièvre de l’Avaradrano).

« L’épidémie qui se propagea, au nord et au sud de la capitale, jusque dans le Betsiléo, fut particulièrement meurtrière, et dura plusieurs années, réapparaissant aux mêmes mois (saison de riiivernage et de la culture des rizières). Elle s’éteignit d’ellemême et laissa dans le pays un souvenir aussi sombre que sera celui de l’épidémie actuelle.

« En 1896, après l’insurrection, une maladie infectieuse ayant encore apparu dans la région de l’Imerimandroso, une enquête

(i) Nicolas, l’Epidcmie de Maurice (18C6-1868) (Archives de médecine navale, 1870, t. xni, pp. 290-398).

ilü

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médicale, poursuivie par le médecin principal de la marine Duval, conclut à ridenlité de celte afFection avec l’inlluenza.

« La description, laissée par ce médecin, du mal qui ravai^eail alors rEmyrne (prodromes, type fébrile rég-ulièrement intermittent) nous permet de nous demander, aujourd’hui, si l’on ne se trouvait pas en présence d’une épidémie de paludisme; aucune prise de sang- ne fut faite, et aucun examen bactériolog’ique pratiqué. 11 nous semble log-ique, ou, en tous cas, licite, de sup[)Oser que s’il y eut « Influenza », il y eut aussi, dès cette époque, une épidémie de fièvre palustre dans l’Imérina Centrale.

« Plusieurs années se sont écoulées depuis, et chacune d’elles a été marquée par des manifestations morbides de même physionomie et de même allure. Au début de igo4, des examens microscopiques effectués à l’Institut Pasteur, par le médecin-major de

classe Neiret, vinrent dénfôntrer la présence d’hématozoaires dans le sang- des malades observés ; le doute n’était donc plus permis ; on avait bien affaire au paludisme évoluant parallèlement, dans certains cas, à la g'rippe ou à toute autre affection de même nature (i).

Fièvres dites algides et Choléra. — Transportons- nous dans les mers de Chine, et dans notre colonie d’Extrême-Orient; les conditions du diag-nostic se modifieront encore, car, ici, il ne peut être question de maladies amaryles. L’amarylisme est remplacé par le syndrome typhisme ou algidité cholériforme, et par la spirillose (2).

Dans de nombreuses endémo-épidémies, comme celles qui se sont présentées à l’observation en Cochinchine au début de la conquête, au Tonkin en 1886 et en 1888, et plus particulièrement à Formose en i884 et i885, il s’agissait de définir si le cas en cause appartenait aux formes algides ou typhoïdiques du paludisme, ou s’il s’agissait de dothiénentérie ou de choléra vrai.

Les troupes qui ont pris part à la prise de Kelung, à Formose, étaient constituées, en majeure partie, par des unités qui avaient longuement séjourné tant à Saïgon qu’au Tonkin. Ces militaires présentaient, tous ou presque tous, la double tare du paludisme et de la dysenterie, et se trouvaient dans de telles conditions d’usure que, dès qu’on exigeait d’eux un effort soutenu de deux à trois jours, le tiers du groupe devait être ramené d’urgence aux cantonnements pour œdèmes suraigus presque généralisés, cachectiques.

Dans ce milieu sévissait une véritable poussée cndémo-épidé-

(1) Madagascar, Rapport inédit sur l’épidcinie de paludisme en 1906.

(2) On envisagera le diagnostic différeni ie! avec la spirillose quand sera donnée la descri[)tion de celte dernière inalailie.

mique de manifestations bâtardes et difficiles à déterminer. Le plus souvent, à la suite de deux ou trois accès palustres, a fièvre devenait subcontinue ; puis, subitement, la situation se modifiait du tout au tout; à une réaction fébrile assez accusée succédait brutalement et brusquement une véritable atteinte cholériforme.

