C. GRALL. - DYSENTERIE ENDEMIQUE

à l’opium, comme il était donné en vue d’éviter les effets nauséeux et de diminuer les coliques, il y avait à tenir compte des susceptibilités individuelles dans la prescription qu’on en faisait,

11 est également devenu habituel, pour éviter trop grande fatigue au malade, d’augmenter la fragmentation des doses en les répartissant en 8 à io pilules au lieu de 6, nombre indiqué par Segond.

Voici la formule donnée par Segond :

Ipéca en poudre. 40 centigrammes

Calomel . 20 centigrammes

Extrait d’opium 5 centigrammes

Sirop de Nerprun Q. S. pour 6 pilules.

On fait, disait Dutroulau, varier la proportion de chaque élément, suivant l’indication.

Voici celle de Bourgarel :

Ipéca i gramme

Calomel 1 gramme

Opium 5 centigrammes

Pour 8 pilules à prendre dans la journée.

« En même temps je prescris 2/4 lavements laudanisés (à X, XV ou XX gouttes par lavement). — Au Sénégal, j’ai toujours, excepté dans un cas, obtenu une amélioration rapide dès le second jour; mais distinguons bien, je n’ai jamais donné le calomel que lorsque la maladie était récente, car si on a affaire à une ancienne dysenterie, il ne faut pas penser au calomel », autrement dit, Bourgarel n’utilisait cette association que pour le traitement des crises paroxystiques d’une dysenterie de moyenne gravité ; « si le sang abondait dans les selles », il donnait l ipéca à la Brésilienne n° I. « Je maintiens dans ces cas ce n° I pendant 2 cà 3 jours, en donnant en même temps des lavements laudanisés ; dès l’amélioration je reviens au sulfate de soude ou au petit lait manné. Mais si les caractères graves persistent, je donne mes pilules de Segond modifiées. »

Simaroubas et Khosam. — On peut considérer les simaroubas et la graine du Khosam, comme des succédanés de l ipéca. Quand cette dernière racine donne des mécomptes, il est indiqué d utiliser ces produits que l’on peut, dans certaines régions coloniales, récolter sur place et qu’on a intérêt à employer soit à 1 état frais, soit peu après la cueillette, car ils ne semblent pas susceptibles d’une longue conservation. Il y aurait très grand profit à en préparer des intraits solubles et injectables, comme Bréaudat l’a lait à Saïgon pour le Simarouba.

Au Brésil, dans les Guyanes, le Centre Amérique et les Annlles, on utilise l’écorce du tronc et des grosses branches du

TRAITEMENT

quanta simarouba. En Extrême-Orient, c’est l’écorce Ma racine de t'ailanthe ditSimarouba de Chine ; pour le KhosamtChme, Indt

et Perse), c’est la graine de la plante. ,

Segond, dès la disparition de la crise dysenténforme qn il traitait par l’ipéca, conseillait le simarouba ( qnassia ), plante du pays où il exerçait; il en préparait soit une infusion soit une décoction, à la dose de 10 à 3o grammes dans un demi-litre d’eau. H insistait sur l’utilité de continuer longuement son administration à dose fractionnée (i à 2 petits verres par jour); c est surtout à la période des llux chroniques qu’il recommandait ce procédé thérapeutique; mais en se reportant à ses observations, on se rend compte qu’il en faisait usage dès la cessation du paroxysme dysentérique, et qu’il se préoccupait d en éviter les

rechutes.

Cette écorce du quassia peut se prescrire et s employer aux mêmes doses et d’après les procédés de préparation que nous

allons passer en revue pour 1 ailanthe.

Ailantlie. — Elle est considérée par les populations chinoises comme le médicament antidysentérique par excellence. Elles utilisent l’écorce fraîche de la racine et la préparent soit par simple macération, soit par infusion, soit plus souvent encore mélangée à d’autres produits, comme la cannelle et le gingembie, qui paraissent en faciliter la tolérance. Elle est entrée dans la pratique courante des médecins européens qui exerçent en Chine. Elle est la base des remèdes antidysenleriques que les colons se recom-

mandent les uns aux autres.

Dugas et le médecin en chef de la marine Robert ont été les premiers à nous faire connaître la pratique des médecins chinois et leurs formules.

