III. — Statistique deRogers ( hôpital de Calcutta

Nous reproduisons intégralement les chiffres de cet éminent observateur, tels qu’il les présente et les commente :

Abcès du lobe gauche: « Sur i4 abcès examinés par nous à l’autopsie, il n’y en eut pas moins de i3 qui présentèrent de sérieuses complications dans les viscères du voisinage, comme le montre le tableau ci-après:

Abcès sus-hépatique {

Abcès de la base du poumon droit 1

Abcès de la base du poumon gauche 3

Abcès s’ouvrant dans le péricarde. . . 2

Péricardite suppurée, sans perforation 1

Abcès sous-hépatique. . . ( \

Abcès s’ouvrant dans l’estomac 2

Abcès s’ouvrant dans l’estomac et le péricarde ’ . 1

Abcès s’ouvrant dans le péritoine \

Abcès sans complication 4

Total 14

« Dans les deux cas d’abcès s’ouvrant dans le péricarde, aussi bien que dans celui de la péricardite sans suppuration, on ne trouva pas moins de 20 onces de pus dans la cavité. La complication de la base du poumon gauche est importante à garder piésente à 1 esprit, car comme elle est beaucoup moins fréquente que celle de la base du poumon droit, secondaire aux abcès du lobe droit, on peut par suite aisément ne pas y penser. D autre part, lorsqu’un abcès du lobe gauche fait saillie sur la surlace inférieure du foie, des adhérences se forment avec rapidité, par suite d’une péritonite localisée, et l’abcès tend à s ouvrir dans l’estomac. La tendance des abcès du lobe gauche a s étendre rapidement vers les organes environnants indique la nécessité d’opérer chirurgicalement de bonne heure. »

Abcès du lobe droit. « Par suite de la plus grande taille et de la situation plus profonde du lobe droit, les grands abcès hépatiques sur viennent à la fois plus fréquemment et atteignent

nne p us giande dimension avant d’affecter les parties environnantes.

« Le tableau suivant montre la fréquence relative des diverses complications qu’ils peuvent toutefois produire dans les organes du voisinage. ®

Suppuration péri hépatique

Abcès secondaire à la base du poumon droit

p eurésie purulente précédant l’opération

I leurésie purulente après l’opération à travers’ la nl’è

vre droite. ...

Pleurésie purulente dont on ne sait pas si elle avait

précédé ou suivi l’opération • ;

Ouverture dans la courbure hépatique du colon -J

Ouverture dans le cæcum

Ouverture dans le duodénum

Ouverture dans le péricarde

Ouverture dans la veine cave y • \ ' ' o

Péritonite aiguë généralisée, sans opération.. •

Péritonite aiguë suivant l’opération „

Péritonite aiguë généralisée du sac peritoneal . .

Abcès -secondaire post-perrtonéal

Hémorragie après l’opération

« Ainsi la complication de beaucoup la plus fréquente est 1 extension de la maladie à travers le diaphragme vers la base du

poumon droit. » . . . .

F Ces migrations se classent comme suit, en tenant compte de

la division que nous avons admise .

Migrations sus-diaphragmatiques ^

Migrations sous-diaphragmatiques

Migrations latérales et tégumentaires

veine cave

11 faut en outre tenir compte des complications produites apres l’opération du côté des séreuses, à savoir: 16 pleurésies consecu-

UVLa pan faite aux^m tègumentaires est nulle, mais il convienT d’indiquer qufla statistique de Rogers ne Uent compte que des résultats constatés à l’aniphitheâtre.

