DIARRHÉE CHRONIQUE ET MYCOSE INTESTINALE

Dès les premières recherches microbiologiques, des levures ont été rencontrées dans les diarrhées chroniques de Cochinchine. Mais, simplement signalées ou décrites sans précision, ces levures sont, à juste titre, tombées dans l’oubli.

En 1901, Kohlbrugge (1) isola des ulcérations de la langue et de l’intestin d’un diarrhéique chronique une levure qui lui parut très voisine de YOidium ( Endomgces ) albicans du muguet. Chez quatre sujets atteints de la même affection, il retrouva le saccharomycète dans les selles et dans les vomissements.

L’année suivante, à la Réunion biologique de Bordeaux , Le Dantec (2) décrivit, sans le caractériser nettement ni le dénommer, un microbe qu’il rencontrait de façon constante dans les selles spumeuses, boursouflées de sujets atteints de diarrhée de Cocliinchine. Ce microorganisme immobile est polymorphe ; à coté d’éléments courts se distinguent des formes lilamenteuses ; les formes moyennes, les plus nombreuses, mesurent 12 à i5 p„ Son caractère principal est d’être fortement iodoplule ; après fixa-

(1) Kohlbrugge, Der Darm und seine Balcterien (Cçntralb. fur Bakter., 1901, Orig.,

pp. 10-2O cl. 70-80). . . . .

Le Dantec, Note sur un bacille trouve dans la diarrhée dite de Cochinrlnnc

(G. H. Soc. Biologie, 1902,1. LIV, ]>. 67 3).

diarrhée chronique ET MYCOSE INTESTINALE 23

t.ion à la chaleur et coloration par une goutte de teinture d iode, il se colore en rouge ou en violet plus ou moins foncé, les autres microbes des selles prennent au contraire une teinte jaune.

Dans la suite, Le Dantec retrouve, de façon à peu près constante, le microbe précédemment décrit, dans les selles des diarrhéiques chroniques venant des pays chauds qu il eut à observer et à traiter. En 1908, Le Dantec (1) réussit à l’isoler en culture pure des fèces d’un soldat souffrant depuis 4 ans de diarrhée de Cochinchine et dans un tel état d’épuisement qu’il avait dû être réformé. Il s’agirait d’un blastomycète.

L’auteur indique le procédé suivant pour séparer rapidement la levure des nombreux bacilles du groupe lactique ou paralactique, avec lesquels elle vit en symbiose.

Un prisme de pomme de terre est immergé dans t5 cc. d’eau et stérilisé à l'autoclave à io5-iio degréspendant un i/4 d’heure. Le chauffage sous pression transforme une partie de l’amidon de la pomme de terre en maltose « à l’état pour ainsi dire naissant », c’est-à-dire un état favorable à la -végétation des levures. Avant l’ensemencement, le milieu neutre est rendu acide par l’addition de deux ou trois gouttes d’acide lactique.

Les matières fécales sont ensemencées largement. Dès lé lendemain il y a une culture abondante, floconneuse, entre le fragment de pomme de terre et les parois du tube. L’examen microscospique montre la présence d’un blastomycète, dont l’isolement est facile par ensemencement sur gélose lactosée acidifiée.

Cette levure, assez fortement iodophile, ne liquéfie pas la gélatine. Elle fait fermenter le bouillon lactosé en donnant une forte quantité d’alcool.

Cultivée en milieu aérobie, elle pousse surtout à l’état de cellules isolées. Sur milieu anaérobie, elle se présente presque exclusivement sous forme mycélienne.

Pour Le Dantec, la diarrhée chronique serait une véritable blcistomycose généralisée à tout le tube digestif. Cette blastomycose ne serait pas primitive. Elle succéderait à une phase de diarrhée acide due à des bacilles paralactiques. Ces bacilles continuent à vivre en symbiose avec les levures, mais la part prépondérante revient à ces dernières, comme le prouvent les selles spumeuses, indiquant la présence d’un agent de fermentation très énergique.

La spécificité du blastomycète décrit par Le Dantec 11’est pas établie, car de nombreux bjastomycètos parasitent, d’après Brumpt, le tube digestif de tous les individus et parfois sont en nombre considérable.

(1) Le Dantec, Présence d’une Javurc dflns Je, Sprup. Sa signification pnfliogcniqtir (Bull. Soc. l'dlli, KcalK/ue, 1908, I . f, p. 34a).

Castellani et Low(i),qui se sont occupés de la flore intestinale dans les diarrhées chroniques de Pile de Ceylan, ont isolé, eux aussi, un certain nombre de levures des selles ou de la salive de leurs malades de l’hôpital de Colombo.

Ces levures se rapportent au genre Monilia Gmelin 1791, et aux espèces M. enterica, M.fœcalis, M. insolita, M. intestinalis et M. rotunda.

Castellani et Low ont fait connaître quelques-unes de leurs recherches expérimentales. Des lapins et des singes ont pu absorber par la voie digestive des levures isolées des selles sans avoir à en souffrir. L’injection intrapéritonéale de doses massives détermine une péritonite mortelle.

Ces levures ne sont pas les agents spécifiques de la diarrhée chronique des pays chauds ; Castellani et Low sont les premiers à le reconnaître. Ce sont simplement des agents d’infection secondaire très fréquents, presque constants dans la maladie, surtout à la dernière période ; ce sont eux qui déterminent les selles boursouflées si caractéristiques.

ÉTUDE CLINIQUE

/ PAR

LE D' GRALL

HISTORIQUE. — Les médecins des pays chauds ont signalé à toute époque, en dehors des flux dysentériques, des flux diarrhéiques aigus et chroniques ; quelques-uns d’entre eux avaient tendance à les regarder comme essentiels, mais la très grande majorité n’y voyaient que la transformation et la continuation d’une dysenterie qui, bien que fruste, avait été la première manifestation morbide et qui se reproduisait fréquemment au cours de leur évolution.

On peut dire que Dutroulau traduisait fidèlement la conception de ses prédécesseurs et de ses contemporains, quand il affirmait l’unité causale de ces différentes manifestations : « Ces deux formes de flux de ventre ne sont que des degrés de la même maladie. »

« Cette diarrhée et cette dysenterie sont si intimement liées qu’on peut les scinder dans l’esprit, mais non pas toujours dans la réalité vivante; ce sont deux expressions d’une même cause, se transformant à chaque instant l’une dans l’autre,

( 1 ) A. Castellani et C. LoXo, The Rôle plnvcd by Fungi in Sprue (The J. of trop. Med. a. fli/ffiene, févr. iyi3, vol. XVI, n» 3,"p. 33).

(a) E. Brumpt, Précis de Parasitologie, p. 888, 1910, Paris, Masson et Cic.

HISTORIQUE

2ÎJ

alternant dans leurs cours, présentant les memes processus anatomiques. » (Haspel.)

Ce n’est qu’après une période assez longue de pratique dans notre nouvelle colonie de Cochinchine que les opinions se modifièrent. Dormay et ses collaborateurs dissocièrent du faisceau des dysenteries une diarrhée spéciale. Ils avaient 1 impression, exacte dans sa généralité, que cette unité ne s’observait pas dans les autres colonies, ou qu’elle n’y existait qu’à l’état d’ébauche et à titre absolument exceptionnel.

