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On constaté

à la nécropsie

que presque

tout le parenchyme du

lobe droit est remplacé par des abcès multiples. L’intestin pré-

sentait des lésions étendues de dysenterie ancienne; la muqueuse du cæcum et des côlons n’est qu’une mosaïque de larges ulcérations en voie d’extension. 11 n’existait ni lésions appendiculaires, ni lésions de tuberculose pulmonaire.

Cette observation montre combien l’amibiase, même quand

elle se complique de greffes multiples et étendues dans le foie peut prendre le masque d’affections variées et ne se manifester que par une symptomatologie obscure et, pourrait-on dire, anor-

ni 3 1 c ,

Troubles de la vision. — On a signalé certains troubles oculo-pupiHaires : mydriase, myosis, inégalité des pupilles • ils sont plutôt symptomatiques de lésions pulmonaires ou d’abcès amibiens du cerveau.

Renaud les a observés dans deux cas d’abcès pulmonaires d origine dysentérique :

(< i ° 11 existait dans le poumon droit un vaste abcès comprenant les lobes inférieur et moyen, abcès de la dimension d’une tête fœtale, mais on ne constata pas de fistule diaphragmatique, indice d une communication récente ou ancienne avec une collection primitive du foie.

« Les troubles oculaires consistaient en une diminution bien marquée de la fente palpébrale, une chute apparente de la paupière supérieure droite sans paralysie du releveur. Le globe oculaire était rétracté, comme diminué de volume et il existait du myosis très prononcé, mais pas de réflexe pupillaire perceptible à la lumière; le réflexe à l’accommodation et à la convergence, à peine sensible, persistant cependant. Les muscles extrinsèques de l’œil fonctionnaient normalement, l’acuité visuelle était légèrement diminuée ».

Ges troubles sont attribuables, d’après Renaud, à la paralysie du nerf grand sympathique ; ils ont été signalés dans la tuberculose, les maladies de la plèvre, la pneumonie.

2° Dans un second cas de Renaud, les manifestations oculopupillaires se réduisaient à une simple irritation se traduisant par un léger œdème des paupières, par de l’exophtalmie et de l’élargissement de la fente palpébrale.

Ges accidents sont à rapprocher de ceux qui ont été signalés dans les dysenteries (i).

Cœur et poufs. On a noté : de la déviation de la pointe du cœur, un bruit de souffle anémique, des faux pas ou des intermittences,résultat probable d’un certain degré de dégénérescence du muscle cardiaque, des signes de péricardite avec ou sans épanchement, quand l’hépatite et surtout l’abcès du lobe gauche ont influencé le péricarde ; mais la circulation cardiaque ne présente au point de vue de la symptomatologie propre de l’hépatite, aucun caractère spécial.

Signalons toutefois qu’il est habituel de constater l’augmentation de la matité hépatique; elle se continue au delà du sternum

(t) Voir Soc. Mèd. Flôp., 1916 et 1917.

ANALYSE DES SYMPTOMES

et se confond avec la matité cardiaque et parfois avec la matité splénique.

Il existe assez fréquemment, dans les localisations amibiennes du côté du foie, presque dès le début de la maladie, une véritable irritabilité cardiaque ; nous avons eu souvent occasion de faire la preuve que ces palpitations , très violentes , gênantes parfois au point de rendre la marche désagréable et la station prolongée difficile , étaient sous la dépendance de névrites imputables à l'hépatite amibienne et disparaissaient sous l’influence du traitement spécifique.

Dans l’hépatite accompagnée de fièvre, le pouls est fréquent, plein, dur comme dans tout état fébrile. Il bat 80, 90, 100 fois, par minute. Lorsque le pouls dépasse roo pulsations, avec une température ne s’élevant pas au-dessus de 38°5, il faut penser à une suppuration hépatique volumineuse.

Lorsque l’abcès a fait irruption dans une des grandes cavités séreuses, ou bien lorsque l’infection se généralise, ou encore dans les cas très sévères, toujours suivis de décès, il existe entre le pouls et la température une sorte de dissociation, de discordance. Tandis que la température est peu élevée, normale ou sous-normale, le pouls, lui, devient petit, d’une extrême fréquence, dépassant 120* i4o. Il n’est pas possible souvent de le compter. En un mot, c’est le pouls des infections graves généralisées ou des hémorragies graves. Le pronostic est mauvais, fatal.

Phénomènes nerveux. — Beaucoup d’hépatiques dorment mal ; la douleur provoque souvent cette insomnie, qui peut cependant exister dans les formes torpides.

L’agitation, le délire, la céphalalgie ne se voient que dans les formes suraiguës ou à la période terminale des abcès migrateurs.

Les paralysies, les parésies, les troubles de la parole et de la sensibilité sont généralement symptomatiques d’une complication amibienne cérébrale : thrombose veineuse du cerveau ou encéphalite avec abcès. Ces complications appartiennent aussi bien à l’abcès amibien du foie qu’à la dysenterie amibienne.

La mort a lieu quelquefois dans le coma.

Marcel Labbé a pu, dans un cas d’abcès du foie, attribuer l’état comateux à l’acidose, c’est-à-dire à l’accumulation dans l’organisme de l’acide diacétique et de l’acide B. oxybutyrique non brûlés par le foie malade.

