DIARRHÉES PALUSTRES

Par

LE Dr GRALL

La pratique des pays chauds apprend à connaître, en outre et en dehors des dysenteries et des diarrhées essentielles, des flux du ventre symptomatiques de maladies générales dont les plus communs et les plus importants sont les dysenteries et les diarrhées palustres (diarrhées et dysenteries Laueraniennes, comme disent les Anglais).

Les phénomènes fluxionnaires du côté de l’intestin occupent la scène, c’est de ces manifestations que se plaint le malade; c’est d’elles qu’il demande au médecin de s’occuper et de se préoccuper. Voilà pour quelles raisons il convient, en pratique exotique d’en faire l’étude au titre des « flux du ventre endémiques ».

Protozoaires, bacilles, vibrions n’interviennent, quand ils entrent en action, que comme agents secondaires. La maladie est commandée dans son origine et sa thérapeutique, régie dans son évolution, par l’infection palustre antérieure et prédominante (i).

DÉFINITION ET DÉLIMITATION. — En traitant du paludisme, nous avons envisagé partiellement ces localisations intestinales de l’infection palustre, mais nous devons y insister car nous n’avons fait qu’effleurer la question.

Ce groupe, comme celui des dysenteries endémiques et épidémiques,est très complexe, car ilcomprend : des diarrhées aiguës..., des diarrhées chroniques..., des déterminations dysentériformes.

Ces déterminations atypiques rentrent, pi;o parte, dans cet ensemble que Kelsch appelait, avec tant de raison, la malaria des camps : communes à la période de conquête et de premier établissement dans les régions tropicales et sub-tropicales, elles ne s’observent que rarement quand la vie y est devenue normale et que les installations ont cessé d’être précaires. Cette circonstance

(x) L’intestin héberge chez les malades nombre et variétés de parabacilles, dit-on, complaisamment décrits, mais leur intervention, comme celle des protozoaires et des entozoaires, auxquels ils sont souvent associés, n’est qu’un fait surajouté et l’élément causal doitêtre poursuivi et recherché, en dehors de leur action, si on veut en obtenir la cure.

I oo GRALL — DIARRHÉES PALUSTRES

nous explique comment et pourquoi elles occupent tant déplacé dans les monographies des premiers observateurs et pourquoi il en est si peu parlé dans les relations postérieures, quand elles ne sont pas niées par les nouveau-venus; elle n ont pas cependant cessé d’exister, mais elles sont devenues assez taies, elles ne s’imposent plus à l’attention et il faut apprendre à les rechercher

et à les reconnaître. t

C’est de ces déterminations qu’on pourrait dire qu elles sont d 'origine hépatique au sens qu’tlaspel attachait à ce mot ; elles semblent être le résultat d’une hypercrinie biliaire et, dans une certaine mesure, d’une intoxication polychoUque. Le foie se congestionne sous l’influence de la malaria ; il se produit une véritab e bile chaude et irritante ; l’acreté de cette diarrhée est telle qu elle produit une véritable brûlure de la peau de l’anus, corrode 1 épithélium intestinal, particulièrement au niveau des differentes ampoules (cæcum, S iliaque, rectum) et entraîne une desquamation abondante avec production de mucus et suintement sanglant. L’hyperémie peut même être assez accusée pour occasionner une hémorragie en nappe. Mais ce ne sont que lésions paroxystiques et de surface, qui surviennent brusquement et rétrocèdent

facilement. , ,

Marchoux d’abord, plus tard Bouffard et d autres observateurs,

ont décelé dans le sang provenant de ces hémorragies intestinales l’hématozoaire du paludisme. „

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE. — Ces flux du ventre, envisagés au point de vue de leur évolution et de leur symptomatologie, se divisent en formes aiguës et chroniques.

Les flux-aigus que l’on est en droit de rapporter a la malaria

comprennent, en outre des pernicieuses dysentériques et cholériformes, les dysenteries bilieuses, les dysenteries typhoïdes Segond de Cornuel, de Jousset, etc.; les débâcles bilieuses ou coliques biliaires de Dormay, de Bérenger et des observateurs formés à leur école. On peut dire de ces manifestations qu elles sont indifféremment et alternativement diarrhéiques et dysentériques mais qu’elles sont toujours polycholiques et hepatalgiques. TeS flux subaigus et chroniques sont représentés par certames formes des diarrhées dites d’ acclimatement, et smtout pai ces diarrhées passagères, mais si obstinément récidivantes, sympto- S3 & '« Wp* ^^o-intesjna'e avec

nue à laquelle aboutit si souvent le paludisme. La biliosite est communément observée, même dans ces formes ; mats elle n pas constante et excessive comme dans les flux aigu .

Fièvres palustres diarrhéiques et dysentériques. — Nous n’insisterons pas longuement sur ces cas, leur lustoiie ren plutôt dans celle du paludisme; il en a été traité, mats nous sont-

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mes tenu d’en rappeler les caractéristiques principales pour jalonner en quelque sorte la route et établir liaison entre celles de ces déterminations où la fièvre s’impose particulièrement a 1 attention et celles où les phénomènes intestinaux semblent principalement en cause.

A la suite d’une impression de froid très vif : bain, traversée de rivière, averses prolongées et fraîches, le malade qui depuis 2 à 3 jours se sentait mal en train, fébricitant à certaines heures, qui avait perdu l’appétit et partiellement le sommeil, mais qui portait ces malaises sur pied, sent très nettement que sa maladie s’aggrave.

En même temps que s’exagère la fièvre, apparaissent des manifestations bruyantes du côté de l’appareil digestif : ce sont des vomissements abondants, répétés, avec selles nombreuses et profuses, c’est une épigastralgie très douloureuse avec anxiété précordiale, ce sont des coliques très violentes, étendues à tout l’abdomen, sensibles surtout dans sa moitié sus-ombilicale et qui s’irradient aux membres supérieurs et inférieurs.

Les évacuations, d’abord teintées en jaune, sont bientôt très nettement bilieuses et ne tardent pas à devenir sanglantes, presque hémorragiques; leur émission s’accompagne de ténesme, de dysurie, de cuisson à l’anus.