L’écorce de la racine, disait Robert, est la seule partie de la plante qui soit utilisée, elle est d’une couleur blanche qui rappelle celle de la guimauve, elle prend une teinte grisâtre en se désséchant. L’infusion de cette écorce possède une amertume qui rappelle celle de la quinine.

Forcé de s’en servir après le départ de Tche-Fou, Robert obtint de la racine sèche (mais fraîche) les mêmes effets thérapeutiques. Voici le mode de préparation qu il indique :

On prend 5o gr. de racine fraîche que 1 on coupe en moiceaux très fins, 011 les met dans un mortier et on verse dessus y5 gr. d’eau chaude, on triture un instant, puis on passe à travers un linge. C’est cette forte infusion qui est administrée à la dose d’une cuillerée à café, matin et soir, pure, ou dans une tasse de thé. Les hommes préféraient la boire pure. Prise de cette façon, elle pouvait provoquer le vomissement ; a une dose plus elevee, 1 action vomitive était manifeste. « Pendant 3 jours on administre

Th.vITÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE.

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le médicament de cette façon et le malade est tenu à la diète. On cesse alors remploi de l’ailanthe et on donne des panades ; l’action du remède se continue quelques jours. »

Si, dans les S jours qui suivent, le malade n’est pas guéri, on recommence encore l’emploi de l’ailanthe.

Robert n’a pas rencontré un seul cas qui ait nécessité cette seconde intervention, mais il précise qu’il n’a utilisé l’ailantlie que dans des dysenteries non fébriles et pour combattre les crises dysentéi iformes de la maladie évoluant à l’état subaigu ou chronique. Autrement dit, Robert n’a eu occasion de prescrire le simarouba de Chine que dans des cas d’amibiase intestinale et à la période des paroxysmes.

Il n’a pas, comme d’autres cliniciens, été conduit à demander à cette drogue une action qu’elle n’a pas sur l’évolution et la guérison des bacilloses et des parabacilloses dysentériques, ou de la diarrhée de Cochinchine, comme Lacroix, à Saïgon qui, de ce fait, a été conduit à porter condamnation de cette médication.

Schneider a employé en Perse des doses et des préparations fort voisines ; on coupe, dit-il, en petits morceaux la racine de l’ailanthe, 4o à 5o gr. ; onia broie longuement dans un peu d’eau; on passe ensuite le liquide dans un linge fin ; la drogue ainsi obtenue est donnée au malade pendant quelques jours à la dose de 2 à 3 cuillerées à café du liquide ainsi obtenu ; chaque dose est prise dans une infusion chaude.

Schneider indique que ce remède, pris à doses plus fortes, pourrait produire des vomissements et que ce remède peut également être employé en infusion.

La formule recommandée par Manson est celle d’une décoction de 3o grammes d’écorce fraîchement recueillie de racine d’ailanthe dans 8oo grammes d’eau. On fait bouillir pendant 5 heures; on filtre; le malade boit cette décoction le matin à jeun, à doses espacées ; on la redonne à quatre reprises différentes avec un jour d’intervalle entre chaque prise.

Manson indique une autre formule qui se rapproche de celles des remèdes dits antidysentériques de Shang-Hai : à une décoction dont le volume est réduit à 25 grammes, on ajoute 4 grammes d’alcool, soit en nature, soit sous la forme de boisson fortement alcoolisée.

Le simarouba de Chine est, comme l’ipéca, irritant et nauséeux; aussi est-il d’usage, pour en faciliter la tolérance, de prendre la préparation par petites doses successives et de l’alcooliser

TRAITEMENT

fortement et de l’additionner d’excitants dont la cannelle est le plus important et le plus usité.

Voici quelle serait la formule du remède dit de Shang-Haï acheté à très haut prix par la municipalité de cette ville :

Ecorce de Simarouba 30 gr.

Cannelle de Chine. 30 gr.

Faire bouillir dans 3 litres d’eau jusqu’à réduction à un demilitre ; laisser refroidir et filtrer.

On ajoute au liquide ainsi obtenu 3 cuillerées de bonne eaude-vie et on achève de remplir une bouteille de trois-quarts avec de l’eau versée sur l’écorce dans le filtre. La dose à prendre est, pour les cas moyens, de trois verres par jour (verres à toast).

Préparations composées. — En Cochinchine, on prépare une véritable décoction où entrent l’ipéca, l’ailanthe, la cannelle, avec du vin de Bordeaux étendu à moitié d’eau et fortement sucré.

