I. Point de côté hépatique. Congestion hépatique

— Cette phase a été décrite sous ce nom par Dutroulau, en raison du symptôme prédominant et très fréquemment unique qui la caractérise : la douleur de côté spontanée et provoquée par les mouvements respiratoires.

La détermination morbide se limite assez longuement et parfois définitivement à cette symptomatologie abortive : c’est la signification qu’attachait Dutroulau à cette dénomination ; il était tenté de la considérer comme distincte de l’hépatite proprement dite, doctrine qui est celle des observateurs anglais.

Le point de côté hépatique de Dutroulau correspond ( pro parte) au foie tropical des médecins de l’Inde anglaise. Ils donnent à l’Indian Liver, au Tropical Liver une extension qui prête à la confusion nosologique en y comprenant les congestions paludéennes et celles qui résultent d’erreurs alimentaires;

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE

il n’en reste pas moins que la plupart tics faits visés rentrent clans le g roupe des amibiases hépatiques, initiales ou frustes, telles que celles que nous passons actuellement en revue.

Il convient, pour être exact, d’établir des distinctions entre les différents cas:

a) Au cours d’une dysenterie, ou quelque peu de temps après (à l’occasion d’un écart de régime, d’un refroidissement), les malades sont pris de malaise, de lassitude, d’inaptitude au travail, de céphalalgie, le teint a pâli et les conjonctives sont devenues subictériques.

La langue est saburrale, revêtue d’un enduit jaunâtre, parfois sèche. Cet état gastrique s’accompagne parfois de vomissements bilieux et plus souvent d’un simple état nauséeux, avec diarrhée passagère mais douloureuse ; les selles peuvent devenir momentanément muqueuses et ensanglantées.

La respiration est embarrassée et par moments anxieuse. Il existe en effet un sentiment de plénitude douloureuse de l’épigastre et des deux hypocondres, particulièrement accusé à droite ; Je malade sent son foie qui est devenu, dit-il, pesant et anormalement sensible.

Cette douleur de l’hypocondre droit s’accuse pour peu que la congestion hépatique se prolonge ; elle devient un véritable point de côté que le malade localise habituellement sous les fausses côtes, parfois sur la ligne mamillaire, parfois vers le moignon de l’épaule.

La température, sous-fébrile le matin, s’élève le soir à 37°8, 38°5. Le sommeil est devenu incomplet.

b) Il se peut que vers le 4e ou 5e jour de cette atteinte hépatique les phénomènes de gastricité et la poussée fluxionnaire du côté de l’intestin s’exagèrent au point de devenir un véritable état gastro-bilieux, en même temps que s’accusent la sensibilité et la tuméfaction hépatiques. On se rend compte, à l’examen direct, que la respiration est incomplète de ce côté ; l’hypocondre est immobilisé partiellement, il est distendu, on en a. la main pleine; il est sensible à la pression dans toute son étendue avec localisation prédominante en certains points. La matité hépatique est quelque peu auqmentéee t l’examen radiographique permet de se rendre compte que le diaphragme a perdu partiellement samobihté et ne se relève pas complètement dans les grandes inspirations. Cette symptomatologie est celle que nous avons décrite dans les cas d’amibiase associée au paludisme épidémié.

Nous avons supposé dans cette description que le foie était seul en cause, mais il faut être prévenu que la poussée congestive du côté de cette glande coïncide le plus souvent avec des déter-

mi nations dysentériques. Elle peut, dans ce cas, n’apparaître que comme une surcharge de la localisation primitive ; on a pris l’habitude de la considérer comme une complication.

c) II nous faut également faire la part des hépatites frustes. Les déterminations que nous venons de passer en revue sont, dans ces cas, à peine ébauchées.

Nous aurons, dans le cours de ce chapitre, et nous avons eu, en parlant de la dysenterie endémique, à insister sur cette symptomatologie réduite : Tout se borne à de la céphalée à demeure, à une perle de l’appétit, à des malaises gastriques variables d’intensité d’un jour à l’autre ; cette dyspepsie s’accompagne de constipation habituelle que traversent des crises diarrhéiques où un examen attentif permettrait de déceler des amibes mobiles et des kystes amibiens ; le foie est gênant plutôt que sensible, le sommeil incomplet, le malade se plaint presqueuniquement d’une fatigue notable (physique et intellectuelle) et souffre d’une irritabilité anormale du caractère.

La température est habituellement normale; elle ne s’élève que passagèrement et de quelques dixièmes de degré à peine.

Quelle qu’en ait été la symptomatologie, les symptômes et les signes du point de côté hépatique s’effacent progressivement; ils peuvent avoir disparu 8 à 10 jours plus tard. Cette rétrocession rapide et presque totale caractérise « la Congestion du foie ».Mais cette détermination, comme toutes les localisations de l’amibiase, présente cette caractéristique d’être sujette à des recommencements fréquents ; on peut dire qu’elle a toute probabilité de se reproduire à chaque poussée frusteou active de l’amibiase dysentérique.

II. Hépatite. — On a, dit Castellani, l’habitude de donner à la maladie le nom d’ hépatite, au lieu de celui de congestion du foie, quand la fièvre est assez durable et nettement établie.

Soit d’emblée, soit consécutivement à, cette poussée fluxionnaire, la réaction locale et la réaction générale s’exagèrent et se prolongent. Ce n’est plus d’une indisposition, maisd’un étatréellement morbide que se plaint le malade.

La région hépatique est non plus pesante, elle est franchement douloureuse ; il existe des phénomènes de gastricité très apparents. L’état général se défait et la prostration est grande. La respiration n’est plus simplement gênée, elle est anxieuse : le point de côté est devenu persistant, il empêche le sommeil et fatigue le malade. Cette douleur est « gravative, poignante, tensive », exagérée au point quele malade quitte avec peine le décubitus dorsal. On note de Ydscapulalgie ; elle peut envahir le cou, le bras, la région scapulaire.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

L’étendue de la matité hépatique est très sensiblement augmentée. Le foie remonte nettement et déborde eu bas le rebord costal ; l’organe forme voussure sous les côtes ou a I épigastre, température reste au-dessus de la normale le matin, le soir e e atteint 39° et 4o°.

Ces symptômes inquiètent le malade et préoccupent son entourage, d’autant qu’ils s’installent pour persister un à deux septénaires dans les cas les plus heureux ; ce sont ceux où la malac îe s’arrête à ce stade que Fontan a si heureusement dénommés d un mot qui le définit : le stade de pré suppuration • Ce terme, discutable au point de vue anatomo-pathologique, est très exact en

clinique.

Les phénomènes généraux d’abord (fièvre et embarras gastrique) et bientôt les manifestations du côté de l’hypocondre (tension et douleur) rétrocèdent progressivement. Cet arrêt peut être spontané ; il est souvent obtenu grâce à une médication opportune. Mais il faut être prévenu que, si la lésion a cessé d être infectante et est devenue torpide, que si elle a cessé de provoquer des phénomènes de défense active, elle persiste, constituant une épine toujours menaçante que réveillera la moindre imprudence et surtout la moindre rechute d’amibiase intestinale.

III. Suppuration endémique. — En dehors de ces circonstances, la maladie suit ce qu’on pourrait considérer comme son cours normal; la nécrose se prononce et progresse , les nodules épars se réunissent et il se constitue dans le parenchyme de la glande un véritable séquestre ; l’hépatite est devenue suppurative dans une partie de ses éléments.

Les réactions locales ne changent pas de physionomie, mais elles restent très longuement persistantes et ne présentent aucune

atténuation.

La symptomatologie générale retracée précédemment ne se modifie que dans quelques-uns de ses traits : La fièvre prend les allures d’une fièvre d’infection et l’état général se ressent de celte hecticité. Les températures du matin évoluent autour de 38°, celles du soir dépassent 39°5, mais, d’un jour à 1 autre, la courbe présente, soit le matin, soit le soir, des accrescences et des rémissions très nettes.

Le sommeil est nul ou presque nul, il est agité de rêvasseries

et même d’obsessions délirantes, les sueurs nocturnes sont profuses et étendues à tout le corps; le malade ne quitte que peu le lit: il en a perdu la force; la fatigue s’est imprimée sur ses traits qui sont étirés, amaigris ; son teint s’est bistré.

Les urines sont rares, hautes en couleur, mais pauvres en urée; elles donnent la réaction de l’urobiline et de l indican. La réaction leucocytaire est celle d’une suppuration profonde.

A l examen radiographique, le dôme diaphragmatique est immobile, refoule en haut le poumon, en môme temps que s’est abaissé le rebord tranchant du foie.

(<e tableau se maintient au delà du troisième et parfois du quatrième septénaire ; il peut cependant, vers cette date, présenter une atténuation aussi favorable que celle que nous avons signalée au second septénaire dans les cas les plus heureux. La fièvre s’éteint, l’état général se refait ; l’état local s’améliore au point qu il ne persiste qu un peu de lourdeur de la région.

L’hépatite suppurative, malgré la gravité de l’atteinte, est devenue torpide ; les tissus altérés tendent à se résorber et à s’enkyster.

Dutroulau avait déjà noté que, bien que cette symptomatologie lui parût en rapport avec un état phlegmasique qui confinait à la suppuration, les cas qui la présentaient étaient susceptibles d’une terminaison favorable.

La guérison peut être spontanée, mais elle s’obtient, dans la majorité des cas, par la médication opportune.

IV. Hépatite suraiguë. — Abcès foudroyant. —Fulminant abcès de Rogers. — Il est des cas nombreux où la marche est rapidement fatale et où les étapes successives et en quelque sorte normales sont franchies d’une seule traite.

