FABRICATION DU SÉRUM ANTIDYSENTÉRIQUE

Il nous paraît inutile de passer eh revue les divers sérums antimicrobiens fabriqués ou les sérums antitoxiques utilisés à l’étranger (Rosenthal, Kruse, Doerr).

Nous' nous contenterons d’indiquer brièvement la fabrication du sérum antidysentérique de Vaillârd et Dopter, dont nous n’avons pas à étudier le rôle préventif ou curatif.

Ce sérum est antimicrobien et en même temps dntiendolo; tique.

L’inoculatioh se fait, comme pour la plupart des sérums utilisés en thérapeutique, à des chevaux sains et vigoureux, au préalable soumis à l’épreuve de la malléine.

Les équidés sont très sensibles au bacille dysentérique et à sa toxine, il est donc nécessaire de commencer par des doses très faibles.

L’animal est traité toutes les semaines. Il reçoit alternativement des bacilles vivants et de la toxine.

Vaillard et Dopter se servent de bacilles dysentériques du type Shiga, à virulence éprouvée pour le lapin; ils inoculent successivement 0,25 ; o,5o ; 1,2, 3, 5, 8, 12, i5 centimètres cubes d’ttne ' culture de 24 heures. La progression des doses doit être surveillée. L’injection est toujours intra-veineuse. On sait, en effet, qtie la toxine du bacille dysentérique est une endotoxine, et Bésredka a prouvé que l’introduction directe des corps microbiens dans la circulation générale est lé meilleur mode d’obtention d’un sérum arttiendotoxique. L’ihjëclioii sous-cutanée donnerait des résultats nuis.

L’inoculation de toxine Se fait dànsla semaine intercalaire séparant deux injections de corps microbiens. Elle estégalement intraveineuse. On obtient la toxine par filtration sur porcelaine d’une culture en bottillon Martjn, laissée 20 jours à l’étuve à 87°. La quantité à injecter à chaque séance suit la même proportion que celle utilisée pour les cultures microbiennes.

Les injections de corps microbiens ou de toxine détèrihinent

(1) Kahasawa, Zeitsch.f. Jmmunitàtsch., I, Orig., 1910, t. VL

ISOLEMENT DU BACILLE DYSENTÉRIQUE

chaque fois, chez le cheval, une réaction vive. Il y a fièvre élevée, 4o°-4i9, persistant un ou deux jours; il peut y avoir des phénomènes de paraplégie ou de paralysie, exigeant la suspension de la série des inoculations.

Le sang pour l’obtention du sérum thérapeutique est recueilli deux ou trois semaines après la dernière inoculation.

Terminons en disant que Dopter a obtenu un sérum ayant les mêmes proprités antiendotoxiques que le précédent uniquement par l’inoculation intraveineuse de cultures vivantes du bacille dysentérique, confirmant ainsi les observations faites par Besredka.

TECHNIQUE DE L’ISOLEMENT DU BACILLE DYSENTÉRIQUE

Le bacille dysentérique présente cette particularité de rester pour ainsi dire toujours localisé à la muqueuse du gros intestin.

Sa présence dans les organes est l’exception. Chantemesse et Widal l’ont, il est vrai, rencontré dans la rate, et Duval et Bussett dans les ganglions mésentériques, mais entre les mains de nombreux bactériologistes la recherche la plus minutieuse dans les divers organes a été infructueuse.

Shiga a en vain recherché le germe dans l’urine ou le lait de ses malades. Les autres auteurs, après lui, n’ont pas eu plus de succès.

Le passage dans le sang a été exceptionnellement décelé par Rosenthal. Dans l’observation, restée unique, de cet auteur, l’autopsie avait été faite 9 heures après la mort. C’est cette absence de généralisation qui explique, comme le fait remarquer MlleBroïdo, que la dysenterie ne s’accompagne d’aucune manifestation clinique générale, de splénomégalie par exemple.

La recherche du bacille de Chantemesse-Widal se réduit donc en quelque sorte à son isolement des matières fécales. Dans les eaux de boisson, le germe, comme nous l’avons vu, vit mal, et c’est exceptionnellement qu’on pourrait l’y trouver. On se servirait de méthodes analogues à celles que nous allons décrire.

Recherches dans les matières fécales. — On s’adressera toujours à une selle fraîchement émise, qui aura été recueillie dans un récipient propre, ne contenant pas d’antiseptiques. On prélèvera au moyen d’une anse recourbée ou par aspiration dans un tube à pipette un flocon muco-sanguinolent. Celui-ci servira directement à l’ensemencement, ou mieux sera lavé à l’eau physiologique à 7 pour 1000.

Le Dantec (1) fait remarquer qu’en étalant sur lame de verre

(i)Le Dantkc, Précis de Pathologie exotique, 1911, Doin, Paris.

une mucosité dysentérique, on lui découvre toujours trois zones : une centrale de couleur grise, et deux marginales transparentes comme de l’albumine d’œul.

La partie centrale est très riche en bacilles, tandis que les marginales sont très pauvres. L’est la première qu il laudi a choisir, après eu avoir dissocié les autres.

Dans certain cas, on peut avoir intérêt à se procurei de suite le matériel d’ensemencement. On introduit alors dans le xecturn du patient un bourdonnet de coton, avec lequel on ïamoneia en quelque sorte la partie inférieure de l’intestin. Ce bourdonnet sera lavé à l’eau salée et cette eau ensemencée.

Trois milieux sont employés qui donnent de bons résultats pour l’isolement du germe dysentérique : le milieu de Drigalski-Conradi, le milieu de Endo, et. surtout le milieu de Chantemesse,!es mêmes dont on se sert pour l’isolement du typhique, et qui sont d’usage courant dans les laboratoires.

L’ensemencement sur ces milieux peut être direct ou indirect. On peut avoir en effet intérêt à se servir d’un milieu préliminaire, en quelque sorte d’enrichissement. Al’eau salée qui a servià laver la mucosité dysentérique ou le bourdonnet de coton souillé est tj ajoutée de l’eau peptonée. Celle-ci est laissée à l’étuve à 37 degrés 6 à 7 heures, et c’est en partant de ce milieu, dans lequel les bacilles dysentériques se sont développés, qu’on ensemencera les milieux spéciaux.

Milieu de Drigalski-Conradi. — C’est un milieu sur agar lactosé et tournesolé. L’addition de krystall-violel empeche le développement des germes associés, tout en permettant la culture du bacille typhique, du colibacille et du bacille Chantemessc-

WidaL . ...

Ce milieu peut se conserver environ un mois en ballon, mais i ne doit être versé dans les boites de Pétri que 24 heures avant

'l’usage. . . ,

Au moyen d’un fil de platine ou mieux d’une pipette recourbee,

le flocon muqueux sera ensemencé en stries à la surface successivement de 3 boites de Pétii.

Au bout de iG à 18 heures, un certain nombre de colonies sont visibles. Les unes sont rouges, elles sont dues au colibacille. Les autres sont bleues. Parmi celles-ci, certaines, volumineuses, acuminées, ont l’aspect sec et ridé : ce sont des colonies del />. sübti(cs ou d’autres germes banaux. D autres colonies s< petites, ne dépassant guère 1 mm. de diamètre, presque tians

parentes; elles appartiennent au bacille dysentérique. ’

Ces colonies prélevées sont ensemencées en daubes mi uuxr 3 sont identifiées par l’agglutination.

ISOLEMENT DU BACILLE DYSENTÉRIQUE ,;m

On se rappellera que le colibacille pousse plus vile que le

bacille de Chantemessc-Widal. , „ , .

Le vrai milieu Drigalski-Conradi osl assez «fiole « febn'

qU!rr:,,e„ rfp End0 - Ce milieu est constitué par (le la gélose lactosée additionnée de fuchsine et décolorée par le sulfite de su-

d‘ Après ensemencement, le milieu est placé à l’étuve à S7". An bout de a4 heures, à côté des colonies rouges dues au colibacille, on en trouve d’autres restées incolores qui peuvent etre dues au bacille dysentérique ou au bacille typhique. Celles-ci seront iden-

tifiées par l’agglutination. , , .

Une modification du procédé précédent a été décrite en .9.1, par Kendall et Day (1), qui permet d’obtenir un isolement e un

diagnostic en 20 heures environ.

Le milieu d’Endo sera à i5 gr. seulement par litre de gelose (au lieu de 4o), rendue toutjuste alcaline au tournesol. Au bout de 18 heures, les colonies qui ont poussé sont portées dans (e petits tubes contenant . cc. de bouillon non sucre, déjà a la température de 87». Au bout de 2 heures, on peut faire 1 agglutina-

tion en se servant de ces cultures. .

Milieu de Chantemesse. - Le premier en date, d est le plus simple de tous ; il donne des résultats très satisfaisants.

L’ensemencement se fait sur gélose à 2 p. 100, à laquelle est incorporé 2 p. 100 de lactose ; au moment de l’emploi, il est ajouté par tube de 10 centimètres cubes IV gouttes de la solution phéniquée à 3 p. 100 et 1™ de teinture de tournesol. Le tout est coulé en boîtes de Pétri, dont il convient de ne se servir qu’au bout de 12 à i4 heures.

A quel moment le prélèvement des matières permet-il, chez le dysentérique, d’arriver à un résultat fructueux. Shiga avait en vain recherché le bacille dans les tout premiers jours de la maladie. Vers la fin du premier septénaire, à l’acmé de la maladie, le bacille de Chantemesse-Widal est toujours en quantité considérable, formant quelquefois une sorte de culture pure; l’isolement est alors très facile. Plus lard, les selles devenant fécaloïdes, le germe est plus difficile à isoler; il est masqué par les autres microorganismes, colibacilles, streptocoques, diplocoques, qui pullulent à ce moment-là.

