CD

Si la septicémie gangréneuse vient compliquer la situation, les selles accusent plus fortement « cette coloration noirâtre » ; « elle devient analogue àcelledu cambouis » , dit Bertrand. Impét ieusts et fréquentes, au point d’empêcher tout repos, elles répandent une odeur cadavéreuse.

Plus tard, les déjections sont involontaires et presque permanentes; ce sont des matières noirâtres, présentant l’aspect marc de café, ressemblant à du sang corrompu, qui sortent, comme en débondant, de l’anus.

Ces notations, empruntées aux observateurs des Antilles, de Cochinchine, de l’Algérie, donneront au lecteur une idée exacte des variétés de ces flux dysentériques et de leurs variations chez le même malade.

Quand la maladie évolue vers la guérison, les besoins d’aller à la garde-robe deviennent moins fréquents et moins impérieux; les selles restent copieuses, redeviennent fécaloïdes, mais sont recouvertes d’une sérosité louche; le sang n’apparaît plus que comme une tache qui se superpose à la selle et qui va eu dimi-

nuant ; on peut également y voir des traînées de pus mélangées à du sang1.

Comme nous l’avons dit, la guérison n’est acquise qu’à l’époque où toute trace de cette sanie purulente a définitivement et sans retour disparu des selles.

Dans les cas graves, il se surajoute aux fèces une sanie purulente, c’est une seconde selle surajoutée à la première; elle précède, quoique rarement, l’évacuation alvine; cette dernière particularité tient à ce que les lésions de mortification de la muqueuse sont prédominantes au rectum : c’est la variété basse de la dvsenterie bacillaire, par opposition à la variété caecale ou iléocæcale.

E.Grall et Hornus,au Maroc, ont établi dans leurs observations une distinction entre ce que ces collègues appellent les deux variétés delà dysenterie bacillaire; ils ont rencontré 209 cas de la variété sigmoïdo-rectale et 34 de la variété cæcale.

Dans la première variété, par suite des localisations basses des lésions (l’exonération du gros intestin se trouvant retardée), « 9 fois sur 10 des scybales ovillées nagent au milieu des mucosités sanglantes, raclure de boyaux... ; dans la localisation haute des lésions, la scybale fait place à du mucus riche en pigments biliaires qui panachent la raclure de boyaux de traînées verdâtres; les selles se boursouflent... deviennent acides au tournesol, à l’inverse de la raclure de boyaux qui possède une odeur fade et garderait toujours une réaction alcaline.. . »

Il nous semble que cette description vise des formes incomplètes qu’un traitement bien dirigé a fait avorter.

En résumé, dans la dysenterie épidémique des pays chauds, les évacuations alvines peuvent présenter successivement :

a) Une période de diarrhée active, chaude et copieuse.

b) Une seconde période s’établissant au 3e ou 4e jour de l’atteinte, constituée par des mucosités sanglantes nageant dans une abondante sérosité, mucosités qui, dans des cas nombreux, sont remplacées bientôt par un écoulement sanguin qui peut être considérable; ce syndrome, dit hémorragique, correspond à la période d’état.

c) Aux selles sanglantes succède une sérosité rougeâtre d’un rouge qui varie de la einte rosée au rouge brunâtre; à ce moment, on aperçoit dans les selles des détritus qui correspondent aux perles de substance déterminées par l’action nécrosante du microbe et de ses toxines sur le gros intestin ; ces pertes de substance peuvent être très étendues, particulièrement aux colonies.

cl) Plus tard il ne res te de tout cet éclat qu’une diarrhée pâteuse, baignée d’un liquide purulent provenant des surlaces ulcérées.

MANIFESTATIONS ABDOMINALES 185

Les réactions locales sont, depuis le prime début jusqu’à cette dernière période, très accusées et ne subissent pas d’intermission complète, mais elles présentent des exaspérations notables, surtout à la'période d’état : ce sont, des douleurs étendues à tout le ventre avec coliques expulsives s’irradiant le long du gros intestin,pour aboutir au ténesme rectal et vésical, souvent violentes au point d'arracher au. malade des plaintes et parfois des ciis.

Telle est la symptomatologie abdominale de la dysenterie épidémique des pays chauds dans les formes moyennes et graves.

Pour en avoir la complète notion, il faut faire la part des formes abortives et légères où la maladie tourne court, soit après la période diarrhéique, soit après la période muco-sanguine.