Fournier (i) a donné de ces déterminations, qu il observa en Cochincliine, une description dont nous avons fréquemment contrôlé l’exactitude à Kelung et au Tonkin.

« L’alg'idité envahit tout le corps et la dépression est extrême; la peau se recouvre d’une humidité visqueuse, se c3^anose par places ; les crampes sont très douloureuses et arrachent des cris au malade; la douleur épigastrique est intense; l’agitation et l’anxiété sont très vives, le malade est abattu, la voix brisée et comme éteinte, la respiration pénible et le pouls misérable . Une sensation intérieure de chaleur brûlante détermine de 1 appétence pour les boissons froides. Les vomissements sont fréquents, quelquefois incessants, toujours très pénibles : les matières rejetées sont filantes, glaireuses, plus ou moins teintees de bile. Les selles, également fréquentes, sont rarement riziformes, mais souvent séro-sanguinolentes, vineuses, avec grande abon-. dance de mucosités jaunâtres, ou grisâtres, floconneuses ou spumeuses. Les urines sont presque constamment supprimées. L’accès presque toujours a été précédé d’atteintes à déterminations gastro-intestinales plus ou moins accentuées; il débute franchement par frissons, et bientôt se déroule l’ensemble des phénomènes morbides ; le malade succombe dans le collapsus ou éprouve une réaction salutaire, généralement beaucoup plus prompte que dans le choléra. »

Cet observateur a vu, dans ces faits, une forme spéciale de perniciosité palustre; notre impression n est pas la même, et quant à nous nous n’y pouvons voir qu’une atteinte de choléra survenant au cours d’atteintes de paludisme dues soit a un apport exogène récent, soit à un parasitisme longuement asexué.

Nous en avons eu la preuve dans une observation fréquemment renouvelée de cas intérieurs, nombreux et multiples, survenant, comme de véritables bouffées, dans des divisions de malades où, en 24 et 48 heures, on isolait 10, i5 et 20 cas de choléra, évoluant les uns chez des fébricitants en cours de manifestations fébriles et présentant la forme décrite ci-dessus; les autres, chez des uon-fébricitauts qui, eux, présentaient l’évolution la mieux caractérisée de choléra ordinaire.

(i) Fouiimek, Des fièvres palustres à délerminalioii gasIro-itUeslinalc et è forme cholérique observées en Cocliinchinc. Thèse de Montpclliei’, 18G4.

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A Formose, il nous fut facile de taire la part de rendéinie pestilentielle quand, aux groupes impaludés et cachectiques, vinrent s’ajouter des groupes récemment débarqués, qui, atteints en pleine santé, ne pouvaient être suspects de paludisme pernicieux.

Il faut ajouter que ces poussées de fièvres algides s’observaient aussi bien en dehors de la période d’endémo-épidémie palustre qu’en pleine saison chaude.

On comprend, cependant, que quand les faits sont isolés, et, surtout, quand leur apparition coïncide avec des cas nombreux de paludisme épidémié, l’hésitation puisse être permise.

Faisons, toutefois, remarquer combien la symptomatologie diffère du tableau que nous avons donné des formes pernicieuses hypercriniques cholériformes : l’algidité, les vomissements, les crampes, la diarrhée sont les mêmes, mais on n’observe pas, dans l’algidité palustre, cette souffrance morale, cette inquiétude, cette sensation intérieure de chaleur brûlante qui caractérise le choléra; l’algide palustre n’a pas conscience de son collapsus.

Typho-Paludisme et Dolhiéiienlérie. — Dans ce même pays d’Indo-Chine, s’est posée, avec une acuité et une vivacité encore plus grandes que dans les autres colonies, la question du diagnostic différentiel de la dolhiénentérie et du paludisme épidémié à intoxication massive. La question est encore loin d’être élucidée; on peut même dire qu’elle s’est obscurcie de ce fait qu’on a, de propos délibéré et au nom des doctrines en faveur, rejeté obligatoirement hors du paludisme toute affection fébrile où se constate soit la séroréaction de Widal, soit la moindre lésion ulcéreuse de l’inlestin.