Le bacille dysentérique persiste dans les fèces plus ou moins longtemps après la guérison clinique de la maladie. Cette élimination pendant la convalescence dépassé rarement deux mois. Conradi a cessé de retrouver le bacille chez ses malades 1 1 lois

(1) Kendall et Day, J. ofMed. Res., t. XX, f. s.

dans la deuxième semaine, i5 fois dans la troisième, 5 fois dans la quatrième. Otto Mayer a décelé des porteurs de germes pendant 5 à i2 semaines.

Il importe aussi de se rappeler que quelques individus restent porteurs chroniques du bacille, soit qu’ils aient de temps en temps des rechutes, soit qu’ils conservent une affection chronique, soit enfin qu’ils paraissent guéris. Les exemples du premier cas ne sont pas exceptionnels. Un malade de Negri et Pane était encore inlecté au bout de un an; il avait de temps à autre des poussées dysentériformes. La dysenterie bacillaire chronique durant 5, 6, io, 12 mois est rare mais existe; on peut déceler dans les selles le bacille pathogène. Kruse a trouvé une fois le germe infectieux chez un malade qui paraissait guéri depuis 8 mois. Gerhard Simon (i) a fait des observations analogues.

RÉPARTITION DE LA BACILLOSE DYSENTÉRIQUE DANS LES PAYS TROPICAUX ET EN PARTICULIER DANS LES COLONIES FRANÇAISES

La dysenterie bacillaire ne doit pas être considérée comme l’apanage des seuls pays froids ou tempérés. Il est hors de conteste que, dans les zones tropicales ou prétropicales, le syndrome dysentérique relève non seulement de E ntamoeba dysenteriœ, mais aussi du bacille de Chantemesse-Widal. L’amibiase intestinale, il est vrai, l’emporte en fréquence d’une manière générale; elle règne dans nombre de contrées chaudes à l’état endémique. La preuve bactériologique de la présence de la dysenterie bacillaire a été au contraire portée beaucoup plus tard. Mais les documents cliniques ou nécropsiques, relevés par les premiers médecins de la Marine ou des Colonies, ne permettent aucun doute sur la nature des dysenteries épidémiques qu’ils eurent à soigner dès l’occupation de nos diverses colonies.

Sans avoir la prétention de faire une bibliographie complète, nous voulons montrer que la dysenterie bacillaire est loin d’ètre inconnue dans les pays à climat chaud, et en particulier dans les colonies françaises et indiquer que la coexistence, chez un même malade, de dysenterie amibienne et de dysenterie bacillaire n’est pas une rareté.

Rappelons d’abord que 4 des 5 sujets, chez lesquels Chanteinesse et VYidal ont isolé le bacille dysentérique, avaient contracté leur affection au Sénégal ou en Guyane.

Des 34 premiers Japonais, étudiés par Shiga, porteurs du germe bactérien spécifique, 5 étaient en même temps parasités par l’amibe pathogène.

(i) G. Simon, Cenlr. f. Bakter., I. oricj.t 1910, t. 56.

RÉPARTITION DE LA BACILLOSE DYSENTÉRIQUE lî>9

Aux Philippines, la première statistique de Strong, qui porte sur ia4 cas, indique que 71 avaient une origine bacillaire (mise en évidence par la séroréaction ou l’isolement du germe des matières fécales), 5o étaient dus à l’amibiase et 3 étaient des infections mixtes.

Strong et Musgrave établirent la coexistence des deux variétés de dysenterie, chez les soldats américains, durant l’épidémie de Manille de 1900. Sur 1328 dysenteries reçues en 10 mois à l’hôpital de réserve n° i,56i appartenaient à la forme amibienne et 766 à la forme bacillaire.

E11 1903, aux Indes, L. Rogers s’occupa d’une épidémie de dysenterie, et, dans i3 cas sur 17, la séroréaction était positive avec le bacille de Shiga. Il estime que dans le pays, à Calcutta tout au moins, la dysenterie bacillaire est plus fréquente que l’amibienne. L’avis contraire est exprimé par Greig et Wells (1), en 191 1, qui ont vu dans Entamoeba dysenteriœ, à Bombay, l’agent étiologique du plus grand nombre des atteintes dysentériques.

Castellani,à Ceylan (1904), isola des selles de 19 de ses malades sur 2 3 un bacille type Shiga, agglutinant à des taux assez élevés avec le sérum des patients. Le même auteur, dans deux cas, constata la présence d’amibes qu’il rattacha à Entamoeba dysenteriœ à cause du peu de visibilité du noyau.

Dans le Süd-Ouest Africain Allemand, au lazaret de Lerderitzbucht, Bofinger (2) obtint 28 fois, en culture pure, en partant des selles, un bacille type Shiga, agglutinant à 1 pour 5oo, avec le Shiga-sérum de Berlin. 11 n’y avait jamais d’amibes dans les selles. •

Le Shiga-bacille fut trouvé 26 fois sur 55 par Birt(3)au Transvaal (1907). Cet auteur ne rencontra qu’une fois les amibes intestinales.

Bôse (4) 0909) a eu l’occasion de voir un certain nombre de cas d’amibiase intestinale à Tsingtau {Chine) et 4 fois isola le bacille dysentérique. Deux fois il y avait dysenterie mixte.

En 1910, Van Loghem (5) prouva l’existence à Sumatra de la dysenterie bacillaire jusque-là non signalée dans l’Ile ; le bacille de Shiga coexistait avec l’amibe dysentérique.

Aux Fidji, d’après Bahr (6) (1912), la dysenterie amibienne est rare, tandis que la bacillaire est assez fréquente. L’auteur a isolé des bacilles type Shiga, des bacilles type Flexner et d’au-

(1) Greig et Wells, Scient. Mem. by off. of the med. a. snn. Departin. of t lie gouern. of India, n° 47, Calcutta, 1911.

(2) Bofinger, Arch. f. Schijf. u. Tropenhyg 1906, t. X,n° 14.

(3) Birt, lirit. med. Journ., 1907, p. i33G.

(4! Bose, Zeitsch. f. Iiyg ., 1908, t. 61, p. 1.

15) Van Loghem, Ôeneesk. Tijdschr. v. Nederl. lndie, 1909, t. XLIX, f. 1.

(G) Bahr, J. London School of trop. Méd., 1912, supp. 11.

très présentant des réactions atypiques sur les milieux sucrés.

Les recherches de laboratoire (épreuves de l’agglutination, isolement du gçrme pathogène) n’ont pas encore été pratiquées dans toutes nos colonies. Elles méritent d’étre faites d’une façon systématique, de façon à établir, de manière certaine, la part. qui revient au bacille de Chantemesse et Widal ei celle attribuable à Entamoeba dysenteriœ dans la genèse des affections dysentériques partout si fréquentes.

Nous sommes actuellement bien renseignés uniquement sur les colonies ou Pays de Protectorat du Groupe de l’Indo-Chine.

Au Toiikin , jusqu’en ign, l’origine amibienne de la dysenterie était seule admise, et, de fait, les protozoaires existent dans une proportion excessivement forte à l’examen des selles fraîchement émises.

Gauducheau (i), qui, depuis de nombreuses années, s’occupe avec compétence au laboratoire de Thai-lIa-Ap des questions touchant l’amibiase intestinale, entretint, en septembre 1 9 1 r , la Société Médico-chirurgicale de V Indo-Chine d’un bacille dysentérique isolé des selles d’un malade au 4e jour de son affection, bacille qu’il identifia au type Shiga. Ce microorganisme ne coagule pas le lait, et est sans action sur la lactose, la mannite, la saccharose ou la dextrine. Il est agglutiné lentement, jusqu’à 1 pour 80, par le sérum du malade au ye jour. Son action pathogène en injection sous-cutanée, sur divers animaux de laboratoire est manifeste. Le chat, le lapin sont tués en 2 à 3 jours; un cobaye sur deux meurt en moins de i5 heures. Ces animaux ne présentent pas de selles sanglantes ou muqueuses, mais à l’autopsie on constate de la congestion de l’intestin et surtout du foie. Les 2 chiens inoculés ont des selles sanglantes dès le surlendemain ; un des deux meurt le septième jour. Un Macacus rhésus montre également du sang dans ses selles la veille de la mort, qui survient au bout d’une semaine; il existe à l’autopsie, tout le long du gros intestin, des plaques de gangrène et des zones d’inflammation. Chez tous ces animaux, il est noté, sauf chez le cobaye qui ne survit que i4 heures, des phénomènes paralytiques du côté des membres.

Un des chiens, à la suite de l’injection sous-cutanée, a présenté dans les selles de nombreuses amibes, alors que l’examen microscopique avait été négatif les jours précédents. Gauducheau pense à une amibiase latente qui a fait son apparition à la faveur de l’inoculation du bacille dysentérique, et admettrait volontiers, à l’origine de certaines dysenteries amibiennes de l’homme, une infection bactérienne.

|i) Gauducheau, Le bacille de la dysenterie épidémique à Hanoï [Bull.' Soc. mêd. chirurcj. de t' Indu-Chine, 1911, t- U, p. dpi).

ISOLEMENT DU BACILLE DYSENTERIQUE

Continuant ses intéressantes recherches, Gauducheau (r)fait connaître, en 1912, 2 nouveaux cas de dysenterie bacillaire à l’Hôpital d’ Hanoï. L’un des germes isolés a été identifié au bacille de Shiga : il en présentait tous les caractères de culture et agglutinait à 1 pour 200 par le sérum antidysentérique de Vaillard et Dopter. Le second serait d’un type intermédiaire entre le Shiga et le bacille Y de Hiss. Le sérum du malade agglutine, il est vrai, le Shiga-bacille de laboratoire à 1 pour 3o, mais le bacille tonkinois fait fermenter légèrement la maltose, est « moins paralysant », inoculé aux animaux, que le Shiga-bacille, et « n’a pas une affinité aussi constante pour le gros intestin ». Ajoutons que la réaction de Castellani de saturation des agglutinines le rapproche du Shiga.