Exploration radiologique. — On ne devra jamais omettre de pratiquer l’examen radiologique des malades atteints d’hépatite. Non seulement on obtient à l’aide des rayons X des renseignements intéressants sur la position, le volume et les défor-

432 C. GRALL - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

mations du foie, mais on peut dans certains cas déterminer par cette méthode, la localisation exacte de la collection, et la ponctionner en suivant du regard la direction, la profondeur et révolution de l’aiguille.

Ce moyeu d’exploration est particulièrement précieux et peut fournir des indications capitales quand il s’agit d’abcès situés profondément à la face supérieure de la glande, peu accessibles à la percussion et la palpation.

Nous pensons donc avec Béclère que l’examen physique du foie ne peut être complet s’il ne comprend pas l’exploration, à l’aide des rayons de Roentgen, de la face supérieure du foie et de son bord gauche.

Voici les conclusions de Béclère, telles qu’elles ont été formulées à l’Académie de médecine et à la Société de Pathologie exotique : .

io « L’examen physique du foie doit comprendre, pour être complet, l’exploration de la face supérieure de cet organe à l’aide des rayons de Roëntgen par la radioscopie et la radiographie.

2° « Cette exploration doit être complétée par l’examen du bord gauche du foie, l’estomac étant rempli de gaz naturellement ou artificiellement.

3° « Cette exploration est particulièrement indiquée chez les malades antérieurement atteints de dysenterie, et chez lesquels on soupçonne un abcès du foie.

4° « Quand un abcès déforme la surface supérieure du foie et le dôme hépatique , l’exploration radiologique est souvent le seul moyen de déceler avec certitude la collection purulente et de déterminer son siège exact. C’est le meilleur guide pour une intervention chirurgicale.

5° « Cette exploration doit être pratiquée si l’on veut obtenir quelque précision, de face, de dos, de profil et même dans les directions intermédiaires. Il doit être radioscopique, puis radiographique ».

On sait que l’image radioscopique du foie se présente, à 1 état normal, sous l’apparence d’une opacité, limitée en haut par le diaphragme, dont le contour, en arc de cercle, mobile et suivant les mouvements respiratoires, tranche nettement sous la zone transparente du champ pulmonaire.

Toute déformation de la surface du dôme, causée par une collection purulente ou une tumeur, est révélée par une irrégularité du contour hépatique et de l’arc diaphragmatique.

Une augmentation de volume de toute la masse hépatique élèverait cet arc de cercle sans le déformer; elle en diminue la

mobilité. .

Dès le début des lésions d’hépatite, on recherchera donc si 1 arc

ANALYSE DES SYMPTOMES

diaphragmatique suit les mouvements de la respiration, reste ou n’est que partiellement mobile.

L’hypertrophie partielle droite et l’abcès superficiel du lobe droit produisent également un refoulement et une élévation caractéristiques du diaphragme.

Cette dénivellation peut atteindre 6, 7 ou même i3 centimètres.

Une zone moins claire au centre de la transparence pulmonaire etau-dessus de la ligne hépato-diaphragmatique indiquera une certaine participation de la base du poumon droit à l’inflammation du foie. Les gros abcès droits chroniques bien délimités, à parois épaisses, seraient, d’après Rogers, visibles aux rayons X.

Une partie plus dense au milieu de l’ombre hépatique, surtou t à gauche, peut mettre sur la voie d’un abcès central.

Mais on ne doit pas perdre de vue qu’une obscurité localisée, partielle, au milieu de l’ombre hépatique, peut fort bien exister sans abcès; la plupart des collections centrales ne se distinguent, quoi qu’on en ait dit, que très rarement de l’ombre hépatique.

Les abcès situés au voisinage de la face inférieure sont encore moins faciles à découvrir, et les renseignements fournis par les rayons X sont moins précis.

Il est indispensable d’employer dans ces cas un artifice de technique : la dilatation de l’estomac par l’acide carbonique, après ingestion, au moment même de l’examen, d’acide tartrique et de bicarbonate de soude.

La zone claire abdominale est alors limitée à droite par le bord de l’ombre hépatique, rectiligne à 1 état normal. Tout relief, toute tuméfaction faisant saillie vers la faceinférieure produit une déformation de cette ligne droite.

Examen du sang, r— Le sang présente quelques particularités intéressantes, capables de fournir, dans certains cas, un élément complémentaire important pour le diagnostic, et mêmepour le pronostic de l’hépatite et de la nécrose amibienne.

L’amibiase hépatique s’accompagne à la longue d’une notable destruction des globules rouges et on a cité des cas où leur chiffre s’est abaissé au-dessous de 2 millions. En dehors de ces anémies extrêmes, il est habituel d’observer, dans la moyenne descas, des chutes de 1 à 2 millions dans le nombre des globule rouges ; mais ce fait se rencontre dans toutes les maladies cachectisantes!

L’hépatite et la suppuration endémique présentent en outre Ct surtout une formule leucocytaire qu’on a tendance à considéré' comme symptomatique de ces lésions. Celte formule se caractérise :