' IV. - Statistique de Gaide (hôpital d Hanoi). -Sur 66res I tats nécropsiques, relevés au cahier d’autopsie, Ga.de signale

a) Migrations sus-diaphragmatiques .

i4 ouvertures dans les bronches et le poumon, io ouvertures dans la plèvre droite, i ouverture dans la plèvre gauche.

b) Migrations sous-diaphragmaügues :

,, ouvertures dans lé péritoine (, fois au cours d une ...te,

vention chirurgicale),

4 ouvertures dans 1 estomac, g dans le côlon,

9 dans le rein droit. , nailc jeS

iiformulc à ce propos les observations suivantes . ^

,4 cas d’abcès ouverts dans le poumon »« fauniques a été statations faites à I autopsie, car < nom . p e convexe

plus élevé. Ce sont les abcès du lobe droit et de la te qui ont donné lieu à celle complication. 1 oui çs , J

spontanément dans la plèvre droite, un seul de tout

une suppuration du lobe gauche », c

petits abcès, entamant fort peu la glande hépatique, qui se vident soit dans la plèvre, soit dans le poumon.

V. — Statistique de Sambuc (hôpital de Haïphong). Sur io4 cas, on a observé 24 fois des migrations diverses :

a) Migrations sus-diaphrag viatiques :

q cas ouverts dans le poumon ou les bronches (6 guérisons,

3 morts) ;

4 cas ouverts dans la plèvre (1 guérison, 3 morts) ;

1 cas ouvert dans le péricarde (1 mort) ;

•2 cas ouverts dans l’espace sous-phrénique (2 morts).

b) Migrations sous-diaphragmatigues :

2 cas ouverts dans le péritoine (2 morts) ;

4 cas ouverts dans l’intestin (t guérison, 3 morts) ;

1 cas ouvert dans le rein (1 mort).

La statistique de Sambuc, à l’inverse de celle de Gaide, fait état des terminaisons heureuses, mais il convient d’ajouter que nombre de ces malades, évacués sur France, ont présenté plus tard des migrations qui ne nous sont pas connues.

Les chiffres donnés par Gaide et par Sambuc se rapprochent beaucoup ; ils sont quelque peu en désaccord avec ceux de Rogers, mais il faut tenir compte que les statistiques de l’Indo-Ghine portent principalement sur des cas européens et celles du professeur de Calcutta sur des cas indigènes.

MIGRATIONS SUS-DIAPHRAGMATIQUES

Ces migrations peuvent se faire :

i° Du côté des bronches et des poumons, c’est le fait le plus fréquemment observé ;

20 Du côté de la plèvre droite, et très rarement de la plèvre gauche.

Sur 24 migrations thoraciques, Fontan a vu le pus 21 fois se faire jour dans les bronches, et 3 fois dans la plèvre. Les proportions relatives indiquées pour les plèvres par Gaide, par Rogers, par Sambuc sont plus élevées.

3° Exceptionnellement, dans le médiastin et le péricarde.

Ces migrations thoraciques doivent éveiller tout l’intérêt du praticien, car, on l’a vu d’après les statistiques récentes, elles sont devenues les plus fréquentes.

De ce fait que leur évolution est parfois silencieuse pendant une longue période, que la tuméfaction de l’organe ne se manifeste que tardivement du côté de la cage thoracique, ils peuvent rester assez longuement méconnus; ajoutons que les ponctions que l’on pratique dans le foie sont fréquemment négatives.

L’examen radiographique rendra dans ces cas les meilleurs

services, mais on n’y songe qu’à la date où l’attention a été éveillée par les modifications de tension de la région.

En réalité, c’est dans la percussion attentive et experte de l'organe hépatique que réside l’élément le plus facile, le plus précoce et le plus sûr du diagnostic.

Nous ne pouvons qu’insister une fois de plus sur la nécessité pour le praticien colonial de se faire une très particulière habi-

Migrations pulmonaires.

Au point de vue pratique et pronostic il y a lieu de distinguer entre X évacuation directe ou presque directe par les bronches , et les migrations intéressant réellement le poumon dans une assez grande étendue de son parenchyme.

11 ne peut être contesté que le poumon soit toujours lésé et que la fistule bronchique ne puisse se produire qu’au travers de son tissu, mais dans les premiers cas, cette lésion est réduite à son minimum et il s’agit en réalité d’une fistule hépatico-bronchique.