En 1 9 r 3 , examinant le sérum d’indigènes convalescents de dysenterie, Gauducheau (2) trouve que deux de ceux-ci agglutinent le bacille de Hiss à 1 pour 5o et à 1 pour too, sans avoir aucune action sur le bacille de Shiga.

En Cochinchine , les recherches d’agglutination des Shigabacilles et Flexner-bacilles parle sérum de 1 5g dysentériques de l’Hôpital de Saïgon avaient été toutes négatives, en igo3, entre les mains de Métin.

Par contre, l’amibe était décelée dans les selles de 89 sur 169 dysentériques, et, de l’avis de Métin, le protozoaire était en cause, même lorsque l’examen microscopique était négatif, « puisque certains de ces malades ont eu des abcès du foie, et que dans les parois de l’abcès, soit à l’inoculation, soit à l’autopsie, l’amibe se retrouvait toujours ».

Grall (3), en citant ces examens de laboratoire, è 'a Société de Médecine Militaire Française, en 1907, faisait remarquer qu’il existe pourtant en Cochinchine 2 types cliniques tout à fait tranchés de dysenterie. L’un deux, sévissant par épidémies saisonnières, revêtait les allures d’une maladie infectieuse avec intoxication générale et se différenciait nettement de la dysenterie endémique des pays chauds d’origine amibienne.

Les vues de Grall devaient se confirmer. En 1912, en effet, Denier et Huet (4) publièrent le résultat de leurs recherches effectuées à l’Institut Pasteur de Saïgon d’octobre 1910a novembre 19 1 1. Elles portent sur io4 malades provenant soit de l’hôpital militaire, soit des infirmeries de la Division navale ou du régiment d’infanterie coloniale.

b) Gauducheau, Recherches sur la dysenterie {Bull. Soc. nièd. chirurg. de L'Indo- Chine 1912, p. 56q.

(2) Gauducheau, Bull. Soc. mèd. chirurg. de Vlndo-Chine, iqi3, t. TV, p. io.

(3) Grall, Bull. Soc. Mèd. mi lit. française, 1907, 1. 1, p. 22'.

[h' l Denier et Huet, La dysenterie à Saigon {Bull. Soc. Path. exotique, iqia,t. V, p. 2q3

Traitb^de pathologie exotique.

Dans un premier groupe (85 cas), l’examen des selles a été fait tardivement, l’affection étant en pleine évolution ou ayant même tendance à la chronicité ; deux fois un bacille dysentérique a pu être isolé (pourcentage 22,35). Le second groupe comprend les malades chez lesquels les prélèvements ont été opérés au début même de la maladie, avant tout traitement : 5 résultats furent positifs sur 19 (pourcentage de Si, 58).

■ Les auteurs mentionnent avoir décelé dans 53 0/0 des cas Enlamoeba dysentçriœ, sans nous faire connaître' si le protozoaire était plus fréquent chez les malades de la première ou de la deuxième catégorie.

Deux bacilles dysentériques différents ont été isolés. L’un est du groupe Y de Iiiss. Le second, que Denier et Huet dénommèrent bacille de Saigon, attaque la maltose, mais il est sans action sur la mannite, la lactose et la saccharose.

Chez 56 malades, les propriétés agglutinantes des sérums ont été recherchées vis-à-vis du Shiga et du flexner. Dans 16 cas, la

réaction fut positive, à des taux variants de t pour 80 à j poui 200, mais seulement avec le Flexner.

Denier et Huet (1) ont continué leurs études sur la dysenterie à Saigon. Ayant eu à examiner, eu 1912, les selles de 2 3 dysentériques, ils ont trouvé 10 fois l’amibe pathogène, et 7 fois le baccille dysentérique (dont une fois en association avec l’amibe). La proportion des cas positifs de dysenterie bacillaire est donc de 3o pour cent, et, si l’on 11e tient pas compte des résultats obtenus, après plusieurs jours de traitement, la proportion des cas s’élève a 41 pour 100.

Le type Shiga a été identifié 4 fois, les types Flexner, Hiss et Saigon chacun une fois.

Brau (2) relate en 1913 l’épidémie de dysenterie bacillaire, dont les cas se superposaient à ceux de la dysenterie amibienne endémique, qu’il a eu à combattre à Saigon l’année précédente. Les amibes n’ont été trouvées que dans 35 pour 100 des cas. Le bacille dysentérique a pu être isolé par Huet chez 4 des sujets présentant les symptômes cliniques de la dysenterie bacillaire.

Denier, au Congrès biennal de médecine tropicale tenu à Saigon, en novembre 1913, insiste sur la nécessité de toujours procéder à un examen systématique des selles pour établir le diagnostic étiologique des dysenteries.

Ses recherches portent sur 243 malades, 164 dysentériques et 79 diarrhéiques : 5o des premiers (soit 3o,4o o)et \!.\ des seconds (soit 17,7 0/0) avaient une infection bactérienne.

li) Dknusu et Huet, Bull. Soc. Pot h. exolû/ue, [2) Brau, Epidémie de dyseutcrie bacillaire a

1913, t. XVI, p. 7>o)-

1913, t. VI, p.

Saigon (Ann.

IIijij. et Med.

Col.,

ISOLEMENT DU BACILLE DYSENTÉRIQUE

Les types de bacilles trouvés sont, par ordre de fréquence : le Shiga, 37 o o ; le bacille de Saigon, 27 0/0 ; le lliss, y 3 0/0 ; le Flexner, 1 1 0/0.

L association du bacille et de l’amibe est fréquente, et Denier estime qu’elle se rencontre surtout dans les formes graves de la dysenterie tropicale.

En Armani, \a dysenterie bacillaire a été également identifiée: Millous (1), à rhan-Hoa, en 191a, observa un certain nombre de dysentériques, dont le diagnostic clinique fut confirmé par la séroréaction : le sérum des malades agglutinait nettement le Shiga-bacille au taux de 1 pour 3o.

D. Bourret a rapporté au Congrès biennal de Médecine tropicale le résultat de l’examen microbiologique des selles de 18 dysentériques aigus ou chronique, en traitement à Hué. Chez tous ses malades, il a trouvé des amibes ( Entamoeba dySenteriœ). La dysenterie était, dans un cas, mixte. Il a pu isoler un bacille ayant tous les caractères morphologiques, biologiques et pathogènes du Shiga-bacille. 1

Il n est pas douteux que la dysenterie bacillaire existe dans fa plupart de nos autres colonies. Des descriptions cliniques, et la relation d épidémies telles que celle de la Iiaute-Sanga étudiée par Aubert (2), sont des données nosologiques importantes. Mais il est necessaire que les examens au lit du malade trouvent une confirmation péremptoire dans les épreuves de laboratoire : séroreacüon avec des types dûment identifiés du bacille Chantemesse-YVidal, et isolement des selles du malade du germe spé-

Au cours de la guerre de la France et de ses Alliés contre les

mpires centraux (1914-1918) la dysenterie bacillaire a sévi dans les armees des belligérants.

Sur le front français, la maladie a été relativement rare et n’a pas donne heu a de fortes poussées épidémiques comme onaurait pu le craindre. Les premiers cas furent signalés par Remlinger et Dumas (, 9,5) chez des soldats opérant en Argonne. Le bacille

Iementeîlsïse0lT T® ^ ‘Jpe HiSS’ Chez deux malades seuement, ils isolèrent un germe ayant les caractères du type S h. Va

le rL‘ ^f^tinable ni parle sérum des malais iii pt e se,um antl-shiga experimental. Ces deux auteurs montrèrent

majoriUdt d'arrhee d‘ie dCS tr.anchées étail- dans la très grande J te des cas, une dysenterie atténuée. En Champagne Sac

mtéreIntIaLel TTTnbaCh f’9l5) des constatations

bacille CS' IL ,*Tpart,.UO" des différentes variétés du y enlcrique. Ils n observèrent pas le bacille de Shiga,

^ Anal U°yl 7i*thiZ?; $3' l- IV'P- 8-

mais surtout le bacille de Hiss et un bacille nouveau, qu’ils ont appelé type W. Ce germe aurait la propriété de fermenter la mannite et la maltose, mais il serait sans action sur la saccharose et sur la lactose. Quant au bacille de Flexner, il n’a été rencontré qu’une seule fois. Dans la région du Nord et des Flandres, Roussel, Brulé, Barat et Marie (1916) isolèrent des bacilles dysentériques en majorité du type Fliss. Ils observèrent également quelques cas de dysenterie se rapportant au type Shiga et d autres qu’ils attribuèrent à des bacilles paradysentériques. Bonnel,Joltrainet Tauflier (igi6),au cours d’une petite épidémie de diarrhée dysentériforme, ont isolé un bacille qu’ils considérèrent comme une variété particulière, intermédiaire entre le Hiss et le Flexner.

La dysenterie bacillaire fut également signalée parrüi nos troupes du corps expéditionnaire de l’Armée d’Orient. Tribondeau et Fichât (1016), chez des dysentériques provenant des Dardanelles ou de Salonique, isolèrent 38 fois des bacilles dysentériques : a3 appartenaient au type Shiga, 2 au type de Hiss et :3 à des bacilles du groupe Morgan. Armand-Delille, Paisseau et Lemaire (1016) ont également observé à l’armée d’Orient une épidémie de dysenterie due à un bacille du type Morgan. Jusqu’ici on pensait que les bacilles de ce dernier type ne jouaient un rôle que dans la diarrhée infantile épidémique; de récentes observations prouveraient qu’ils sont capables d’intervenir dans la production de certaines dysenteries. . ,

En résumé en France, la dysenterie bacillaire n’a pas sévi sous r d„ orra nd ps énidémies. Ravaut et Krolumtsky, qui ont pu-

Signalons enfin un mémoire important dt et Loiseau, paru en 1916, qui contient une

M. Nicolle, Debains étude d’ensemble du

bacille de Shiga.