« La maladie (Cornuel) se limitant à cette phase, les évacuations restent mucoso-sanguines, les selles ne prennent pas l’odeur infectede la dysenterie complète, bien qu’ellescontiennent du sangmais ce sang reste rouge et vif, au lieu de devenir poisseux et décomposé... dans ces cas on n’observe pas secondairement de matière purulente dans les excréments. »

Il faut également tenir compte des formes que l’on pourrait appeler exayérées, celles qui aboutissent à la septicémie hémorragique et gangréneuse. Les malades ne se sentent plus aller sous eux ; ils exhalent une odeur insupportable de matières fécales et de détritus organiques qui rappellent celle d'un amphithéâtre mal entretenu.

Ce sphacèle de la muqueuse, avec les réactions générales qui l’accompagnent, s’observe dans les bacilloses plus fréquemment que dans les autres formes ; il peut se retrouver dans les dysenteries endémiques, dans les formes chroniques des diverses dysenteries et même dans la sprüe, mais il y est très occasionnel et très réduit.

Comparativement à ces déterminations les phénomènes de gastricitè sont peu de chose ; la langue est à peine blanchâtre ; plus tard elle peut devenir légèrement saburrale ; en dehors de l’éclat du début et d’une gangrène intercurrente, les vomissements sont rares; ils sont séreux, séro-muqueux.

Le hoquet , quand il survient, est de très mauvais augure ; il correspond à une septicémie mortelle; Dutroulau y a insisté et le considérait comme pathognomonique de lésions très étendues de sphacèle avec autoloxhémie.

La participation du péritoine à la lésion entéri tique est hors de toute contestation dès que le cas est grave. Le plus souvent, 1 atteinte portée à la séreuse se limite à des exsudais plastiques qui se forment au voisinage des angles du côlon et des ganglions du hile; ceux-ci, en effet, réagissent pour former barrière contre la pénétration des toxines et subissent des réactions inflammatoires.

Dans le plus grand nombre des cas, les déterminations se bornent à ces phénomènes réactionnels qui rétrocèdent progressivement, mais, chez certains malades et plus particulièrement dans les épidémies massives, on peut assister à un véritable shock péritonéal terrassant le malade en deux ou trois jours. A la nécropsie, on trouve, sur toute l’étendue du côlon, sur les prolongements méso-côliques, des plaques considérables de fausses membranes étalées, pâteuses, blanchâtres. La péritonite a évolué avec une rapidité foudroyante. On est tenté d’attribuer cette marche, à des perforations intestinales, mais on n’en trouve pas trace.

Ainsi que notre expérience nous a permis de le constater, cette évolution redoutable s’est surtout présentée chez d’anciens amibiens.

RÉACTIONS GÉNÉRALES. — La dysenterie épidémique détermine une élévation constante et durable de la température, même dans ses formes atténuées ; les premiers jours, elle est simplement sous-fébrile le matin, pour monter le soir à 38° 5 ou à 38° 8 ; la fièvre devient continue et s’exagère à la période d’état : 38° 5 à 3ç)° le matin, 39° 5 à 39° 8 le soir; elle se maintient à ce niveau pendant une période de 5 à io jours, suivant la gravité des cas.

<« La fièvre cesse à la période dite de dysenterie purulente et ne reprend que sous l’influence d’écarts de régime ; dans certains cas, elle diminuerait quand le travail de mortification est achevé pour reparaître avec celui de l’élimination; c’est alors une fièvre de suppuration qui coïncide avec l’apparition, dans les selles, de pus et de débris sphacélés... beaucoup de malades succombent à cette période. » (Cornuel.)

La fièvre s’accompagne, au début de l’atteinte chez les nouveau-venus, d’un véritable état d’éréthisme qui a conduit à isoler une forme inflammatoire de la dysenterie (Langelier) : la face est rouge, les yeux sont injectés et brillants, mais ces apparences cèdent bientôt là place à des phénomènes de dépression, qui, même chez ces derniers malades, sont les plus communs et les plus durables.

Ce qui frappe chez tous les bacillaires dysentériques, c’est l’abattement extrême des malades et l’impression de souffrance répandue sur leur physionomie ; tous les mouvements sont douloureux, la peau est chaude et sèche.

Cet abattement est précoce ; on a dit et répété que, par contraste avec ce qui s’observe dans la dysenterie endémique, ce phénomène est assez caractérisé pour mettre, dès le début, le médecin sur la voie du diagnostic différentiel. Le malade, pour se présenter à la visite, est obligé de se faire aider dans sa marche; les jambes sont lourdes ; dès ce moment, le malade est

HÉMATOLOGIE

anxieux de son état, il s'en inquiète et les yeux expriment non seulement la soûflrance physique mais cette dépréssion mura e. Cette prostration contraste avec une agitation dont le malade alité ne peut se défendre ; ses déplacements dans le lit sont incessants, ils rendent le sommeil impossible; la respiration est angoissée, suspirieuse, souvent plaintive, surtout la nuit.