Au contraire, dans le second groupe de faits, il se produit, par infection directe ou secondaire, des greffes pneumoniques et souvent de véritables abcès ; inflammations et collections qui se superposent à l’hépatite et à l’abcès du foie ou s’y substituent; entre la perforation du diaphragme et l’évacuation au dehors s’interpose une nécrose amibienne du poumon , nécrose qui peut progressivement s’étendre à tout un lobe et parfois aux deux lobes inférieurs.

Les lésions, la symptomatologie et l’évolution de ces deux modalités de la migration du pus à travers l’organe de la respiration sont différentes et doivent être envisagées à part l'une de l’autre.

1° Fistule hépatico-bronchique.

En cas d’abcès de la face convexe* du foie, il s’établit souvent, d’une part, entre cet organe et le diaphragme, et, de l’autre, entre ce muscle et la base du poumon droit, des adhérences très étendues, très résistantes et véritablement organisées. Le tout constitue un véritable bloc , que la dissection seule peut dissocier et qui dans les grandes inspirations se meut d’une pièce. Il peut s’y ouvrir à la longue une véritable cheminée d’évacuation du liquide inclus dans le foie.

Nous empruntons à Jullien les détails d une necropsic tiès expressive et qui fixera le lecteur sur la nature de ces lésions.

« Le foie, tuméfié et violacé, empiète à gauche ;par sa face convexe, il adhère d’une manière intime au diaphragme, lequel a contracté une adhérence semblable avec la base du poumon droit.

On trouve sur la face convexe du foie un godet qui n est que la cavité rétrécie (le goulot) d’un abcès de l’organe. Les bords de ce goulot adhèrent au diaphragme qui présente une ouverture de 12 millimètres assez régulièrement circulaire; la base du poumon offre une adhérence semblable à la face supérieure du diaphragme et une petite caverne de la dimension d’une noix, les parties voisines sont fortement indurées dans un rayon de 1 5 millimètres.

Ouand ces circonstances réellement favorables se présentent, on comprend que la nécrose, que détermine la progression du pus, puisse se borner à une véritable cheminée ouverte dans une bronche de suffisant diamètre.

i° « Au matin même d’une opération, un malade d Hanoï est pris d’une vomique abondante avec des crachat composés de sang et de pus hépatique. Par cette voie broncho-pulmonaire, l’abcès du foie se vide et le malade est rapatrié quelques semaines plus tard, parfaitement guéri. »

2® « Deux ponctions sont faites en avant et en arrière, dans le foie; pas de résultat. Puis, subitement, le malade a craché du pus mélangé à du liquide tantôt rouge groseille, tantôt à reflets verdâtres ; la quantité n’a jamais dépassé un crachoir par jour et a diminué rapidement. Il est rapatrié. »

« A son arrivée à l’hôpital de Marseille, on ne constate ni fièvre, ni douleur; le foie est normal ; un peu de diarrhée, due surtout à l’intolérance du malade pour le lait. »

« A l’auscultation, le poumon gauche est normal ; à droite on entend de gros râles humides et des ronchus, surtout dans la gouttière vertébrale. L’expectoration muco-purulente est peu abondante et va en diminuant, en même temps que les signes pulmonaires s’atténuent. Le poids du malade suit une progression ascendante : 44 kilos, 48 kilos, 5i kilos. »

C’est dans ces cas que se produit et se reproduit pendant un certain temps la vomique hépatique, [et on comprend que la voie ouverte puisse suffire à l’évacuation progressive du pus qui s’est formé dans la glande.

La uomicjiie peut être brusque sans symptômes prémonitoires, sans manifestations autres que celles de l’hépatite antécédente.

En moyenne la symptomatologie n’est pas aussi silencieuse :

Le malade est pris assez subitement d’une gêne considérable de la respiration; la douleur vague, qui, antérieurement, existait à la base de la poitrine, s’exagère, elle se localise versle niveau du mamelon;il se produit en même temps une réaction fébrile variable ; ces manifestations se maintiennent 24 à 48 heures.