La fièvre semble devenue le fait accessoire et ce sont ces manifestations dites dysentériques qui occupent la scène et fatiguent le malade à l’extrême. Mais cet orage ne dure que quelques heures; il correspond à la période de frisson et de chaleur ; quand la sueur s’établit, la détente se fait, les vomissements s’arrêtent, les selles cessent d’être sanglantes pour redevenir bilieuses et moins fréquentes ; elles sont bientôt normales. C’est évidemment un accès de fièvre qui s’est surchargé de déterminations dysentériques.

Mais, si la poussée palustre se maintient et évolue comme une double tierce, ou une subcontinue palustre, les manifestations du côté de l’intestin peuvent se prolonger, s’exacerber chaque jour, en présentant des recrudescences très bruyantes et très préoccupantes.

La fièvre en est obscurcie, d’autant que l’irritation durable de l’intestin a fait apparaître un signe qui rapproche encore plus cette maladie des dysenteries, c’est la présence du mucus dans les selles; tout en restant bilieuses, elles sont mélangées de flocons plus ou moins abondants, plus ou moins volumineux, qui font dire que le malade fait du sang et de la graisse.

Dans certains cas, l’intolérance gastrique et les selles profuses

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îoy

de ces fièvres dysentériques déterminent une sorte de collapsus algide; les traits se tirent, les yeux s’excavent, le malade a la sensation d’un refroidissement général ; les manifestations sont telles que nous les décrirons dans le N’Diank, mais avec cette différence qu’il n’existe ni vomissements aqueux, ni selles riziformes, mais une spoliation biliôso-sanguine et une forte fièvre.

Dans d’autres cas, l’algidité se prononce, sans que le flux intestinal s’exagère.

« Il s’agit d’un vieil impaludé fréquemment traité pour déterminations fébriles et qui, cette fois, est considéré comme dysentérique : il avait 7 à 8 selles par jour qui, au début, avaient été sanglantes et qui sont devenues simplement diarrhéiques ; les selles sont visqueuses et jaunes, l’embarras gastrique est très accusé, les coliques vives ; le malade se plaint de ténesme et surtout d’une cuisson anale très pénible et durable. 11 existe une réaction fébrile. Le surlendemain, malgré que les selles ne se modifient pas, le faciès se grippe, le froid s’exacerbe.,. heures plus tard, la peau est moite et tiède, la dysenterie, supprimée pendant la période algide 11e çeparaît plus.» (Dutroulau.)

Dès le début et avant l’apparition des phénomènes diarrhéiques et dysentériques, il existe un embarras gastrique très accusé, beaucoup plus évident que dans les dysenteries amibiennes et même bacillaires; la langue est fortement saburrale, étalée, pâteuse, lascif très vive, et le dégoût complet pour les aliments.

Cet embarras des premières voies persiste après la crise et ne disparaît que sous l’influence d’une médication active et appropriée.

Dysenterie bilieuse. Dysenteries typhoïdes. — La symptomatologie paraît se réduire à une détermination bilieuse et dysentérique; la réaction fébrile, bien qu’elle s’inscrive nettement au thermomètre, est passée au second plan et le malade n en parle

pas.

Les symptômes prodromiques restent ceux que nous avons précédemment décrits, mais les phénomènes de gastro-entérite , comme disaient nos anciens, se sont rapidement exagérés; la langue est très chargée, jaunâtre, la bouche amère; 1 hypocondre droit est tendu et douloureux, le malade a la sensation durable d’une barre épigastrique. Les vomissements sont très fréquents, très abondants, composés de bile presque pure; ils apparaissent les premiers, mais ils sont moins persistants que la diarrhée qui ne tarde pas à s’installer ; les selles, simplement lienténqucs et lluides au début, ne tardent pas à être uniquement constituées parle même flux jaunâtre, jaune verdâtre ; elles sont chaudes, brûlantes, précédées de fortes tranchées qui laissent après elles un endolorissement du ventre. Au deuxième ou troisième jour, les matières

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sont striées de sang-, puis sanguinolentes et mélangées de mucus. Ouoique de même nature que précédemment, elles sont moins abondantes et émises en petites quantités, mais leur mélange intime avec le flux biliaire donne la preuve que le sang et les diverses matières proviennent de la partie supérieure du tube intestinal.

Ces phénomènes peuvent se maintenir une huitaine de jours sans détente notable. Le sommeil est très incomplet, 1 abattement accusé; les urines sont rares et hautes en couleur.

Diarrhée bilieuse et dysenterie bilieuse s’entremêlent et se succèdent, les évacuations changeant de nature d’une heure à une autre ; on a dit (Segond) quelles étaient émises par accès ; en fait, elles sont particulièrement abondantes, douloureuses et impérieuses à des heures qui se répètent d’un jour à l’autre : chaque nuit, vers le jour, les coliques s’exacerbent, les selles deviennent plus abondantes, plus fréquentes, le besoin de les satisfaire plus impérieux ; au lieu d’être borné comme dans le reste de la journée à des mucosités visqueuses, sanguinolentes, elles constituent un véritable flux bilio-sanguin, souvent hémorragique (dysenterie à forme entérorragique).

« Qu’on me permette d’insister sur ce fait que lorsque la dysenterie hémorragique se manifeste brusquement au cours de l’hivernage et que cette sécrétion est hors de proportion avec les autres symptômes, il faut avoir l’esprit tendu vers le paludisme. » (Bérenger.)

Les urines, rares, sont hautes en couleur ; il peut y avoir de la dysurie ; elles contiennent des traces évidentes de pigments biliaires et sont à ce point colorées qu’elles ont pu être considérées comme rougeâtres et sanglantes (r).

Le teint est devenu jaunâtre ; l’organe hépatique, sans être douloureux spontanément, est sensible à la pression; il est augmenté de volume.

« La dysenterie, écrivait Segond, est compliquée d’une sorte d’orgasme du foie, presque toujours accompagné d’un appareil fébrile... plutôt orgasme que phlegmasie. »

Nous ajouterons que ces évacuations sont, pourraiLon dire au point de vue nosologique, indifféremment diarrhéiques et dysentériformes. La diarrhée bilieuse est le fait primitif et dominant, celuiqui constitue le fond de la maladie ; les déterminations dysentériques ne sont qu’un épiphénomène conditionné par l’hypersécrétion biliaire. i< La diarrhée bilieuse précède la dysenterie, « c’est elle qui en est la cause. » (Jousset.)