ÉTUDE CLINIQUE

PAR

LE * GRALL

On a pu croire et enseigner, à une époque récente, que la dysenterie qui s’individualise par la présence des amibes pathogènes dans l’intestin, le foie et les autres organes, était la seule qui s’observât dans les pays chauds en dehors de circonstances et de conditions exceptionnelles.

Les dysenteries non amibiennes étaient considérées comme appartenant aux pays froids et à quelques régions sub-tropicales ; elles ne s’observaient aux pays chauds, disait-on, que quand elles avaient été importées d’Europe, comme cela s’était présenté à la Guyane à la date du transfert des transportés dans cette colonie.

Cette appréciation était inexacte et les preuves se multiplient que, dans tout le domaine colonial, aux Indes Orientales comme aux Indes Occidentales et en Afrique Tropicale, il se présente fréquemment à l’examen des médecins, à côté, en dehors, et parfois à titre de complications de la dysenterie endémique des dysenteries quis’en séparent parleur caractères cliniques, aussi nettement que par leur microbiologie.

La science médicale n’est peut-être pas absolument fixée à la date actuelle sur l’identification et sur la différenciation des agents pathogènes qui peuvent être en cause dans les différentes régions tropicales, mais il n’en reste pas moins avéré que nombreuses et constantes sont les affections dysentériques qu’il faut mettre à part de la dysenterie endémique.

Il suffit au reste de relire les descriptions que nous ont laissées nos devanciers pour se persuader qu’il ne s’agit pas d’une maladie nouvelle récemment importée et observée, mais de l'interprétation plus exacte d’une documentation déjà ancienne et où il est facile, à la lumière des données nosologiques récemment acquises, de retrouver toute la symptomatologie et toutes les caractéristiques nécropsiques des bacilloses dysentériques.

if.fi GRALL ET LEGER. - DYSENTERIES ÉPIDÉMIQUES ET SPORADIQUES

Elles on I à toute époque régné épidémiquement dans l’ensemhle de notre Domaine Colonial. Elles y étaient constamment signalées à l’état sporadique, en dehors des poussées épidémiques. Elles y ont été beaucoup plus répandues et beaucoup plus fréquemment observées qu’elles ne le sont à la période actuelle dans certaines possessions, notamment aux Antilles.

Cette conception de la pluralité des dysenteries s’est toujours imposée aux cliniciens appelés à pratiquer dans les pays exotiques; nos prédécesseurs ne voyaient que des formes séparables, là où nous avons appris à reconnaître des espèces distinctes, mais en réalité ils en établissaient la différenciation.

Que le lecteur veuille bien se reporter aux travaux des Chefs de service qui se sont succédé dans nos vieilles colonies : Thévenot, Segond, Cornuel, Salva, Kangal, Dutroulau, Hombron, Chassaniol, et aux mémoires des collègues qui ont servi en Cocbinchine à la période de conquête et plus tard en Ànnam et au Tonkin à la période d’occupation : Linquette, Armand, Richaud, Bourgarel, Julîien, Rochette, Morand, Foucauld,C. Grall ; et il acquerra la conviction que tous se sont trouvés en présence d’affections dysentériques qui se plaçaient les unes en dehors des autres : d’une part des dysenteries graves, hémorragiques, endémo-épidémiques, et de l’autre des dysenteries dites insidieuses, à allure moins bruyante, simplement endémiques.

Les premières sévissent principalement sur les groupes appelés à faire colonne de pacification ou de police, les secondes sur les garnisons au repos et sur les malades rapatriés, car. à l’inverse de la dysenterie épidémique, elle est de longue durée et sujette à des recommencements répétés.

Cette conception s’étend à l’Algérie; C. Broussais, Catteloup, Laveran le père, Haspel y ont insisté, elle a trouvé son application dans l’histoire médicale de la conquête du Maroc (E. Grall, Hornus, Jouve).

Il faut ajouter que cette dysenterie épidémique, variable dans sa gravité et sa puissance de diffusion suivant les années, ne disparaît pas totalement avec la pacification et qu’actuellcment, aux Indes Anglaises, comme en Indo-Chine Française (C. Grall, Hé-

nafï, Brau, Denier, Huet, Gauducheau) „ comme sur la Côte

Occidentale d’Afrique (Aubert, Heckenroth et les observateurs du Cameroun)... elle est d’observation courante. Reconnaissons toutefois que ses déterminations son! moins graves, moins constantes et dénombré réduit pendant certaines périodes annuelles et qu’elle semble avoir disparu du cadre morbide aux Anlillcs et dans les Guyanes; on sait cependant qu’à Cayenne elle avait décimé les premiers convois de transportés (Colson).

Cette dysenterie non amibienne, ou plus exactement re groupe

définition

de dysenteries non

amibiennes, offre une grande variabilité dans

sa morbidité et dans sa léthalité.

On peut et on doit reprendre pour le domaine colonial une

classification que l’on a établie en France et que 1 on a reproduite autrefois pour l’Algérie, dysenteries sporadiques , dysenteries épidémiques.

Les dysenteries sporadiques et certaines poussées de dysenteries dites saisonnières correspondent aux groupements de faits où les cas graves sont l’exception; les dysenteries épidémiques se caractérisent inversement par la rareté des cas atténués.

Les unes et les autres relèvent du môme agent causal : le bacille dysentérique. On en distingue plusieurs types : bacille de Chantemesse-Shiga, bacille de Flexner, bacille "Y , bacille de Saigon, bacille de His, parabacilles. Nombre d’auteurs ont admis que les formes graves se rapportaient au bacille de Chantemesse- Shiga, les formes moins graves au Flexner ou au bacille ù , mais les observations de Strong et Murgrave et de Craig ont établi que les dysenteries du Flexner pouvaient être également hémorragiques et infectieuses.

L’étude bactériologique en a été faite et nous n avons pas à y revenir.

Leger, comme Yaillard, admet que les différents types du bacille dysentérique ne se distinguent entre eux que par des caractères d’importance insuffisante pour justifier leur séparation, ce sont, a dit Vaillard,des races issues de la même souche.

Nous considérons avec lui que les différentes dysenteries bacillaires ne constituent qu’une seule entité que 1 on peut définir comme suit.

DÉFINITION. — On doit comprendre sous la dénomination de bacilloses dysentériques, ou mieux de dysenteries bacillaires, les flux intestinaux diarrhéiques ou dysentériques survenus en dehors de l’intervention de l’amibe de Schaudinn,en dehors de celle des autres protozoaires pathogènes et de tout parasitisme intestinal ; ils relèvent d’une infection bacillaire spécifique.

Ces flux se caractérisent cliniquement par leur contagiosité directe, ta soudaineté de leur invasion, la rapidité de leur évolution, la réaction fébrile qui les accompagne et /’ immunité plus on moins prolongée qu’ils confèrent. La maladie est d’une seule tenue ; el.lr-s n’est pas soumise à des recommencements incessants , comme la dysenterie amibien ne.

Les rechutes qu’on est tenté de voir et de décrire sont imputables à des maladies intercurrentes et notamment à l’amibiase elle-même, qui peut être antécédente.

La bacillose vient souvent se greffer sur ce terrain. Elle est obscurcie dans ses suites et ses séquelles par l’intervention de ce

facteur morbide associé dont l’évolution est d’abord peu bruyante, et qui reprend son cours normal quand la bacillose a disparu.

Ces flux se caractérisent anatomiquement par l’intégrité de la glande hépatique et des portions supérieures du tube intestinal, par des mortifications étendues du gros intestin, particulièrement au niveau de ses renflernents successifs, mortifications qui, dans leurs formes moyennes, n’attaquent que la muqueuse, mais qui, dans les formes graves, aboutissent à une septicémie gangréneuse étendue à toutes les tuniques et parfois à la séreuse péritonéale et aux ganglions du méso-côlon.

Le mot « dysenterie » est pour les bacilloses comme pour l’amibiase un ternie impropre et insuffisamment compréhensif. On a pris l’habitude, erronée à notre sens, de ne considérer comme normales que les formes, où les manifestations du syndrome dysentérique s’observent avec leur symptomatologie complète; e» fait, dysenteria cruenta et dysenteria incruenta s’y retrouvent isolées ou successives : la maladie peut se traduire uniquement par un flux diarrhéique; elle peut débuter et se prolonger par cette même diarrhée.

kYMPïQMATOLOGIE GENERALE. — Pour donner au lecteur une vision exacte des dysenteries non endémiques , telles qu’elles s’observent aux Colonies, il suffira de reproduire sous ses yeux les traits essentiels de la description qui en a été donnée pour les Antilles par Cornue!; pour la Cochinchine, par Bourgarel, Rochette et Jullien, en la complétant par quelques détails empruntés à des observations plus récentes faites en Annam-Tonkin et qui nous sont personnelles.

Notons bien que, pour les uns comme pour les autres de ces observateurs, il 11e s’agit pas de la dysenterie la plus communément observée dans la région, mais d’une variété que par périodes on perd de vue, qui prend une grande extension à un moment donné et limité, déterminant une morbidité et une mortalité élevées et rapides, bien qu’on observe, au cours de ces poussées, des cas légers et presque frustes, plus atténués que dans les dysenteries habituelles. La maladie est souvent localisée à une zone peu étendue et elle atteint de préférence le personnel non acclimaté.

