GEOGRAPHIE MEDICALE

verser les termes du problème et de prendre comme base de la géographie de l’amibiase les connaissances acquises sur la répartition de l’abcès du foie. C’est en effet cette manifestation que l’on peut et que l’on doit considérer comme la signature incontestable de la maladie amibienne.

La dissociation à laquelle on s’efforce des flux dysentériques prêtera toujours à la discussion et à l’erreur.

Voilà pourquoi nous déclarons que la dysenterie endémique est limitée aux pays et aux époques où s’observe l’abcès endémique et que sa morbidité et sa mortalité sont en correspondance directe avec la détermination hépatique, qui est réellement significative de V endémicité amibienne.

Répartition géographique. — L’hépatite, non plus que la dysenterie amibienne, ne sont exceptionnelles dans l’Europe méridionale; elles sont communes dans l’Afrique du Nord, en Egypte, en Syrie; elles ont été observées, d’après Bertrand et Fontan, assez fréquemment en Sicile, en Sardaigne, à Malte et dans les îles Ioniennes.

Europe Centrale. — L’hépatite et la dysenterie amibiennes y sont exceptionnelles. En moyenne, elles ne s’observent que sur les provenants des pays chauds.

La preuve a été faite que, dans des conditions encore mal connues, l’amibiase peut se transmettre par contagion directe dans les milieux où vivent les rapatriés coloniaux. Ces faits signalés par Bertrand, par Dopter, ne sont plus aujourd’hui contestés et les exemples s’en multiplient d’année en année. Chauffard y a dernièrement insisté.

Il faut savoir cependant qu’en dehors des abcès qui sont d’origine exotique, soit directe, soit indirecte, il s’observe, dans nos pays, des inflammations suppurées du foie d’étiologie différente : cholécystite, fièvre typhoïde, appendicite et même bacillose dysentérique. Bertrand a signalé cette complication dans l’épidémie qu’il a observée à Toulon. Ce qui veut dire, au point de vue que nous envisageons ici, que seules les collections purulentes où se rencontre le protozoaire comportent signification de l’endémicité persistante ou occasionnelle de la dysenterie des pays chauds. Landouzy a signalé que dans des conditions encore mal déterminées l’amibiase hépatique pourrait se rencontrer, dans nos pays, chez des malades qui n’ont eu aucun contact direct ou indirect avec des coloniaux. Celte affirmation appelle le3 réserves les plus' formelles.

Asie. — L’amibiase est endémique dans les possessions anglaises de l’Inde, au Bengale dans les Présidences de Madras, de Bombay, etc... Elle sévit avec une grande intensité dans l’Indo-Chine française. — Son endémicité est réelle sur tout le

littoral de la Cl) ine méridionale. Elle est inconnue à Tché-Foo et rare à Tien-Tsin ; elle ne serait pas observée au Japon et dans l’Asie Russe.

Faiblement endémique en Perse et en Mésopotamie, elle est assez fréquente et d’une certaine gravité sur le littoral de la mer Rouge, ainsi qu’en Asie Mineure et en Syrie.

Afrique. — Les régions suivantes y paient un tribut assez lourd : le littoral africain de la mer Rouge, xMadagascar, l’Algérie, le Sud et l’Est de la Tunisie, le Sénégal et les pays de la Côte Occidentale, l’Egypte.

Amérique. — L’amibiase existe dans tous les pays de l’Union • sa fréquence diminue à mesure qu’on remonte de l’Equateur vers les latitudes froides ; elle a son maximum de fréquence vers la zone équatoriale, le Mexique et les pays limitrophes. Au Mexique, notamment, la gravité de l’abcès du foie est considérable, même sur les hauts plateaux, dans les terres froides. Elle est endémique dans les Grandes et Petites Antilles, dans la République de l’Equateur, en Colombie, au Venezuela, dans les Guyanes, au Brésil, dans la République Argentine, sur le littoral du Pérou et même sous le climat tempéré de Valparaiso, au Chili. Elle est inconnue à Monlévidéo.

Océanie. — Elle sévit dans les grandes îles de Java, Sumatra, Bornéo, aux Philippines. Nulle ou peu fréquente en Australie, elle est d’une endémicité assez sévère en Nouvelle Calédonie, en Nouvelle Guinée et dans tout l’archipel Polynésien.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

On distingue et on décrit dans l’évolution habituelle de l’hépatite endémique trois phases successives et séparées.

Comme la maladie peut se limiter, au moins en clinique, à l’une ou à l’autre de ces périodes, on a décrit chacune d’elles comme une forme distincte.