(i) Les flux réellement, bilieux ne sont pas des dysenteries vraies : Ilépatalgics avec flux biliaire accusé relèvent du paludisme, llépatalgies avec crachats muco-sanqlants, sans diarrhée, relèvent de l’amibiase; les premiers sont hypercri niques, les seconds sont de* flux secs.

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Chez les malades surmenés, au huitième ou dixième jour de cette crise, la prostration s’accuse, la langue se sèche, le délire survient; il s’établit un état typhoïde secondaire auquel ils peuvent succomber. Quand des cas île cette nature se multiplient, on considère que la maladie règne à l’état de véritable épidémie.

Il n’est pas rare de voir la marche de la maladie interrompue par des accès pernicieux qui déterminent une mort brusque et inattendue, et on peut affirmer que le décès, quand il survient, est plus souvent imputable à cette surcharge qu’à la détermination dysentérique.

« On est frappé de la fréquence de cette complication (Berenger) et on se demande s’il ne faudrait pas donner de la quinine préventivement. La perniciosité chez ces malades se traduit habituellement par un collapsus algide. »

Le malade tombe dans un grand abattement, il se laisse aller sous lui, les traits se tirent, les extrémités se refroidissent, le danger est imminent.

Souvent l’intervention de la fièvre d’accès modifie heureusement le tableau clinique, il semble qu’elle ait tout jugé, car avec elle peuventdisparaîtreles phénomènes dysentériformes et même diarrhéiques, ainsi que la congestion du foie et tous les autres accidents. Le flux intestinal est remplacé par des sueurs abondantes, l’état général se refait rapidement, la diarrhée bilieuse ne se prolonge pas au delà de 24 à 48 heures et, en peu de jours, la convalescence se confirme.

Il peut se produire pendant son cours de nouveaux accès, mais ils ne s’accompagnent plus de troubles intestinaux et évoluent comme des accès francs.

Comme l’a indiqué plus d’un observateur, ce dénouement heureux est surtout dû à ce qu’en présence de cette manifestation, qui 11e permet pas d’hésitation sur la nature du mal, la médication est devenue active et appropriée, d’hésitante et d’insuffisante qu’elle avait été antérieurement.

Coliques bilieuses. Débâcle biliaire. — Le mot vient de Sydenham, c’est celui que Dormay reprit en Cochinchine.

« Ces coliques bilieuses (Layet) apparaissent quelquefois en Cochinchine, débutant par des accès de fièvre et s’accompagnant de selles fortement colorées, mais les vomissements de même nature, une violente douleurà l’épigastre et au côté droit les distinguent des diarrhées essentielles. »

Les symptômes se réduisent à des vomissements vert clair, vert de gris, et à des selles jaunes, profuses, accompagnées d’épigastralgie, de pesanteur et de sensibilité assez vive dans l’hypocon-

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dre droit. Il faut une âcreté anormale de l’hypersécrétion biliaire

pour qu’il y ait sang et mucus dans les selles.

Dormay fournissait de ces cas l’explication suivante : hyper-

sécrétion biliaire déterminait une contracture du duodénum et le rejet de la bile par la bouche.

Nous trouvons, dans ces flux, un embarras gastrique bilieux en

qui est, peut-on dire, la signature.

On observe également un véritable état de malaise prolongé, intermédiaire entre la santé et la maladie. Cette phase prodiomique peut, au lieu d’aboutir à une crise aiguë, se continuer par des manifestations qui ne deviennent que progressivement dysentériques.

La fièvre intermittente apparaît le plus habituellement au début ou au cours de ces manifestations, mais elle est tiès passagère, tandis que les autres symptômes persistent.

Le résumé suivant d’une de nos observations en donnera un exemple.

Le malade a été pendant plusieurs semaines tourmenté alternativement par de la fièvre et de la diarrhée; une nuit, il est pris de coliques assez vives mais qui sont peu durables et qui aboutissent à des selles sanguinolentes, cuisantes à l’anus, mais d une abondance relative. Les jours suivants, les selles sont plus fréquentes, plus copieuses, mais elles ne s’accompagnent pas de douleurs et le malade peut rester sur pieds, malgré la lassitude, et une courbature très douloureuse dans les membres. L embarras gastrique s’accuse, l’abattement s’exagère et force lui est de se mettre au repos ; les selles sont devenues mucoso-sanguinolentes,mais toujours assez abondantes et de fréquence relative. Une nuit, le malade est réveillé par de fréquents et impérieux besoins d’aller à la selle, il ne rend chaque fois qu’une petite quantité de matières verdâtres avec quelques traces de sang; dès le surlendemain, les selles sont épaisses, quoique encore verdâtres et ne contiennent plus de sang. Dans les semaines qui suivent, il se produit à huit jours d’intervalle deux rechutes successives mais qui sont jugées en 2 à 3 jours, sous la simple influence de la médication évacuante.

En Cochinchine, au début de l’occupation, ces coliques bilieuses furent fréquemment observées et le pronostic en était assez sombre; souvent les vomissements incoercibles entraînaient la mort du malade.

Les médecins du Sénégal se sont trouvés en présence de déterminations de même nature; la description qu’ils en donnent est, à quelques détails près, la reproduction de la précédente.

L’état des premières voies, ont-ils dit, est caractérisé par un

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aspect fortement saburral de la langue, l’empâtement, la sécheresse delà bouche ; il s’accompagne de selles tormineuses lientériques, suivies de selles de couleur verdâtre, quelquefois semblables à des herbes hachées, ou bien des selles jaunâtres; elles sont profuscs et fréquentes, causent un érythème anal qui donne une chaleur pénible au fondement. Cette poussée diarrhéique est traversée d’accès fébriles incomplets et passagers, nettement paroxystiques, quand ils ne sont pas franchement intermittents.

Flux diarrhéiques subaigus et chroniques. — L’accord est établi sur les relations de causalité qui existent entre les formes aiguës précédemment décrites et le paludisme, et on ne discute que sur leur pathogénie, mais peu nombreux sont les praticiens qui invoquent la même étiologie pour les diarrhées subaiguës et chroniques dont il nous reste à parler.

Pour notre part, nous rattachons à cette étiologie les diarrhées hypercriniques d’acclimatement dans lesquelles les auteurs anglais ont vu un premier stade de la sprfie. Elles nous en semblent très séparables, à leur origine, et peuvent en rester complètement distinctes dans toute leur évolution.

Elles se retrouvent au reste dans tout le domaine colonial, car le paludisme y est partout existant, et ne sont pas limitées au terroir d’endémicité de la spriie.