« Sur une garnison de 3. 000 hommes, on compte plus de 1.000 cas, cette épidémie commence en mai, elle atteint son apogée en juin, elle est en décroissance en juillet et ne présente en août que des cas rares ; la mortalité fut de 1 sur 8 » (Cornuel).

Noirs et Asiatiques ne sont que rarement atteints d’amibiase, mais ils 11e sont pas à l’abri des poussées de la dysenterie épidémique (bacillose); l’immigrant paie simultanément tribut a ces deux groupes d’alfections.

C’est une distinction qu’il faut faire; elle fournit l’explication

formes et marche de la MALADIE 169

l’nn rencontre dans les différents mémoires, des divergences que 1 1^ant-w, Catérique des races indigè-

sur ’Ê^on" peu alteinles par la dysenterie endémique, mais nés. biles soni peu * * épidémies dysentériques.

ellThCnotntHombrUon,' Chassaniol signalent que les coliques et

les diarrhées sont ^ ‘^di-

dysenterie est une ma a ie c sonl imputables peuvent

totale » , mais Us signalent que l’inflammation du foie Ornent encore les

tribus iraïbes et les populations autochtones du centre de -

C(kSl constatations des médecins français du bénegai ei ues Hil.» TX des médecins de Onde Anglaise et nous

aurons à y revenir en parlant de 1 étiologie.

FORMES ET MARCHE 1)E LA MALADIE. - Les cas graves se caractérisent par des manifestations fortement hémorragiques et “ ngréneuses! les cas moyens par des détermmatuins r~ sanguinolentes au début, bientôt hémorragiques et purulentes, les cas légers et en quelque sorte incomplets par

diarrhée de la dysenterie dite séreuse.

En dehors de ces derniers faits, la réactionifebrile et la dépréssion des forces sonttoujours notables et apparaissent odes ^e u alors même que le syndrome dysentérique u est qu incomplète

“ VoicTqD:eUUeé;st, dans les cas moyens, l’évolution de la mala-

L’invasion est brusque, mais moins qu’ondie l’a dit : a un interrogatoire serré du malade, on se, rend compte que les accidents aigus, pour lesquels le malade se présente, ont ete précédés de prodromes qui se sont traduits^pendant quelques jours par un malaise général, avec des nausées.

Les selles, d’abord lientériques, deviennent progressivement et rapidement diarrhéiques ; elles sont copieuses, ^verdâtres, hlantes ; la température est dès ce moment au-dessus de la normale, au

moins dans la soirée. .

La brusquerie et la gravité immédiate de l’invasion se ; trouvent surtout chez les malades pourvut il n’a pas été tenu compte de cette phase préparatoire.

Quand ils se présentent au médecin, au premier stade de la période d état, les traits.sont tirés ; ils expriment lasouffrance et l’anxiété; le patient ne progresse que'difücilement, faisant effort pour maintenir l’immobilité des parois abdominales. 1 existe en effet une douleur continue généralisée de tout le ventre avec crises souvent subintrantes de coliques et de tranchées, s îr-

radiant. <lu cæcum au côlon et à Y S iliaque. Le malade, à chaque exaspération de ses douleurs, se pelotonne dans le lit, se place sur un côté ou sur un autre, les jambes fortement fléchies; les douleurs abdominales et surtout les douleurs expulsives se continuent dans les membres inférieurs qui sont comfKie cassés, disènt les patients. La face est rouge, les yeux sont brillants, la température dépasse la normale de i degré à i degré b, l’insomnie est absolue. Les malades trouvent cependant toujours la force de se lever pour se présenter à la garde-robe.

Le besoin «st impérieux et ils font effort pour expulser les mucosités teintées de sang et les flocons albumineux qui se mêlent et par moments se substituent au flux diarrhéique seul observé ; les selles, en changeant de nature, ont augmenté de fréquence, mais elles sont devenues moins copieuses.

Le patient est tourmenté par un besoin pressant, d’uriner, qu’il ne réussit à satisfaire que très incomplètement; la miction, quand elle est obtenue, est très peu abondante et s’accompagne d’un spasme particulièrement douloureux; ce ténesme vésical est une des souffrances dont se plaignent le plus les malades.

Les évacuations ne tardent pas à se modifier; elles deviennent plus fortement sanglantes et souvent uniquement sanglantes; elles peuventêtre constituées par un flux hémorragique où nagent ' des caillots de dimensions variables, «depuis le volume du poing jusqu’à celui des têtards de grenouilles » disent, dans leur langue imagée, les cliniciens des Antilles.

Dès ce moment, il s’est produit une émaciation rapide, sensible à la figure, et sur tout le corps; la prostration des forces s’est accusée et s’est aggravée avec la même rapidité.

A la fin du second septénaire (période de déclin), et quelquefois plus tôt, les évacuations cessent de contenir une aussi grande quantité de sang, elles redeviennent plus copieuses, sont colorées en rouge brique ; ce sont les selles dites « lavure de chair »; elles sont composées d’une sérosité plus ou moins teintée de sang, mélangée intimement d’abondants débris épithéliaux.

Dans cette sérosité nagent à certains moments des détritus membraneux, lambeaux plus ou moins étendus de la muqueuse partiellement gangrénée.

Les lambeaux de muqueuse expulsés peuvent être d'assez grandes dimensions, rubanés et. comme cylindriques ; Cornuel et Dutroulau, aux Antilles, ont constaté des portions de a5 à 3o centimètres de longueur, .lullien, Rochette en Indo-Chine, pour ne citer que ces noms, ont signalé des faits semblables. Dans ces cas, ces évacuations et les mortifications dont elles sont la traduction ne se produisent pas sans phénomènes généraux d’agitation et de prostration extrêmes, avec hoquet et souvent vomisse-

FORMES ET MARCHE DE LA MALADIE

ments,le malade pousse desplaintés continuelles, le pouls devient pet it, filiforme, les lèvres se décolorent, le nez /effile, les extrémités se refroidissent. L’acuité des symptômes peut être telle que le malade succombe avant la fin du deuxième septénaire, terrassé par le mal, et épuisé par les pertes sanguines, mais il se peut que ces accidents s arrêtent et rétrocèdent.

Le fait est même habituel. Une détente se produit à ce moment, la peau est toujours chaude, mais elle est moite; les urines se rétablissent et la miction cesse d être doulouieuse, le sommeil perdu se recouvre partiellement; les évacuations alvines, tout en augmentant d’abondance, diminuent de nombre et reprennent progressivement les apparences qu’elles avaient à la période prodromique. Il survient, toutefois, dans les cas sévèies, entre la période des selles sanglantes et celle de diarrhée séreuse un stade intermédiaire de selles dites « purulentes '>• Le sang a disparu, mais les ulcérations de la muqueuse et le catarrhe de voisinage continuent à produire de nombreux globules purulents etd abondantes exfoliations épithéliales; ces produits se retrouvent longtemps, alors même que la selle est redevenue fécaloïde,elle baigne dans un liquide puriforme.

Cette suppuration peut se continuer plusieurs semaines après que les selles sont devenues consistantes et moulées, même dans les cas où les manifestations ont été peu accusées à la période cpétat; — elle peut s’observer incidemment chez un malade qui se

croit guéri.

Nous sommes tenté de dire qu’à une date ou à une autre, dans tous les cas de bacillose dysentérique, alors même que les selles sont presque uniquement diarrhéiques, ce flux purulent s’établit temporairement et souvent à plusieurs reprises.

Cornuel insistait sur ce fait que le malade ne doit pas se considérer comme rétabli tant que se maintiennent, même à intervalles éloignés, des évacuations de cette nature ; elles sont l'indice que la réparation des lésions destructives de la muqueuse n’est pas achevée; « le patient est exposé à des reprises de la maladie sous l’influence de l’irritation et de la réaction de défense des plaies intestinales ».

Dans certaines épidémies, la septicémie gangréneuse, au lieu d’être peu étendue et temporaire, se propage à des portions considérables de la muqueuse du gros intestin, il n’est, pas de poussée de bacilloseoù ces faits ne se rencontrent en plus ou moins grand nombre. La mort en est la suite presque obligée et c’est dans ce s cas que s’observent ces selles pntrila.ginenses et ce mieux de la mort dont les observateurs nous ont donné la description émouvante.

Les selles sanglantes changent d’aspect et de nature, elles exhalent une odeur infecte, cadavéreuse, dont le corps entier du malade et sa literie s’imprègnent ; l’aspect en est quelque peu variable :

tantôt mucus visqueux, mélangé à une grande quantité de sang noirâtre, tenant en suspension des débris sphacélés.

tantôt déjections brunâtres, lie de vin, surnageant des détritus et des caillots gangrénés; leur fréquence est extrême.

Le malade se plaint d’une chaleur ardente dans le ventre; il a à ce moment le pressentiment de sa fin prochaine. Il peut survenir un collapsus algide auquel succombe le malade, mais plus fréquemment,après cette crise, s’établit un calme trompeur. Le malade sans fièvre, la face grippée et terreuse garde au lit un repos qui contraste avec l’agitation de la veille; les douleurs ont disparu; l’abdomen a cessé d’ètreusensible; le patient qui a conservé toute son intelligence s’en réjouit, croyant à une amélioration notable, mais il ne Larde pas à être pris de lypothymie et de syncope mortelle.

FORMES DE LA MALADIE. — Gomme toutes les maladies toxiinfectieuses , la dysenterie bacillaire comprend des formes moyennes, des formes graves au point d’être parfois foudroyantes et des formes atténuées qui peuvent être simplement abortives.

Formes légères. — Ces dernières sont assez fréquentes aux colonies et il faut les additionner au total des cas avérés pour avoir la notion exacte de l’épidémiologie des dysenteries bacillaires.