On a considéré cette évolution comme constituant une forme distincte, que les statistiques de l’Indo-Chine classent sous la dénomination d’hépatite aiguë et qui semble particulière à certaines années.

Le malade est pris brusquement, sans antécédents morbides, de fièvre intense avec frisson et de prostration immédiate. Son foie, qui était sensible depuis quelques jours, devient nettement et profondément douloureux ; l’organe augmente brusquement de volume. Cette douleur s’atténue les jours suivants, mais il survient une diarrhée muco-sanguine et les phénomènes généraux, au lieu de rétrocéder, subissent une exaspération notable.

Il succombe vers le 10e jour de l’hospitalisation, malgré le traitement et malgré des ponctions qui ne permettent pas de décéler les foyers nécrobiotiques; ils sont trouvés à l’autopsie épars et de petit volume.

L’évolution peut être encore plus bruyante :

La fièvre est élevée dès l’admission, la température oscille, sans rémission bien marquée, depuis le début de la crise jusqu’à sa terminaison fatale, entre 39°8-4o°,5. L’hypocondre droit, douloureux dès le premier moment, reste très sensible constamment ; la moindre pression amène des plaintes : les creux intercostaux sont effacés, la matité hépatique remonte jusqu’au voisinage du mamelon et déborde quelque peu le rebord des fausses côles. In

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE 390

respiration est très incomplète de ce côté. La langue est très saburrale, jaunâtre; la bouche est amère; le sommeil est agité de rêvasseries; la céphalalgie est violente ; il s’établit peu à peu une teinte ictérique des téguments ; les urines sont très colorées, légèrement albumineuses.

Les phénomènes de réaction générale et locale se maintiennent avec la même acuité au delà du septénaire, l’anxiété respiratoire devient extrême, et le patient finit par tomber dans un état soporeux, dont il ne sort plus; les ponctions pratiquées dans le foie n’ont donné lieu qu’à une issue de sang séreux.

L’autopsie révèle des lésions de nécrose disséminées en foyers séparés.

Rogers a enregistré cette forme de l’hépatite, dans 12 0/0, des faits de sa pratique. Il y a, dit le Professeur de Calcutta, « de la fièvre d’un type extrêmement rémittent avec élévation rapide et chutes brusques ; fréquemment des frissons accompagnent les exacerbations et presque toujours les sueurs profuses coïncident avec les rémissions ; plus rarement il peut y avoir de la fièvre continue ; le foie augmente rapidement de volume et devient sensible à ce point que le port des draps est douloureux ; un léger degré d’ictère est plus fréquent dans cette forme que dans les cas moins aigus ».

Cette symptomatologie est la reproduction de celle donnée par Haspel : « douleurs à l’hypoeondre droit qui est fortement tendu, langue très saburrale, nausées et vomissements bilieux continuels, selles bilieuses, fièvre élevée, sueurs prolongées, teinte subictérique ; l’abdomen est très sensible à la pression ; le malade est dans une anxiété extrême; la durée de l’hépatite n’a été quede 6 à 7 jours dans un des cas, dansun autre de 11 jours, pour les autres elle varia de 16 à 18 jours. Le stade de suppuration aiguë évolue en une semaine. »

Il ne faudrait pas, quand on intervientdans ces cas, s’attendre à retirer par l’aiguille ou le trocart du pus en quantité notable, car, bien que la suppuration s’établisse d’emblée ou presque d’emblée, elle est diffuse. Ce sont des excavations arrondies, très petites, séparées par du tissu rouge, friable et infiltré de sérosité louche dans le voisinage immédiat de la collection.

Tous les cas d’hépatite suraiguë ne sont pas cependant mortels. Il en est où le pus se collecte et où le chirurgien peut utilement intervenir.

Les étapes qui vont de l’hyperémie à la nécrose suppurative sont rapidement franchies : congestion, hépatite, nécrose évoluent dans un temps très court, entre 7 et 1 5 jours au plus.

« Chez un dysentérique se produit, à la suite d’une crise d’intoxication aiguë par l’alcool (pour prendre cet exemple), de la

fièvre avec douleurs hépatiques vives, de la difficulté de là respiration, une augmentation assez notable du volume du foie- |a ponction est positive dès le huitième jour. »

Sambuc a relaté l’ histoire fort semblable d’un soldat de la légion étrangère qu’il opéra d’une volumineuse collection hépatique dans des circonstances analogues :

« En traitement pour une maladie banale, n’ayant jamais « eu de dysenterie apparente, n’ayant présenté antérieurement « aucune lésion hépatique, il s’évade et est ramené ivre-mort à « l’ambulance. Peu de jours après on constatait la présence d’un « abcès. »

V. Hépatite typhoïdiforme. — C’est parfois, à s’y méprendre, le tableau de la dothiénentérie, et la confusion est d’autant plus facile qu’il peut y avoir absence d’hypertrophie notable et manifeste du foie, tandis que, du côté de la rate, elle est très apparente. On a vu des cas, exceptionnellement il est vrai, où la séroréaction de Widal pouvait être positive.

« Nous avons observé à l’hôpital d’Hanoï un cas d’abcès du foie à forme typhoïde. On crut, au début, à une collection hépatique, mais la séro-réaction étant nettement positive, et les symptômes de dothiénentérie paraissant évidents, le médecin traitant crut inutile d’intervenir par la ponction exploratrice. A l’autopsie, on découvrit un très gros abcès du foie. » (Sambuc.)

Gaide a cité des cas à peu près identiques.

On peut, d’autre part, observer la séméiologie presque complète de l’infection éberthienne : épistaxis, gargouillement de la fosse iliaque, rêvasseries, sub-délire, stupeur, ataxo-adynamie, fièvre continue, etc..

La forme typhoïde serait le résultat d’une infection hépatique et sanguine secondaire , qui se traduit par la fétidité précoce du pus, la gangrène primitive de la paroi de l’abcès ou de toute la masse hépatique, comme dans les cas si connus d’Haspel et dans certains faits analogues cités par les observateurs coloniaux et par nous-même.

Dans ces cas, la marche de la maladie peut être rapide ; la mort a lieu tout au début et est occasionnée par la septicémie, avant qu’aient pu se produire de grands désordres du côté de la glande ; elle survient généralement au second septénaire ou au début du troisième.

VI. Abcès du foie- — Cette évolution suraiguë est un fait exceptionnel qui ne se rencontre guère que sur les troupes en campagne. Moyennement, l’hépatite suppurative ne progresse que lentement, constituant, suivant les cas, une collection suppurêe à réaction active on à marche torpide. La barrière défensive qui s’était constituée autour des nodules d inflammation nécro-

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

biotique est franchie ; la fonte nécrosique du parenchyme prendun développement progressif, mais limité.

La mortification peut être beaucoup plus extensive ; elle se fait de proche en proche ; de la sorte se trouvent constitués les « Grands abcès » et leurs « migrations », soit au travers des téguments, soit au travers des organes et des cavités du voisinage: poumons, plèvre, intestin et séreuse péritonéale, péricarde.

i° Chez certains malades, le stade de collection suppurative s’accompagne de phénomènes généraux et de symptômes locaux bruyants; la marche est la continuation, avec rémissions ou intermissions de l’hépatite aiguë, telle que nous venons de la décrire et elle peut aboutir en quelques semaines à un dénouement fatal.

Voici quel en est le tableau résumé :

Depuis quelques semaines le malade souffre d’un malaise fébrile assez accentué, l’usure a rapidement progressé en un temps assez court. Cet homme avait eu antérieurement une atteinte de dysenterie ; il s’en considérait comme rétabli ; mais ses selles sont restées lientériques, pâteuses, brunâtres ; de temps à autre il y constate du mucus sanguinolent ; depuis quelques jours il ressent des frissons irréguliers, une douleur plus vive du côté droit avec irradiations variables, soit du côté de l’épigastre, soit du côté de la poitrine et de l’épaule, soit dans le bas-ventre. A l’examen direct, il est facile de constater que le foie distend l’hypocondre, remonte assez haut du côté du poumon qu’il refoule; sans qu’il y ait de l’empâtement aux téguments, on y trouve une sensation spéciale qui s’accuse à la palpation, celle que donnent une augmentation de résistance et la plénitude de la région ; au bout d’une dizaine de jours, la fièvre, à peine marquée les premiers jours, s’exagère, la langue devient saburrale, les nausées sont fréquentes.

2° 11 est des cas presque aussi nombreux où les manifestations symptomatiques sont réduites aux réactions que détermine l’abcès quand il entre en contact direct avec les tissus voisins; jusqu’à ce moment, la maladie reste silencieuse ; le patient a cessé, depuis un assez long temps, de souffrir du foie; il se peut qu’il ne s’en soit jamais plaint et qu’il n’y ait ressenti aucune douleur, tout au plus après les repas une simple sensation de pesanteur.

C’est à peine si la perte de poids, l’inaptitude au travail, un sentiment de malaise général, un accès de fièvre passager sollicitent l’attention du médecin. Et les choses se passent de telle sorte que l’on pense à l’anémie, au paludisme, à tout, sauf à une affection du foie.

« Le malade ressent, depuis une huitaine de jours, une sensa-

tion obtuse dans l’hypocondre droit, mais, comme il ne constatait ni lièvre, ni grande fatigue, il ne s’en est pas inquiété ; toutefois devant la persistance des symptômes, il se décide à demander avis. La matité hépatique est très anormalement développée, elle remonte en haut jusqu’au niveau du mamelon, en bas elle descend à trois travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes ; cette tuméfaction est sous la main, elle refoule les téguments qui sont un peu épaissis, mais on ne constate ni mouvement fébrile, ni trouble de la respiration, ni embarras gastrique ».