Ouand on se reporte aux ouvrages qui donnent description des maladies de nos vieilles colonies : Afrique et Amérique, on n’en trouve pas, en effet, distinction précise et les documents manuscrits que l’on peut consulter dans les bibliothèques de nos ports n’y font nettement allusion que postérieurement à Dormay.

Les travaux de Collas, de Huillet sur la pathologie de Pondichéry, ceux de Rufz de Lavison et de Saint-Vel sur les maladies des Antilles, de Bérenger sur celles du Sénégal, en parlent, mais ce n’est qu’à la lumière des études de Dormay qu’ils ont recherché, dans les faits de leur pratique antérieure, les cas qu’il leur était permis de rattacher à cette entité nouvelle que l’on pourrait et devrait appeler « la maladie de Dormay ».

D’après Castellani, la diarrhée endémique des pays chauds aurait été décrite et bien décrite pour la première fois par un médecin anglais des Barbades, — Hillary — , mais ce mémoire avait passé inaperçu et ce n’est que bien plus tard que les médecins anglais de l’Inde placèrent, à part des dysenteries, des flux diarrhéiques chroniques, notamment ceux qui s’observaient par suite du séjour sur les hauteurs.

Ce problème de la spécificité de certaines diarrhées s’était posé à la même date (i83o-i86o) pour les médecins français des Antilles et du Sénégal, et pour les Médecins de l’Algérie. Mais l’affirmation de leur dualisme n’était émise qu’à titre d’hypothèse confuse.

En réalité ce ne fut qu’à partir de la diffusion par les thèses de nos camarades et par les monographies parues dans les Archives françaises de Médecine navale des conceptions de Dormay que l’attention des praticiens coloniaux français et étrangers fut nettement appelée sur celte entité spéciale (1868-1878). Van Leent se fit, dans la marine et le service colonial néerlandais, le propagateur de cette doctrine et il conclut à la spécificité delà diarrhée de Cochinchine et à son identité avec celle que l’on observait à Java et que les médecins de Batavia cataloguaient déjà sous la dénomination d’« Indisch'e Spruw ».

La doctrine de la spécificité de la diarrhée de Cochinchine parut subir une éclipse en France après 1878 ; — ce qui a permis à Castellani d’écrire avec un semblant de raison que c’est aux travaux de Manson et de Van der Burgh que l’on doit le premier exposé bien net et bien délimité de la maladie.

Il est exact que, si cel appui ne nous était pas venu de l’étranger, nos affirmations, bien qu’elles fussent l’expression d’une vérité admise par les cliniciens qui avaient pratiqué en Extrême- Orient, étaient menacées de ne pas conserver créance dans renseignement, de nos Ecoles.

SYNONYMIE. — La diarrhée dite de Cochinchine n’est pas exclusivement limitée à l’Extrême-Orient. Les conditions génératrices de cette maladie paraissent pouvoir exister sous toutes les latitudes chaudes et pouvoir y déterminer les mêmes manifestations morbides, mais, en dehors dès Indes Orientales et de la Chine, il ne s’agit, que de faits exceptionnellement observés.

Voilà pourquoi, nous avons inscrit en tête de cet article la dénomination de « Diarrhée chronique endémique ».

Nous rejetons le terme d ’entéro-colite chronique; il donne à croire que cette diarrhée est imputable à une inflammation du tube intestinal, alors que les phénomènes de congestion, d’irritation et même de destruction qui peuvent s’observer du côté de cette muqueuse ne sont que secondaires.

Les observateurs de l’Inde Anglaise, antérieurement à Dormay, avaient décrit à part la diarrhée blanche , la courante des hauteurs ; ce sont des dénominations différentes de la même maladie; les médecins des Indes Hollandaises et des Douanes chinoises ont insisté sur les lésions buccales, manifestation prédominante de la maladie, à leur avis, celle qui lui a valu son nom « Spriie », (Manson); « Spruw » (Van der Burgh).

Ces mots sont des termes usités en Ecosse et en Hollande pour désigner la stomatite aphteuse des enfants.

On l’a également dénommée : Mal de la bouche de Cei/lan, ou des Indes; aphtes des tropiques; psilosis de la langue et de l’intestin .

Tout en reconnaissant que la diarrhée endémique peut se manifester et évoluer sans ces lésions spéciales, nous regrettons que ce mot de « spriie» n’ait, pas prisdroitde cité dans nos livres; il a un avantage important : celui d’éviter toute confusion avec les autres flux diarrhéiques observés dans les régions tropicales et ils nous arrivera d’en faire usage dans le cours de cette des-

cription.

DÉFINITION. — Pour nous comme pour les médecins hollandais et anglais, comme pour les observateurs d’Indochine, la diarrhée endémique dite de Cochinchine, la « spriie », le « spruw »,

DÉFINITION 27

est une maladie chronique, spécifique, de cause incomplètement déterminée, observée fréquemment dans les Indes et 1 Extrême- Orient, relativement rare dans les autres régions tropicales, particulière aux Européens, caractérisée par une évolution et une symptomatologie uniformes qui permettent de la classer à part

des dysenteries. .

Cette symptomatologie se caractérise par 1 évolution successive

de périodes distinctes à chacune desquelles; la maladie peut longuement se cantonner et même se limiter : i° celle d’un dévoiement intestinal, avec état dyspeptique prédominant^0 celle d’une diarrhée blanche, avec torpeur durable et généralisée de toutes les glandes intestinales et des glandes annexes ; 3° celle d’une toxhémie déterminant un alfaiblissemcnt progressif et fatal, s’accompagnant de lésions de la cavité buccale qu’on ne rencontre que dans cette maladie.

Cette diarrhée spécifique peut, en dehors de toute atteinte d’amibiase ou de bacillose intercurrente, présenter occasionnellement des selles muco-sanglantes, mais non le syndrome dysentérique complet.

La caractéristique anatomique de cette diarrhée de Cochinchine ne se trouve pas dans les lésions observées dans l’intestin, non plus que dans celles de la bouche; à vrai dire, la science actuelle n’est fixée que sur la symptomatologie et la marche de jla maladie.

Des lésions humorales incomplètement définies en sont la condition génératrice ; elles déterminent des troubles fonctionnels que, pour reprendre un mot très expressif de Bertrand, on peut appeler une « dyspepsie totale » à la fois intestinale, hépatique et pancréatique.

« La diarrhée de Cochinchine est une maladie infectieuse due à une toxhémie; elle se caractérise par l’évacuation sans ténesme de selles diarrhéiques plus ou moins nombreuses, mais toujours abondantes, semi-molles, d’une teinte jaune-paille, café au lait, grises, décolorées et ne présentant jamais la moindre trace de sang; ce flux diarrhéique est le résultat de l’effort éliminatoire de l’économie, aux prises avec un poison. » (Talairach.)

Nous rapprochons de la définition de Talairach celle qu’en a donnée, dans un ouvrage récent, Castellani :

« La « sprüe » est une inflammation catarrhale chronique du tube digestif, caractérisée par une lésion ulcéreuse de la langue et de la bouche et par un dévoiement abondant et répété de selles décolorées et mousseuses; ces symptômes paraissent et disparaissent avec une certaine périodicité. »

Ce dernier terme de la définition de Castellani nous paraît ap-

GRALL ET LEGER- - DIARRHEES ENDÉMIQUES

peler des réserves expresses : la diarrhée endémique est sujette à des rechutes et à des récidives; mais, rechutes et récidives ne présentent aucune périodicité. C’est delà diarrhée post-dysentérique (amibienne par conséquent) qu’on doit dire qu’une fois apparue, elle se reproduit avec une périodicité réelle, mais irrégulière.