Elles sont bornées à un flux lientérique auquel succède pendant 2 à 3 jours un flux diarrhéique, toujours copieux, accompagné de tranchées déterminant un abattement qui n’est pas en rapport avec le nombre et l’abondance des évacuations, car il est toujours très accusé; d’autre part, même dans ces cas, il se produit toujours une réaction fébrile ; elle peut être passagère mais on la retrouvera quand, l’attention éveillée, on soumettra à l’hospitalisation ces malades qu’on est tenté de considérer comme de simples indisponibles. Cette précaution s’impose ; ce sont souvent ces cas qui aboutissent, 3 ou 4 jours plus tard, aux formes graves, fortement hémorragiques et coliapsives qu’on a décrites comme foudroyantes.

L’embarras gastrique est peu accusé dans les premières périodes des dysenteries bacillaires, quelqu’en puisse être la gravité; il peut être à peine noté dans les formes que nous envisageons actuellement.

Ces formes diarrhéiques, que la doctrine conduit à considérer

FORMES DE LA MALADIE

comme incomplètes, aboutissent rapidement à la guérison, et mettent pour une certaine période à l’abri de la contagion; elles peuvent toutefois se compliquer d’amibiase dysentérique qui apparaîtra comme secondaire ; elles peuvent être l’occasion du réveil d’une amibiase latente ; il ne faut pas perdre ce fait de vue, car en milieu colonial, l’association ou plutôt la complication des deux maladies se présente souvent à l’observation. Nous aurons à y revenir et à en traiter dans un chapitre spécial.

Quand il s’agit de formes légères, cette superposition d’une maladie seconde apporte au tableau clinique de telles surcharges qu’on est tenté de rapporter à l'amibiase la manifestation première, et c’est ainsi qu’on est arrivé à considérer, comme devant rentrer dans ce dernier groupe, des flux diarrhéiques aigus.

Il faut rapprocher de ces cas abortifs les formes uniquement ou principalement diarrhéiques ; la diarrhée est assez longuement persistante ; elle peut se prolonger de 8 à io jours et même durer jusqu’à la fin du second septénaire; les coliques et le ténesme présentent, à peu de choses près, la physionomie que nous décrivons pour les formes dysentériques. Les selles diarrhéiques sont entremêlées de selles muco-séreuses : ce sont des mucosités à peine teintées, mélangées à un flux copieux de diarrhée séreuse qui, au point de vue des apparences, a été etjdevait être considérée comme séro-bilieuse, car les selles sont verdâtres ou grisverdâtres.

« Les coliques sont le premier symptôme ; elles sontprolongées, profondes, siégeant autour de l’ombilic et s’irradient en suivant le trajet du colon, la pression est douloureuse dans tout l’abdomen. Les évacuations ne suivent pas immédiatement les coliques; les premières sont souvent séreuses et contiennent des mucosités qu’on n’y reconnaît qu’avec peine et qui les rendent simplement mousseuses; elles deviennent muco-sanglantes, plus abondantes que dans la rectite (amibiase) et le sang est intimement mélangé aux mucosités. Elles peuvent être diversement teintées (i) ».

Les phénomènes généraux, comme les réactions du côté de l’abdomen et des voies gastriques, sont nettement accusés : l’abattement est évident et durable; il est, peut-on dire, physique et moral; le malade se sent sérieusement et douloureusement atteint; cet abattement s’accompagne d’un amaigrissement notable et précoce dont on peut dire qu’il est une manifestation presque initiale. Il existe moyennement un état vespéral sub-fébrile, mais il n’est que passager.

Formes moyennes. — La maladie se complète.

Le flux diarrhéique, qui n’est que transitoire dans ces cas, cède

(i) FoueAanLT, Thèse de Paris, 1886.

rapidement la place à une dysenterie vraie « selles diarrhéiques les premières vingt-quatre heures, suivies bientôt de selles visqueuses sanguines et abondantes; le besoin d’aller à la garderobe est impérieux, incessant ». Le syndrome dysentérique est dui able, il est très accuse : les selles sont réellement et longuement sanglantes, mais relativement copieuses, même à cette seconde étape.

Coliques, tranchées, ténesme, dysurie se maintiennent depuis le début jusqu’à la dernière période, déterminant une usure rapide, un amaigrissement très prononcé, en même temps qu’un grand abattement moral; l’embarras des premières voies est toujours peu de chose, mais l’anorexie est complète; il se produit à intervalles plus ou moins rapprochés des phénomènes d’intolérance gastrique, mais pas de vomissements bilieux.

L’intôlérance intestinale est totale et les selles se renouvellent

de 20 à 3o ou 4o fois par 24 heures; elles ne se font jamais à vide ; elles sont précédées de fortes tranchées qui sont descendantes, s’irradient tout le long du trajet du gros intestin pour aboutir à une selle liquide, rouge clair, livide, renfermant, du 5e au 10e jour, du sang liquide, des caillots et plus tard des flocons muqueux et du pus.

La réaction fébrile se maintient pendant toute celte période; elle s’inscrit par 38° à 3qo degrés le matin, H8“5 à 3go5 le soir; cette courbe thermique ne subit pas les larges oscillations que l’on observe soit dans les dysenteries palustres, soit dans l’amibiase hépatique.

La maladie se poursuit par une troisième période d’exfoliation nécrosante et plus ou moins suppurative delà muqueuse, étendue parfois à de larges surfaces, qui se caractérise par des évacuations, « lavure de chair », inuco-purulentes, séro-purulentes.

Les selles sont constituées par une sorte de pulpe d’un gris sale nageant dans une sérosité rougeâtre. Chez un grand nombre, ces selles se changent bientôt en a selles sauce tomates », c’est-à-dire que faites d’un mélange de sang, de mucus et de dépouilles épithéliales, elles se présentent en purée d’un rouge légèrement jaunâtre (Bertrand).

Progressivement, les sellés sont moins sanglantes et plus faciles. La maladie se termine par une phase plus ou moins durable de dysenterie séreuse, qui ne s’accompagne plus de réaction fébrile ni de manifestations douloureuses du côté du ventre, mais qui met obstacle à la reconstitution de l’état général fortement ébranlé

par celte atteinte. C est dans ces cas également que peuvent se noter, au cours d’une convalescence prolongée et parfois traînante, ces selles purulentes entremêlées à des selles lecaloïdes qui ont retenu l’attention de tous les praticiens exotiques et qui inquiè-

FORMES DE LA MALADIE *'

lent fortement, et non sans raison, le «naïade. Il s en étonne <1 autant plus qu'elles ne s’accompagnent ni de coliques, ni de tenesme.

Formes graves. — On les définit d’un mot qui en traduit la symptomatologie spéciale :

i o Dysenterie hémorragique;

2° Dysenterie gangréneuse ; .

3« Dysenterie cholériforme, ou plus exactement coüapsive,

4° Dysenteries typhoïdes, ekkiri.

ïo La dysenterie dite hémorragique est fréquente en Cochinchine; elle s’est rencontrée dans près du tiers des cas au •cours des graves épidémies de i9o5 et de i9i4 : à une diarrhée initiale particulièrement active, impérieuse, extrêmement douloureuse et abondante, succèdent de véritables flux sanguins; pertes séreuses et hémorragiques se mélangent intimement, se mu tiplient à profusion; ce sont de véritables spoliations qui ne tardent pas à aboutir au collapsus et quelquefois à la syncope.

« Dès l’entrée et pendant toute la durée de l’hospitalisation, 20 à 3o selles; sanglantes les premiers jours avec coliques très vives siégeant autour de l’ombilic; quelques vomissements ; 4b heures plus tard, elles deviennent hémorragiques, le malade eu a par heure 3 ou 4, composées de sang visqueux, presque pur, les coliques ont diminué, mais les nausées sont persistantes, la prostration s’accuse progressivement.

Sous l’influence de ces pertes sanguines, « le malade qui a eu la force de se lever et de se mettre sur le vase tombe pour 11e plus se relever, ou bien il se refroidit progressivement, se cyanose et succombe à une algidité progressive » .

L’hémorragie peut être tardive, mais aussi fatale :

U11 malade de Brau (Saigon, i9ra) a présenté, avant son entrée et pendant 48 heures, une véritable débâcle de selles très abondantes, liquides et progressivement teintées de sang ; à l’entrée, les selles sont moins nombreuses et glaireuses, l’état général est médiocre malgré le peu de durée de l’atteinte; les douleurs abdominales sont très accusées, mais diffusées dans la moitié inférieure du ventre. On 11e trouve dans les selles ni amibes mobiles, ni kystes amibiens ; on n’y decèle pas de bacilles dysentei iques tics nets; sous l’influence du repos et du traitement, il se produit une détente notable, mais au 5e jour du traitement la fièvre s’exagère, atteint 39°5 ; les selles sont liquides, grisâtres, fécaloïdes, recouvertes d’un enduit purulent; cet exsudât est très riche en polynucléaires, mais on n’y rencontre aucun protozoaire. Cette évacuation purulente est telle quelle a lait songer à l’évacuation d’un abcès du foie; cette crise se prolonge quelques jours; les phénomènes dysentériques s’atténuent, mais les selles restent baignées

dans ce liquide séro-purulent et l’état général ne s’améliore pas — brusquement survient une entérorragie et le malade meurt dans le subdélire, après avoir présenté des phénomènes de cyanose et de lypothymie (i).

20 La dysenterie gangréneuse est celle dont parlent surtout les observateurs de la période de conquête — Linquette, Bourgarel, Rochette, Julien, en Cochinchine ; Morand, Foucault, Ch. Grall, en Annam-Tonkin; c’est la forme avec laquelle s’étaient trouvés aux prises Hombron et Chassaniol, au Sénégal; Cornuel Salva et Langelier-Bellevue aux Antilles.