. « Quand la phlogose intestinale n’accompagne pas l’évacuation « biliaire.il y a simple dévoiement. Le fond de la maladie ne se mo- « difie pas, mais son évolution perd en acuité ce qu’elle gagne en « durée.» (Segond.)

Les manifestations sont les mêmes que dans la débâcle biliaire deDormay; mais elles sont relativement effacées (i).

Il s’a°-it d’une diarrhée jaunâtre, cuisante à l’émission, précédée et accompagnée de gastricité ; mais, dans cette forme, les vomissements,quand ils existent, sont rares; ils sont remplacés par un état nauséeux; les selles sont espacées dans la journée, peu nombreuses ; les tranchées qui les accompagnent se réduisent à des coliques expulsives et cessent en dehors de la selle.

Le cas suivant en donne un exemple : « Quelques mois après son retour des Colonies où il avait vséjourné deux années complètes sans avoir présenté la moindre manifestation dediarrhée, le malade, qui est un impaludé chronique avec teinte terreuse et hypertrophie notable du foie et de la rate, entre à l’hôpital encours d’accès ; il a depuis la veille 8 à io selles par 24 heures, abondantes au point de fournir une capacité de deux litres environ ; cette diarrhée s’abaisse à 800 grammes dès la chute de la fièvre ;

(0 Les Broussais rites.

dysenteries bacillose cl, amibiase, sont, pour parler le langage de l’école de des entérites ; les faits que nous passons eu revue sont des qnstro-ente-

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le lendemain, le calme était revenu du côté de l’intestin, mais au cours de l’hospitalisation qui se prolongea plusieurs semaines la diarrhée reprit à plusieurs reprises avec la fièvre, e le precei ai l’élévation de température et se prolongeait 3o a 48 heures apres

l’apyrexie. »

I ’état °énéral ne paraît pas se ressentir de ces malaises autrement que^arune déchéance progressive mais à longue évolution ; la réaction fébrile n’est pas constante, elle se réduit souvent a une courbature, à une fatigue, à une céphalée ressenties par le malade dans la matinée ou la première moitié de la journée; toutefois au cours deces atteintes diarrhéiques, il se produit à un jour ou à un autre, habituellement tous les cinq ousept jours, un malaise fébrile réellement accusé, sensible au thermomètre, se prolongeant une douzaine d’heures et auquel correspondent une exagération des manifestations gastriques et intestinales et l’apparition plus évidente de la bile dans les évacuations.

Les accidents intestinaux, gastriques et hépatalgiques s exagèrent tant que dure l’accès; la quinine seule peut n avoii qu une action incomplète sur ces déterminations quand les doses nq sont pas assez longtemps et assez activement maintenues et que son action n’est pas préparée, et favorisée par des évacuants.

C’est sous cette symptomatologie que peuvent se masquer les premières atteintes de la malaria. Ces manifestations laiveessont une des formes que revêt assez fréquemment le paludisme primaire, dans les régions et dans les circonstances où l’alimentation est précaire et où les eaux sont riches en matières organiques.

Elles s’observent presque uniquement à la période d’hivernage, période des eaux polluées ; elles s atténuent sous la simple influence d’un traitement par les évacuants et disparaissent dès la fin des chaleurs.

« Les arrivants d’Europe se partagent (Bérenger l’a dit et tous les cliniciens des pays exotiques l’ont également observé) en deux catégories : les uns s’anémient et s’étiolent, sans autre accident que la fièvre ; les autres commencent, après quelques manifestations fébriles plus ou moins avérées, des troubles intestinaux ; ils ont un peu de diarrhée, quelques coliques, d aborda la période des accès et bientôt au delà ; ceux-là courent le danger d’être atteints de diarrhée chronique, s’ils ne deviennent pas la proie de la dysenterie. »

Cette emprise de la diarrhée a créé, chez certains malades, une prédisposition dont l’influence se continue aux étapes suivantes; ils font et refont à chaque crise leur paludisme sous forme entérique et parfois en téro Tragique.

Chez d’autres, l'irritation intestinale, résultat de l’hypercrinie hépatique, se prolonge au delà des périodes fébriles et sub-fébri-

GRALL. - DIARRHEES PALUSTRES

les et peut constituer un dévoiement durable, facilement réeidi- ' vaut, qui s’installe presque à demeure.

En traitant de la sprüe, nous avons rappelé que la diarrhée endémique avait été rapportée par de nombreux observateurs au paludisme; nous avons rejeté cette conclusion; elle n’est exacte que partiellement, en ce sens que le paludisme peut déterminer des diarrhées durables qui, par leurs spoliations successives, conduisent à la sprüe, mais qui en restent longtemps distinctes.

Nous devons cependant en retenir, car le fait est essentiel en pratique, qu’une part importante des flux endémiques chroniques des pays chauds relève aux premières étapes, parfois pendant une grande durée, de l’étiologie malarienne.

Dans les cas moyens, voici quelle est la marche de la maladie.

La diarrhée a persisté, mais sans grands fracas, à la suite d’une crise de coliques bilieuses telle que nous venons de les décrire ; les selles restent liquides, de couleur jaunâtre; les douleurs abdominales sont assez vives au moment de la selle, mais il n’existe à vrai dire que des coliques expulsiveset non pas cette contracture défensive que l’on rencontre dans les dysenteries séreuses; l’état général n’est pas très atteint, le masque est celui du paludisme chronique ; le malade s’habitue à celte spoliation, il demande et obtient sa sortie ; il s’opiniâtre à manger abondamment et grossièrement, malgré les indigestions qu’il éprouve et la lientérie qui en est la suite. De temps à autre, il est tenu de demander des soins et de se remettre au régime, car il est pris et repris de diarrhée plus active; les selles redeviennent douloureuses et chaudes, fortement colorées en jaune ou en jaune verdâtre, en même temps qu’il ressent une courbature générale, de la céphalée et des malaises fébriles dont il a la perception très nette. Que l’attention soit éveillée sur ce dernier fait, qu’on traite activement le paludisme et on obtient une intermission durable et parfois un arrêt complet de la maladie. Mais si on ne traite que le symptôme entérique, les rechutes se multiplient jusqu’à la cachexie et parfois au marasme et à la mort.