GÉOGRAPHIE MÉDICALE. — La Mission Doudard deLagrée, au cours de l’exploration du Mékong, de Saigon au Yunnam, exploration qui dura 18 mois de 1 806 à 1868, et qui se poursuivit dans des conditions obligées de fatigues et de dénuement, ne présenta aucun cas de dysenterie, « mais tous ses membres furent successivement, et à intervalles rapprochés, affectés d’une diarrhée presque continuelle; nous nous croyions en face d’une diarrhée maremnatique, mais l’insuffisance constante de la quinine et même l’aggravation qu’elle occasionnait nous ont fait changer d’avis... A celle diarrhée du voyage nous en ajoutâmes une autre à notre arrivée sur les Hauts plateaux du Yunnam ; elle était fort pénible, caractérisée par des selles copieuses, décolorées, privées de bile, le foie paraissait dans la torpeur ; elle était accompagnée de borborygmes abondants. »

Cette phrase de Tliorel pose à la fois et les symptômes principaux et 1’évolution de cette diarrhée dans laquelle il distingue deux périodes qu’il est tenté de dissocier : l’une de diarrhée lientérique, la seconde de diarrhée atonique avec torpeur du foie. Il la sépare très nettement des dysenteries, qu’il avait observées à Saïgon et à Mytho.

Il ne manque à cette description, pour être complète, que de comprendre une période plus avancée du mal, la période athrepsique et cachectique. Mais les malades de Tliorel, comme ceux qui se présentent à l’observation en Indochine française, furent rapatriés à temps et échappèrent à cette dernière phase.

Cette diarrhée spécifique prenait vers cette même époque une importance croissante dans la pathologie de notre possession d’Extrême-Orient; après avoir été rare pendant la période de conquête, elle augmentait progresssivement de fréquence, pour devenir, de 1 8(>8 à 1890, la maladie dominante et presque exclusivement observée dans la colonie; elle a progressivement diminué de fréquence depuis 1890; et est devenue actuellement aussi rare qu’au début de l’occupation. Elle y persiste, comme dans l’Inde Anglaise, la Malaisie, les Iles de la Sonde, les Iles Philippines; elle est relativement fréquente dans les concessions européennes de la Chine, incontestablement plus que dans le Tonkin et les possessions chinoises limitrophes. Elle ne s’observe que très rarement hors de ce terroir; dans ce pays d’Extrême- Orient, elle est particulière aux Européens et les populations indi-

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE 29

gènes en semblent indemnes, au moins dans sa forme complète de diarrhée blanche et spumeuse (i). . , ,

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE. - Nous distinguons dans la o-enèse et dans révolution cle la sprue : . , , • ,

° une période préparatoire d’anémie progressivement déminé-

ralisatnce * ,

2» une période de dyspepsie intesUno-hépatico-pancréatique,

autrement dit de fonctionnement vicieux et vicié de la second digestion;

3° une période d’athrepsie et de toxhémie alimentaire;

4« cette dernière période peut conduire à des lésions ulceiatives de l’intestin et par suite à des manifestations dysenteri or-

mes. .

Formes et marche de la maladie. — Les formes comp e es sont constituées par la coexistence, sinon immédiate, au moins rapprochée, de 'symptômes intestinaux et buccaux . a) un dévoiement constant avec évacuations caractéristiques aboutissant à une détérioration profonde de l’organisme : — b) des exulcérations spéciales de la bouche et de l’arrière-bouche, avec la dysphagie et les troubles fonctionnels qui en résultent.

Quand ces manifestations sont dissociées, et surtout quand elles ne sont qu’ébauchées, on a considéré la maladie comme incomplète.

On pourait dire quelle est fruste quand les déterminations, fait fréquent, ne vont pas au delà de la phase d’anémie humorale et de dyspepsie hépatico-intestinale.

L’étude de la diarrhée de Gochinchine a été souvent limitée à

celle de ses phases avancées.

Les observateurs n’ont pas toujours tenu compte des manifestations premières ; celles-ci s’installent à demeure sans aggiavation ni modification notables pendant une longue période; il s’agit cependant d’un état morbide nettement caractérisé, bien que limité aune étape qui peut ne pas être franchie.

Il importe au plus haut point, en thérapeutique et en nosologie, de faire état de ces formes qui représentent le stade initial de la maladie; elle est rapidement curable à cette période, et il est plus facile d’en saisir les conditions pathogéniques avant que soient survenues des associations qui obscurcissent le problème.

I. Des phénomènes de dyspepsie avec selles lientériques s’observent fréquemment dès les premières semaines chez les uou-

(i) Les renseignements relatifs à la morbidité et à la mortalité par diarrhée endémique sont étudiés et groupés dans une élude d’ensemble applicable à tous les llux du ventre endémiques des pays chauds.

veau-venus et plus particulièrement chez ceux qui débarquent aux premiers mois de la saison chaude, après une [traversée qui, à cette date, est toujours pénible et détermine une fatigue générale.

Aussi celte diarrhée est-elle considérée et décrite comme une maladie d’ acclimatement .

L'adaptation s’obtient aux Indes Occidentales, dit-on, par une crise diarrhéique.

Comme à cette période, et plus tard quand se produisent les rechutes, le dévoiemeent se manifeste le matin seulement, et que chez tous les malades les selles sont plus fréquentes à cette heure, Dormay désignait cet état du nom très expressif de dévoiement matutinal.

Cette selle pâteuse .ou demi-molle de la prime matinée n’est pas pour le malade le symptôme prédominant; il en parle à peine; ce dont il se plaint c’est du tympanisme abdominal qui s’établit après le repas de midi, qui se prolonge de longues heures et qui n’est jugé souvent que par une évacuation copieuse que le patient considère comme une délivrance.

Un fait contradictoire avait frappé les observateurs : l’embar-' ras des premières voies est à peine accusé et l’appétit, pour être devenu quelque peu capricieux, est conservé.

Cette diarrhée d’acclimatement ne se prolonge habituellement que quelques jours; le nouveau Arenu s’en remet assez rapidement; toutefois, chez lui, la lassitude devient facile, l’appétit irrégulier, les digestions sont lentes, accompagnées de pesanteur à l’épigastre, de grognements intestinaux.

II. L’une des années suivantes, vers mai ou juin, au cours de la saison d’hivernage, qui est en Cochinchine particulièrement pénible, il est repris des mêmes phénomènes qui, celte fois, sont plus accusés et beaucoup plus durables. Au matin, à l’heure où pénètre dans la maison le refroidissement nocturne et où il atteint un dormeur fort peu vêtu, quand il n’est pas complètement découvert, le patient est réveillé par un besoin qu’il est tenu de satisfaire impérieusement ; l’évacuation se renouvelle deux à trois fois dans un court laps de temps. Ces selles ne sont pas douloureuses, ne s’accompagnent ni d’épreintes ni de ténesme, mais de gaz abondants très désagréablement odorants ; la distension du ventre, dont le malade avait souffert la nuit, disparaît avec la selle et la journée se passe assez bien, sans autre phénomène anormal ; mais la même scène se renouvelle au réveil, sinon tous les matins, au moins plusieurs fois par

semaine. ,

III. De rechute en rechute, parfois, dès la première atteinte, chez les militaires, qui sont moins maîtres de leur hygiène ali-

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

mentaire et souvent peu soucieux de eue santé, la maladie en arrive à la phase où elle se complète : le dévoiement est devenu permanent, bien que les évacuations du matin soient toujours les plus fréquentes et les plus copieuses ; les troubles de distension épigastrique avec borborygines bruyants sont de toute la journée ils rendent le sommeil incomplet, plus particulièrement dans la seconde moitié de la nuit ; la langue est à peine blanche à son centre, mais elle commence à s’effiler, les bords sont routes leurs papilles sont saillantes, ce sont les débuts de la sprue buccale. L’amaigrissement se prononce, la fatigue est devenue facile, bien que le malade continue à pouvoir vaquer a ses occupations habituelles.