Phases et formes de l’hépatite. — a) L’hyperémie du foie : c’est le point de coté de Dutroulau et des médecins de la marine française ; c’est la congestion de nos hôpitaux coloniaux et maritimes.

b) L’hépatite proprement dite, aiguë ou subaiguë : elle se termine soit par résolution, soit par nécrose suppurative ; hyperémie et hépatite correspondant partiellement à la période prësuppurative de Fontan et de Rogers.

c) L’abcés du foie : la fonte purulente des foyers d’hcpatite et la collection qui en résulte peuvent se faire, s’agrandir et s’essaimer avec ou sans réaction générale ; la suppuration, dans ce dernier cas, survient presque è froid, au moins par comparaison

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE

avec ceux où la phlegmasie est active; d’où, dans la terminologie, la distinction établie entre l’hépatite suppurative et collectée et l’abcès proprement dit qu’on considère comme étant le fait qui. en clinique, s'inscrive le premier chez certains malades.

Ces conceptions et ces déterminations dérivent de théories qui ont eu longtemps cours et qui assimilaient l’inflammation de la glande hépatique à celle du tissu cellulaire sous-cutané. Or, le processus d’évolution de l’hépatite amibienne en est bien différent :

a ) Le fait primitif dans cette maladie est la localisation, dans le tissu glandulaire, en foyers plus ou moins nombreux et plus ou moins épars, des produits d’ excrétion de l’amibe et postérieurement des parasites eux-mêmes. Il se constitue delà sorte, dans la zone péri-portale, de certains lobules, des granulations primaires de dégénérescence. L évolution de l’amibiase peut rester limitée à ce processus et à cette phase qui reste inaperçue en clinique.

b) Il est habituel que ces granulations primaires déterminent des phénomènes réactionnels d’hyperémie et de diapédèse globulaire ; de la sorte se constituent, dans une portion plus ou moins étendue de la glande, des foyers de congestion . Le point de côté hépatique est constitué.

Nous estimons que de pareilles lésions se produisent et se reproduisent dans tous les parenchymes à circulation lacunaire , quand, dans le réseau veineux, en amont, stagnent ou circulent des protistes.

c) Secondairement interviennent des lésions destructives (hépatophagiques, pourrait-on dire). Les granulations primaires, en même temps qu’elles s’agrandissent, se multiplient et encerclent un ou plusieurs nodules de nécrose sèche;

d) Simultanément s’organisent les réactions de défense, mais cette barrière est souvent franchie ; la zone de protection et les cellules parenchymateuses voisines sont atteintes de lésions de désintégration en même temps qu’il se produit dans le voisinage des hémorragies répétées ; c’est la suppuration, hépatique à son début et telle qu’on est habitué à la voir et à la décrire, au stade qu’on pourrait appeler de pré-suppuration.

A partir de ce stade, l’évolution est très souvent différente :

i° Que les réactions de défense prennent une active extension et l’abcès s’enkystera derrière cette barrière. La vitalité de ce foyer n’est pas entièrement abolie, les liquides épanchés se résorbent progressivement: à l’ouverture de la collection on trouve

un pus blanc crémeux, mais stérile. C’est l'abcès enkysté de Fontan, c’est l’abcès ancien de nos collègues de l’Armée et de la Marine.

Les leucocytes eux-mêmes peuvent disparaître dans ces collections, il ne reste que la barrière sclérosique, qui s’organise en cicatrice , que l’on décèle à l’autopsie, bien que dans le passé clinique du patient il puisse ne pas être fait mention de poussée inflammatoire.

2° D’autre part, le parasitisme présente dans certaines conditions une telle virulence que l’évolution progresse continûment. Les étapes successives que nous venons d’indiquer sont rapidement franchies, les foyers sont multiples et se fusionnent pour constituer des collections suppuratives et suppurées, (Uniques ou distinctes, mais toujours importantes; dans ces cas, on a affaire aux « Grands Abcès du foie » et souvent à leurs migrations .

L’évolution de l’hépatite endémique des pays chauds est, comme celle de la dysenterie amibienne, faite d’étapes successives, le plus souvent coupées de pauses qui sont plus ou moins longues et qui peuvent être définitives.

Rechutes et récidives aboutissent le plus souvent à une sommation presque obligée, l’hépatite suppurative et l’abcès.

Ces stades successifs de l’hépatite endémique sont loin de toujours rester distincts et isolés, d’autant que les lésions delà glande peuvent être multiples et que chaque foyer de nécrobiose a vie et marche différenciées.

Nous les envisagerons cependant à part pour la facilité de la description et sa plus facile compréhension.