DIARRHÉES CHOLÉRIFORMES DES PAYS EXOTIQUES

Par le Dr GRALL,

On a donné le nom de N’ Diank à une diarrhée suraiguë cholériforme, observée endémiquement dans le bas Sénégal, avec selles profuses, coliques violentes, crampes douloureuses de l’abdomen et des membres.

Le N Diank a été rattaché par Thiroux à des vibrions qu il a isolés et qui, d’après Salimbeni, doivent être séparés de l’espèce spécifique du choléra asiatique, bien qu ils paraissent appartenir au même groupe .

Nous en rapprocherons, en nous plaçant au point de vue de la pratique, les diarrhées analogues signalées dans les autres régions tropicales. Ces diarrhées similaires des autres pays n’ont été jusqu’à cette date que très incomplètement étudiées au point de vue pathogénique,

Les observations suivantes que nous empruntons à Gouzien, à Yauvray, à Thiroux, donneront une idée très nette de la marche du N’ Diank, de sa symptomatologie générale et de ses formes.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE. — Forme légère (Gouzien). — Le malade, de passage à Saint-Louis a été atteint (septembre igo5), d’une façon subite, d’une diarrhée profuse, séreuse, avec débris épithéliaux blanchâtres, qui le tint toute la nuit sur le vase, de io heures du soir à 5 heures du matin. Ce flux continu était accompagné de nausées, de sueurs froides, abondantes, de refroidissement aux extrémités, de crampes... Peu à peu les pulpes digitales se ridèrent, la voix se cassa, la respiration devint suspirieuse ; il se sentait littéralement vidé et d’une faiblesse extrême. Le surlendemain il s’embarquait pour Kayes, remis de la secousse.

Forme moyenne. — Le cas est celui d’un matelot de cette frégate où Vauvray observa la poussée épidémique dont il a fait

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l’histoire, relation qui a fait connaître et permis de classer celte diarrhée spéciale.

Ce matelot n’avait pas quitté le bord et ne put donc, comme le fait remarquer Vauvray, se contagionner à terre.

« Il est pris, une heure après s’être couché, de coliques très vives accompagnées dès ce moment de vomissements fréquents et de selles abondantes. Ces évacuations alvines, d’abord fécaloïdes, plus tard bilieuses, furent bientôt uniquement constituées par un lluide séreux contenant des flocons grisâtres riziformes ; elles étaient sans odeur. Les vomissements, d’abord alimentaires, présentèrent successivement les mêmes aspects. Le malade se plaignit en même temps de crampes violentes dans les membres; il ressentait d’assez violents frissons avec horripilation, bien que la température restât normale; la langue était sèche et blanche, la soif ardente ; les gencives et les lèvres s’étaient décolorées et un peu refroidies comme les pommettes.

« Bien qu’il rejetât toutes les boissons qu’on lui présentait, le malade n’en persiste pas moins à demander de l’eau froide pour calmer la soif qui le dévore ; les garde-robes continuèrent à être d’une extrême fréquence, on est obligé de laisser le bassin en place; les selles sont presque involontaires, mais le malade ne ressent ni ténesme, ni cuisson anale. »...

« Par moments, les coliques et les crampes deviennent plus fortes et le malade se tord et se roule dans le lit ; ses traits expriment alors les plus grandes souffrances, son anxiété est très vive... A ces crises succède vers les 2 heures un profond abattement; les yeux sont excavés et ternes, le nez effdé, le ventre rétracté. »

« Malgré la sensation de froid, la température n’est pas diminuée ; les membres inférieurs, souvent découverts par les mouvements désordonnés du malade, sont seuls un peu refroidis; on sent les plans charnus se raidir et se pelotonner sous la main en palpant l’abdomen.

« Pendant cette crise les urines se suppriment, le malade souffre de ne pouvoir satisfaire ce besoin; les urines qu’il rend plus tard sont épaisses et colorées, le pouls est petit, filiforme, la peau est couverte de sueurs visqueuses; oii n’observe pas de cyanose de la face ni des extrémités. La respiration est suspicieuse, souvent interrompue par les gémissements que pousse le malade; la voix est affaiblie, la photophobie très accusée.