A la dernière période, la diarrhée cesse d’être active, les évacuations se font sans souffrance, l’hypercrinie biliaire a cessé, bien que le foie reste toujours manifestement augmenté de volume et pesant. On se trouve en présence de cachectiques qui, au lieu de présenter ces œdèmes et cette ascite qui sont les traits habituels du paludisme à cette phase, se dessèchent en quelque sorte sur pieds ; l’amaigrissement est poussé jusqu’à sou extrême limite, les membres sont squelettiques, la peau des extrémités est marbrée de sugillations ecchymôtiques ; la partie supérieure de l’abdomen contraste par son développement notable. Les malades de

ANALYSE DES SYMPTOMES

celte catégorie, au lieu d’être condamnés a 1 immobilité comme les cachectiques œdématiés, restent debout ; ils peuvent progresser et rien n’est impressionnant comme ces théories de travailleurs indigènes tombés malades sur les placers, ou sur les travaux des routes que l’on construit en pays neufs, et qu on rencontre dans les agglomérations urbaines qu ils ont fini par rejoindre. Quand ils demandent des soins, c’est pour cette diarrhée dont ils se meurent, et non pour la fièvre dont ils n’ont plus conscience.

Même chez ces cachectiques, nous retrouvons ces accressences et ces rémissions qui sont caractéristiques de la malaria à toutes phases ; il est toujours exact de dire que la maladie n est pas d une seule tenue et nous ajouterons qu’elle n’a pas cessé d être curable.

ANALYSE DES SYMPTOMES. — Nous ne retiendrons, pour y insister, que les manifestations essentielles et, pouvons-nous dire, caractéristiques de ces divers états, à savoir : l’embarras des premières voies, le flux biliaire diarrhéique ou dysentérique, les manifestations paroxystiques qui correspondent à des exacerbations fébriles.

a) La manifestation initiale et la dernière à disparaître est l’état gastrique, il n’est pas d’infection tropicale où il soit aussi accusé et aussi tenace; ce sont saburres épaisses d’un jaune verdâtre tapissant complètement la langue ; la bouche est amère, les nausées sont constantes, la sensation de pesanteur à l’estomac est durable et particulièrement pénible; les vomissements, ù, l’inverse de ce qui s’observe dans les dysenteries bacillaires, où ils ne sont que très passagers, se renouvellent pendant plusieurs jours ; ils sont franchement bilieux et déterminent un état de collapsus analogue à celui que l’on observe dans les graves indigestions.

b) L’hypercholie est constante et se prolonge autant que la crise elle-même, elle se traduit, en dehors des vomissements, par une teinte subictérique et parfois franchement ictérique de la peau, par la coloration exagérée des urines et surtout par la débâcle intestinale. Les évacuations, au lieu d’être bornées à des mucosités visqueuses et sanguinolentes, sont excessivement abondantes. C’est un véritable flux de matières jaunes, jaune-verdâtre ou franchement verdâtres, offensives pour l’intestin où elles déterminent des tranchées très douloureuses qui s’irradient de la région ombilicale au rectum ; elles sont brûlantes à l’émission ; elles excorient l’anus et les régions voisines, elles traumatisent sur tout leur parcours l’intestin grêle et le gros intestin qui réactionnenl par un suintement sanglantetun catarrhe passager, mais notable de la muqueuse; encore une fois, dans toutes ces déterminations, mucus et sang ne sont que phénomènes secondaires à cette âcreté du flux biliaire.

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Les flocons muqueux qui peuvent s’observer dans les selles ne sont qu’une hypersécrétion des glandes de l’intestin et le résultat d’une desquamation épithéliale ; il ne peut s’agir de débris membraneux constitués par des fragments de muqueuse provenant d’ulcérations étendues et nécrobiotiques comme dans les dysenteries bacillaires et amibiennes.

Nous rappelons qu’aux cours des cas où les manifestations pseudo-dysentériques sont le plus accusées, et en pleine crise, on observe à un moment ou à un autre des selles uniquement diarrhéiques et simplement verdâtres.

c) La maladie n’est jamais d’une seule tenue, alors mêmequ’elle évolue avec grand fracas ; ce n’est pas seulement la courbe thermique qui porte trace de ces détentes et de ces exacerbations , les manifestations gastriques et intestinales subissent les mêmes ressauts. .

11 n’est même pas rar^de voir la maladie présentei des interruptions presque complètes ; elle est en réalité constituée par la fusion de poussées successives d hypercholie avec retentissement concomitant sur l’intestin et sur 1 état générai.

« Brusquement survient une première poussée de dysentene bilieuse avec vomissements abondants, fièvre élevée, sel ies extrêmement fréquentes et douloureuses, composées de bile mélangée à d’abondantes quantités de sang, avec épreintes, ténesme et dysurie ; cette crise subit au 4fi ou 5e jour de son évolution une détente notable; deux jours plus tard, c’est la réapparition des mêmes phénomènes qu’au début, puis c’est une véritable inteimission, la convalescence paraît établie, quand brusquement tout recommence ; les pertes sanguines sont plus considérables

et le malade finit par y succomber. »

Ces alternatives d’aggravation et d’amélioration de 1 état du malade se retrouvent dans les formes moins bruyantes, alors que l’atteinte se borne à de la diarrhée bilieuse ; celle-ci, comme la pseudo-dysenterie, procède par ressauts successifs. Citons à. titre d’exemple probant et en le résumant, le fait suivant : «un malade a été pris il y a quelques jours d’embarras gastrique avec teinte subictérique de la peau ; il est survenu en même temps une diarrhée abondante, jaunâtre, puis des selles sanguinolentes avec très fortes tranchées ; la température était sous-fébrile. Le lendemain de l’hospitalisation, il se produit un mieux très sensible, avec moiteur de la peau, le ventre est redevenu souple, indolore. Deux l'ours plus tard, le malade est pris d’un violent accès de fievre, d’une vive douleur à la région épigastrique, il vomit de la bile, les selles. sont redevenues très fréquentes, profuses, bilioso-sanglantes. Dès le lendemain, avec la fièvre disparaissent toutes ces déterminations gastriques et intestinales. »

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ilî

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — L’analyse des symptômes nous a conduit à mettre en évidence les caractères di fFdren tiels des dysenteries palustres ; entre elles et la dysenterie amibienne, la confusion n’est pas possible ; dans l’amibiase, quand n est pas survenue l’hépatite, la réaction fébrile n’existe pas,, les évacuations sont bornées, même au cours des paroxysmes qu elle présente, au crachat dysentérique ; les réactions abdominales, le retentissement sur l’état général sont très peu accusés, contrairement à ce que l’on enseigne.