Cette préparation, que l’on prend par petits verres le matin, est utile dans les périodes de diarrhée brune ; elle réalise dans une certaine mesure la prophylaxie des rechutes; la formule peutêtre la suivante :

Ipéca concassé. 2 à 4 gr.

Ecorce de racine d’ailhante 8 à 10 gr.

Cannelle de Chine 8 à 10 gr.

Faire bouillir dans 3oo à 35o grammes d’eau que l’on fait réduire de moitié. On additionne ce décocté vers la fin de l’opération de quantité égale de bon vin rouge ; on sucre fortement après avoir filtré.

C’est, à peu de chose près, la formule du vin Etienne :

, Simarouba ou Colombo 10 gr.

I Quinquina 20 gr.

Formule Etienne ’ Racine d’ipéca . . 5 gr.

! Cannelle 10 gr.

( Vin astringent du Midi 1 litre.

Faire bouillir longuement 3 à 4 heures à petit feu.

Etierme prescrivait deux fois par jour ioo gr. de cette décoction, deux heures avant chaque repas, pendant i5 jours au moins et en moyenne pendant un mois.

Cette médication, indiquait Etienne, a contre elle son amertume et les nausées consécutives à son ingestion. Il proposait, pour atténuer ces inconvénients, de faire prendre au malade, à la suite du remède, un petit verre à liqueur de Chartreuse ou de vin d’Espagne.

Brau semble avoir utilisé le simarouba, comme Robert, non pas seulement aux périodes chroniques et pour le traitement de la

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diarrhée, mais pendant le paroxysme ; il indique des doses et un mode d’administration plus actifs :

« Nous prescrivons 3o, 5o et même 80 gr. pour 800 g r d’eau. On réduit à 3oo gr. par l’ébullition pendant 3 heures dans une marmite en terre ; puis on fait absorber en quatre prises de vin blanc pour tempérer un peu la grande amertume de la drogue. » Klio Sam. — Ce sont les graines fraîches qui sont utilisées en Cochinchine et que Mougeot prescrivait.

Lemoine a fait préparer des comprimés de Kho-Sam et voici quelles sont les préparations et les doses qu’il indique :

Kho-Sam frais (amandes pulvérisées et mises en pilules avec du miel), à la dose de 8 centigrammes le premier jour, de 16 le 2e joug, de 32 le 3e ; les jours suivants, par doses décroissantes de 16 et de 8 centigrammes. Une dizaine de jours plus tard, on reprend le traitement sous la même forme et aux mêmes doses... les selles deviennent rubanées et normales et peu après le malade peut reprendre son régime.

Schneider indique comme doses 2 graines prodie... sous la forme de comprimés contenant chacun une graine.

« En résumé, dit Lemoine, l’amande du Kho-Sam paraît douée de propriétés thérapeutiques énergiques, — administré de bonne heure, ce médicament agit comme un spécifique; administré plus tardivement (en France), il semble devoir assurer la guérison plus rapidement que tout autre produit ; son action ne serait pas directement anti-parasitaire, mais déterminerait la privation d’un élément habituel et jusqu’à un certain point nécessaire au parasite », le sang.

Le Kho-Sam aurait une action hémostatique très nette.

Il faut retenir, de ces différentes pratiques, que l’on peut beaucoup varier, que tous ces produits antidysentériques sous des formes, simples ou composées, sont réellement amoebicides, en dehors de toute action vomitive et même nettement évacuante.

Ce résultat sera plus agréablement et plus facilement obtenu quand on aura mis à la disposition des praticiens, comme on l’a fait pour l’ipéca, soit des sels alcaloïdiques, soit des intraits injectables.

En attendant, si l’on est conduit à les employer, il faut se conformer aux conseils de Rogers pour obtenir Intolérance : l’association de l’opium, le repos absolu au lit, l’obscurité, et, si possible, l’horaire que recommande le professeur de Calcutta.

Comme nous l’avons laissé entendre dans le cours de cet

TRAITEMENT

exposé, les indications et les doses doivent varieraux dulérentes périodes de la maladie. Il y a lieu de distinguer à cet éwag

a) les paroxysmes (atteinte primitive ou rechute);

b) le stade de diarrhée simple ; ' (

c) le stade desselles normales, mais encore infestées d ami >es ,

cl) il faut de plus envisager àpart la forme chronique de 1 amibiase intestinale.