Dans certains cas, les symptômes généraux et locaux font encore plus complètement défaut, les malades n’éprouvent aucun besoin de consulter un médecin, l’abcès se forme, grossit, progresse ; sans qu’ils s’en ressentent.

« Un agent de l’Intendance se présente à nous se plaignant d’une douleur du côté droit. Il n’a jamais .cessé son service. Il était porteur d’un abcès du lobe droit, du volume d’une orange, et qui faisait saillie sous les fausses côtes.

« Un capitaine d’infanterie vient à l’hôpital pour gastralgie. Il n’a jamais souffert du foie et n’a pas de fièvre. Nous l’opérons sans tarder d’un abcès du lobe gauche.

Des faits analogues sont reproduits par tous les praticiens coloniaux et par ceux qui traitent les malades à leur débarquement.

3° Si la maladie est méconnue, elle évoluera soit vers les téguments qui s’empâtent et s’œdématient, soit, et c’est un cas fréquent, vers le diaphragme et le poumon; l’hépatite peut prendre l’allure d’une pleuro-pneumonie dont on ne la distingue qu’à la date où survient une vomique de pus hépatique. Elle peut déterminer une pleurésie enkystée; dans ces conditions, il s’établit une fièvre prolongée, subcontinue, avec détérioration progressive et souvent un status typhosus. Un observateur non prévenu portera le diagnostic de tuberculose pulmonaire, et plus souvent encore celui de paratyphoïde , en raison de l’évolution de la courbe thermique et des phénomènes généraux.

La marche est plus fréquemment et plus rapidement funeste quand la collection se fait brèche du côté du péritoine ou de l’intestin ; sauf circonstances exceptionnelles, dont il existe cependant des exemples probants ; l’ouverture dans l’intestin détermine des péritonites qui, soit brusquement, soit progressivement, deviennent extensives et se généralisent. Il est cependant des cas où le pus se collecte et fuse derrière une barrière constituée par l’épaississement du péritoine et vient s’ouvrir à l’aine.

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE

Cette description et ces exemples ne donnent pas une notion complète de la variabilité des cas que les suppurations endémiques des pays chauds peuvent présenter dans leur marche, mais ils en fixent les traits essentiels. En traitant de Tanalyse des symptômes et des migrations , nous aurons occasion de signaler les formes inusuelles.

Rogers a essayé de déterminer le temps qu’un abcès du foie met à évoluer entre le début de la nécrose et l’apparition des symptômes caractéristiques. D’après le tableau ci-dessous, les abcès multiples et les abcès du lobe gauche évoluent en un temps relativement court. Ceux du lobe droit mettent de deux semaines à deux ou plusieurs mois avant d’atteindre et de dépasser les parties superficielles de la glande.

Abcès faisant saillie

Durée : Abcès Lobe Sous la paroi Sous la paroi s’ouvrant

multiples gauche abdominale costale dans les 0 /O

poumons

Moins d’une semaine. 2 » » » 1 5,12

Une à deux semaines. 1 2 2. 2 2 13,4

Deux semaines à un

mois 2 2 4 8 3 32,9

Un à deux mois » » 2 5 » 11,9

Plus de deux mois.... » 1 3 8 6 30,5

Nous croyons devoir formuler une réserve expresse sur la durée indiquée par Rogers pour l’évolution de l’hépatite et de la collection suppurative et nécrosique qui peut en être l’aboutissant.

L’hépatite amibienne, non plus que la dysenterie, n’est pas une maladie d’une seule tenue ; elle est faite de reprises successives, souvent espacées et alors même qu’on ne constate pas d’intermission réelle dans la marche il existe toujours des répits nombreux et prolongés.

Les faits visés par Rogers n’ont trait qu’aux phases terminales de l’hépatite suppurative et il n’est pas tenu compte du stade pré-suppuratif qui, sauf complication de dysenterie bacillaire ou de paludisme épidémie, dure plusieurs mois et souvent plus d’une année.

A ce point de vue l’hépatite, à notre avis, se partage en deux groupes: V

a) Les hépatites où l’amibiase est seule en cause; elles sont toujours subaiguës et de longue durée, de quelques mois à plus d’une année.

b) Les hépatites affectant une marche aiguë sous une influence surajoutée; de la sorte se trouve constituée une maladie en quelque sorte proportionnée qui emprunte son acuité à la compli-

cation. Encore, clans ces cas, faudrait-il tenir compte de l’histoire du malade avant cette intervention occasionnelle.

ANALYSE DES SYMPTOMES

I». — Symptômes et signes locaux.

Les symptômes constatés résultent des modifications que la lésion apporte à la sensibilité de la région et des organes voisins ainsi que des troubles sympathiques qui les accompagnent:

Une douleur spontanée ou provoquée de rhypocondrc, avec ou sans irradiation à distance. Ce sont les points de côté hépa-

tiques.

Une gêne de la respiration , des palpitations cardiaques.

Un état nauséeux et des phénomènes entéritiques ■

Les signes proviennent des modifications d’aspect et de tension de la région hépatique et du voisinage :

Résistance musculaire , voussure , œdèmes localisés.

Augmentation de la matité hépatique et autres phénomènes anormaux que révèlent la percussion, l’auscultation et la radioscopie.

Points de côté- — Parlons d’abord des sensations spontanées du malade, avant d’indiquer celles que provoque l’examen médical.

Il en est du foie comme des autres organes splanchniques, c’est une anomalie que d’y ressentir une pesanteur gênante.

Cett e sensation est souvent celle à laquelle se réduit la réaction locale de l’hépatite; quand les choses sont à ce point, tout ce qu’on en peut conclure, c’est qu’il existe un trouble de fonctionnement de la glande.

C’est la souffrance par laquelle se traduit le foie tropical, quelle qu’en soit la variété: hépatite amibienne fruste ou active, congestion palustre, distomatose, congestion des gros mangeurs et des alcooliques.

a) Cette gêne et cette pesanteur ne présentent dans la maladie qui nous occupe aucune modalité qui la distingue; tout au plus peut -on indiquer qu’elle n’est pas en relation immédiate avec les

repas et leur nature.

Elle se définit d’elle-même : le malade a la sensation que l organe hépatique a pris du volume et a augmenté de poids, qu’il -êne la respiration et le fonctionnement de l’estomac. Il est conduit par suite, à prendre certaines précautions, notamment pendant le sommeil; il don sur le cédé, le membre inférieur droit replié et le bras relevé; les efforts un peu soutenus déterminent

ANALYSE DES SYMPTOMES 405

des quintes île toux sèche, répétées, parfois prolongées et qui sont réellement une toiix hépatique.

Il s’agit en somme de simples malaises et il est des malades qui n'y prêtent aucune attention et n’en parlent que quand on les interroge à cet égard.

La sensation de souffrance peut être encore plus obtuse; il est des hépatiques porteurs d’abcès volumineux qui n ont même pas ce désagrément et qui ignorent s’ils ont un toie.

On a dit, sans preuve anatomique valable, que les sensations limitées à cette gêne, à cette pesanteur, à une chaleur intérieure, correspondaient à la localisation de 1 abcès dans les profondeurs de l’organe et que les phénomènes réellement douloureux ne se trouvaient que dans les cas où 1 enveloppe séreuse participait à la réaction de défense.

La douleur hépatique ou périhépatique est un fait habituel et initial, le malade ne peut respirer profondément et ne peut se déplacer sans ressentir soit sous les fausses côtes, soit au niveau des attaches du diaphragme, soit sur la ligne mamillaire, une douleur, que la pression de l’oreiller ou celle du matelas exagèrent; ce sont ordinairement des sensations supportables et qui n’empêchent pas le sommeil.

Elle peut débuter avec la maladie et rester persistante toute sa durée, circonstance heureuse à certains égards, car elle met sur la voie du diagnostic précoce. Elle peut n’apparaître qu’à une date assez éloignée du début, quand l’abcès pointe vers l’extérieur ; ce qui conduit souvent à considérer la maladie comme ayant évolué d’emblée; elle peut disparaître après s’être montrée à un moment donné, pour reprendre avec une grande acuité, sans corrélation apparente avec la marche de l’abcès.

Certains patients accusent comme une barre transversale de tout l’hémithorax droit ; d’autres localisent leurs souffrances à l’épigastre, et parfois plus exactement à la partie inférieure du sternum ou à quelques doigts plus bas ; pour d’autres elles s’étendent à tout le côté droit.

b) Dans certaines circonstances qui correspondent à des poussées aiguës ou à la menace d’une perforation de la capsule ou du diaphragme, la douleur peut être extrême, empêcher tout sommeil et arracher des plaintes au patient ; elle est pongitive, lancinante, augmente par la toux (Haspel), elle est souvent confondue dans ces circonstances avec celle que détermine une pleurésie de la base droite.

Elle peut apparaître subitement, être extrêmement vive, et prendre les allures d’une crise de coliques hépatiques :

Un jeune médecin souffre, depuis quelques jours, « de douleurs intolérables, qu’il attribue à une lithiase biliaire- Après dix ponc-

tions, il est, opéré d’un petit, abcès situé à droite du creux épigastrique. »

Ou peut dire de ces douleurs hépatiques qu’elles reçoivent une physionomie qui les caractérise de cette variabilité, de cette persistance et de leurs irradiations.

c ) La souffrance peut être ressentie à distance. C’est à ces irradiations, qui, sans être exclusivement observées dans l’hépatite. lui sont cependant particulières, que l’on a pris l’habitude de donner plus spécialement le nom de points de côté hépatiques, par analogie avec ceux que l’on observe dans les maladies de poitrine.

Voici les localisations de la douleur hépatique qu’indiquait Andral :

i° vers la région épigastrique ;

2° le long du rebord des fausses côtes ;

3° en un point plus ou moins limité de l'hypocondre ;

4e vers la partie latérale inférieure droite du thorax ;

5° près du rachis ;

6° au flanc droit, à l’ombilic et plus rarement vers la grande courbure de l’estomac.