C’est de la dysenterie bacillaire qu’il faut réellement distinguer les diarrhées et les dysenteries malariennes, car on trouve dans les deux maladies une réaction fébrile, des alternatives de flux diarrhéique et de flux dysentérique, des hémorragies abondantes, un aspect et une coloration assez semblables des selles. Mais à côté des traits communs, il en existe de particuliers au flux d’origine palustre : l’embarras gastrique, nul ou presque nul dans les bacilloses, est très marqué dès le début pendant tout le cours et même à la période de convalescence chez le paludéen ; la polycholie est, chez lui, plus nettement évidente, elle n’est pas un fait passager ne se manifestant qu’aux premiers jours, elle dure toute la maladie et se prolonge au delà. On trouve, et le fait a une grande importance, du côté du foie et de la rate, la signature de la malaria ; l’organe hépatique est douloureux, manifestement augmenté de volume; la rate est développée, sensible à la pression; ces glandes sont atteintes de la même poussée fluxionnaire que l’intestin, déterminations qui n’existent pas, même à l’état d’ébauche, dans la dysenterie bacillaire.

D’autre part, dans les formes complètes de la bacillose, les selles prennent un aspect lavure de chair, une odeur spéciale qu’on ne rencontre pas chez les dysentériques palustres ; dans les bacilloses, l’évolution de la maladie est progressive, et malgré la gravité souvent mortelle de l’atteinte, la prostration générale, l’abattement intellectuel me sont pas aussi précoces que chez les malades dont nous retraçons l’histoire; d’autre part, on ne signale pas, chez ces derniers, ce contraste si apparent de la tranquillité d’esprit du malade, ce mieux de la mort, qui sont si frappants dans les cas de dysenterie bacillaire.

Le microscope nous fixera sur la nature palustre de la maladie, en permettant de déceler la présence de l’hématozoaire de Laveran dans le sang de la grande circulation, dans celui qui est rendu par les selles.

Marchoux, Schaudinn et de nombreux observateursont retrouvé l’hématozoaire dans le sang émis par l’anus. Ces recherches doivent être poursuivies et répétées, car la dysenterie palustre est

GRALL. - DIARRHÉES PALUSTRES

faite de poussées et par suite de réapparitions successives du protozoaire dans la circulation périphérique.

D’autre part, si dans la dysenterie vraie la température est fébrile, elle l’est moins que dans la dysenterie palustre et la courbe est plus régulière, les maxima correspondant chaque jour à la soirée, régularité et horaire qu’on ne retrouve pas dans les formes entériques du paludisme. Si 1 on a aflaire à une entérorragie au ae ou 3° jour d’une dysenterie qui paraissait peu grave on penchera vers l’idée d’une complication palustre..

' Ces malades, quand l’attention n’est pas primitivement éveillée sur la nature de la maladie, ne guérissent que quand, la fièvre étant survenue, on les traite pour leur paludisme (Bérenger) et ce succès constitue une pierre de touche. Si chez un autre dysentérique on voit une expulsion de matières putrides avec une grande quantité de sang, on doit conclure à la dysenterie

vraie.

Comme on le voit, c’est la partie supérieure de l’intestin, 1 estomac et le foie qui sont en cause dans ces manifestations enténtiques palustres ; il s’agit, d’une dysenterie hépatique, de la gastro-entérite, disaient nos devanciers.

Les lésions ne sont que de surlace et elles sont suitout évidentes dans les portions initiales de l’intestin, par opposition à celles de l’amibiase et des bacilloses, ces dysenteries vraies, où le gros intestin est uniquement atteint.

COMPLICATIONS. — Les seules complications sérieuses et fréquentes sont les fièvres pernicieuses, et l’hémorragie intestinale.

io H ne s’agit pas ici de l’élévation de température que nous pouvons considérer comme symptomatique de la crise de dysenterie ou de diarrhée malarienne, mais de manifestations fébriles qui sont une véritable surcharge et qui, tout en dépendant de la même cause, évoluent de laçon indépendante.

Les accidents pernicieux prennent, le plus habituellement, la forme cholérique; c’est par l’agitation et la sueur (deux symptômes étrangers à la dysenterie) que débutent les accidents; bientôt, les vomissements, les selles abondantes se déclarent ; leur couleur et leur consistance ne sont plus ce qu’elles étaient avant; elles ont l’apparence d’une sérosité d’un blanc sale ou grisâtre, Quelquefois leur couleur est vert clair. En même temps et rapidement la voix se casse, les traits s’altèrent, les yeux se cernent, les douleurs abdominales s’exagèrent et s’accompagnent de crampes dans les mollets, la peau devient froide, la sueur visqueuse ; Dans quelques cas cependant les déjections peuvent se supprimer, ce sont les phénomènes d’algidité qui s’observent ; ces symptômes ont une marche fort irrégulière; ils durent le plus soin en deux à trois jours avec quelque rémittence. Quand ils ont cesse,

il n’est pas rare de voir la dysenterie ne pins reparaître.

a* Le suintement safiglant qui se fait à la surface de l’intestin peut s’exagérer chez certains malades, au point de constituer une hémorragie en nappe, profuse et durable. Elle est habituellement sans gravité, il est des cas cependant où elle entraîne la mort, comme peuvent le faire les hémorragies précoces du typhus abdominal. On trouve à l’autopsie une hyperémie généralisée et presque ecchymotique de tout l’intestin grêle avec quelques plaques analogues dans le cæcum, mais on ne peut déceler d’ulcérations ni même d’érosions apparentes de la muqueuse.

PRONOSTIC. — Les flux palustres, qu’ils soient diarrhéiques ou dysentériques sont des maladies de surface ; s’ils offrent des reprises très accusées, ils présentent des répits très nets et sou vent inopinés ; les phénomènes, quels que soient les éclats de la maladie, s’arrêtent souvent avec la même brusquerie qu’on les a vu apparaître. L’amélioration, une fois survenue, progresse très rapidement, elle peut être définitive. Ils ne sont, on peut le dire, d’un pronostic sévère que quand la fièvre qu’ils masquent prend le caractère pernicieux ou se complique d’état typhoïde.