Au milieu de la nuit, à la suite de quintes de toux répétées, se produit une expectoration assez abondante de crachats muco-

purulents, puis, sous l’influence de secousses répétées, il semble qu’il se produise une déchirure dans la poitrine. Le liquide expectoré sort avec tant d’abondance qu’il semble rejeté nar le

expectoré suri avec lam ci aoondance qu'il semble rejeté par le vomissement ; il peut être de couleur rouge brique, de couleur chocolat au lait; c’est un mélange de pus et de sang. A la suite de ces quintes, le malade éprouve un très notable soulagement et la respiration qui s’était obscurcie à la base droite recouvre rapidement son intégrité.

c) Plus souvent encore des prodromes de quelque durée annoncent que 1 abcès va se faire jour à travers les bronches : ce sont d’abord quelques crachats sanguinolents, bientôt suivis d’une expectoration hémoptoïque , ou hémo-purulente , ou franchement purulente. Ces crachats sont, dans des cas nombreux, pendant des semaines, la seule manifestation de cfette migration qui reste incomplète et qu on est tenté de prendre pour une détermination tuberculeuse.

Les signes qu’on relève sont les suivants : il existe un point de côté assez nettement localisé, au niveau duquel on peut percevoir, à 1 auscultation, du souffle et quelques râles humides. Dans le reste de l’organe, le murmure vésiculaire est diminué jusqu’au voisinage du sommet.

A l’examen radiologique, la base pulmonaire est parcourue par une traînée opaque, faisant suite à l’ombre hépatique et se dirigeant de bas en haut et de dehors en dedans, opacité résultant de la condensation des tissus autour d’une cheminée d’évacuation hépato-bronchique.

Une nuit, à la suite de souffrances plus accusées, l’état fébrile s’exagère, il est accompagné de sueurs anormalement profuses et réellement caractéristiques; et il se produit une vomique effective. Le malade remplit ce matin et les jours suivants plusieurs fois son crachoir. Les caractères et l’abondance des crachats sont variables d’un moment à l’autre, non seulement à cette date, mais les lendemains. Cette situation se prolonge des semaines et parfois des mois avec des répits qui souvent sont d’assez grande durée.

Chez certains malades, suivant la position prise au lit, sur un côté ou sur un autre, la naturede l’expectoration se modifie: tantôt franchement purulente, tantôt hémoptysique, tantôt lie de vin.

Bertrand et Fontan ont longuement parlé de cette forme hémoptoïque et de ces hémoptysies à répétition , indiquant que souvent les malades sonl soignés pour tuberculose éréthique.

« Une toux quinteuse incessante, émétisante ramène une expectoration rouge ; cette expectoration hémoptoïque a précédé et remplacé une expectoration purulente par moments. Le

malade remarque que, suivant sa position, il crache du pus ou du sang-. »

On a noté qu’on pouvait trouver des amibes* dans le pus de ces crachats ; mais cette constatation est assez rare, il est plus commun d’y dévoiler des cellules hépatiques présentant cette vacuolisation extrême dont nous parlerons en traitant de l’anatomie pathologique. On peut y dévoiler le pigment et même les sels biliaires, car il peut se faire par cette voie une véritable cholerragie.

L’abondance des vomiques peut être extrême ; le cas de Costa est l’un de ceux où cette constatation a été des plus nettes et des plus durables, malgré le dénouement favorable et un traitement actif par l’émétine :

« A l’entrée à l’hôpital de Marseille, le malade remplit 5 à 6 crachoirs par jour : i.ooo à 1.200 grammes. Cette quantité paraît se maintenir tout le mois de février; à partir du moment où le traitement à l’émétine est institué, elle varie : 200 grammes un jour, 600 le lendemain, 1.200 le surlendemain, 1.000 et 800 grammes les jours suivants ; pendant une semaine, elle oscille autour de 5oo grammes; ce n’est que vers le i5b jour, après le début du traitement, que l’expectoration tombe à 100 grammes pour se tarir bientôt ; les crachats au reste étaient devenus spumeux et grisâtres. »

Les vomiques peuvent cesser pour se reproduire à longs intervalles, parfois pendant quelques jours seulement, plus fréquemment elles se poursuivent pendant une assez longue période. On admet qu’il s’est ouvert dans le premier abcès de nouvelles collections purulentes.