On a décrit le point de côté de la rate , celui de la fosse iliaque, celui des lombes et surtout le point de cote de l épaulé.

...La douleur de la rate y est étroitement localisée au point de faire croire que la lésion y siège.

Nous avons fait observer (Grall, Malaria des armées en campagnes 1918, 1 vol. in-8) que très souvent le point de côté rapporté par le malade à la région splénique siège réellement à l’angle correspondant du côlon et qu’on peut l’y localiser par une pression très limitée en ce point.

La douleur du flanc droit est surtout accusée au niveau delà région rénale droite.

On a signalé, et nous l’avons observé, des irradiations plus éloignées accompagnant les points de côté des lombes et de la fosse iliaque droite ; les souffrances se faisaient sentir jusque dans les cuisses ; généralement obtuses, mobiles, elles étaient par moments très aiguës.

L’irradiation de la douleur à l’abdomen peut se localiser au point de Mac-Burney et figurer celle de la crise d’appendicite. Dumas a vu un abcès du foie ouvert dans le péritoine, reproduire à cet égard la symptomatologie de l’obstruction intestinale.

La localisation au moignon de l’épaule, avec extension au bras droit, est de beaucoup la plus fréquente, et quand elle se prolonge, ou se reproduit longuement, on peut dire qu elle est pathognomonique de l’hépatite endémique. Elle peut s observer à l’une ou l’autre des phases de la maladie, le plus ordinairement

ANALYSE DES SYMPTOMES

elle coïncide avec ce qu’après Fontan nous appellerons le stade phlegmoneux de l’abcès ; dans ces circonstances la scapulalgie est un fait tardif correspondant à l'envahissement progressif du tissu hépatique.

Elle peut être un phénomène initial ; on a meme dit qu’elle pouvait être prodromique ; il faut s’entendre, le point de côté à pépaule est le premier avertissement nettement donné, mais la lésion est en cours d’évolution depuis un certain temps.

Cette scapulalqie est ressentie le plus souvent dans la région postéro-latérale du moignon de l’épaule, elle s’irradie le long de la face interne du bras ; habituellement assez effacée pour n’être nettement ressentie que dans le décubitus dorsal et latéral, elle peut, dans les hépatites à marche rapide, présenter l’acuité d’une véritable névralgie, ou d’un rhumatisme sous-deltoïdien, déterminant l’impotence du membre, au point que cette méprise a été commise.

On a répété, le fait semble exact, que la scapulalgie et ses irradiations sont en relation avec la localisation de la lésion à la face convexe du foie, notamment vers son dôme ; elle a été cependant constatée chez les malades où l’abcès était profond. Nous sommes tenté de dire qu’elle correspond surtout aux cas où la réaction de défense est particulièrement active du côté de la capsule et de ses prolongements dans l’intérieur du parenchvme, c’est-à-dire dans les abcès à évolution fibreuse.

« La douleur de l’épaule est un signe important pour le diagnostic de la maladie et celui de son siège » (Dutroulau) ; elle est quelquefois d’une ténacité remarquable et peut durer longtemps après la disparition des autres symptômes.

Douleur provoquée. — La sensibilité provoquée du foie se révèle à l’aide de manœuvres très simples, mais qu’il faut avoir appris à pratiquer : ^

a) Positions diverses données au malade qui, quand il est placé sur le côté gauche, signale une souffrance dans les grosses collections du lobe droit et inversement se tient difficilement sur le côté droit quand la capsule de Glisson est enflammée.

b) Pression sur toute l’étendue des espaces intercostaux, palpation et pression sous le rebord costal, en essayant de vaincre la résistance musculaire.

c ) Pression sur /’ hémithorax droit , les deux mains placées en avant et en arrière, de façon à exagérer la courbure de laçage.

d) Pression sur le creux épigastrique , le malade immobilisant son diaphragme en apnée inspiratoire.

e) Pression entre les scalènes et au bouton diaphragmatique , pour interroger la sensibilité phrénique.

Il est prudent et sage de n’omettre aucune de ces petites

manœuvres qui doivent être opérées sans brusquerie et avec douceur.

On recherchera méthodiquement les irradiations douloureuses du côté de la fosse iliaque droite et du point de Mac-Burney et les irradiations du côté des nerfs de l’épaule et du cou.

11 faut particulièrement insister sur l’exploration du nerf phrénique à ses points d’élection ; de toutes les branches nerveuses, et on le comprend facilement, c’est celle qui est le plus souvent atteinte.

D’après Sachs et Van Leent, pour réveiller la scapulalgie, il faudrait « comprimer le point où le nerf sus-scapulaire passe sous le ligament transversal ».

La scapulalgie droite , on le sait depuis les travaux de Lushka, en 1 853, a pour cause l’irritation ou l’inflammation. de la branche antérieure droite du nerf phrénique, qui envoie régulièrement des filets dans l’enveloppe séreuse du foie et dans le parenchyme hépatique.

Cette névrite terminale est transportée et ressentie, au niveau de la branche scapulaire cutanée de la quatrième paire cervicale qui donne naissance au phrénique.

On sait que Rouis, pour rechercher la douleur, recourait à ce qu’il appelait « la commotion du foie » ; il est rare qu’on ait occasion de recourir à cette succussion de tout l’hémithorax. Le procédé de Glénard peut s’employer dans les cas où la douleur est très obtuse.

La scapulalgie gauche se rencontre assez fréquemment dans les abcès du lobe gauche et du lobule de Spiegel.

11 faut savoir que ces manifestations à distance peuvent exister alors même que la région hépatique est insensible.

Ces phénomènes, très variables dans leur intensité, le sont tout autant dans leur date d’apparition et dans leurs modalités.

11 peut arriver qu’une collection purulente, même volumineuse, ne s’accompagne d’aucune douleur provoquée, mais ce fait est d’une très grande rareté. Rouis estimait que la douleur est présente dans les 4/5 des cas. Dans la statistique de Sambuc, qui porte sur plus de ioo abcès, la douleur n’a été réellement absente que 5 fois.

11 est possible, au reste, qu’elle diminue ou disparaisse totalement quand l’abcès est formé, quand le liquide puriforme a émigré vers un organe voisin ou lorsqu’il y a eu résorption.

En traitant de l’amibiase hépatique, en association avec le paludisme épidémié, nous aurons occasion de reprendre certains détails de cette symptomatologie.

Défense musculaire. — En même temps que la palpation fera connaître les points douloureux de la région hépatique, de

ANALYSE DES SYMPTOMES

l’hémithorax droit et de l’abdomen, elle permettra de mettre en évidence d’autres signes qui ne manquent pas d’importance.

La main appliquée doucement permettra d’apprécier la dureté et la tension de certains muscles abdominaux et souvent, pourrait-on ajouter, une plénitude anormale de Phvpocondre.

Cette « défense musculaire » existe très fréquemment, à des de°rés divers, depuis la simple résistance du ventie, la « defense légère », jusqu’à la dureté et à l’impossibilité de vaincre la résistance du muscle. Elle accompagne surtout les abcès superficiels qui agissent par retentissement sur la sereuse péritonéale et aussi la congestion du foie, les hépatites aiguës, quand la douleur est violente.

Twining considérait cette tension musculaire comme un signe d’abcès profond.

Morehead contestait à ce signe toute valeur clinique.

Cet élément séméiotique n’est pas, plus que les autres symptômes cliniques, une preuve certaine d’abcès du foie. La défense musculaire abdominale, tout le monde le sait, est l’indice d’une inflammation de la séreuse. Or nous savons que la périhépatite n’est pas obligatoirement et cliniquement accompagnée de suppuration et, d’autre part, que la suppuration peut exister sans réaction du côté de la capsuie d’enveloppe ; elle indique que sous le muscle existent des organes douloureux et malades, mais rien de plus.

Voussure. — On peut dire que le foie atteint d’hépatite amibienne est non seulement augmenté de volume mais qu’il distend l’hypocondre.

Cet accroissement est plus ou moins considérable selon le stade de la maladie, suivant surtout la dimension, le nombre et la situation des abcès, sans toutefois qu’il y ait corrélation absolue entre ces éléments et la saillie de la région.

Pour s’en rendre compte, le malade sera étendu sur le dos, les bras relevés, le thorax et l’abdomen découverts : l’observateur se placera au pied du lit.

Si le foie est notablement plus gros qu’à l’état normal, ce simple examen permettra déjà de reconnaître une saillie anormale de l’hémithorax droit et de l’hypocondre qui est surtout apparente par comparaison avec le côté gauche.

A l’aide du ruban métrique ou de la cirtométrie, l’exagération du périmètre droit est rendue plus évidente. Elle peut varier entre 3 ou 4 centimètres et ao, a5 et même 3o centimètres dans les vastes collections.

On constatera le redressement des côtes, qui, d'obliques à l’état ordinaire tendent à devenir horizontales.

Dut roulau signalait l’effacement et certaines modifications des

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espaces intercostaux. Sachs et Van Leent ont décrit l’élargissement de ces espaces .

Bertrand et Fontan font remarquer que l’espace intercostal, qui admet à peine la largeur de l’index, peut dépasser la largeur du pouce. Ce signe est réel ; il complète l’examen de la région, fournit un renseignement de plus, mais quand il est visible, on est déjà fixé sur l’état physique de la glande.

Dans les fortes hypertrophies, et à plus forte raison en cas d’abcès volumineux, le foie encerclé dans les parties rigides du thorax tend à repousser les parties molles. La main perçoit alors une saillie plus accessible, sous lé rebord costal ou au creux épigastrique, d’une consistance très dure, par condensation du tissu sain autour de la collection purulente.