Beaucoup plus que toutes les autres maladies de même ordre, les flux palustres sont curables, toutefois à une condition, c’est que la maladie soit traitée dès le début et que la thérapeutique sans négliger les phénomènes intestinaux, vise par-dessus tout la cause efficiente, la maladie première.

Chaque crise isolée ne doit, en dehors d’une perniciosité intercurrente, effrayer ni le malade, ni le médecin ; mais il faut se défier des rechutes et des réinfections ; car ces malades, nous l’avons déjà dit, referont chaque poussée nouvelle de la malaria sous la même symptomatologie.

Le passage à la chronicité se fait par suite de récidives successives, le malade arrive progressivement à une période où les selles se décolorent ; les matières passent de la coloration jaunâtre, caractéristique du flux palustre, à celle café au Iai,tet à l’apparence grisâtre. Elles sortent en débondant. L’inhibition glandulaire est survenue secondairement; bien que le paludisme ait longuement maintenu la glande biliaire et les glandes intestinales en hyperactivité.

II peut à la longue s’installer une véritable diarrhée chronique et il est à craindre, particulièrement dans les deltas et sur les plateaux granitiques, que ces spoliations répétées n’aboutissent à la sprüe véritable.

est de ces spnies, secondaires à des récidives répétées de paludisme intestinal, qu il est exact de dire que la torpeur des glandes a été précédée d’une période d’activité exagérée de l’intestin et du foie.

GRALL. — DIARRHÉES PALUSTRES

En dehors de ces trois faits... perniciosité de la fièvre larvée, hémorragies profuses, passage à 1 état chronique, ces ux sont facilement et rapidement curables. Alors même que paraissent s’établir soit l’état typhoïde, soit l’hépatalgie, ils ri entraînent pas un pronostic sévère, ce n’est qu une surcharge < e aça e , cet état de stupeur, ces phénomènes angoissants, cette chaleur du ventre disparaissent en même temps que la maladie principale, sous l’influence d’un traitement actif contre la

fièvre

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Placé en présence de diarrhées bruyantes, de flux dysentériques accuses, le médecin s attend, quand la mort survient, à constater à l’autopsie de notables lésions de la muqueuse intestinale. Jullien ne craint pas d avouer que l’autopsie lui a donné, à cet égard plus d un dementi, que ?, conscience d’avoir recherché la vérité lu, a fait accepter sans remords : les doctrines en vigueur à cette epoque ne lui permettaient pas de s’en tenir au diagnostic d’entérorragie ou de flux

^Segond^ependant y avait insisté dès i83o et les médecins de l’Aleérie en avaient multiplié les preuves ; le compendium de médecine avait donné l’hospitalité à ce que Rietsch appelait les dysenteries intermittentes, mais ces observations n avaient pas retenu l’attention, d’autant que, dans nombre de localités palustres ces déterminations ne se rencontraient pas et ce fait

Dutroulau et la majorité des auteurs se croyaient autorisés

conclure à une erreur d’appréciation.

Il n’est pas contestable cependant que les lésions, maigre . éclat

des manifestations symptomatiques, nesoient T» ^

ne consistent qu’en de simples altérations de surface, bornées a d plaques plus ou moins accusées et plus ou moins etendues d iyperémie elles vont en s’atténuant du duodénum aux po.iions terminales de l’intestin; celle-ci

que, dans les dysenteries vraies, elles sont le siégé d c

ni ramollissement de l’intestin £*.. ni ulcéradon^mais il est fortement injecté dans toute son ^; ce rougeur varie du rouge pâle au rouge ncr, et la muqueuse

les portions initiales du côlon

des^plaques analogues de

Kf Tnt — ;rZkrrenSria„s les fermes jg* Ts c’est une psorentérie éparse de la d« ' ^

On peut trouver fgalement, an même niveau, sur les plaques

TRAITEMENT

hyperémiques un revêtement mucoïde constituant l'apparence de pseudo-membrane diphtéroïde.

On peut donc poser la conclusion que l’anatomie pathologique des tlux biliaires est sinon négative, au moins en complète opposition avec les ulcères nécrobiotiques de l'amibiase, avec les destructions étendues des bacilloses.

Les lésions, nulles ou presque nulles dans l’intestin et ses annexes, sont évidentes :

du côté de la rate, qui est toujours hypertrophiée et souvent ramollie ;

du côté de l'organe hépatique, qui est très fortement congestionné et plus ou moins augmenté de volume. La bile est abondante dans les canaux et la vésicule biliaire, elle teint fortement les tissus voisins.

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — La diarrhée et la dysenterie, disait-on, font alliance dans ces cas avec un état morbide associé dont elles portent 1 empreinte. Ce fait pathologique surajouté était, pour Haspel, Y affection du foie dissimulée sous le dehors d’un état bilieux; Segond, au contraire, et comme lui les médecins du Sénégal et plus tard ceux de Cochinchine, y voyaient l’intervention du miasme de la malaria : actuellement on est tenté, et c est 1 opinion que nous partageons, de considérer ces flux divers comme des déterminations de la toxine palustre.

En fait, cette hypercrinie biliaire, avec l'embarras gastrique bilieux qui est la signature de la maladie, ne s’observe que dans des pays où le paludisme est intensif et chez des malades qui sont la proie d'un paludisme épidémié, et particulièrement virulent.

On doit cependant, à notre avis, admettre une cause seconde qui joue un rôle également important, c'est une constitution spéciale des milieux intestinaux qui rende virulents les bacilles (genre coh) et les vibrions qui s’y rencontrent ; ceci expliquerait la fréquence à certaines périodes, et dans certaines zones, de ces formes pseudo-dysentériques; elles seraient dues à une flore spéciale qui, sous l’influence d’ingestion d’eaux malsaines, et d’alimentation défectueuse, peut être introduite dans le tube digestif et y trouverait toutes facilités de pullulation.

Ce sont des para-dysenteries à ce point de vue, mais elles sont commandées dans leur origine, dans leur marche, dans leur thérapeutique, par la nature du terrain où elles évoluent et qui en tait des entités distinctes et nettement caractérisées.

TRAITEMENT. — Dans nombre de cas , il suffit de quérir la fleure pour faire disparaître la diarrhée. Cette indication est' la plus importante, mais elle n’est pas la seule; il faut assurer à la

is le traitement de la détermination intestinale et celui de la cause pathogénique essentielle : le paludisme.