« Ces phénomènes commencèrent, vers onze heures du soir, a présenter quelque détente; vers minuit, lé malade s’assoupit : Les douleurs abdominales s’apaisèrent progressivement et les vomissements furent de plus en plus rares. La réaction ne s’établit toutefois (pie vers les 4 heures du matin ; la peau devint chaude, se

ANALYSE DES SYMPTOMES

couvrit de sueurs, la miction devint facile, le pouls plein et le sommeil profond.

» Au réveil, il ne restait de cet orage qu’une courbature et une fatigue générales. La diarrhée se continua ce jour et le lendemain, mais 48 heures après le début de l’atteinte le malade était en pleine convalescence (i). »

Forme mortelle. — Un indigène (Pelletier et Thiroux) détenu à la prison de Saint-Louis (Sénégal) fut trouvé couché le matin dans la chambrée; il avait été malade toute la nuit, souffrant de diarrhée profuse, de vomissements presque constants, de crampes violentes. Les selles au matin étaient devenues involontaires et l’état général alarmant; il succomba dans l’après-midi, malgré les soins prodigués.

ANALYSE DES SYMPTOMES. — L’invasion est soudaine, elle se fait brutalement, en pleine santé, souvent pendant le sommeil; le malade est pris de coliques qui rapidement deviennent très vives et de garde-robes qui, dès le début, sont très fréquentes et très abondantes ; les vomissements surviennent bientôt et avec eux tous les phénomènes de dépression que détermine une grave indigestion.

Les selles, d’abord lientériques et fécaloïdes, changent d’apparence et on constate pendant plusieurs heures, de 6 à 12 heures, suivant la gravité des cas, une véritable spoliation d’un liquide aqueux, à peine grisâtre, sans odeur accusée, et qui tient le plus souvent en suspension des flocons muqueux présentant les uns la forme de grumeaux, les autres l’aspect de grains riziformes- Chez certains malades, entre les selles lientériques et les selles cholériformes existe un stade intermédiaire des selles bilieuses fortement teintées ; il se peut, notamment chez les aborigènes (Chassaniol), que ce stade ne soit pas franchi, et que le noir puisse arriver à des phénomènes collapsifs sans avoir présenté des selles d’autre nature. Les quantités évacuées sont extrêmement abondantes, et s’évaluent à plus de 10 litres dans les 24 heures.

Le évacuations sont précédées et suivies de tranchées violentes qui s’irradient à tout le ventre ; elles s’accompagnent de crampes très douloureuses dans les membres et les muscles du tronc; elles déterminent une gêne notable de la respiration et par suite une anxiété grande ; elles sont à ce point impérieuses que le malade souille fréquemment son lit : Vauvray a dit que l’anus devient insensible au passage des matières alvincs « au point (pie je me guidais sur les borborygmes pour prendre le vase et que les matières arrivées au rectum étaient rendues sans que j’en eusse la perception ».

(1) Vauvhay, Thèse de Paris.

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Les vomissements, d’abord alimentaires, deviennent séro-bilieux ; ils peuvent rester tels pendant toute la crise ; mais le plus habituellement ils deviennent aqueux et se décolorent ; ils sont aussi douloureux, mais ont une moindre persistance que les tranchées.

La soif est intense; le malade, malgré l’intolérance, insiste pour la satisfaire.

Les urines peuvent être momentanément supprimées; elles sont toujours très rares.

La température du corps est normale ; elle ne s’abaisse qu à la période agonique.

Le malade est très agité; il ne peut rester au repos ; il se plie, se tord dans le lit, rejette les couvertures et pousse de fréquents gémissements. Pour peu que cette crise se prolonge, il s établit un état dépressif : la face se grippe, les traits se tirent, les yeux s’excavent, la respiration devient incomplète et irrégulière ; il se produit une légère cyanose de la face et des extrémités digitales, mais il n’y a d’algidité vraie que dans des cas très rares, chez des hommes qui ne reçoivent pas à temps les soins nécessaires et dont la constitution est très détériorée par la misère, comme le fait s’observe chez les Indigènes. Chez ces derniers malades, la diarrhée reste profuse jusqu’à la mort, le patient en est souillé des pieds à la tête ; il succombe épuisé par cette spoliation et par les souffrances qu’il endure.