On a vu l’abcès donner l’impression d’une tumeur mobile rattachée au foie par un pédicule, et ressembler à Un organe déplacé, ptosé, la rate par exemple.

La saillie, la voussure localisée ne correspondent pas toujours à la situation exacte de la collection. Le pus repousse devant lui, comme dit Sachs, le tissu hépatique, qui, lui-même, repousse la partie la plus dépressive de la paroi.

Œdème. — Fluctuation. — Il peut exister un état œdémateux de la paroi au niveau de la matité hépatique. On a attribué à ce symptôme une grande valeur. D’aucuns le considèrent même comme un signe d’une certitude absolue de la présence d’une collection purulente; un œdème pariétal accentué indiquerait un abcès déjà formé.

Nous avons tous vu des hépatites accompagnées d’œdème de la paroi, se terminer par résolution. Rogers cite des cas où, sous la seule influence de l’ipéca, Tœdème a disparu en même temps que les autres symptômes. Si on admet qu’un œdème léger ou même notable est un argument décisif en faveur du diagnostic certain de la suppuration, il faut en conclure que la résolution peut s’obtenir même après formation d’une collection suppurative.

Il ne faut pas perdre de vue que le trouble de la circulation cutanée, ou des tissus sous-jacents, résultat et corollaire des modifications de la circulation du foie enflammé et hypertrophié, peut, à lui seul, provoquer un certain degré d’œdème.

Quand l’abcès est sous-cutané, ou très voisin de la peau, il y a de Va fluctuation. Mais il faut se méfier des fausses fluctuations et s’assurer qu’il s’agit bien d’une fluctuation réelle et non pas d’un œdème accentué.

Tel fut le cas chez un vétérinaire militaire du Tonkin', qui présentait, au creux épigastrique et au-dessous des fausses côtes, une saillie et une fluctuation assez nettes et chez lequel des ponctions répétées restèrent négatives et qui finit par guérir. II y avait

ANALYSE DES SYMPTOMES

seulement de l’hépatite avec hypertrophie prononcée et œdème.

Saillie, œdème y fluctuation indiquent qu’il faut intervenir par la ponction, tant comme moyen de traitement, pour produire une déplétion sanguine, que comme moyen de préciser le diagnostic.

Dans des cas assez nombreux on a signalé une circulation complémentaire déterminant la dilatation des veines superficielles de l’hypocondre droit au niveau du plastron costal. Ce fait est assez communément rencontré dans les collections de grand volume, évoluant longuement et progressivement. Elle semble en rapport avec les phénomènes de compression que peut produire cette distension dans l’intérieur de la glande et dans le voisinage. Elle est observée plus particulièrement dans les grands abcès de la face concave : ceux-ci apportent une gêne directe à la circulation intra-abdominale.

Matité hépatique. — U hypertrophie du foie peut n’être pas facilement appréciable au simple examen. Souvent, pour déceler cette augmentation de volume, il est nécessaire de percuter attentivement et de délimiter avec soin la matité hépatique; car si, dans la majorité des cas, elle prend de notables proportions, parfois elle dépasse peu les limites ordinaires, bien qu’il s’agisse d’abcès développés ou multiples.

La percussion permet de mesurer avec une grande précision la matité hépatique.

Quelques auteurs, notamment Bertrand et Fontan, conseillent de percuter le foie successivement dans la position couchée et dans la station verticale. Nous croyons que les dimensions relevées dans ces deux positions diffèrent trop l’une de l’autye pour „ qu’on puisse utiliser les moyennes ainsi obtenues. 11 est préférable de prendre pour point de départ les mesures prises dans la position couchée. Bien entendu, il sera prudent de varier cette position, d’incliner le malade à droite ou à gauche, de le faire asseoir dans le lit pour permettre un examen des régions latérales et postérieures. >

La matité verticale du foie, ainsi que l’a fait remarquer Couteaud, peut s’arrêter à 2 ou 3 centimètres au-dessus du rebord costal avec une petite zone de résonance allant jusqu’à la ligne mamelonnaire (bien que le foiesoit sous-jacent,) en cas de ptose de l’organe hépatique. Cette zone de sonorité disparaîtrait dans certaines positions, le décubitus latéral gauche par exemple, et la matité hépatique serait alors perçue. Elle disparaît également à une percussion attentivement superficielle, quand il s’agit, cas fréquent, de ladistension du côlon, car elle provient presque toujours du fait que le doigt fait résonner un intestin distendu et recouvert par une lame peu épaisse du foie.

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On a pris l’habilüde en clinique d’inscrire que, chez les hépatiques, le foie remonte jusqu’au mamelon, jusqu’au-dessus de la 4" côte, et qu’il dépasse en bas de 2-3-4 travers de doigt |e rebord costal.

Il serait plus précis île mesurer le tracé de la matité à l’aide du ruban métrique, sans trop faire état de la position des côtes. Pour cela, ou trace à la teinture d’iode, ou au crayon derrnographique les limites de cette matité, en tenant compte naturellement de la zone de submatité supérieure et inférieure, et l’on mesure ensuite au ruban métrique les trois hauteurs : axillaire, mamillaire et médiane ou épigastrique.

Le foie doit être également percuté dans son diamètre transversal. Dans les hypertrophies et les abcès du lobe gauche, la matité s’étend, en effet, transversalement sur une surface assez étendue de la partie parasternale gauche et elle peut empiéter sur l’hypocondre gauche.

Il faut prendre bien soin de délimiter le lobe gauche ; la. ligne

de matité des deux lobes ne se continue pas toujours et alors qu’à droite elle ne déborde pas le rebord costal, on peut la trouver très abaissée dans l’échancrure sternale et au delà.

A l’état normal, on trouve à peu près les dimensions moyennes suivantes :

D’après Monneret : Ligne axillaire 40,57

— — Ligne mamelonnaire 12,64 »

— — Ligne médiane 5,62

D’après Frerichs : Ligne axillaire 9,36

— — Ligne mamelonnaii’e 9,50

— — Ligne médiane 5,82.

D’après Rouis, la matité ne doit pas dépasser, en bas, le bord inférieur des cartilages costaux, en haut, le bord supérieur de la sixième côte droite.

On peut et on doit, en pratique, s’en tenir à ces indications

Pour Rendu, la matité hépatique répond aux sept dernières côtes et s’élève jusqu’à la cinquième. En moyenne le bord inférieur descend au-dessous du rebord costal ; dans les fortes inspirations, la limite remonte au-dessus de la cinquième côte.

Il faut distinguer dans cet examen plessimétrique entre la matité de la région antérieure qui a beaucoup retenu l’attention et celle constatée à la région postérieure et qui, à notre avis, donne souvent une notion plus exacte du développement de 1 organe; elle ne peut se délimiter qu’à une percussion intentionnellement profonde : si, en avant et en bas, il faut percuter légèrement, on doit, en arrière, après une percussion superficielle qui donnera notion des lésions éventuelles des organes de la respiration, retrouver, derrière ces organes, la glande hépatique

ANALYSE DES SYMPTOMES

pour peu que sa densité et son volume soient augmentés et que, Lr suite il vienne affronter les deux lol.es inférieurs du poumon. Le foie peut, en arrière, monter jusqu’à 1 angle de 1 omoplate , on le délimite à une percussion experte aussi nettement qu à examen radiographique. .

Il faut savoir que, malgré la présence d abcès unique ou multiple, le volume du foie peut paraître normal ; 1 organe ne présente pas de déformation notable. Ces abcès, qui ne déterminent pas d’augmentation appréciable de la matité, sont, soit situés à une certaine distance de la paroi latérale, soit collectés, au centre du grand lobe ; ils peuvent évoluer sans hypertrophie notable à

l’examen clinique et à la radiographie.

« Dans une observation du mémoire de Sambuc, le foie n est pas augmenté apparemment de volume, la matité axillaire ne mesure que 9 centimètres, malgré l’existence d un abcès qui s’ouvre peu après dans les bronches » (ob. 38).

Dans une autre observation, il existe trois abcès du lobe droit ; il s’est produit une fonte gangréneuse du parenchyme : le fore est cependant signalé comme à peine gros et ne débordant que de très peu le rebord des fausses côtes.

Dans un troisième cas (obs. 96), dans un foie de volume normal, on rencontre, dans le lobe droit, un gros abcès du volume

d’une orange.

Au lieu d’être abaissée, comme il est habituel, la ligne de matité

est parfois remontée.

On trouve dans tous les auteurs de nombreux exemples de ce fait; nous empruntons au mémoire de Sambuc les cas suivants :

« 1° Rien d’anormal en bas, mais, en revanche, la matité hépatique remonte assez haut. Très gros abcès profond à 8 centimètres de la surface du foie »...

2° « La matité hépatique s’étend jusqu’au voisinage du mame- « Ion, mais ne déborde pas les fausses côtes. Trois abcès : lobe « droit, lobe gauche, lobule de Spiégel. »

« Le foie, augmenté de volume, remonte assez haut jusqu’à la quatrième côte. En bas, il ne déborde pas les fausses côtes. — Deux abcès du lobe droit. »

Cette séméiologie est, nous le verrons, celle des amibiases hépatiques qui compliquent le paludisme épidémique.

L’augmentation de la matité du côté du dôme hépatique est le phénomène initial, en raison de la prédominance deslésions à cette région, et il importe de la rechercher, non seulement dans la zone mammaire et axillaire, mais en arrière, dans la région sous-scapulaire. Ce n’est qü’à une période avancée de la maladie qu’il est exact de répéter, après les auteurs classiques, que, dans la majorité des cas, l’augmentation de la matité est totale et que tous les

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diamètres de la glande sont accrus... ; « que la matité remonte très haut jusqu’au mamelon etdescendeen même temps très bas... parfois jusque dans la fosse iliaque ».