Il est obligé de surveiller étroitement son régime ; les boissons habituelles, les mets qu’il recherchait lui sont nuisibles : ils déterminent de véritables crises et donnent à la maladie une nouvelle poussée. Le malade a pris l’habitude, qui était si commune autrefois en Cochinchine, de goûter à peine aux mets qui sont servis au repas du soir.

La maladie est curable, à cette période et dans ces conditions, sans sortir de la colonie ; le repatriement devra cependant être conseillé, il devra être imposé si la maladie 11e rétrocède pas sous l’influence du traitement et du régime et pour peu qu’elle

s’aggrave. v

IV. Les progrès du mal se reconnaissent à l’exagération des phénomènes du côté des premières voies et à la chute progressive du poids ; quant au flux du ventre, il peut se maintenir sans modification du nombre ou de la nature des selles.

La langue s’est dépouillée de son épithélium sur une large surface; elle est rouge, lisse, luisante, vernissée ; sa sensibilité, au contact des aliments, s’exagère journellement. Ces manifestations s’étendent au pharynx. et parfois aux joues et elles occasionnent une dysphagie qui est une véritable souffrance, habituellement la seule dont se plaignent les malades.

Il peut se faire de véritables poussées d’aphtes sur la muqueuse des lèvres, sur celle des joues, sur les piliers du voile du palais.

Les médecins anglais et hollandais donnent à ces phénomènes buccaux une place prépondérante dans leurs descriptions.

La perte de poids qui antérieurement présentait des oscillations alternativement descendantes et ascendantes s’accroît continuellement Cette donnée est, avec le poids des selles qui sont de plus en plus volumineuses, celle qui permet de se rendre le mieux compte de la gravité de l’atteinte : « Amélioration et augmentation du poids, aggravation et perte de poids sont des termes

corrélatifs et rigoureusement équivalents cette chute peut être continue ou accidentée. » (Bertrand.)

V. Progressivement est survenue la période toxhémique et s’établit l’état cachectique. Non seulement le malade s’alimente mal, mais il s’intoxique par l’absorption des produits d’une digestion viciée ; l’état général se défait insensiblement mais fatalement, puis vient l’heure où, malgré son énergie, le malade sera contraint de se faire à lui-même et aux autres l’aveu qu’il est incapable d’un effort soutenu.

Le teint est devenu d’un gris terreux, couleur « patate >' ; le ventre est rétracté et déjà s’accuse cette conformation, si caractéristique chez ceux qui succombent, de « ventre en carène » accoté à la paroi vertébrale ; l’atonie s’est étendue au système glandulaire cutané, la sudation est supprimée ; toute trace de réserve adipeuse a disparu. La maigreur est extrême. Les yeux excavés paraissent agrandis; ils ont conservé leur vivacité; l’intelligence en effet reste entière, l’activité cérébrale et même l’activité pliysique sont conservées dans une mesure qui est en opposition avec la déchéance de l’état général. C’est un véritable dessèchement sur pied, une momification sans autre souffrance que celle que peut déterminer l’anxiété du lendemain.

On retrouve difficilement l’organe hépatique sous le rebord costal ; à l’examen plessimétrique on se rend compte qu’il est manifestement diminué de volume.

Tout cet ensemble est caractéristique de la spriie à la période athrepsique et cachectique.

Le malade peut succomber aux progrès incessants de cette déchéance sans déterminations surajoutées, autres que celle du muguet qui, les dernières semaines, envahit la cavité buccale et se surajoute aux déterminations de la spriie proprement dite.

Le plus souvent la mort est imputable à une complication intercurrente qui précipite le dénouement et obscurcit le tableau clinique (tuberculose pulmonaire et intestinale ou amibiase, contractées dans le milieu nosocomial).

Il est vrai de répéter, avec Layet, que c’est dans le milieu familial que la diarrhée de Cochinchine suit jusqu’à son terme ultime sa symptomatologie vraie et que, dans les hôpitaux, elle présente souvent des surcharges qui prêtent à la confusion.

Il peut exister des cas à évolution assez rapide où la maladie évolue d’une seule tenue ; Lenoir l’avait signalé. Nous l’avons nous-même constaté au cours de la guerre de Chine, et no ta Mimant à Formose chez des soldats et des marins qui avaient séjourné en Cochinchine. Manson, de son côté, y insiste, mais ce

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE 33

sont là des cas fort rares, au moins en dehors des conditions de fatigue et de misère qu’imposent les opérations militaires.

Réserve faite de ces circonstances, la diarrhée de Cochinchine est une maladie essentiellement chronique avec intermittences et rémissions habituelles et souvent prolongées.

Ces rémissions sont telles que, chez un grand nombre de malades qui ont souci de leur santé et peuvent se précautionner contre les erreurs d’hygiène, la maladie se limite le plus souvent à sa première et dans les cas moins favorables à sa seconde étape.

Formes frustes. — La symptomatologie varie d’un malade à l’autre :

i° Tout se borne à un embarras gastrique apyrétique sans grand fracas qui se manifeste uniquement par la diminution de l’appétit, la lenteur et la lourdeur des digestions, l’irrégularité des selles qui varient de fréquence, d’aspect et d’horaire : à des selles normales s’interposent de véritables débâcles de selles grisâtres, fortement odorantes, par moments semi-fluides, dont l’expulsion se fait sans souffrance aucune ; elles sont extrêmement copieuses et déterminent une anémie qui peut progressivement s’accuser, bien qu’au point de vue intestinal les choses ' restent en cet état et que du côté de la bouche on n’observe pas autre chose qu’une langue effilée d’un rouge vineux à la pointe et sur les bords.

Les malades et souvent le médecin n’y voient qu’une insuffisance hépatique et une anémie qu’on met sur le compte du climat.

Ce stade, que les auteurs anglais considèrent comme une préparation de la « spriie » peut se prolonger longuement ; les malades ne s’adressent que tardivement au médecin, l’évolution en est insidieuse, les symptômes sont peu apparents, ils se réduisent en somme à la perte des forces et à une sensation de malaise gastrique mal défini.

2° Les selles ne présentent plus la consistance normale ; évacuations pâteuses, semi-fluides et diarrhéiques se succèdent et s’entremêlent ; on peut dire que le dévoiement intestinal s’est installé à demeure pour ne plus disparaître qu’à la longue sous condition d’un traitement et d’une diététique appropriés ; il se peut même que l’intervention thérapeutique n’ait d’autre effet que de stabiliser celte situation et d’empêcher une aggravation des manifestations intestinales et la déchéance de l’état général. Les forces sont relativement conservées et, pour l’Européen qui n est pas condamné à un travail manuel ou à des obligations professionnelles pénibles, la vie se continue dans des conditions satislaisantes : tout semble normal en dehors de ce flux du ventre; toutefois 1 efïorl physique et intellectuel détermine une fatigue plus prompte, mais il reste encore facile et productif ; le

Traité de pathologie BxoTiriuE. IV 3

malade semble s’habituer à celte manifesta lion avec laquelle il vit en bonne intelligence. 11 peut se faire qu’aunuellement elle s’atténue sensiblement à la bonne saison.