Nous avons exposé quelles étaient les raisons qui nous conduisaient à n’admettre ces conclusions que sous réserves; nous estimons que le paludisme, à lui seul (parasites et toxines), peut entraîner des lésions nécrobiotiques des cellules endothéliales, du réseau lacunaire des appareils lymphoïdes et des cellules lymphatiques, avec ulcérations partielles ou totales de ceux de ces organes qui sont superficiels; les microbes qui vivent en commensaux dans la cavité intestinale n’exercent qu’une action favorisante, bien que leur virulence soit exagérée. Les lésions des follicules clos isolés etagminés ne sont véritablement significatives de maladie éberthique que quand, au lieu d’être un fait exceptionnel et limité, elles présentent la constance et la généralisation observées en Europe.

D’autre part, le sérodiagnostic peut être ou peut paraître positif, chez des malades Européens et surtout chez des malades indigènes, quand chez eux s’est produite et reproduite la viru-

lence de ces parasites intestinaux qui deviennent ébertliiformes sous l’influence des diarrliées, des embarras gastriques endémiques, de riielminthiase, etc.

La réaction de Widal ne peut être acceptée comme réellement probante que dans les formes de première invasion survenues chez des nouveaux arrivés, dont l’intestin n’a pas encore 1 accoutumance de la floraison parasitaire coloniale.

En dehors de ces circonstances, c’est ailleurs qu’il faut chercher et trouver les éléments du diagnostic différentiel. L’examen liématologique en est la base la plus solide, mais celte base peut manquer soit que les malades, comme il est habituel, aient été soumis à la quininisation, soit que les parasites, en raison de leur rareté, de l’exiguité de leurs dimensions, ne puissent s’observer que très difficilement. La formule hémoleucocylaire peut donner des présomptions, mais c’est surtout dans 1 évolution des svmptômes, et dans l’étude des inscriptions longuement suivies et journellement multipliées de la courbe thermique, que l’on puisera les renseignements les plus précis.

Cette courbe thermique est régulièrement ascendante du malin au soir dans la dothiénentérie comme dans toutes les pyrexies autres que le paludisme ; la température du matin est le point bas, celle du soir (8 heures à lo heures du soir) est le point le plus élevé. Or, dans le paludisme, la température est très fréquemment à type nettement inverse ; en toute occurrence, les sommets de la courbe s’observ^ent avant la nuit. Enfin, et surtout, il V dans la ligne qui relie les maxima et les minima journaliers, de véritables faux pas qui se reproduisent à intervalles réguliers de cinq à six jours. Ces faux pas sont suivis, le lendemain ou le surlendemain, de véritables crochets ascensionnels.

Un triple fait caractérise, d’après notre pratique, l’évolution du cycle thermique du typho-paludisme :

1° La brusquerie du début. — Les oscillations des premiers jours ne portent que sur la durée des rémissions et leur degré, les maxima restant invariablement à un niveau très uniforme et très élevé ;

2° L’horaire des exacerbations et des rémissions diurnes. — A toutes les périodes de la maladie, l’exacerbation est observ^ée dans la première moitié de la journée ; les rémissions débutent, et parfois se complètent dans la soirée;

3° Les irrégularités du cycle. — Elles correspondent à des détentes très nettes se répétant un à deux jours en pleine crise ; ces détentes peuvent porter sur toutes les températures de la journée, mais sont surtout notables quand on compare les minima de la courbe d’un jour à l’autre.

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Elles s’accusent par suite d’exacerbations brus({ues qui, du jour au lendemain, l'ont faire à la courbe un véritable saut eti l’air. Ces irrégularités se reproduisent avec une certaine périodicilé.