Sauf localisation de l’abcès au lobe gauche, cet abaissement de la ligne de matité ne s’observe que tardivement, à une date où la collection purulente distend l’organe dans sa totalité.

Dans quelques cas très rares de vastes abcès opérés, on a signalé une zone d ’hypersonorilé, un bruit rappelant le bruit de pot fêlé, au lieu et place de la matité hépatique, plus particulièrement sous le plastron costal.

Examen des organes voisins. — Lorsque l’inflammation a gagné la surface de l’organe, et la capsule deGlisson, elle retentit, soit sur la plèvre, soit sur le péritoine.

Les surfaces séreuses tendent à s’agglutiner à adhérer, à se souder, et deviennent rugueuses. On peut alors percevoir à la main ou entendre, au niveau de l’hypocondre droit, de la région épigastrique ou en arrière à la base de l’hémilhorax droit, un bruit qui est péritonéal ou pleural. Ce bruit, d’après Bertrand et Fontan, qui l’ont étudié particulièrement et décrit avec soin, serait « un gros frottement ou un bruit de cuir neuf ». L’auteur anglais Malcomson, qui a le premier signalé ce symptôme, le désignait comme « un frémissement entendu par L'auscultation et senti par la main ».

Son maximum correspond généralement au point le plus douloureux de la région. La sensation de ce frottement serait la preuve qu’entre les feuillets séreux enflammés des adhérences se sont établies.

Pour percevoir le frottement périhépatique, il faut, d’après ces auteurs, appliquer l’oreille ou la main à l’épigastre ou contre l’hypocondre droit, de préférence au niveau des septième et huitième espaces, ou sous le rebord costal. On peut aussi l’entendre en arrière, à la base, au point où les rapports du poumon et de la paroi sont assez étendus.

Bertrand et Fontan le considèrent comme un bon signe de présomption, ou même de certitude d’abcès.

Ce signe n’est pas constant ; en raison même de son mécanisme et de son origine, il doit être de courte durée et passer souvent inaperçu s’il n’est pas recherché avec soin dans les débuts de la maladie. Lorsqu’on réussit à le percevoir, on peut posséder la certitude qu’il y a « hépatite » ou plutôt « périhépatite ». Il n’est pas permis d’affirmer, d’après cet unique symptôme, la présence d’une collection purulente intra-hépatique. Nous savons que l’inflammation, soit d’une couche superficielle ou limitée de la glande, soit de la capsule, est parfois la seule manifestation anatomique de l’invasion amibienne du foie. Et dans ce cas, le frottement

ANALYSE DES SYMPTOMES

périhépatique peut exister et n’est symptomatique que de 1 inflammation nécrobiotique de la glande.

Ce symptôme est important; il est formellement indiqué de toujours le rechercher ; comme le disent judicieusement nos Camarades : « Le diagnostic de l’abcès du foie est souvent enveloppé d’une telle obscurité, qu’un signe clinique de plus n’est pas a dédaigner. »

Nous devrions envisager ici les modifications de sonorité et les bruits anormaux que fait naître du côté de l’abdomen et du thorax le voisinage ou l’extension de la collection hépatique, mais pour éviter des redites, nous ne traiterons dq cette partie de la question et de l’examen radiographique qu’à l’occasion des migrations des grands abcès et nous prions le lecteur de vouloir bien s’y reporter. '

Contentons-nous de signaler que la rate est toujours manifestement hypertrophiée, même en dehors de toute tare palustre, et quelle l’est parfois à ce point qu’elle donne l’impression d’un abcès du lobe gauche, comme l’ont indiqué Manson et Sambuc.

Tube digestif. — Les symptômes observés sont les suivants, du côté des voies supérieures : anorexie et embarras gastrique assez marqué; langue recouverte d’un enduit saburral plus ou moins épais, mais rarement bilieux; elle est quelquefois sèche, fuligineuse, rôtie, si l’hépatite a revêtu la forme typhoïde.

On a noté inversement que certains malades conservent l’appétit.

De Brun considère comme un signe pathognomique de l’abcès du foie « la rougeur vive et sèche de la langue » ; il ne nous a été donné d’observer cet aspect que dans la sprûe et la dysenterie chronique ; il est vraique celle-ci peut se compliquer d’hépatite à marche très lente.

Les 'vomissements , sans être très fréquents, peuvent s’observer. Ils sont quelquefois incessants, incoercibles, et ce serait alors un signe défavorable. On rencontre ces troublesparliculièrement dans les abcès du lobe gauche ou des portions du foie voisines de 1 estomac et plus souvent encore quand la collection détermine l’inflammation de la séreuse péritonéale.

Les symptômes intestinaux peuvent se borner à des alternatives de diarrhée dysentérique et de constipation ; mais il est plus habituel de constater une dysenterie subaiguë ou une dysenterie chronique avec poussées actives. Les selles sont fréquentes; il y a du ténesme, des épreintes, des douleurs spontanées ou provoquées dans toute la région abdominale. La gravité de l’hépatite en est accrue et le pronostic assombri. Il va sans dire que la présence du pus dans les déjections estla preuve qu’un abcès du foie s’est ouvert dans l’intestin.

Inversement on a signalé que le début d une hépatite qui se manifeste dans le cours d’une dysenterie peut être signalé par un arrêt brusque des symptômes intestinaux : les selles s’arrêtent au moment où le foie s’engorge. Il y aurait (Bérenger) « une sorte de balancement entre ces symptômes, mais ultérieurement les selles pourraient être nombreuses ou rares sans réagir sur la marche de l’hépatite ».

Dormay avait signalé ce qu’il appelait la métastase fréquente de la lésion intestinale sur le foie et considérait que l’arrêt trop brusque d’une détermination dysentérique occasionne presque toujours l’évolution d une hépatite.

Dans des cas nombreux, l’atteinte et les reprises de la maladie amibienne, au lieu de s’accompagner, comme il avait semblé de rc'de à Dormay, d’une réduction et presque d’un effacement des manifestations intestinales, déterminent une crise de dysenterie hémorragique, qui se substitue aux selles muco-sanguines, habituelles dans ïes paroxysmes; chez ces malades, 1 hépatite présente une marche aiguë dont sont la traduction . cette fluxion intestinale, une réaction fébrile intense et une hypertrophie rapide et douloureuse del’organe. Cettedonnée est degrandeimportance en pratique. De même, au cours de la longue évolution d’une hépatite de gravité moyenne, la scène morbide peut, au point de vue intestinal, se modifier du tout autout ; les symptômes dysentériques prennent brusquement grande acuité et la conservent longuement. Il peut s agir, et le cas est frequent en Indo-Chine, de la superposition d’une bacillose ou d’une parabacillose, mais plus souvent encore c’est une nouvelle greffe hépatique qui entre en cause. Ajoutons que les évacuations ties nombreuses, séiohémorragiques, sont le fait habituel a la période teiminale des grandes collections hépatiques.

Appareil respiratoire. — En dehors de toute complication, et même lorsque l’hépatite n’a aucune tendance à envahir les organes de la respiration, la lésion du foie retentit fréquemment sur la plèvre et le poumon dont il n’est séparé que par le diaphragme toujours touché.

Il y a dans tous ces cas de la dyspnée ; le nombre des mouvements respiratoires est exagéré, en raison de la gène et delà douleur qu’éprouvent les malades à développer leur cage thoracique. Pour immobiliser le foie douloureux, ils diminuent l’amplitude de leur respiration : ils immobilisent leur diaphragme, comme on peut le voir à l’exploration radioscopique. C’est donc un symptôme important qu’il ne faut pas négliger.Il est utile, en arrivant près du malade, de compter le nombre des mouvements respiratoires.

Nous ne faisons que mentionner ici ces manifestations thoia-

ANALYSE DES SYMPTOMES

ciques, nous aurons à reprendre cette étude en traitant des migrations.

2». — Signes et Symptômes généraux.

Nous envisagerons sous cette désignation les réactions déterminées par la maladie : du côté de l’habitus et des grandes fonctions ; du côté de la thermalité ; du côté des humeurs.

Nous allons en faire letude analytique, sans insister toutefois sur celles de ces déterminations qui appartiennent à l’histoire des « grands abcès », que nous envisageons dans un chapitre spécial.

Aspect général. Attitude. — L’aspect général des malades atteints d’hépatite endémique n’a, le plus souvent, rien de caractérisé ; il est celui d’un individu en proie depuis un certain temps à une maladie qui l’a fortement éprouvé. Ils présentent une teinte d’une pâleur spéciale, distincte de celle qu’imprime le paludisme. C’est la pâleur « ictéricjue » de Dutroulau, et la couleur de cire « pas tout à fait blanche » de Sachs.

Ils se sont progressivement amaigris et sont devenus inaptes à tout travail soutenu, la fatigue est constante ; ce malaise s’accentue notablement dans la soirée.

Parfois le tableau se traduit par des traits plus accusés et plus expressifs : le malade est anxieux, les mouvements respiratoires sont fréquents, les narines dilatées. Il existe un peu de subictère des conjonctives et des téguments de la face, qui est amaigrie, et où le regard tranche par sa vivacité ; il existe un habitus spécial difficile à séparer, dans une description, de celui du paludisme chronique mais qu’un praticien colonia'l ne peut méconnaître.

Il importe de noter que les malades prennent une attitude et un décubitus particuliers dans l’hépatite suraiguë quand l’organe est violemment enflammé et fortement tuméfié, ou bien encorequand l’abcès est très volumineux au point d’agir par retentissement sur les séreuses avoisinantes ou de gêner les organes voisins.