Quelle qu’en soit l’issue, l’atteinte évolue d’une seule traite, sans répit, mais sans reprise.

La crise, sauf de très rares exceptions, ne se prolonge pas au delà de 12 à i4 heures ; au bout de ce temps, la diarrhée se suspend, le malade cesse de souffrir, il retrouve le calme et le sommeil et quand il se réveille baigné de sueurs, il se sent guéri. C’est à peine si la diarrhée persiste, mais les selles sont devenues rares et ont cessé d’être douloureuses. Tout au plus peut-on constater, dans les cas les plus graves, un léger embarras gastrique qui se maintient au plus 4 ou ^ jours.

La description que nous venons de donner est celle des formes complètes de N’Diank ; il existe des formes abortives où toutes les manifestations se réduisent à un état nauséeux, à un flux intestinal modéré et à des crampes passagères.

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Il y a lieu de classer dans le même groupe les diarrhées aigues cholériformes que signalent les divers observateurs des Colonies d’Afrique.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Nous citerons à titre d’exemple l’observation parue dans le « Journal of the Royal Arrriy », n" de février 1913, du capitaine médecin Archibald :

Un commerçant grec fut pris, avec une brusquerie extrême, de diarrhée, de vomissements et bientôt de collapsus ; les symptômes qu’il présentait au moment de l’admission, peu d’heures après le début, étaient ceux du choléra; ses selles étaient décolorées, très liquides, contenant des grains riziformes ; son état resta le même pendant les 12 premières heures de son hospitalisation, mais il guérit rapidement.

L’examen bactériologique élimina le vibrion cholérique et le bacille de Gardner ; mais il y fit reconnaître un bacille appartenant au groupe proteus et que l’auteur considère comme pathogène.

En sont voisines et doivent en être rapprochées les diarrhées cholériformes observées en Indochine et dont ont parlé incidemment, depuis Richaud et Fournier, tous ceux qui ont traité de la pathologie de ce pays.

Nous ne faisons pas état des pernicieuses cholériformes dont Fournier a fait l’histoire et que signalent Rochette, Rougarel et les autres praticiens de Gochinchine, car il s’agit, dans ces cas, non de diarrhées fébriles, mais de manifestations pseudo-cholériques, que l’on observe en dehors de toute atteinte de choléra et qui surviennent inopinément dans un groupe de population, parfois dans un milieu hospitalier ; elles ne déterminent aucune mortalité et ne constituent, au point de vue pronostic, que des indispositions très passagères; en traitant de la sprüe, nous y avons fait allusion au titre des surcharges de la maladie.

En pleine santé et sans malaise prodromique : soit d’embarras gastrique, soit de fatigue générale, soit de malaise fébrile, ces malades sont atteints brusquement de vomissements continuels et de selles profuses incoercibles, dont ils souillent le lit et le parquet et qui, après 2 à3 évacuations' lientériques, sont exclusivement aqueuses; l’intolérance à ce moment est totale et le malade ne peut conserver les boissons qu’on lui donne et qu’il réclame avec insistance. Ces évacuations sont irrésistibles mais ne sont pas douloureuses.

Dès ce moment, 1/2 ou 1 heure après les premières selles et les premiers vomissements, la peau est froide et visqueuse; le malade a une sensation très nette d’horripilation, la voix est cassée, les yeux sont enfoncés dans l’orbite, les traits sont tirés, les lèvres sont exsangues et la figure exprime la terreur, terreur que partage tout 1 entourage ; le tableau de cette crise est en effet très impressionnant et la vie du malade paraît en danger immédiat.