La scène reproduit une symptomatologie voisine de celle que nous avons indiquée.

Dans l’intervalle de ces crises, la santé rie se rétablit que partiellement. Le patient présente de la toux quinteuse, des malaises fébriles irréguliers, de la gêne de la respiration et à plusieurs reprises, à la suites de quintes très fatigantes, il est repris d’une expectoration abondante de crachats fortement teintés. Jusqu’à une intervention heureuse, ou à un dénouement fatal, lescrises se renouvellent; chacune d'elles s’accompagne des manifestations de congestion de la base : submatité, obscurité du murmure respiratoire, râles muqueux à une hauteur et sur une étendue variables.

Le sommaire suivant d’une observation recueillieen ludo-Chine résume la marche et la symptomatologie de cette évolution.

« Première atteinte de dysenterie en novembre, elle cède assez rapidement. Quelques mois après, accès réguliers de fièvre vespé-

458 C. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

raie, puis pesanteur de la région hépatique qui devient très sensible avec irradiation de la douleur du côté de l’épaule. Crise ' de dyspnée avec angoisse, elle cède à la suite d’une expectoration abondante d’un mélange de pus et de sang tellement considérable qu’elle détermine le vomissement; l’expectoration se tarit et le malade est considéré comme rétabli — deux mois plus tard, nouvelle crise d’oppression et point de côté très vif; l’expectoration redevient purulente et abondante; la fièvre hectique survient et le malade succombe par suite de consomption lente. — L’autopsie confirme le diagnostic porté d’abcès de la face convexe du foie, ayant perforé le diaphragme et le poumon qui étaient accolés. »

Chauffard a insisté sur une forme voisine, quoique différente à certains égards : elle est caractérisée par un état hémoptoïque apparaissant non seulement comme un phénomène intercurrent dans le cours des migrations thoraciques, mais s’installant à demeure pour un long temps sans aboutir à une vomique ou même à une expectoration purulente vraie.

« C’est un crachement de sang persistant.... C’est un état hémoptoïque chronique avec expectoration rutilante . Il peut durer de 5 à 18 mois.... Le malade a été pris un matin au réveil de quintes de toux qui ont amené l’expectoration d’un pus chocolat.... Depuis cette époque, le malade continue à crachoter le matin et principalement la nuit ; mais alors que les premiers crachats étaient purulents, ceux-ci sont devenus sanglants ; cette situation se prolonge, avec quelques crises intercurrentes pendant près d’une année.... En somme, le malade est dans nos salles crachant du sang d’une façon intermittente ou continue depuis juillet 1912 jusqu’en décembre 191.3. L’examen radioscopique montre de l’obscurité dans les 2/3 inférieurs du poumon droit ; cette obscurité massive ne permet pas de reconnaître le diaphragme droit, ni de dire si l’expectoration sanglante est de provenance hépatique ou pulmonaire. L examen microscopique des crachats frais recueillis dans l’eau chaude permet d’y voir une amibe typique.

On observe (particulièrement aux colonies) des formes encore plus atténuées de cette migration hépatico-bronchique. L’expectoration hémoptoïque ne se manifeste quependantun court espace de 2 à 3 jours ; elle 11’est pas plus abondante et est moins durable que dans certaines affections thoraciques. Il semble que la poussée du côté du thorax se limite à des phénomènes de congestion temporaire d’une zone limitée de la base droite.