Les évacuations a lavure de chair » sont remplacées par un liquide brun , noirâtre , roussâtre , renfermant des caillots partiellement décomposés , des détritus et quelquefois de larges lambeaux de muqueuse. L’odeur de ces selles est cadavéreuse ; c’est dans ces formes surtout que se constate cette amélioration apparente avant-coureur de la mort prochaine que, depuis l’antiquité, on a signalée dans les dysenteries épidémiques et que nous avons notée en parlant de la marche de la maladie. Les douleurs permanentes et atroces pendant les phases précédentes s’atténuent et s’effacent ; le malade s’en réjouit, il ne se rend pas compte de son épuisement progressif; il n’attache pas d’importance au hoquet dont il est secoué ; mais bientôt il tombe dans la somnolence, dans une prostration totale, et ne tarde pas à s’éteindre.

Dans la plupart des cas à terminaison fâcheuse, indique Foucault, la mort était annoncée il\ à 48 heures à l’avance par la cessation des douleurs abdominales, par le hoquet, la dysurie (ou pour mieux dire l’anurie), alors que le malade, conservant toute son intelligence, se félicitait de son état.

L’observation suivante empruntée à Foucault en résume les

traits essentiels :

Un soldat, malade depuis vingt-quatre heures, accuse vingt selles dans la nuit; les évacuations sont muco-sanglantes ; la face exprime la souffrance; il se courbe en deux au moment des coliques • le ventre est douloureux à la pression dans toute sa moitié inférieure; le thermomètre monte à 38°6. Adynamie marquée, épreintes et ténesme ; dès le 4e jour, l’abattement est très prononcé; le malade ne peut dire le nombre de ses selles; elles ont pris 1 aspect lavure de chair et sont mélangées de petits caillots sanguins; la langue est sèche et rôtie, la peau chaude : 38°7 — le lendemain, il est somnolent, reste couché sur le dos et dit ne plus souffrir, les déjections sont liquides, brun-rougeâtre, plaquées a leui

l ) Nous aurons occasion de revenir sur ces faits en parlant des associations dvsentériques mais ils trouvent ici leur place, car il s’agit bien de dysenterie bacillaire, b qu’elle évoluejîsur un terrain amibien.

FORMES DE LA MALADIE

surface de mucosités sanglantes; elles renferment des débris membraneux et des caillots; au fond du vase, on trouve une matière plus consistante, visqueuse — au 6e jour de l’hospitalisation, on note que le malade a passé la nuit dans un état d’agitation incessante, que les selles sont infectes, bien que le ventre soit flasque et non douloureux; au y* jour, au matin, le malade est dans le collapsus le plus complet, les matières s écoulent spontanément de l’anus béant, la langue est desséchée, l’haleine froide et l’insensibilité complète.

3° La phase hémorragique et parfois la phase simplement muco-sanguine peuvent être brutalement intei îompues par une spoliation séreuse à peine teintée, d’une fréquence/ et d’une abondance extrêmes; le faciès se grippe, le nez s effile, les tiaits se tirent, les extrémités se refroidissent ; c’est le syndrome cholérique qui se substitue au syndrome dysentérique : une intervention opportune peut en arrêter les progrès, mais parfois cette intervention est inefficace et le malade succombe à un collapsus algide.

4° La dysenterie est la maladie qui, à Saigon, enlève le plus « les nouveau-nés, particulièrement ceux d'origine européenne ». Il faut dire qu’à la date où Thorel écrivait ces lignes, l’existence y était si peu confortable et la vie tellement fatigante que les Européennes ne pouvaient elles-memes allaiter leurs enfants.

Elle n’épargne pas les Indigènes. On sait qu’au Japon et dans le nord de la Chine, elle décime encore actuellement la population infantile. L’évolution de la maladie est plus bruyante, plus rapide et plus fatale que chez l’adulte.

Les recherches des médecins japonais ont établi que ces diarrhées dysentériques (ekkiri) (il y a successivement chez le même malade manifestation de diarrhée active et détermination dysentérique), relèvent comme étiologie du bacille de Shiga.

L’évolution de la maladie est plus bruyante, plus rapide et plus fatale que chez l’adulte et la réaction fébrile est plus nettement accusée; cette fièvre s’accompagne fréquemment d’un état typhoïde, au point qu’on a souvent prononcé le mot dé enter odi/sentérie (auteurs anglais) ou de dysenterie typhoïde (auteurs français). C’est la forme observée dans les villes assiégées, dans les troupes surmenées, dans les épidémies de vaisseau.

La maladie débute assez brusquement par des vomissements, une élévation de température qui dépasse 3g° et 4o°, la sécheresse de la langue, un embarras gastrique très accusé, de la distension du ventre avec selles lientériques déterminant des brûlures à l’anus et dans son voisinage; puis ce sont des selles vertes, mêlées de sang et de mucus, parfois fortement hémorragiques. La fièvre est subcontinue et à mesure que le mal progresse, les phéno-

Traitb db pathologie exotique.

IV — la

mènes abdominaux s’effacent devant des phénomènes généraux de prostration, aboutissant au coma, quand ils ne sont pas interrompus par des convulsions. La mort est fréquente et souvent rapide par épuisement ou hyperpyrexie; dans des cas rares, la crise aigue peut être remplacée par une dysenterie séreuse, analogue à celle que nous décrirons chez les adultes.

Dans les cas les plus heureux, le convalescent reste pendant des mois émacié, valétudinaire et conserve une sensibilité anormale du ventre avec tendance à des reprises de la diarrhée.

Les médecins des Indes, de Chine et du Japon ont signalé dans ces formes pseudotyphoïdes, qui, pour être plus fréquentes chez les enfants, ne leur sont pas particulières, des abcès, des périostites, des plaies de position. Pournolre part, nous avons surtout observé des éruptions très étendues, souvent généralisées, d’ecthyma furonculaire et purpurique.

C’est chez ces malades que. l’on rencontre ces hépatites diffuses suraigües dont il sera parlé quand nous traiterons des hépatites des pays chauds.

Si la dysenterie hémorragique est particulièrement fréquente sur un terrain infecté d’amibiase intestinale, la dysenterie typhoïde paraît être le lot des amibiases hépatiques.

Les cas se distinguent donc en :

i° Formes frustes, limitées à un embarras gastrique avec selles lientériques et diarrhéiques pendant 2 à 3 jours.

20 Formes incomplètes 5 1® diarrhée est très accusée, elle est durable, il y a un peu de réaction fébrile, mais le syndrome dysentérique n’existe pas, c est la dysenterie séreuse , « dysenteria incruenta ».

3° Formes moyennes et sévères, successivement diarrhéiques et mucoso-sanglantes.

A la suite d’une période diarrhéique s’établissent une période hémorragique et souvent une période pur ulente , dans ces deux groupes de faits, la répercussion générale et la fièvre s’aggravent.

/jo Formes graves ce sont celles ou les pertes hémorragiques s’exagèrent au point de mettre en danger immédiat la vie du malade, celles où surviennent la septicémie gangréneuse, le collapsus algide, ou le status typhosus.

Cette classification, malgré la multiplicité de ses divisions, est

encore insuffisammentcompréhensive, tant est grande la variabilité

des faits d’une épidémie à une autre et dans la même épidémie.

DURÉE. — La durée des cas est variable comme leur gra\ ilé , on peut dire cependant que les bacilloses dysentériques sont de

MANIFESTATIONS ABDOMINALES

durée relativement courte, sauf passage à l’état chronique, fait exceptionnel en dehors de la tare palustre ou d’une amibiase concomitante. La preuve en est que cette transformation chronique est actuellement exceptionnelle en Europe et qu’elle n’a été observée que sur les troupes en campagne, exposées, par suite, à une malaria intensive.

Dans les cas les plus tenaces, la maladie ne se prolonge pas au delà de trois septénaires; dans les cas moyens, la convalescence s’établit du dixième au quinzième jour ; les symptômes diarrhéiques et dysentériques peuvent cesser plus tôt et le malade présenter des selles normales à la fin du premier septénaire ou au début du second. Les formes frustes et incomplètes se réduisent à des atteintes de 3, 5 et 7 jours.

La mort peut être rapide et survenir vers le 7e ou le 8e jour, à la suite d’une entérorragie ou d’un collapsus cardiaque; dans les septicémies gangréneuses et typhiques, elle s’observe vers la fin du second septénaire.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Cette symptomatologie générale demande, pour s’adapter à la pratique journalière, à être complétée par l’étude des faits concrets, tels qu’ils se présentent à l’observation ; ceci nous conduit à l’analyse des principaux symptômes :

Manifestations abdominales. — Les douleurs abdominales sont précoces, d’emblée très accusées, et étendues à la totalité du ventre qui est particulièrement sensible dans sa moitié hypogastrique ; cette douleur généralisée, exagérée par la pression qui est difficilement supportée, est distincte des tranchées ; celles-ci, sans être aussi impérieuses que dans la dysenterie palustre, sont violentes et ne se soulagent que par l’expulsion ; mais cette expulsion détermine du ténesme anal et vésical , qui remplace la douleur abdominale et est souvent aussi pénible. Quand les évacuations se succèdent fréquemment, ce qui est le cas dans les formes moyennes et graves, le faciès exprime une souffrance constante, par moments exaspérée ; elle contraint le malade, quand il est debout, à se tenir courbé en deux, à se pelotonner sur lui-même quand il est couché.

Ces particularités de la douleur intestinale, cet habitus extérieur sont le lot des bacillaires et le tableau, pour être atténué dans ses manifestations quand il s’agit des formes ébauchées et légères, se retrouve chez tous, toujours bien marqué dans ses traits essentiels.