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« Le malade est à ce point affaibli qu’il se sentait perdre la vie. »

Mais sous l’influence des révulsifs cutanés, de 1 administration opportune d’excitants de la circulation générale, sous celle d un réchauffement énergique, les symptômes s’atténuent rapidement, les vomissements s’arrêtent et le malade reprend confiance, en même temps que disparaissent tous les phénomènes de collapsus.

C’est, on le voit, comme dans le « N Diank »,une diarrhée séreuse profuse avec tous les phénomènes d une intoxication d origine digestive ; toutefois les crampes dans les membres et les contractures des parois de l’abdomen sont moins violentes, moins tenaces ; la cyanose et l’algidi te peuvent être plus accusées.

« Le malade ne peut se soutenir seul, sa voix cassée lui permet à peine de se faire entendre; sa face est noire, les jeux ternes sont enfoncés dans l’orbite, la peau de son corps entier est froide, plissée, fripée et lâche comme un habit trop grand, elle est recouverte d’une sueur visqueuse, le pouls n est pas perceptible, la température est de 35°2 dans l’aisselle et de 38°8 dans le rectum. »

Mais, tandis que, dans la cholérine du Sénégal, la maladie est jugée dès que la diarrhée cesse, ici elle se poursuit par une période pseudo-dysentérique ; les selles, le lendemain de la crise et les jours suivants, sont constituées par des glaires sanguinolentes ; elles sont assez nombreuses, mais ne déterminent pas de •réaction douloureuse, ni de ténesme. Cette pseudo-dysenterie ne dure que 2 à 3 jours et ne laisse derrière elle aucune sequelle. Les selles, dès le lendemain, tombent à 2 ou 3 pour la journée. Il semble que la réaction du côté de l’intestin soit de nature à déterminer une hyperémie passagère, qui se traduit par l’expulsion de mucus teinté de sang, d’où les selles glaireuses et sanglantes survenant à titre d’épiphénomène, sans répercussion sur f’état général qui se refait dès que la crise diarrhéique est passée.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — Le diagnostic différentiel doit s’établir avec le choléra asiatique et les intoxications alimentaires ; on peut songer, dans les milieux palustres, à une détermination pernicieuse ; enfin nous verrons plus loin que certaines dysenteries bacillaires ou para-bacillaires peuvent affecter une acuité extrême et donner lieu, dans ces conditions, a une symptoma o-

logie assez voisine.

En Extrême-Orient et dans les régions où scvl\ occ»slonucl e' ment le choléra asiatique, le diagnostic sera fort difficile a établir et ne pourra se baser que sur une différenciation bactériologique , toutefois, une constatation s’imposera, c’est la bénignité des atteintes malgré leur diffusion et leurs apparences bruyantes; dans le choléra vrai, la mortalité est considérable; elle est nulle ou tout

ETIOLOGIE

à fait exceptionnelle dans le « N’Diank »> et les autres diarrhées surti-uës cholériformes. Le plus souvent du reste, ces diarrhées s’observent à longue distance des foyers permanents ou occasionnels de choléra, et quand il s’agit du Sénégal, des rives du Nd, de certaines provinces de l’Indochine et de la Chine, on se rappellera qu'en dehors du choléra vrai il y règne des endemo-epi-

demies de cholérine. ,

L’absence du bacille de Gardner et des paratyphoïdes ecartera les maladies qui en relèvent ; on n’y peut au reste songer que quand la poussée est limitée à une étroite collectivité ; quand elle se diffuse à toute une population, comme c est le fait habituel, il ne peut être question de Loxi-alimentation.

Les bacilloses et les parabacilloses dysentériques peuvent se limiter chez certains malades à une dysenterie séreuse très abondante, mais elle ne s’accompagne pas de phénomènes cholériformes et cette manifestation diarrhéique est l’exception dans l’ensemble des faits que l’on observe.

PRONOSTIC. — Le pronostic est bénin, la mort ne survient que chez les miséreux et chez les cachectiques, encore faut-il qu’ils n’aient pas reçu à temps les soins que réclame leur état ou qu ils les aient reçus tardivement. La guérison est la règle et elle est rapide ; la convalescence est de peu de duree, et cette indisposition, quelque bruyante qu’elle ait pu paraître, ne laisse deinere elle aucune séquelle.