116 GRALL. - DIARRHEES PALUSTRES

Contre les manifestations fluxionnaircs du côté, du foie et de l’intestin, le médecin dispose d’un médicament réellement et consolent’ efficace, lipéL C’est par lui qu’il '-t débuter la coude indication est remplie par la quinine que on devra . cier à l'opium dans un double but, celui d’ vite,’ rejet du sel quinique, celui de combattre I acrete de la bd« et so hypercrinie. Bérenger a insisté sur cette action adjuvante de l o pium contre les phénomènes intestinaux du paludisme , par O., disait-il, elle semble plus puissante que les évacuas Os.

L’opium, utilisé à doses fractionnées et sous forme aussi , grale que possible (opium en poudre, pantopon, et, a défaut a' Ôoolé d’extrait d’opium) est le médicament par excellence dans les “lui sllphquent de grande dépression avec memmede coL lapsus et dans les constitutions médicales on.comme en indochme et au Sénégal, les déterminations intestinales ont tendance

UtOa^lISl nécessaire et la médication —piété si l’on néffliffe l’un ou l’autre de ces agents thérapeutiques.

Les détails des prescriptions journalières peuvent se ormi

“rétLceàla potionàla brésilienne, qui '

nauséeux pour toute la durée de son ,‘“n^^d”5ans potion de Délioux et de Bérenger : o gr. Bo temps

e à doses filées, en les espaçant suivant es uscelibilités individuelles. Le premier jour, ou le m ^ ™

assez tardivement dans la journée, d faudra P' 1

tout en débutant et on pcmrra rec be cl e, lef ^

et devra être achevée avant la nuit. Il “ ”uinine, qui

mmêssÈM

— eau sucrée, 5o gr., à prendre en 3 ou 4 P™es

tervalles dans la soirée. l’intolérance est à

Te premier jour (et les jours suivants, , r a

craindre) on devra recourir à une injection sous-cutanee d , •

Bo* centigrammes de sel neutre Dans la

quinique peut avantageusement etre presc a • I ^ . ^ois dans des cachets associes a de I °P'““ {®'r| jrale Je quinine cachets de 4» à Bo cent, grain, nés de chl V** 1.

mélangé à 5 à 7 centigrammes de P° udr , opiacée

Ce traitement par l’ipéca dans la jour uce et 1

traitement

le soir devra être continué, tant que durera la poussée hypercnnique et même quelques jours au delà, sous réserve d en diminuer progressivement la dose, sans toutefois Rabaisser au-dessous de 5o centigrammes pour l'ipéca comme pour la quinine.

Il y aura lieu, le lendemain ou le surlendemain du jour ou on aura cessé l’ipéca, de prescrire soit une huile purgative (20 à 20 grammes d’huile de ricin), soit une dose active de sulfate de soude (26 à 3o grammes).

Dans les cas tenaces et surtout si l’on se trouve en présence d’une véritable accrescence des réactions intestinales et des phénomènes généraux, il sera prudent de reprendre l’ipéca sous les mêmes formes et aux mêmes doses qu’au début et simultanément

la quinine opiacée. . .

A chaque récurrence de la détermination hypercnmque s impose le même mode d’intervention. Cen’est qu’en cas de collapsus algide qu’il est recommandé de renoncer à la racine antidysentéi ique pour insister, en forçant les doses, sur la quinine et l’opium.

Cette médication mixte doit être essayée, mais sans trop y insister dans les flux chroniques quand les selles sont fortement colorées, mais en dehors de cette indication, 1 ipéca ne devra pas être prescrit dans ces cas ; on le remplacera par un sel de bismuth donné en cachet associé à la poudre d’opium, aux heures qui précèdent les repas. La quinine devra être également prescrite, mais à des doses n’excédant pas 5o à 60 centigrammes pro die soit en cachets, soit en injections sous-cutanées. Quand la guérison aura été obtenue, il sera important 'de se précautionner étroitement par la quinine préventive contre les rechutes et les réinfections.

Les lavements, quelles qu’en soient la composition et la formule, les prétendus antiseptiques intestinaux, les parasiticides (en dehors de la santonine, utile dans certains cas chroniques) sont, à rejeter de la thérapeutique de ces déterminations.

Dès que la poussée biliaire et l’embarras gastrique ont rétrocédé, on peut donner aux malades un régime léger, en prenant soin de ménager les fonctions digestives, mais on n’est pas tenu de pousser le souci des prescriptions alimentaires aux mêmes rigueurs que dans la diarrhée de Cochinchine.

Telle est, peut-on dire, la thérapeutique d’uu cas de gravité moyenne, mais la durée est souvent plus écourtée et en quelques journées la guérison estobtenue sans convalescence intermédiaire. Ce soulagement est subit : les douleurs se calment, les envies d’aller à la garde-robe sont moins fréquentes, les déjections ne

GRALL. - DIARRHEES PALUSTRES

contiennent plus de sang-, la langue se nettoie et la peau perd sa chaleur brûlante et son aridité.

Tout cet orage se dissipe aussi rapidement qu’il était survenu ; la bile, qui persiste lu dernière dans les évacuations, disparaît à son tour, et, presque sans convalescence, le malade peut reprendre son régime et ses occupations ; l’appétit revient, peut-on dire, avec violence.

Quand la fièvre prend l’importance d’une complication, il faudra recourir à des doses plus fortes de quinine, en injection sous-cutanée (i gr. à i gr. 5o pro die).

Nous avons vu souvent attendre, avant de recourir à cette intervention thérapeutique..., pour obtenir confirmation, disait-on, du diagnostic par le laboratoire.

La clinique, à elle seule, donne précision. Si la crise fébrile est d’origine paludéenne, elle présente des rémissions et parfois même des intermissions caractéristiques ; l’accès se répétant, le médecin sera fixé. Il sera toujours à temps, à moins d’une perniciosité intercurrente, pour administrer le spécifique, et il obtiendra, ayant forcé les doses, la guérison simultanée de la fièvre et de la fluxion intestinale.

Contre l’hémorragie, on peut utiliser l’adrénaline, mais on dispose actuellement dans les sels d’émétine, d’un agent beaucoup plus approprié et qui fera merveille. C’est l’émétine qui est, dans ces cas, le médicament de choix; elle sera prescrite à la dose de 4 à 8 centigrammes par 24 heures en deux injections. On en renouvellera l’administration 3 à 4 jours successils.