Le traitement des paroxysmes, crises réellement dysentériques, doit être assuré par l’ipéca à la Brésilienne, ou l’émétine ; ce n’est qu’à défaut d’ipéca réellement actif que l’on peut recourir aux simaroubas en décoctions fortement réduites et à doses va lia-

bles de 20 à 3o gr. pro die. .

Mais la prophylaxie des rechutes nous semble justiciable de ces vins et autres produits composés qu’il faut pouvoir prendie plusieurs semaines, et, pour notre part, tout en utilisant l émétine, comme nous l’indiquerons plus loin (même en dehors delà crise), nous estimons qu’il est prudent d’y associer ces remèdes antidysenlériques.

On peut dire qu’Etienne, s’inspirant au reste des pratiques de la médecine indigène, a, l’un des premiers, établi nettement la nécessité d’une médication longuement prolongée au delà de la crise dysentérique et même de la diarrhée consécutive. Cette indication aussi essentielle que celle del intervention active au moment des phénomènes paroxystiques, bien que précisée pai Segond, était presque constamment perdue de vue et à la date actuelle on peut dire qu’elle n’est pas encore suffisamment entree dans la pratique. Cependant elle conserve sa grande importance, quel que soit l’agent que l’on emploie. La disparition desselles sanglantes, leur régularisation ne sont pas la guérison de la maladie.

On s’en aperçoit au reste et on s’en désole en enregistrant les rechutes qui se succèdent, mais il faudrait se convaincre que ces reprises de la maladie tiennent à l’interruption prématurée d’un traitement qui ne peut être curatif que sous réserve de steriüsation continue ou discontinue, mais assez prolongée poui atteindre les vénérations successives d’entamibes qui se succèdent pendant de longues semaines.

I L’extrait suivant du mémoire de Wallcer etde Shellards traduit les mêmes préoccupations et pose, en se plaçant au point de vue bactériologique, desrèglesqui donnent confirmation des méthodes de traitement que la clinique nous avait apprises.

« Ce que nous cherchons surtout à mettre en évidence dans cette étude, c’est arriver à cette conclusion que le traitement ordinaire par l’ipéca, bien qu’il soit excellent pour guérir des attaques de dysenterie et faire disparaître les entamibes dans les selles d’une manière temporaire, ne tue pas toujours toutes

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les en l amibes de l’intestin. Cette tendance à des rechutes, après tout traitement par des drogues ou des produits chimiques, est caractéristique, comme on le sait fort bien, des infections par les protozoaires et les spirochètes. C’est, ainsi que, durant nos recherches expérimentales, nous traitâmes deux attaques aiguës, une rechute de dysenterie, ainsi que quatre infections latentes dues à l’ entamoeba hyslolytica, tout en suivant les traitements par les examens microscopiques des selles. Or, tandis que les symptômes dysentériques, tels qu’ils existaient dans ces cas, étaient toujours promptement guéris, et que les entamibes disparaissaient toujours temporairement, aussi bien dans les cas aigus que dans les cas latents, ces entamibes, dans tous les cas, à l’ exception d’un seul, reparurent dans les selles des malades io à r5 jours après le traitement terminé. Pour le cas d’exception dont nous parlons, et qui était un cas d’infection latente, les entamibes disparurent des selles du malade après le traitement et ne reparurent plus d’un mois. A ce moment, le malade fut mis exeat et nous ignorons ce qui arriva.

« Il serait donc grandement à désirerque l’on fît une étude plus approfondie de l’efficacité de l’ipéca et des sels solubles d’émétine pour tuer toutes les entamibes dans l’intestin des malades, surtout dans les cas latents. On devrait rechercher les effets produits par des doses diverses, l’administration par différentes méthodes, et surtout lesrésultats d’un traitement prolongé et répété , durant pendant fort longtemps et contrôlé tout ce temps par les examens des selles. L’ipéca, et surtout son alcaloïde, l’émétine, est probablement le remède le plus ^efficace que nous possédions pour le traitement de la dysenterie entamibienne, mais il serait de la plus grande importance d’établir une méthode de traitement qui débarrasserait l’intestin, d’une manière permanente, des entamibes, afin d’éviter les rechutes et supprimer les porteurs latents. ■»