Cet état de santé est très précaire, car il persiste, môme dans les cas les plus heureux, une susceptibilité intestinale très accusée prédisposant à des crises üentériques qui, à la longue, aggravent la déchéance ; il est cependant exact que nombre de vieux résidents en souffrent sans que s’établisse la vraie diarrhée ou la t spriie buccale », telle qu’on a pris l’habitude de les décrire. Ce sont des cas dont on n’a pas fait suffisamment état, particulièrement dans la littérature médicale française ; on a envisagé comme fatale la marche progressive de la maladie, telle qu’elle se constate en effet dans les milieux militaires où les individus ne peuvent prendre un égal souci de leur santé et s’astreindre à la même diététique que les fonctionnaires.

Il fut une époque où, avec Lenoir, Talairach et Layet, on pouvait dire : les résidents qui, en Cochinchine, ont échappé aux atteintes de cette affection ne sont pas sauvés parce qu’ils sont arrivés en France. Il pourra se faire que, bientôt, leurs selles se modifient, deviennent pâteuses, grisâtres, liquides ; voilà la diarrhée établie, identique à celle du foyer endémique; ils peuvent guérir, mais ils peuvent âussi péricliter jusqu’à la mort.

Ce fait n’est plus communément observé ; il n’est pas toutefois exceptionnel d’avoir à traiter des provenants de Cochinchine et d’Annam qui n’ont eu à souffrir de la diarrhée que postérieurement à leur rapatriement. On se rend compte à un interrogatoire serré de ces malades qu’avant le départ de la colonie, ou qu’au cours de la traversée, ils se sont plaints de ces malaises gastriques avec selles copieuses boursouflées que nous considérons comme le premier stade de la maladie.

D’autre part, nombre de diarrhéiques frustes éprouvent une recrudescence très notable de leur mal du fait de leur réadaptiou au climat natal, et le médecin est tenté dé considérer que la maladie est postérieure au rapatriement ; en fait la « Spriie » a passée de la période de début à la période d’état.

ANALYSE DES SYMPTOMES. — Appareil digestif. — Les manifestations du côté de l’appareil digestif (intestin, glandes annexes) sont d’allure traînante et chronique ; elles se poursuivent sans ressauts, « avec continuité, et jamais par l’effet de récidives », a dit Lenoir, comme cela se produit dans les diarrhées post-dysentériques; les améliorations sont le fait du traitement; elles sont lentes à s’affirmer; les seuls éclats, qui surviennent sont imputables, dans la diarrhée spécifique et non compliquée, à des crises lientériques.

Évacuations alvines. — Les selles varient aux différentes étapes de la maladie dans quelques-uns de leurs caractères, mais elles présentent des constantes que l’on ne trouve pas dans les autres flux endémiques des pays chauds.

La défécation, au lieu d’être une souffrance, comme dans les flux dysentériques et dans les diarrhées aiguës, est un soulage ment et une satisfaction que le malade recherche et provoque ; elle ne s’accompagne que très exceptionnellement de pesanteur à l’anus et jamais d’épreinte ni de ténesme, alors même que l’évacuation est mélangée de mucus et teintée de sang.

Cependant, le besoin ressenti est toujours impérieux et le malade est exposé à se souiller malgré la hâte qu’il apporte à se satisfaire, (< Les matières sortent en débondant. » Il y a contradiction entre l’absence de toute colique expulsive et l’impossibilité pour le patient de retenir ou de retarder sa selle ; ce symptôme s’observe dès les premières atteintes et se retrouve jusqu’à la guérison et parfois au delà. Il s’établit, à notre sens, une diminution de sensibilité de l’anus et, par suite, une paresse dans la contraction réflexe.

C’est, pourrait-on dire, le seul phénomème actif dans la symptomatologie de la diarrhée de Cochinchine. .

Dès le premier stade et jusqu’à la terminaison de la maladie, les selles sont copieuses à chaque émission, .quel qu’en soit le nombre.

Elles sont pour chaque journée pesantes , bien au delà de la normale, alors même qu’elles sont pâteuses ou solides.

En dehors des crises lientériques, elles sont homogènes , toujours fécàloïdes, et ce dernier caractère se retrouve même dans les poussées pseudo-cholériques qu’ont décrites les médecins de Cochinchine et des transports de rapatriement.

Les fèces sont décolorées à toutes les périodes de la maladie : au début elles sont noirâtres, plus tard elles présentent l’aspect qu’on considère comme habituel et qui est, en effet, celui auquel elles tendent et dont elles ne s’écartent guère dans tout le décours de l’atteinte : elles sont d’un blanc grisâtre, plâtreuses, café au lait, cacao au lait.

Cette décoloration des selles est, avec V augmentât ion de volume et de poids , un des phénomènes caractéristiques de la sprüe.

Certains auteurs admettent que cet aspect spécial des selles ne serait pas dû, contrairement à l’opinion de Dormay, de Layet et à celle que nous défendons, à l’absence de pigments biliaires dans I intestin, mais à ce fait que les dits pigments cesseraient de subii la transformation normale en urobiline et eu stercoriue, les ferments entérique et pancréatique qui en sont les agents n’exis-

tant plus dans les produits de la digestion. Castellani paraît admettre que Ton trouve à la nécropsie des traces de la sécrétion biliaire dans la partie supérieure de l’intestin, qu elle est peu accusée dans la partie moyenne et qu on n en trouve pas trace au-delà de la valvule iléocœcale. Les autopsies que nous avons pratiquées nous ont toujours montré dans la vésicule biliaire une bile poisseuse peu abondante, peu colorée et qui ne paraissait pas se déverser dans le duodénum.

La recoloration des selles, alors même qu’elle est peu apparente, est un indice de favorable augure ; on peut dire que la guérison est en bonne voie dès qu elle est réelle.

A toute époque et quelle que soit leur consistance, les matières expulsées sont soufflées , spumeuses ; elles emprisonnent, malgré l’émission directe qui en est faite, des gaz en assez grande abon- (jance .

La quantité émise journellement, bien que toujouis abondante, peut beaucoup varier dans le cours de la maladie; ces pertes, quand elles sont liquides, se chiffrent moyennement par 2 à 3 litres pro clie , mais elles pourraient, d’après Talairach et Lenoir, excéder 8 et même 10 litres par jour.

Tant que. le rétablissement complet n’est pas obtenu, elles inscrivent à la pesée 5oo gr. à 1 kilo (au lieu de 260 à uoo gr.), même en dehors des crises lientériques. C’est par cette constatation que s’affirme le diagnostic; c’est par le retour au poids normal que se traduisent et peuvent se vérifier les progrès du rétablissement. L’observation attentive et régulièrement poursuivie du poids des matières rendues importe plus en clinique que a

nature et l’aspect des selles (Bertrand). .