En outre de rabattement général, il faut signaler 1 amaigrissement rapide qui survient chez ces malades amenant une véi 1table fonte de toutes les réserves graisseuses ; cet amaigrissement est très précoce.

Dans les cas qui se terminent par la mort, ce tableau se dramatise encore plus. Le malade cesse de se plaindre ; ses inquiétudes disparaissent; les douleurs tombent brusquement ; 1 abdomen devient indolent ; mais le pouls est très déprimé, la figure décomposée, la voix éteinte, les urines rares. Jusqu à ses derniers moments, le malade conserve toute son intelligence. Il lait confidence de ses espoirs, alors que tous les signes affirment un pronostic fatal ; c’est de cet état d’esprit qu’on a pu dire que c’est « le mieux de la mort ». — Les extrémités se glacent et se couvrent d’une sueur froide et fétide ; des lypothymies surviennent, précédant de peu la mort; dans d’autres cas, c’est un hoquet incessant et bientôt s’établit le coma précurseur du dénouement fatal.

En Cochinchine, particulièrement à la période de conquête, les malades succombaient à un collapsus algide ; sans fièvre et avec un pouls imperceptible, ils restaient calmes et immobiles dans le lit, la face tirée, les yeux enfoncés; les extrémités se refroidissaient, se cyanosaient progressivement et la mort survenait, précédée d’une agonie de quelques instants.

Dans les cas heureux, il est des malades qui en réchappent, même après avoir présenté des phénomènes durables de septicémie gangréneuse; la peau devient. moite, la miction se rétablit, la face se recolore, les forces se rétablissent progressivement avec une moindre lenteur que dans les dysenteries endémiques. On peut dire de la dysenterie bacillaire que, bien que son essence soit d’être brutale à la période d’état, le rétablissement, en dehors des complications, est relativement facile à obtenir. La notion exacte de l’évolution normale des bacilloses dysentériques est donnée par l’observation suivie en Europe ; elle est très fréquemment obscurcie, hors d’Europe, par l’intervention de l’amibiase ou du paludisme, parfois par sa transformation en une entité nouvelle : la diarrhée chronique endémique (la Spriie).

HÉMATOLOGIE. — Bertrand avait tiré de ses observations les conclusions suivantes : au début, sous l’influence des spoliations séreuses, il se produit une augmentation paradoxale des hématies, par suite delà concentration plus grande du sang. Cette hyper-

globulie n’t- lieu que clans les formes où les pertes sanguines par l’intestin sont très réduites, mais dans les formes hémorragiques le chitirc des globules tombe très bas, et si l’entérorragie ne s’arrête pas, il ne fait que décroître: dans un cas mortel, Bertrand a noté 1.186.517; il estime qu’une chute brusque du chiffre des globules indique une hémorragie qui a pu passer inaperçue.

En dehors de pertes sanguines abondantes par l’intestin, la décroissance du nombre des globules ne s’effectue que progressivement, mais il devient inférieur à la moyenne normale; ce point une fois atteint, « le graphique remonte pour deux raisons contraires : les déjections alvines redeviennent pjlus copieuses, ou bien la guérison est prochaine ».

La ligne hématimétrique commence d’abord par être au-dessus de la normale, elle s’abaisse ensuite pour « se relever en dernier lieu, en cas de régression comme en cas de mort, par suite de la spoliation qui la détermine ».

La formule leucocytaire peut : Brau :

se déduire

des

examens

suivants

Polynucléaires neutrophiles

Grands mononucléaires

Lymphocytes

Eosinophiles.

Comme l’indique Brau, cette formule donne à penser qu’il se produit une suppuration profonde, il faut se rappeler que, dans les cas sérieux, il se fait en effet une forte lymphorrhée par l’intestin, dans les espaces lymphatiques de la sous-muqueuse et la celluleuse jusque dans les ganglions du méso-côlon et du côté de la séreuse d’enveloppe. Même chez les amibiens latents ou frustes, l’intervention de la bacillose fait disparaître, au moins temporairement, l’éosinophilie.

UROLOGIE. — Elle a été étudiée par Bertrand et nous ne pouvons mieux faire que de nous référer à ses conclusions.

La quantité d’urine est fortement diminuée depuis le début jusqu’à la convalescence ou au moins jusqu’à la période des selles pâteuses, panachées de sang et de pus ; elle est généralement inférieure à 5oo et peut, dans les formes graves, s’abaisser encore notablement; les urines peuvent être suspendues pendant 12,2/} et 36 heures; habituellement cette anurie temporaire coincide avec un ténesme vésical très accusé. La polyurie, même relative, est le signal de la convalescence; elle coïncide, comme l’a montré Bertrand, avec une augmentation absolue , souvent notable , de durée, des chlorures et des phosphates.