« Etant donné que le traitement à l’ipéca, tel qu’on l’emploie actuellement, fait souvent faillite pour tuer toutes les entamibes intestinales d’une personne infectée, on devra toujours contrôler ce traitement par des examens de selles. La méthode qu’on emploie, d’une manière routinière, d’examiner les selles pendant et immédiatement après le traitement, ne vaut rien, puisque les entamibes disparaissent presque toujours temporairement après le traitement. On devra donc faire ces examens à intervalles fréquents, quelques mois après le traitement, et, si on retrouve alors des entamibes dans les selles, le traitement devra être repris. En prenant cette précaution, il est à croire que les rechutes, si fréquentes dans la dysenterie entamibienne, pourront être évitées. »

TRAITEMENT

Nous admettons que le lavement créosoté et celui de Vincent peuvent avoir une action utile sur la guérison de 1 amibiase, quand elle se localise aux parties terminales de l’intestin et surtout quand la plaie amibienne s’est infectée et présente une suppuration staphylococcique.

Les hjjpochlorites,et notamment la liqueur de Labar raque, ont donné dans des conditions analogues des résultats utiles ; c’est a Vincent qu’on doitl’introduction à nouveau, dans lathérapeutique des dysenteries, de cet agent que Bérenger recommandait dans sa pratique aux Antilles.

Le permanganate de potasse a également trouvé des adeptes convaincus.

Le point important est de ne pas exagérer les doses et de réserver cette médication topique pour les périodes où la dysenterie est torpide .

Le Dantec, de Bordeaux, a remis en honneur le traitement du sel d’argent, nitrate ou albuminate. On sait que Delioux d’abord et plus tard Gestin y ont attaché une grande importance. Mais les observations de Gestin visent une épidémie de dysenterie bacillaire et celles de Delioux la dysenterie chronique.

Nous indiquerons une complication où 1 utilisation de sels argentiques et plus encore de l’argent colloïdal nous paraît fortement indiquée tant en lavement que par la bouche, c’est en cas de menace de gangrène partielle ou étendue de 1 intestin. Quand les évacuations deviennent putrides et particulièrement fétides, il sera utile d’y recourir et d’y insister; car les médicaments antidysentériques et l’émétine elle-même n ont qu une action très atténuée sur cette surcharge de la maladie.

Médication purgative

Elle a été longtemps considérée comme la plus importante; il est certain qu’au cours des crises dysentériques, et surtout dans leur intervalle, alors que la médication spécifique ne disposait que d’agents insuffisants et qu’on ne les maniait qu à doses réduites et trop discontinues, elle a rendu des services en facilitant l’expulsion des amibes et celle de leurs toxines.

Nous ne passerons pas en revue tous les agents qui ont été recommandés et dont beaucoup, au reste, sont tombés dans 1 oubli; nous ne parlerons que des sels purgatifs, de la manne, de l’huile de ricin et du calomel.

Sulfate sodique Ha été longtemps classique (et il peut

se présenter des circonstances où ce mode d’intervention est utile) de faire succéder à la médication par l’ipéca l’emploi à doses partiellement purgatives et partiellement réfractées des sels de soude ou de magnésie et notamment du sulfate sodique.

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11 reste acquis que le service le plus important à rendre au malade, après le paroxysme, est d’éviter la constipation tout en restreignant les évacuations à un nombre et à des horaires qui évitent au malade une grande fatigue. Pour cet usage, Dutroulau employait 1 c. j)etit lait manne, et les médecins de ma génération et de celle qui l’a précédée la potion sulfatée. La prescription était la suivante: sulfate de soude io à i5 grammes dans i5o gr. d’eau (Eau de Vichy de préférence) ; en prendre la moitié au i éveil (eu vued une action déplétive), prendre dans la matinée par goigées, d heure en heure, le reste de la potion : sous cette dernièie forme, le sulfate de soude, qui n’agit plus qu’après absorption, a cessé d’avoir une action purgative; il peut aider à la minéralisation des humeurs et exercer la même influence que celle que 1 on obtient par 1 injection du sérum de Hayem.