Leur nombre, qui est de 4 à 5 par jour à la période de début et au moment de la convalescence, augmente sensiblement a la période d’état, sans atteindre le chiffre qu’accusent les diarrhéiques postdysentériques et les diarrhéiques palustres. Elles conservent toujours cette caractéristique d’être particulièrement fréquentes dans la matinée, elles sont relativement rares dans la seconde moitié de la journée, et il est habituel que le malade bénéficie d’un répit prolongé dans la soirée et la première moitié

d6Il peut survenir (il s’agit d’une surcharge au tableau clinique), sous l’influence d’un refroidissement ou d’un écart de régime, des crises de plusieurs jours pendant lesquelles les évacuations augmentent considérablement de fréquence. Les déjections sont abondantes, aqueuses et constituent une spoliation qui peut s accompagner de cyanose de la face et des .extrémités, mais non d’algidité réelle. Le réchauffement du malade, 1 administration d’une potion opiacée et de préférence celle de 1 élixir paie-

gorique à dose active permettent d’en avoir facilement raison.

Les matières ont une odeur fade, la selle que l’on pourrait appeler normale présente toujours ce caractère; quand les évacuations deviennent fétides, c’est qu’il s’agit de lientérie ; à aucune époque, elles ne prennent l’odeur cadavérique et gangréneuse signalée fréquemment aux périodes ultimes des (lux, qui relèvent de la dysenterie.

Dans la diarrhée spécifique, les selles ne sont pas bilieuses et quand s’observe ce phénomène, il s’agit de diarrhée palustre, ou au moins de diarrhéiques chez lesquels le paludisme est encore en activité, circonstance heureuse, avait déjà noté Lenoir, car le paludisme exerce sur les glandes de l’intestin et les glandes annexes une action diamétralement opposée à celle de la « spriie ».

D’après Manson, il existerait fréquemment, sinon constamment, deux variétés de selles : i° celles de la matinée, elles sont semi-fluides et liquides, toujours homogènes, fécaloïdes et nettement décolorées ; 20 celles de la journée, celles-ci sont variables d’aspect, de consistance et de coloration, suivant les aliments ingérés et sont totalement ou partiellement lientériques. Il est probable que les observations de Manson ont trait à des malades indociles qui ne s’étaient pas astreints à une diététique assez sévère. Ces imprudences et ces écarts de régime se retrouvent même dans la clientèle hospitalière, quelle que soit la surveillance exercée; voilà pourquoi Bertrand a insisté avec juste raison sur l’importance, pour le clinicien, de procéder à l’examen journalier des évacuations dans leur totalité, de façon à défendre le malade contre des incartades dont il a besoin d’être préservé par la tutelle constante de son médecin.

On dit que, dans la « spriie », en dehors d’une complication intercurrente, les selles ne contiennent ni mucus, ni sang; le fait est exact dans sa généralité : la présence du mucus et du sang dans les déjections. ne peut être qu’occasionnelle et temporaire, car elle résulte d’une indigestion suraiguë telle qu’il s’en peut présenter chez ces malades; mucus et sang sont au reste en petites quantités, sont surajoutés à la selle lientérique et ne déterminent ni épreintes ni ténesme. Il peut également s’agir d’une congestion hémorroïdaire, ou d’exulcérations, qui se sont produites dans certains points du gros intestin, par suite de réactions très locales et bâtardes de catarrhe intestinal.

L’examen direct des selles doit être complété par une analyse bactériologique et par un examen chimique.

En ce qui concerne la recherche de l’anguillule el celle des f lingus que l’on a pu y retrouver, ce détail nous a paru offrir un assez grand intérêt pour mériter une description à part qui a été faite dans la monographie de M. Léger. .Contentons-nous ici de résumer les recherches et les conclusions de Calmette; elles ont toujours leur intérêt dans une discussion qui n’est pas encore fermée sur les conditions pathogéniques de la « sprüe ».

Après avoir fait remarquer que dans les selles normalement colorées, et surtout dans celles qui sont exagérément colorées par suite d’hypercholie, on ne trouve presque que des colonies de Bactérium coli commune et que ces selles sont alcalines ou neutres, il ajoute : lorsque la maladie se confirme, l’alcalinité des selles disparaît ; elles sont le plus souvent neutres ou légèrement acides; le Bactérium coli commune est alors moins abondant : ce sont les streptocoques, les staphylocoques et le bacille pyocyanique qui prédominent. Ce dernier est aussi constant que le streptocoque... «Je l’ai rencontré dans presque tous les cas graves, particulièrement dans les selles mousseuses qui verdissent assez rapidement dans le vase au contact de l’air. Cette coloration vert-porracé n’existe presque jamais au moment de l’évacuation, par conséquent elle n’est pas due à des pigments biliaires précipités ; elle se développe ultérieurement dans le vase, par suite du contact de l’air et après que l’acidité originelle a fait place, au moins superficiellement, à un certain degré d’alcalinité par suite de l’oxydation de la pyocyanine en suspension dans les matières fécales » ; et il conclut : « Le bacille pyocyanique existe toujours dans les états d’acholie traduisant un arrêt de fonctionnement du foie. »

Si l’explication pathogénique, que l’auteur en avait tirée, ne semble pas devoir être maintenue, ces fai ts d’observation conservent toute leur vérité... la floraison bacillaire normale a cédé la place à des streptocoques et au pyocyanique.

Que la maladie progresse, que le milieu intestinal devienne franchement acide, et l’on trouvera dans les selles des champi-

gnons divers dont la caractérisation variera suivant la gravité du cas et la composition du régime; la diète lactée constitue un milieu particulièrement favorable à la multiplication des bacilles paralactiques et de certains schyzomycètes.

Dans les selles que Manson appelle les selles normales de la sprüe, la proportion d’albumine est peu considérable, à l’inverse de ce qui s’observe dans les diarrhées postdysentériques; l’urée y est également en minime proportion, mais les matières grasses, pour peu que les aliments en contiennent, et alors même que le j naïade est soumis à la diète lactée et paraît s’en bien trouver,

sont relativement abondantes. La lientérie

des graisses, même

relie des graisses végétales, se continue jusqu au-delà de la couvalescence.

Le ventre est indolore et peu sensible à la pression; il est aplati, creusé en carène dans sa moitié sous-ombilicale ; fréquemment, à la période de la seconde digestion, l épigastre est ballonné, pesant; cette sensation devient pénible par son retour après chaque repas et sa persistance prolongée.

L’intestin est le siège de gargouillements, surtout avant les évacuations qui ont ce caractère particulier d amener après elles un soulagement de cette distension épigastrique.

D’après certains observateurs^ la pneunialose intestinale peut être assez durable et assez développée pour déterminer la mort par compression et paralysie du diaphragme.

j Foie. — La caractéristique du paludisme, celle des dysenteries endémiques, même a leur période ultime, est 1 augmentation de volume et de poids de l’organe hépatique avec réactions irritatives se traduisanten clinique par des poussées congestives et souvent par de l’hypercholie. On note inversement, dans la spriie, la torpeur de V organe, torpeur telle qu’elle aboutit à l’inhibition fonctionnelle et à l’atrophie du parenchyme; ce phénomène se constate dès le début de la maladie, à la période considérée par les Anglais comme préparatoire, et se prolonge jusqu’à la terminaison et souvent même au-delà de la guérison ; il persiste très longuement, après la disparition de la diarrhée et des troubles dyspeptiqueSj une insuffisance hépatique plus ou moins' accusée. Dormay et plus tard Barallier, Thomas, Layet ont partteulièrerement insisté sur ces troubles de la fonction biliaire et sur la réduction de volume du foie ; ils en ont indiqué 1 importance pathogénique et diagnostique. C’est un des symptômes qui ont également le plus retenu l’attention des médecins de l’Inde anglaise, de Manson, de Van der Burgh, de Castellani.