Pareilles déterminations se reproduisent à intervalles de duree variable mais répétés, avant que ne s’établisse la cheminée brou-

chique et, que ne s'observe la vomique caractéristique de l'abcès hépatique.

Dans des cas plus favorables (ils sont, peut-on dire, la règle) l’expectoration se tarit, ou change de nature et se réduit à des crachats muco-purulents et bronchiques. Peu à peu s’atténuent et disparaissent les signes sthétoscopiques constatés à la base droite ; il ne reste plus qu’une submatité diffuse, perceptible surtout à la percussion profonde et de la rudesse de la respiration à ce niveau. Le malade peut être considéré comme rétabli de cette suppuration endémique .

Il devra cependant être maintenu sous la surveillance médicale pendant un certain temps ; car il est toujours à craindre que, malgré les apparences favorables,, il ne persiste dans un voisinage plus ou moins médiat de la première collection une épine susceptible^ de reprendre acuité et virulence et de déterminer, par suite, une poussée qui aboutisse à des collections purulentes plus importantes et plus destructives.

Cette migration hépato-bronchique est, quoi qu’on en ait dit, d un pronostic assez favorable ; nous en trouvons une preuve de plus dans les faits suivants : sur 34 cas cités par Gaide, il y a eu 20 guérisons, dont 2 seulement après intervention et r4 décès — Sambuc note 5 guérisons, sur un total de 7 cas — Rogers a enregistré 6 décès sur i3 cas. Il faudrait ajouter à ces terminaisons favorables toutes celles qui restent méconnues, en raison précisément de leur bénignité qui est souvent telle que les malades ne sont pas contraints de se faire hospitaliser.

Bien que les crachats soient très abondants, la fièvre disparaît en peu de jours, tandis que reviennent l’appétit et l’embonpoint. Peu à peu le souffle pulmonaire diminue et avec lui les autres bruits anormaux. Bientôt on ne perçoit plus qu’un léger amoindrissement du murmure vésiculaire.

Le Docteur Degorce nous a rapporté, dit Sambuc, le fait suivant : « Chez un malade présentant, tous les signes d’un abcès du foie il avait pu reconnaître, par la radioscopie, l’existence d’un foyer juxta-phrénique. Cependant, malgré des ponctions très multipliées, il lui fut impossible d’atteindre la collection. Le malade, ayant eu une vomique, guérit sans intervention. »

Ce n’est que dans les cas où l’évacuation de l’abcès hépatique se fait mal par la voie bronchique que la fièvre réapparaît, surtout le soir, et que la suppuration se maintient. Le malade finit par succomber à des phénomènes d’hecticité; ce résultat défavorable s’est surtout observé' au cours de la période où a été néghgé tout traitement médical. On peut dire qu’il deviendra exceptionnel, quand V émétine sera prescrite régulièrement.

Assez nombreux sont les cas où on a pu rétablir une relation de cause à effet entre un traumatisme violent de la poitrine et l’apparition de cette vomique.

Seguin vient d’observer, à l’hôpital de Marseille, un militaire qui, à la suite d’une chute grave sur le côté, au cours d’un assaut, fut les jours suivants pris d’une vomique abondante couleur kaki.

Gaide cite le fait suivant: « Le malade soupçonné d hépatite aiguë est soumis à des ponctions qui restent négatives. Dix jours plus tard, à la suite d’un choc par suite de chute de voiture, il se produit brusquement, comme par rupture des tissus, une expectoration purulente, couleur chocolat, sans vomique à proprement parler. »

Ce cas de Gaide comme celui de Seguin se rattachent aux formes frustes des migrations bronchiques : ils en sont des exemples probants.

II0 Abcès du poumon.

Cette migration transpulmonaire peut, après une première période où la symptomatologie se réduit à celle d une fistule hépatico-bronchique, se compliquer d’une mortification étendue du parenchyme pulmonaire; il se constitue secondairement en abcès du poumon par semis amibien.