Dans les lésions du lobe droit, par exemple, le décubitus latéral gauche est pénible quand il n’est pas douloureux ; car, suivant la remarque de Sachs, le foie tendant à glisser de droite à gauche produit la tension et le tiraillement du ligament suspenseur. Quand ils se placent sur le côté droit, les malades sont tourmentés par la difficulté apportée à la respiration. Ils ne se trouvent à peu près bien que s’ils sont étendus sur le dos. Ils ont une tendance à se courber légèrement à gauche pour amplifier la base de l’kémithorax droit. Le même mouvement adroite serait désagréable, car les bords inférieurs des côtes rapprochés comprimeraient douloureusement la glande.

Dans le lit, même pendantle sommeil, ils fléchissent le membre

Tkaité de pathologie exotique IV — «7

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inférieur droit pour diminuer la tension de i’hypocondre droit et des régions voisines et souvent relèvent par-dessus la tète les deux bras ou au moins le bras droit.

Il importe de noter que tous ces signes peuvent être très atténués et que l’amaigrissement est parfois peu marqué.

Nous avons connu aux colonies, comme en France, des malades, atteints d’abcès multiples qui avaient à peine perdu de leur poids et dont l’état apparent ne paraissait pas inquiétant; ils se livraient à leurs occupations habituelles et chez eux l’appétit et les forces étaient conservés.

Ictère. — L’ictère est un symptôme rarement signalé, même par les anciens observateurs, à une date où on laissait évoluer l’hépatite sans intervenir, et où par suite les abcès volumineux étaient très fréquemment observés. Haspel fait remarquer que les seuls faits d’ictère bien caractérisés étaient relatifs à des collections comprimant les canaux biliaires ; il est signalé par Broussais deux fois sur 66 cas.

Sambuc cite deux malades qui eurent un ictère intense, dès le début ou après intervention. Ces deux cas furent suivis de mort. Rogers a raconté l’histoire d’un malade qui présenta un ictère très prononcé accompagné d’un vaste abcès amibien. La poche comprimait le canal hépatique ; il y avait donc, comme dans les cas d’Haspel, ictère par rétention.

Mais si l’on veuttenir compte delà teinte jaunâtre des téguments et de la face, la part à faire à ces subictères devient plus importante,ils s’observent presque constamment, dans les formes aiguës et suraiguës et assez fréquemment à la période terminale des formes moyennes et même des formes torpides.

Transpiration. Sueurs profuses. — C’est un symptôme habituel et de grande importance diagnostique dans les formes torpides aussi bien que dans l’hépatite aiguë à son début ; on le retrouve aux périodes avancées des hépatites subaiguës et des .abcès, même quand leur évolution est chronique. Dans certaines atteintes, les sueurs peuvent être extrêmement abondantes, elles sont toujours copieuses, autant peut-on dire qu au dernier stade des accès palustres, plus générales et plus étendues que dans a tuberculose ; elles ne coïncident pas toujours avec une chute de la température et une détente dans l’état général. Ces sudations se produisent plusieurs jours consécutifs et parfois plusieurs fois dans le même jour, nées avec ou sans relation avec la courbe thermique ; elles s’observent particulièrement dans la soirée ou dans la première moitié de la nuit.

Un colonial , qui accuse des sueurs fréquentes et abondantes sans manifestation tuberculeuse et en dehors d’atteintes fébriles

ANALYSE DES SYMPTOMËS

de paludisme, doit être considéré comme, un malade très suspect d’une localisation hépatique de l’amibiase.

Annesley trouvait aux sueurs une odeur fétide. Smitli prête aux malades eu transpiration une odeur spéciale caractéristique , hépatique.

Cette odeur fétide ou hépatique doit être d’une très (grande rareté, car elle n’a jamais attiré l’attention des médecins de l’Indo-Chine.

Fièvre. - — La fièvre est l’un des symptômes les plus expressifs dans l’hépatite. Plus encore que les autres manifestations,

Fig. 4o.

elle est variable dans son intensité et dans ses modalités, non seulement d un malade à l’autre, mais chez le même malade, alors que rien dans la marche de la maladie ne paraît justifier ces écarts; cette variabilité en est un des traits distinctifs.

On peut poser en règle qu’il n’y a pas d’hépatite amibienne sans réaction fébrile, ce qui ne veut pas dire que le médecin sera toujours renseigné à cet égard par le patient, car, dans l’amibiase hépatique, comme dans l’amibiase intestinale, une partie parfois longue de 1 histoire du malade échappe à toute observation en raison de.l atténuation prolongée des déterminations symptomatiques et de la confusion à laquelle la maladie se prête avec d’autres affections endémiques et notamment avec le paludisme chronique.

Souvent, cette fièvre hépatique sera, au reste, voilée et obscurcie par l'intervention des crises aiguës du paludisme : fièvres de rénovation, fièvres d’accès et fièvre hépatique se juxtaposent eL » associent, constituant un complexus symptomatique dont il faut savoir analyser et dissocier les éléments. Nous y reviendrons

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en parlant des associations, telles qu'elles s’observent dans la « malaria des camps ».

Il faut rechercher très soigneusement et très régulièrement l’élévation de la température. Le malade n’en a pas la sensation et le médecin est tenu, pour qu’elle n'échappe pas à son observation, de prendre systématiquement la température le matin et le soir, à une heure assez avancée. Si ces observations sont régulièrement répétées dans la même journée et sont longuement poursuivies, ou enregistrera bien certainement à une date ou à une autre, même dans ces cas qui paraissent apyrétiques, une élévation vespérale qui se répétera à plus ou moins longs intervalles; c’est là un signe diagnostic intéressant.

En règle, le début de la maladie est marqué par de la fièvre ; elle peut- être très passagère, bien quelle présente des maxinia élevés, traduction d’une poussée congestive que le repos et la

médication , ont fait avorter (fi g. 40- . ,1

Le plus souvent, elle se prolonge et se maintient pendant la durée de la période congestive ou pré-suppurative qui est habituellement de plusieurs semaines. On peut dire que toute ascension un peu nette et un peu durable de la courbe thermique chez un amibien dysentérique porte indication d’une complication, qui, dans la majorité des cas, est une extension de la maladie à la glande hépatique.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Dans la généralité des cas, les maxima sont peu éleves ; ils évoluent autour de 38°5 à 3g°, les minima sont plus variables et les’ températures du matin tombent à la normale ou en restent

voisines (fi g. 43). .

La différence entre les températures du soir et celles du matin est moyennement de plus de un degré, elle peut atteindre 2 degrés, 2 degrés 5, mais ces écarts, qui se succèdent et s enchevêtrent, présentent, dans leur marche et leurs retours, une très -ronde irrégularité caractéristique de la fièvre hépatique.

On peut constater au cours des poussées des abaissements

Fig. 42.

Fig. 43.

notables qui peuvent se reproduire plusieurs jours consécutifs ; il ne faudrait pas croire, quand l’état du malade ne se refait pas, à une intermission de la maladie; au moins, n’est-elle que de peu de durée : il s’agit d’un répit tel qu’il se produit dans le décours des maladies qui évoluent par paroxysmes répétés et successifs.

A cette détente succédera, sans cause connue, une exacerbation nouvelle de plus ou moins longue durée. La courbe thermique s’eu va ainsi de ressauts en ressauts jusqu’à la terminaison, quelle qu’elle puisse être (fig. 44 et 45).

Lorsque ce mouvement fébrile persiste une partie de la nuit, alors même que les températures de la journée sont normales, et bien qu’il soit isolé de tout autre désordre apparent, on doit penser à la nécrose du parenchyme, surtout quand le malade se plaint de frissons passagers suivis de chaleur et de sudations à

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d autres heures ou la courbe thermique n’accuse pas d’élévation Parfois la fièvre hépatique revêt les allures de la fièvre inter-

mittente, avec frisson initial, transpiration abondante et chute

notable de la température. Il n’est pas rare d’observer cette forme

ANALYSE DES SYMPTOMES *~‘6

On a signalé que la température pouvait être inversée, 1 hyperthermie relative s’enregistrant dans la matinée. ^

Après la liquéfaction totale des portions nécrosées, c est-a-dire au moment de la limitation de l’abcès, on voit fréquemment la température revenir et se maintenir à la normale, alors même

nue la guérison n’est pas obtenue (fig. 45).

On comprend par suite qu’Andral, Sachs aient affirme que la fièvre manque fréquemment, alors même que le foie était creusé par d’énormes foyers purulents, que Gorre et de nombreux médecins coloniaux aient pu écrire que dans 1 hépatite vraie ou suppurante elle ne s’observe pas; ils avaient tendance à limiter

l’hépatite à la période où s’est faite et où se constate la collection purulente; il est incontestable que certains abcès, alors même qu’ils sont volumineux, peuvent exister et durer longuement sans réaction générale ou locale, à partir du moment où s’est établie a nécrose suppurative. /

Chez les malades cachectiques, l’hépatite et l’abcès du foie peuvent évoluer, du commencement jusqu’à la fin, sans élévation sensible de température, comme un abcès froid. De vastes abcès (5 litres de pus) peuvent se produire et se développer sans qu’à aucun moment la fièvre dépasse 37°5. Mais, redisons-le, il s’agit. de cas exceptionnels (fig. 4fi)-

La cessation de la fièvre peut également être le fait de la migration de l’abcès. L’évacuation du pus se produisant facilement, la température s’abaisse, que l’évacuation se fasse par l’estomac, par le poumon, par l’intestin, où même par la paroi de l’abdomen.

L’apyrexie apparaît encore ou plutôt cède la place à l’hypo-

thermie, à la suite de l’ouverture dans la séreuse péritonéale ou le péricarde.