Cette réduction de volume se constate chez tous les malades, mais elle fournit, pour chaque cas, des caractères bien individualisés; elle est d’autant plus accusée que la forme est plus grave et l’évolution plus rapide.

Layet avait indiqué les moyennes plessimétriques suivantes pour les malades à la période d’état: ligne axillaire 7 cm. 3; ligne rnamillaire 5 cm. 6; ligne sternale a cm. Comme l’a lait remarquer Bertrand, il doit s’agir de matité absolue et non pas des dimensions réelles du foie. Ce qu’on en peut retenir, c’est que la glande est rétractée derrière les fausses-côtes et que la diminution de volume est encore plus sensible du côté du dôme que du côté de la base; l’organe s’abaisse, au lieu, comme dans le foie colonial « indian liver », de repousser le diaphragme en haut et en arrière.

Les auteurs anglais et quelques-uns de nos camarades ont signalé une période préliminaire de congestion active de la glande hépatique, caractérisée par une augmentation de volume de l’organe et de l’hyperémie ; nous ne songeons pas à contester la réalité de cette observation, mais elle est limitée à un certain nombre de cas, à ceux où la sprüe, au lieu d’être primitive, ne s’établit que secondairementà des atteintes répétées de paludisme intestinal, de bacillose dysentérique ou d’amibiase.

Pancréas. — Layet, l’un des premiers, signala les altérations du pancréas ; Bertrand et Fontan en donnèrent le détail anatomique ; ils ont insisté, dans leur description, sur la part que l’on doit faire à l’arrêt de fonctionnement de cette glande.

Dormay nota la lientérie des graisses entrant dans l’alimentation ; il l’imputait au défaut de sécrétion biliaire ; on sut plus tard qu’elle revenait principalement aux altérations du pancréas; mais pour le pancréas comme pour le foie, on répugnait à admettre des modifications fonctionnelles sans lésions anatomiques et on ne considéra la glande pancréatique comme réellement en cause que là où on observait la sclérose de son stroma ou la dilatation kystique de ses glandes.

Actuellement, une réaction se fait en sens opposé; elle se place à ce point de vue que la lésion correspond à une inflammation de l’organe et que la spriie n’est qu’une détermination de la pancréatite.

Ces questions sont encore à l’étude ; il est incontestable que la pancréatite entraîne ou peut entraîner des manifestations diarrhéiques, mais il n’est pas moins incontestable que certaines lésions de la glande pancréatique ne sont que secondaires à l’inhibition glandulaire qui est conditionnée elle-même par la dystrophie toxhémique, cause de la spriie. Ces altérations sont connexes et corrélatives de celles que l’on rencontre dans le foie et dans le tractus intestinal. « La sprüe (Manson) est une inflammation « chronique du tube intestinal, coïncidant avec la suppression « des fonctions biliaires et pancréatiques. »

On peut dire, comme Florence, que leur groupement constitue le « pancréas tropical » associé au « foie tropical ». Mais encore faut-il se rendre compte que le foie tropical est un foie des congestions récidivées et passées à l’état chronique avec hypertrophie de l’organe, tandis que la caractéristique de la sprüe est l’atrophie. Voilà pourquoi nous sommes tenté de ne voir, dans certaines lésions très apparentes du pancréas, comme dans les lésions analogues du foie, que des déterminations associées qui ne relèvent pas directement de la sprüe; nous aurons à en reparler en traitant du diagnostic différentiel.

Cavité buccale. — Dormay dans ses rapports, Layet dans

sa thèse, insistaient sur les lésions de la bouche et de la langue; ils en indiquaient l’importance diagnostique et pronostique, mais ils n’avaient pas songé à en faire le caractère distinctif de la maladie.Ces manifestations leur apparaissaient, comme ànous-même, être beaucoup moins généralisées, beaucoup plus tardives que les déterminations intestinales. Dans la littérature anglaise actuelle, il faut en être prévenu, elles sont signalées comme pathognomoniques et on décrit comme incomplètes ou frustes ( anormales ) les formes simplement ou principalement diarrhéiques.

C/est une conception que nous rejetons : nombreux, très nombreux sont les cas de diarrhée spécifique incontestables et incontestés où les lésions de la bouche et même celles de la langue sont peu de chose et n’ont réellement pas pris aspect de « sprüe ». C’est rendre au médecin un mauvais service que de le pister sur cette détermination dont la constatation peut être tardive, particulièrement chez les femmes et les enfants, comme chez tous ceux qui s’astreignent aux soins de la bouche et ne sont pas des fumeurs invétérés et intempérants.

Mais il n’est pas moins vrai que ce signe, quand il existe, lève tous les doutes et permet à lui seul d’affirmer un diagnostic qui, hors de sa présence, peut être controversé ; il faut toujours le rechercher et savoir le reconnaître dès ses premières manifestations.

A cette sprüe buccale se rattachent deux groupes de lésions qui coexistent fréquemment, mais peuvent se trouver dissociées : i° les aphtes des lèvres, des joues et de l’isthme du gosier; 20 un état spécial de la langue, qui, aux Indes, a été retenu pour dénommer la maladie « psilosis linguœ ».

Aphtes. — Sprüe, Spruw, au sens littéral et strict de ce mot. Alors, que ne sont pas encore apparus de vrais phénomènes diarrhéiques, mais simplement des selles anormalement faciles et copieuses, en même temps qu’un malaise gastro-intestinal, il peut arriver que se produise, comme chez les enfants en Europe et chez certains jeunes gens, une éruption passagère mais multipliée de vésicules aphteuses sur les joues, sur les bords de la langue, au palais et sur les piliers de l’isthme du gosier; ces vésicules soulèvent l’épithélium buccal, et donnent lieu à des exulcérations assez tenaces, douloureuses au contact des aliments. La manifestation aphteuse n’est que passagère à cette période; mais elle se renouvelle, particulièrement à la suite de crises lientériques : chaque indigestion, chaque écart notable du régime, les fait réapparaître.