ETIOLOGIE. — Ces manifestations ont été considérées au Sénégal comme localisées aux rives du lleuve et comme y iegnant a l état d’endémo-épidémie annuelle 5 certaines années, les atteintes sont peu fréquentes et isolées, mais elles prennent les années suivantes une allure épidémique ; la poussée se fait à une époque approximativement la même, celle qui correspond à la crue du Sénégal. D’après la statistique de Bérenger, les premiers mois de l’année, de janvier à fin juin, ne fournissent que peu de cas de N’Diank. Ils commencent à être nombreux en juillet et août; ils atteignent leur maximum de fréquence en novembre et décembre. Ces poussées se limitent actuellement aux populations autochtones, mais 011 a vu, d’après les descriptions de Vauvray et d’après les faits relatés par Chassaniol, Leconiat, Bérenger et leurs successeurs, que les Européens ne sont pas à l’abri.

Quelle peut être la cause ? Les études de Thiroux nous ont fixés à cet égard : la maladie est due à une infection vibrioiiienne locale. A Saint-Louis, la captation d’eau se fait dans un bras du lleuve, qu’annuellement 011 ferme àses deux extrémités quand se produit la baisse des eaux.

Lors de la constatation des premiers cas, l’eau que consommait la population urbaine était encore l’eau de la captation munici-

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pale; cette eau ne contenait pas le vibrion isolé dans les selles. Eu revanche, dans les eaux du lleuve Sénégal, prises en face de la ville par une fraction de la population noire, on constatait sa présence.

Thiroux ajoute que le vibrion n’est pas emporté bien loin, puisque, même en pleine crue, l’eau de la captation urbaine, placée en amont, en pleine communication à cette époque avec le lleuve n’en contenait pas, bien que la pollution se constatât dans l’eau puisée le long des berges, en. face de Saint-Louis.

Cette doctrine de la relation étiologique du N’Diank avec la crue du Sénégal a toujours été admise par la population ; Chassaniol la partageait.

L’épidémie de l’Isis, dont Vauvray relate l’histoire, s’est produite sur un bâtiment stationné en rade de Gorée, à longue distance, par suite, de l’embouchure du Sénégal, mais à cette date, et en raison de la rareté des eaux de Dakar, les bateaux citernes de Gorée venaient à la saison de la crue se remplir à Saint-Louis ou au moins très peu au dessus. Il est à croire que l’eau de l’Isis était de cette provenance.

Vauvray signale que presque tous ses malades avaient fait une consommation abondante de l’eau du bord ou bu au charnier beaucoup d’eau crue ; il cite, il est vrai, le cas d’un officier qui n’en avait pas pris, mais qui avait mangé des crudités et des coquillages. Cette seconde constatation ne contredit pas la première, car ces coquillages avaient pu être souillés accidentellement. Thiroux a établi que le vibrion se développe et pullule dans l’eau de mer. Il ne s’agit pas au reste, avons-nous vu, du vibrion du choléra asiatique.

Il faut admettre que le sol des berges du Sénégal à Saint- Louis, abondamment souillées par les déjections humaines, cultive d’une année à l’autre l’agent pathogène que les pluies intermittentes d’avril et mai et celles plus abondantes de septembre et d’octobre rejettent dans le fleuve.

L’évolution des cas sur l’Isis est celle d’une poussée hydrique ou d’un empoisonnement alimentaire : le premier cas survint dans la nuit du 3 au 4; au 5 septembre on enregistre 3o cas; dans la journée du 5, 5o individus furent pris; dans la matinée du 6, on continue à recevoir à l'infirmerie un assez grand nombre de diarrhéiques, mais la forme est moins grave. Tout s’arrête le 6 ; un tiers du personnel avait payé tribut à la maladie.

Vauvray et Bérenger invoquaient l’action du coup de froid auquel on peut être exposé, après les tornades, mais cette influence ne peut agir que pour précipiter la crise morbide.