Dans les formes très graves, on peut relever des températures pré-agoniques et agoniques de 4o°, 4i° même /t2° (fig. 47).

Dans les formes sévères, le tracé est en plateau et la défervescence matinale peu accentuée (fig. 48).

Quelques auteurs ont pensé que l’élévation excessive de la température révélait toujours la présence d’abcès multiples. Cette proposition, formulée d’une façon aussi absolue, n’est pas rigoureusement exacte. Certains malades, atteints de plusieurs abcès, n’ont pas plus de 38°5 ou 3()0 (fig. 48).

On peut noter, au contraire, des températures très élevées avec un seul abcès de dimension médiocre ; la fièvre peutêtre très forte alors que les réactions locales sont peu accusées.

On peut dire toutefois que la température est un peu plus élevée dans les abcès aigus ou profondément situés, moindre dans les abcès chroniques qui n’ont pas tendance à l’accroissement.

Une élévation subite de la température, au cours de la maladie, annonce la formation d’un foyer nouveau de nécrose suppurative. Sambuc a publié une observation qui est à ce point de vue significative. On assiste à une succession de périodes d’apyrexie, sm-

ANALYSE DES SYMPTOMES

vie chaque fois d’une élévation thermique, indice de la présence d’un nouvel abcès (r).

i° Apyrexie suivie de fièvre (38°), on opère un abcès.

2° Apyrexie pendant quelques jours, puis fièvre ; on opère

un nouvel abcès.

3° Nouvelle période d’apyrexie, suivie d une nouvelle élévation de température, nouvel abcès opéré.

L’évacuation du pus par ponction, suivie de 1 injection d une solution d’émétine ou dequinine, ou bien par ouverture et drainage. amène dans certains cas une chute brusque de la température. Mais ce n’est pas une règle absolue. Et de ce que cette détente ne s’est pas produite, il ne faudrait pas toujours, et avec

zc

Fig. 49- Fi&- 5o-

trop de hâte, conclure à un échec probable ou à la présence d’autres abcès. La chute peut se faire progressivement dans des cas qui doivent se terminer le plus heureusement .

Voici quelles sont, en cette matière, les conclusions de Sambuc :

« i° La fièvren’est pas très élevée en général ; dans 6o o/o des cas, elle ne dépasse pas 38°5, exceptionnellement on observe des hyperthermies excessives : 4i°2, 4?.°.

(i ) Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indo-Ghine , novembre 1906. — E- Sambuc, Les abcès du foie à l’hôpital de Ilatphong, Obs. 5i.

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« 2° La fièvre peut revêtir le type intermittent et simuler un accès paludéen avec ses trois stades.

« dn Contrairement à l’opinion de Gaide,une température élevée n’irulique pas nécessairement la présence d’abcès multiples.

« 4° l’élévation de la température n’est pas plus en rapport » avec le volume des abcès qu’avec leur nombre ;

» 5° Bien plus significatives sont les périodes alternées d’apyrexie et d’hyperthermie: après une opération pour abcès unique, en dehors de toute complication, la fièvre tombe soit immédiatement, soit lè plus souvent quelques jours après l’intervention. Si donc, après l’apyrexie, la fièvre reparaît, il est probable qu’il existe un ou plusieur abcès formés ou en voie de formation.

« 6° Il y a des abcès du foie évoluant sans fièvre (fi g. 5o et 5î).

” Fig-' 5i.

Les cas d’hépatite apyrétique peuvent se diviser en deux catégories distinctes. L’évolution, dirons-nous, ne s’est pas faite sans fièvre, ce qui est vrai, c’est la constatation d’une suppuration endémique sans réaction fébrile actuelle-

« a) Abcès chez des cachectiques ou atteints de complications pouvant déterminer l’hypothermie. On pourrait dire abcès cachectisants, mais sans réaction fébrile (fi, g. 4q).

« b) Abcès sans réaction sur l’état général, ni accidents toxhémiques, ni fièvre.

« Dans quelques cas rares, la température est inversée.

Dans l’évolution de la fièvre, comme dans toute la sympto-

ANALYSE DES SYMPTOMES

matologie de l’hépatite, une constatation s’impose ; nous aurons occasion d’v revenir. La maladie est faite de paroxysmes successifs, d’acuité et de durée variables, qui peuvent rester très distants ou devenir subintrants. Cette donnée est essentielle à retenir pour la compréhension de la marche de la maladie aux périodes d’activité amibienne (fig, 5i).

La lésion nécrosique, la fonte purulente, la collection de pus hépatique peuvent se stériliser plus tard soit spontanément, soit sous l’influence du traitement. Les lésions persistent, mais elles deviennent torpides.

Cette guérison temporaire peut devenir définitive quand toute nouvelle infestation et toute nouvelle rechute sont évitées. 11 faut savoir que ces conditions heureuses sont exceptionnellement réalisées ; il se produit dans la presque totalité des cas de nouvelles poussées qui sont la reproduction et souvent l’exagération de la première.

La stérilisation de la collection purulente n’ empêche pas toujours son développement , sa progression et même sa migration ; la réaction déterminée par ce trauma se traduit par des accidents fébriles qui ne dépendent que très indirectement de l’amibiase. Notons que ce choc peut produire des phénomènes collapsifs , au lieu d’une réaction fébrile.

Les deux observations suivantes, où la maladie a évolué aux colonies sous les yeux du médecin. permettent de se rendre compte des variations considérables qui peuvent exister dans la marche de la température. Dans le premier casj’hyperthermie a été constante, du début à la terminaison ; dans la seconde observation, la fièvre n’a été qu’un épisode passager, bien que I hépatite fût à foyers multiples et suppurés et qu’elle présentât des lésions étendues et destructives.

Première observation.

Dates.

Températures.

Observations.

37«1 39ol 38o9 37o8i39o4 38o6 37o8'38o2 39°2 38o5 39o4 38o5 38o0 3901 38o9 37°9 38ol 38f>3 38oOJ!8o2 38°5

( Leucocytes polynucléaires : 80 0/0

Hématologie \ ~ mononucléaires : 3,8 0/0

b ) — lymphocytes : 16 0/0

1 — éosinophiles : 0,2 0/0

Ouverture d’un abcès du foie, sérosité roussâtre, mêlée de grumeaux de pus. L’évacuation était incomplète ; il n’a dû sortir que les parties les plus liquides.

Toux un peu sèche, submatité à gauche, matité à droite, respiration saccadée, suspicion de tuberculose; examen négatif des crachats.

Première observation.

Dates. Températures.

Observations.

37o5 39°P 38o6 38«6 39o5 39o6 38o0 39o2 37o7 38o6 39o8 39o9 39o6 40o5 40ol 39o6 40°5 40»0 38«8 39o7 40oQ

Ecoulement par la plaie de pus abondant et de sérosité.

Il est apparu des signes de congestion très accusés aux deux poumons.

Décès en hyperthermie. L’abaissement des der-

39°5 40o4 38o9-38°6 nières heures correspond à l’agonie du patient.

Deuxième observation. — La longue histoire du malade donnera une idée exacte de révolution de l’hépatite suppurée avec ses paroxysmes et ses rémissions.

« Ce militaire fait une première entrée pour manifestations très frustes ; il ne se plaint que de palpitations cardiaques, mais il a subi depuis plusieurs semaines un dépérissement progressif. Il n’avait eu, d’après ses réponses, ni diarrhée, ni dysenterie; pas de fièvre, les températures restent normales pendant la durée du séjour à l’hôpital, bien qu’elles soient prises régulièrement trois fois par jour. Le seul signe noté est celui de la diminution de l’urée dans l’urine. La formule leucocytaire n’a pas été recherchée. 11 sort au bout d’un mois de traitement et 'est désigné pour le rapatriement. »

Mais, io jours plus tard, il est ramené d’urgence à l’hôpital, il a été pris d’une brusque crise fébrile qui s’est accompagnée d’un amaigrissement rapide.

« A cette date, le foie ne semble pas hypertrophié et n’est pas douloureux à la pression, bien qu’il existe une sensibilité anormale à la fosse iliaque droite et sous le rebord costal ; jes selles sont peu nombreuses, de consistance et de coloration normales. On signale de la submatité dans toute l’étendue de la base droite en arrière : c’est la matité profonde due à tout développement notable du foie et sur laquelle l’attention n’est pas toujours éveillée ; la respiration s’entend à ce niveau, mais elle est voilée et incomplète, entremêlée de quelques râles; comme elle est un peu rude au sommet en avant, en raison du tassement de l’organe, comme il coexiste, dès le moindre effort, de la dyspnée et de la toux, on porte le diagnostic de tuberculose. »

« Au 7h jour de l’hospitalisation on procède à un examen hématologique, qui fait porter suspicion d’un abcès du foie. On instaure un traitement par l’ipéca (formule de Rogers) ; les températures, qui s’étaient maintenues très élevées, baissent rapidement.

ANALYSE DES SYMPTOMES

« On signale, à ce moment, un peu de diarrhée, peut-être médicamenteuse, et un élargissement des espaces intercostaux avec abaissement de la matité hépatique au-dessous du rebord costal , e poûmon se congestionne à sa base et la respiration est gênée ».

38ol

du VIIIe jour au XVe, on traite par les pilules de Rogers

On intervient à ce moment chirurgicalement et il est donné issue à 3/4 environ de litre de pus trouvé au niveau du 8e espace intercostal.

xvn.

« La température redevient normale et s’y maintient du 20e au 3oe jour. C’est à peine si à des intervalles de 4 à 5 jours, le soir, elle dépasse 37°4 de quelques dixièmes. Les choses vont ainsi jusqu’aux derniers jours où s’établit une hypothermie durable

et progressive.

XXXVU. —

37ol