Ces réactions locales sont comme la réaction générale d’une seule tenue, du début à la terminaison de la maladie.

Nature et aspect des selles. - La diarrhée, avons-nous dit, est constante ; il est habituel de la voir débuter la nuit; le malade se réveille couvert d’une sueur froide qui est accompagnée de nausées et parfois de vomissements; dès ce moment, et pendant toute la durée de la crise, ce (lux du ventre est et reste copieux, quoi qu’on en ait dit; il suffit, pour s’en convaincre, de faire porter l’examen, non pas sur une selle isolée, mais sur

l’ensemble des évacuations de la journée.

Ce flux liquide peut être ou non ensanglanté, il peut 1 être si peu que le syndrome dysentérique, tel qu’on le définit, reste incomplet; ce fluxn’estpas seulement un symptôme de la période initiale, comme on a paru l’admettre, il persiste alors même que s’établissent les selles muco-sangumes, hémorragiques, lavure de chair et séro-purulentes; mucus, sang, exfoliations de la muqueuse, polynucléose et lymphocytose nagent dans un fluide

Ces évacuations peuvent être à ce point profuses qu'elles affectent l’abondance des crises cholériformes et peuvent déterminer non seulement un abattement très prononcé, comme il est constant dans les bacilloses, mais de la prostration reelle avec cyanose des extrémités, crampes dans les parois du ventre et dans les membres; toutefois cette détermination n est dans ces faits que passagère, et le tableau n’est qu’ébauché. .

Ces phénomènes peuvent cependant être à ce point exagérés Qu’on a pu leur attribuer une mort rapidement survenue (i). Chez les malades de Rochard, les selles, au reste n étaient pas simplement diarrhéiques; il s'agissait de véritables évacuations

séro hémorragiques. r

Les selles varient en moyenne de i5 à 3o par jour; dans ce -

tains cas elles sont fréquentes à ce point qu’on a pu dire que e malade ne quittait pas le vase.

La coloration en est variable suivant les phases de la maladie ; on a dit qu’au début cette diarrhée était bilieuse ; en réalité e e est fécal oïrle et d’un gris verdâtre; elle n’a jamais cette intensi e de couleur et de coloration des selles polycholiques qui caractérisent les déterminations intestinales du paludisme.

Ouand la maladie doit se poursuivre au delà de ces manifestations que certains auteurs ont considérées comme prodromiques, et qu’elle se complète, et quand la forme muco-sangume succède à la forme diarrhéique, au a» ou 4' jour de cette diarrhée et parfois dès le 3" jour, les selles se modifient : « Seulement copieuses (Julüenï, les évacuations alv.nes sont constituées de bile jaune ou verte, de mucus, dont les paicelles

(i) Rochard, Journ. hebdomadaire, i83a.

manifestations abdominales

ressemblent parfois à de l’albumine cuite, de sang en quantité

variable et d’un liquide séreux abondant » puis c est une

matière Muante, semblable à du blanc d’œuf, qui commence a s’éoaissir ; elle est d’un rouge assez uniforme et nettement prononcé, adhérent fortement aux parois du vase... » ou bien les malades rendent des portions globuleuses comme fibreuses, suspendues dans une grande quantité de sérosité sanguinolente; ces prétendus morceaux de graisse ne sont que du mucus coa-

SULe(s”noPne 'tarde pas à être très abondant ; nous avons ajouté uu’à lui seul il pouvait, pendant des journées entières, constituer toute l’évacuation, ou au moins le paraître, en raison de son mélange intime en proportion considérable avec la sérosité expu sée ■ à’ce propos, quelques observateurs ont parle d enterorrao-ie compliquant la dysenterie, mais cette conception, au moins à cette période et dans ces conditions, nous semble injustifiée. Ces flux, bien qu’ils puissent aller jusqu’à constituer des pertes très abondantes, doivent être regardés comme un symptôme de la maladie en cause. Il ne peut et ne doit être question d hémorragie compliquant la maladie que quand elle survient a une phase postérieure, au cours de la période muco-purulente ou de

la convalescence. , • , ,

Dans certaines épidémies des vaisseaux, dans certaines épidémies obsidionales, en raison de l’état d anémie scorbutique ou se sont trouvés les malades, en même temps que des hémorragies ont apparu du purpura et des suffusions sanguines des parois du ventre et des membres ; on a pu, en raison de circonstances analogues, décrire au Sénégal, aux Antilles, comme plus tard en A D érie, une variété scorbutique de la maladie.

Ces flux sanguins sont, chez certains malades et dans un assez o-rand nombre de localités, la manifestation prédominante et te diagnostic porté est celui de dysenterie hémorragique ; nous donnerons comme exemple l’épidémie de 1906-1906 a Saigon (Hénaff) : « un sang semblable à celui qui sortirait d une veine est rendu en quantité considérable, les évacuations sont mu tipliées et profuses; elles sont suivies d’un notable allaibhssement du sujet, qui succombe rapidement à des phenomenes

d’adynamie. » . , ,

« M. Soulcelyer a vu de ces malades aller à la selle jusqu a 100

fois dans les 24 heures et remplir leur vase de sang. « (Haspel.)

Plus fréquemment ce sang a tendance à se coaguler, au moins partiellement, avant son expulsion, et ces caillots sont de dimensions très variables, depuis le volume du poing d un a 11 le jus qu’à celui d’un têtard de grenouille (Bourgarel).

Souvent la sérosité dans laquelle baignent ces caillots est 1101-

râtre, livide, fétide,... ce qui a fait dire que ces selles étaient constituées par du sang noirâtre et poisseux.

Après le flux sanguin, apparaissent les selles dites « lavure de chair », « raclure de boyaux », « sauce tomate », « couleur brique ». Il s’agit d’exfoliations épithéliales de la muqueuse et de lymphorrliée mélangées intimement à des traces de sang qui n’a pas subi de décomposition et qui a conservé sa coloration normale; ce liquide est poisseux, car il est très riche en mucine et adhère aux parois du vase.

Dans les formes graves, les déjections « lavure de chair » sont suivies et s’entremêlent de selles où l’on retrouve la trace très nette de la nécrose de la muqueuse, nécrose qui peut aller jusqu’à des gangrènes étendues ; les selles acquièrent dans ces conditions une fétidité particulière; leur odeur est infecte et porte à la gorge. « Les matières sont d’un gris sale (lavure de chair morte) et contiennent des pellicules grises et noires, puis des lambeaux sphacélés de muqueuse ; il peut y nager des caillots ovillés, des détritus sphacélés constituant en quelque sorte la raclure de boyaux (Bourgarel). »

« Les selles cessent de contenir une grande quantité de sang; elles deviennent plus copieuses (à chaque émission); c’est une sérosité plus ou moins teintée en rouge où nagent des détritus membraneux dont une face est noirâtre, c’est la face épithéliale, tandis que l’autre est d’un blanc jaunâtre nacré ressemblant à un tissu cellulaire mortifié. » « Aux selles sanguinolentes ont succédé des selles liquides ayant l’aspect lavure de chair et contenant des pellicules noires et grises, puis des lambeaux sphacèlés de muqueuse. » (Gornuel.)

« Au 4e jour de l’hospitalisation, strangurie et ténesme anal violents au point d’arracher des plaintes au malade qui est agité, inquiet, anxieux, les selles ont pris l’aspect d’un liquide rougeâtre, spumeux, dans lequel nagent de larges lambeaux de muqueuse épaisse, boursouflée d’un violet verdâtre., d’une grande fétidité. » (Langelier.)

On a longtemps discuté, avant les observations de Cambay, de Rouis, d’Haspel, sur la nature des débris parfois volumineux que l’on rencontre dans les garde-robes, mais l’examen anatomopathologique et microscopique a fourni la preuve que ces lambeaux, quelque considérablcsqu’ils puissent être, étaient des produits de la mortification de la muqueuse; cette preuve acquise en Algérie avait été au reste antérieurement obtenue aux Colonies par Levacher, Thévenot, Segond,Cornuel ; elle fut confirmée plus tard par Dutroulau, Bourgarel, Jullien, Rochette... Il peut s'agir soit de simples lambeaux étalés, soit de demi -cylindres, soit de

MANIFESTATIONS ABDOMINALES

cylindres entiers de muqueuse atteignant une longueurqui excelle 20 centimètres. Ouand ils proviennent de la partie supérieure du o-ros intestin (colon ou S iliaque), ils sont expulsés du premier coup mais il peut se faire, comme dansles observations de Lancier que ces mortifications appartiennent à la partie inférieure du rectum; elles restent pendant quelques jours adhérentes par leur partie inférieure. « Au quatrième jour du traitement (Lano-elier) le malade expulse, au prix de vives douleurs et d un ténesme vésical particulièrement pénible, un lambeau membraneux en doigt de gant, long de 8 centimètres, retourné en quelque sorte sur lui-même, ayant conservé son implantation a sa partie inférieure; les selles; tout en conservant leur purulence, sont franchement hémorragiques, et ce n’est que 5 jours plus tard que le lambeau se détache; il avait une longueur de io centimètres et le calibre de l’intestin; quelques jours apres, le malade expulse un second lambeau encore plus long, il atteignait i4 centimètres et le tube qui le constituait était irrégulièrement découpé à chacune de ses extrémités — dès ce moment, le sang disparut des selles et la convalescence ne tarda pas à s établir.

Un second malade, dans la même poussée épidémique, rendit également par l’anus deux lambeaux considérables le premier incomplet, le second formant un tube complet... dans ce cas, les selles, qui avaient pris une horrible fétidité, la conservèrent jusqu’à la mort qui survint par suite d’une véritable septicémie sansTéneuse. »