D’où cette conclusion pratique que les températures intéressantes à suivre, au point de vue du diagnostic et du pronostic,

sont celles des premières heures du jour et des premières heures de la nuit : 6 heures du matin, 6 à 7 heures du soir. Encore est-il utile de prendre vers midi une température intermédiaire, qui donne les sommets de la courbe diurne...

En outre, et surtout, la maladie est constituée par des reprises chevauchant l’une sur l’autre; elle n’est pas à’ une seule tenue.

Il nous sera permis, pour faire mieux comprendre et fixer nettement les idées sur ce point de pratique, (|ui est le plus important des faits que l’on [>uisse observer au lit du malade, de donner, dans la ligure i.'ii, une sorte de tracé synthétique de la

courbe thermique en distinguant entre les trois températures du matin, de midi et de la soirée (i).

Ces caractéristiques sont particulièrement accusées dans les infections de la phase primaire ; elles existent dans les réinfections de la saison automnale ou des périodes estivales consécutives, mais il faut savoir que, dans ces derniers cas, les minima peuvent s’inscrire entre 6 heures et lo heures du matin, et qu’il est, par suite, important de prendre régulièrement une observation intermédiaire. L’acmé, sauf rarissimes exceptions, s’inscrira toujours dans l’après-midi, mais la descente est à ce point traînante que la température des premières heures du jour ne correspond pas au point bas.

Il faut, en outre, se rendre compte que, sous des influences médicamenteuses, il peut se produire, à certains jours, des pseudodédoublements dans la ligne de descente qui font que la courbe n’est pas régulièrement régressive.

Nous tenons à en multiplier les exemples probants pour entraîner la conviction des lecteurs, et nous nous attachons, pour ne pas être accusé de parti-pris, à les emprunter à des cas observés en dehors de notre pratique.

Un malade, depuis cinq à six jours, est atteint de fièvre subcontinue sans frissons,’ avec chaleur intense presque ininterrompue... langue très saburrale, sèche, rouge à la pointe, délire nocturne; diarrhée et vomissements bilieux... La température varie entre dg®, 6 et 4o”,3, presque toute la journée, les i4, ib et i6 septembre ; rémission notable dans la nuit (37°,5 à minuit). Défervescence complète le 17 ; nouvelle ascension thermique dans la soirée, T = 4o°,3 à 4 heures du soir; à 5 heures soir, on pratique une injection de 1 gramme de chlorhydrate neutre de quinine.

Nouvelle et légère rémission le 18 au matin (37%4 à 6 heures) ; nouvel accès dans la soirée, mais moins accentué que précédemment et moins d’abattement. Défervescence lente dans la nuit. A 9 heures du matin, deuxième injection de i gramme de chlorhydrate de quinine. Apyrexie et sédation de la plupart, des phénomènes (fig. iSa).

Légère recrudescendence dane la soirée du 20 et toute la journée du 21. Le 21, à 2 heures du soir, troisième injection de I gramme de chlorhydrate de quinine. Apyrexie à dater du 22 (2).

2° Un militaire entre à l’hôpital au S* jour de la maladie, au début de la poussée saisonnière. La fièvre continue avec inaxi-

(i) (iiiALL, l’aLlioIügie exi)li(iuc. Eliiclos stulisli([iies et cliiiiciucs, Iiulo-Chinc, l>[). 19-ao).

(a) A. IJiLLET, Du paludisme à forme lyplioïdc [Revue de médecine, décembre 190a, p. io35).

GRALL ET MARCHOUX - PALUDISME-

ma très élevés, délente variable (run jour à l’aulre et irrégulière clans ses horaires. Mort, le ()® joui-, de commotion cérébrale à la suite d’une chute par la fenêtre.

Autopsie. — Les placjues de Pejer sont saines, sauf dans l’iléon, où elles offrent l’aspect de barbe rasée. — Rate volumineuse.

friable, poids ~ 54o grammes; capsule peu adhérente ; tissu de consistance légère, en bouillie.

D.\TES

TEMPÉRATUr^ES