Cet état avait été longuement et complètement signalé par Dormay dans l’un de ses derniers rapports annuels (1872); nous reproduisons la description qu’il en a donnée :

GRALL ET LEGER. - DIARRHEES ENDÉMIQUES

« Gel accident, a écrit Dormay, peut se montrer Chez des personnes en santé ; en CéchiriChine, cela se produit tous les ans. Elles voyaient survenir une Stomatite toujours douloureuse et parfois accompagnée d’aphtes et d’ulcérations de l’orifice des conduits salivaires : là langue, d’abord Couverte de l’enduit crémeux Caractéristique, se dépouillait bientôt et paraissait d’un rouge cramoisi, luisante, comme vernissée, entièrement dépouillée de son épithélium et d’une sensibilité excessive gênant fort l’alimentation. Le vin surtout y produisait une cuisson insupportable. Quelques gargarismes au borax combattaient cet état, qui cessait bientôt lorsqu’il n’était pas lié à Une maladie de l’estomac ou des intestins. Cet accident n’âVait aUCtitte gravité, mais il était fort gênant et d’autant plus inquiétant qu’on ne savait à quoi le rapporter. Dans les autres colonies, je n’avais jamais remarqué le muguet que dans les cas de misère physiologique à la fin des maladies. Celle langue rouge et luisante était pour moi le miroir de la dysenterie; mais en Cochinchine, c’est tout autre chose et l’on est certain de la voir apparaître à la saison des pluies. Sans doute les personnes atteintes de diarrhée chronique y sont plus sujettes que les autres et c’est encore une complication fâcheuse qui rend plus difficile l’alimentation des malades. »

« Plus tard, Vdphte s’établit'à demeure, en ce sens qu’à mesure qu’une vésicule se cicatrise, d’autres apparaissent et se prolongent; les ulcérations qui eft résultent sont minimes, arrondies, peu profondes, niais elles sont horriblement douloureuses, au point que c’est un des phénomènes dont se plaint lé plus lé malade. Le contact des aliments provoque une telle torture que les patients se condamnent à un régime très réduit pour eii moins souffrir; »

« De véritables aphtes succèdent aux vésicules discrètes ou confluentes, s’irritant par le contact de toutes les substances ingérées, s’enflamment et produisent de petits ulcères. » (Lenoir.)

Psilosis linguæ. — La langue offre des aspects variés chez le même malade suivant les divers stades de la maladie ; CCs variations sont encore plus accusées d’un malade à l’autre.

Rappelons d’abord un caractère négatif qui a son importance : elle n’est jamais saburrale, ni même chargée ; c’est à peine si elle est blanchâtre à sa base et vers sa ligne médiane, blancheur au reste qui devient apparente du fait qu’elle est anormalement rouge à la pointe et sur les bords. Cette apparence est le phénomène initial de la « spriie » : langue ( J’ filée d’un rouge vineux sur les bords et à la, pointe, , blanchâtre, à son centre.

Il est au même stade une autre apparence que nous devons signaler : c’est Celle d’une langue lisse, laquée, de couleur jaurtérougeâtre ; il semble, dans ce cas, que les papilles se sont ntro-

ANALYSE DES SYMPTOMES- - HABITUS

phiées : « ce sont les papilles’qui s’atrophient, s’émoussent et « forment à leur tour une surface lisse et séreuse » (Layet).

Toutetefois la langue peut, dans certains cas, être et rester naturelle, simplement pâle grisâtre; le fait n’est pas exceptionnel, même dans les formes mortelles, et nous en avons été témoin en Cocliinchine, sur les transports et à Formose.

Chez un certain nombre de nos malades, elle restait large, mais fendillée, offrant, sans ulcération ni même exulcération réelle, des dépressions et des saillies linéaires.

Le plus souvent toutefois l’aspect est celui que décrivent complaisamment les auteurs hollandais et anglais : la langue est effilée, il semble que ses bords soient corrodés, fissurés sans que ces fissures s’étendent à la face dorsale, mais celle-ci est dépouillée de son épithélium, sauf à son centre; cette zone médiane peut être d’un jaune rougeâtre, laquée, et sans la moindre saillie papillaire, apparence qui contraste avec celle de la pointe et des bords, qui sont rouges, vernissés, hérissés de papilles hypertrophiées, au point de paraître indépendantes les unes des autres.

Ces diverses apparences s’étendent à l’isthme du gosier, au pharynx; elles pourraient se retrouver sur l’œsophage.

Chez certains malades, à la période d’état, chez tous à la période ultime, cette situation se complique par l’apparition du muguet, abondant et persistant : aux joues, à la sertissure des dents, à l’isthme du gosier.

Aphtes et psilosis de la langue peuvent se prolonger après le rapatriement, sans s’amender notablement, bien que le malade n’en souffre pas autrement et ne présenté pas de dévoiement.

Notre expérience personnelle nous permet de confirmer la constatation faite par Dormaÿ et renouvelée par Manson et Casteff lani, celle de l’existence de sprüe buccale, sans qu’à une daté ou à une autre il ait existé de diarrhée ni même de malaise gastrointestinal caractérisé.

On serait tenté d’attribuer ces lésions delà langue à une myco^ se; quand nous parlerons de la théorie mycosique de la diarrhée spécifique d Extrême-Orient, nous aurons occasion d’y revenir et de rappeler les travaux et les conclusions de Caslellâni, qui admet que les champignons observés sont une floraison facilitée par la sprüe, mais n’en Sont pas la condition causale.

Habitus. — Il n’est pas, répéterons-nous après nos devanciers, de maladie ou la symptomatologie de l’habitus soit plus régulièrement uniforme et plus unanimement semblable ; aussi n avons-nous rien à ajouter aux traits que nous avons fixes en parlant de sa marche. Rappelons que l’émaciation est extrême, que la peau est brunâtre et terreuse, qu’elle

est d’une sécheresse et d'une rugosité particulières, (pie l’œdème des jambes ne s’observe qu’à la période ultime, qu’il n’est jamais consl até ni anasarque ni ascite. La voix peut être faible et cassée, mais, dans ce cas, il s’agit le plus souvent de tuberculose secondaire.

Poids. — La perte de poids, avons-nous dit, est progressive à moins d’arrêt dans la maladie ; elle a été minutieusement étudiée par Bertrand, qui a multiplié les pesées et mis en relief les données suivantes :

« Les variations pondérales expriment les oscillations de la nutrition : en cas d’amélioration continue, la progression du poids est régulièrement ascendante; en cas d’état stationnaire, la courbe du poids est en plateau, présentant alternativement de petites oscillations ascendantes et descendantes. Le minimum du poids compatible avec la vie peut, dans le cas où la mort survient, en dehors de toute complication, par suite d’un épuisement complet, s’abaisser sensiblement au-dessous de la moitié du poids physiologique. La chute du poids peut être constante, sans ressauts ; elle peut en présenter de plus ou moins accusés. Quand elle devient rapide, c’est la mort qui approche; la rapidité de cette chute est plus significative à ce point de vue que le chiffre de la pesée en lui-même, quelque bas qu’il puisse être. »

Bertrand ajoute en son langage imagé : « En cas de rechute intercurrente, (la complication visée est la dysenterie), le type de la courbe du poids est descendant accidenté. »

Etat psychique et nerveux. — Les cliniciens, qu’ils aient observé sur les transports de rapatriement ou dans les salles des hôpitaux, ont insisté sur l’indocilité fréquente des malades, sur leur irritabilité et ils en ont conclu que le système nerveux était devenu excitable.

Commençons d’abord par faire remarquer qu’il ne s’agit dans leurs observations, que de malades à une période avancée ; sans être arrivés à désespérer de leur guérison, ils ont une foi atténuée et hésitante dans l’action médicale ; ils ont souvent tenté des traitements très divers, sans grand bénéfice ; ils ont souvent et longuement entretenu parents, voisins et médecins de leur état ; cependant ils ne veulent pas s’avouer à eux-mêmes leur grande préoccupation ; ils voudraient s’en abstraire et savent mauvais gré d’une insistance qui leur est à charge.

Le pessimisme signalé est, peut-on dire, la rançon d’un optimisme prolongé et exagéré, car, pendant des mois et pendant des années, ils avaient gardé pleine assurance d’un complet rétablissement ; ils s’étaient refusés à considérer le malaise dont ils souffraient comme pouvant affecter une pareille gravité.