C’est dire que cette médication sulfatée trouve application très efficace dans les flux dysentériques quand s’est établie la chronicité. Sous réserve d’un régime approprié et de l’addition à doses maniables de la teinture d’opium ou de l’opium brut pulvérisé, celte médication longuement continuée est le plus puissant moyen d’action dans ces cas, sauf à revenir à l’ipéca sous forme de pilules de Segond, quand surviennent les paroxysmes dysentériques.

Huile de ricin. — Calomel. — Manne — On sait que 1 ipéca, et nous ajouterons l’émétine, n’exerce qu’à la longue et très incomplètement une action évacuante. Pour combattre le resserrement du ventre qui coïncide avec chaque crise dysentérique et va jusqu’à déterminer une véritable contracture intestinale, le médicament de choix nous paraît être V huile de ricin. Dès son entrée à l’hôpital, et même avant 1 ipéca à la Brésilienne, le malade doit prendre 12 à i5 gr. de cette huile purgative, dose qui sera renouvelée les jours suivants pendant la durée du paroxysme.

A cette période, les purgatifs salins, même à faible dose, exagèrent la souffrance abdominale et ne doivent pas être prescrits.

Le calomel a souventété utilisé, particulièrement par le médecins anglais, pour répondre aux mêmes indications ; mais il est moins anodin ; Annesley l’associait à l’opium toui en le prescrivant à doses assez fortes : 76 centigrammes à 1 gr. 2b ou 1 gr. 5o.

« Les moyens que l’on doit employer pour empêcher ces accumulations intestinales doivent être calculés de façon à relâcher le spasme du côlon qui existe dans la dysenterie, d’où la nécessité de combiner le calomel à l’opium et de favoriser l’action purgative à l’aide de lavements émollients. »

Dutroulau donnait la préférence à la manne et obtenait de bons résultats de ce purgatif doux, que l’on peut donner dans

TRAITEMENT

du lait ou du pétillait (3o à 5o gr. dans un demi-litre) et continuer plusieurs jours.

Dutroulau attribuait au pétillait manné une action analogue a celle que nous croyons réalisée par la médicalion sulfatée sodique : « il faut que le petit lait manné n’agisse comme évacuant que les 2 ou 3 premiers jours, quelquefois même pas du tout , ce qui prouverait qu’il a une action spéciale et une inc ication

réelle dans les diarrhées atones. » ...

L’inconvénient de la manne, c’est que la première sel e qui provoque peut se faire assez longuement attendre ; or, d y a avantage, pour le malade, à ce que le cours des matières fécales redevienne le plus tôt possible régulier et effectif ; voilà pourquoi, comme Delioux, nous donnons la préférence à l’huile de ricin, au moins, les premiers jours.

Sels de bismutli et opium — C’est à la période de diarrhée succédant aux crises dysentériformcs et leur servant dans une certaine mesure d’entr’acte et de liaison que peut être utile la médication absorbante et opiacée et que parfois est indiquée la médication topique représentée par les lavements considérés comme catliéritiques ou amoebicides.

Cette diarrhée, nous le rappelons, peut se présenter sous une double symptomatologie :

a) La diarrhée brune, pâteuse, limitée à quelques selles pro die entremêlée à certains jours de selles lientériques assez nombreuses, et, d’autre part,

b) La diarrhée vraie, constatée en dehors d une médication opportune; dans ce dernier cas, les selles sont liquides, au nombre de 5 à io par jour, fréquentes surtout dans la matinée et après les repas, entremêlées de flocons de mucus qui les surnagent, accompagnées à assez long intervalle de ténesme ou de douleur

au fondement. .

C’est à Monnerel, on le sait, qu’on doit l’introduction du sous-

nitrate de bismuth dans le traitement des diarrhées ; c est à Maillot que revient l’initiative de son emploi dans les pays subtropicaux, plus tard Barrallier et Gestin l’avaient généralisé dans le traitement des flux intestinaux chroniques chez les individus provenant des pays chauds.

On est revenu des doses massives que recommandaient ces professeurs de nos écoles et actuellement le sel de bismuth ne se prescrit qu’à la dose de 4, 6 ou 8 grammes. On 1 associait (cette formule peut être conservée) à X ou XV gouttes d alcoole d’opium, dans une potion à prendre en 4 prises, les unes avant chaque repas du midi et du soir, les deux autres après le repas, chacune d’elles à 2 heures d’intervalle de ce repas. Actuellement on préfère les cachets où les poudres de bismuth et d’opium brut

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