A') Le cas présente successivement les deux modalités que peut offrir à l’observation la migration pulmonaire :

Elle est d’abord simplement hépato-bronchique et se traduit par des vomiques abondantes, qui débarrassent le malade pour un assez long temps.

Puis, quelques mois plus tard, survient la suppuration pulmonaire.

L’expectoration se borne à cette seconde période à des mucosités purulentes, sans vomique aucune ; mais la réactiongénérale est accusée et durable, la respiration est réellement et Ion ■ guement anxieuse ; on constate à la base de la poitiine une matité notable; à ce niveau, on entend du souffle bronchique . mélangé à de gros râles muqueux. Ces déterminations se maintiennent longuement. On multiplie les ponctions, elles restent blanches et l’état du malade s’aggrave progressivement.

11 ne s’agit plus, comme dans les cas précédents, d’une hstu e avec condensation des portions voisines du tissu pulmonaire ; e lobe inférieur est transformé en une vaste collection de pus jaunâtre en communication au travers d une brèche du diaphragme, avec un abcès hépatique de moindre volume. .

Le lecteur trouvera dans les extraits suivants la symptoma

logie sommaire de ces cas: .

« i° Aux derniers jours, les douleurs thoraciques cessen ,i

MIGRATIONS THORACIQUES i61

les signes sthétoscopiques deviennent plus confluents et plus étendus; on entend dans la moitié intérieure de la poitrine un souffle bronchique accompagné de râle caverneux ; le patient estcondamné à l’orthopnée et il succombe à un dépérissement

progressif et à la fièvre hectique. »

2° « Pendant son congé, un malade a une vomique de pus lie de vin, après un accès de toux; on le soigne dans sa famille pour hémoptysie , et même au Corps où l’on transcrit sur le billet d’hôpital: « Anémie paludéenne et bronchite chronique ». Dès l’hospitalisation, on rapporte l’expectoration à un abcès hépatique, bien qu’il n’existe plus de point de côté et pas de signes sthétoscopiques bien manifestes. C’est par crachoirs pleins (plusieurs par jour) que se produit 1 évacuation, elle n est pas cependant complète, car la fièvre s’installe. L’intervention opératoire permit de reconnaître un abcès hépatique et un abcès pulmonaire reliés par un énorme orifice pouvant admettre trois doigts. Le malade guérit à la suite de cette intervention. » (Pervès et Oudard).

Z?)Cette pneumonie nécrosique de la base droite, caseeuse et purulente, peut s’installer sans qu’il y ait coïncidence ou antériorité de fistule hépatico-bronchique. Entre l’évacuation du pus et la perforation du diaphragme s’interpose une inflammation étendue et prolongée du poumon, qui peut s’étendre à tout un lobe et parfois aux deux lobes inférieurs avant de déterminer une ouverture évidente dans les bronches.

On retrouve dans ces cas la triade symptomatique que l’on doit

toujours rechercher :

les signes plessimétriques et sthétoscopiques d’une pneumonie ou d’une pleuro-pneumonie ;

la réaction fébrile spéciale à l’amibiase, telle'que nous l’avons décrite ;

la souffrance concomitante de l’organe hépatique et du poumon.

Toutes ces manifestations présentent les rémissions notables et durables et même les intermissions, qui sont l’apanage de l’amibiase viscérale, quelle qu’en soit la localisation.

Mais combien est différente la symptomatologie suivant les particularités qui donnent à chaque cas sa physionomie distincte.

La greffe pulmonaire est à ce point variable dans son évolution, suivant les malades, que chacun d’eux offre un cas d’espèce, qui n’est jamais la reproduction exacte des faits que Ton a déjà observés.

Il s’agit souvent d’un abcès peu volumineux de la face convexe du foie, abcès qui, au lieu de rester sous-phrénique, peut

transsuder et émigrer partiellement jusqu’à la base pulmonaire ou il se produit, de temps à autre, de véritables crises de pneumonie très limitée, et qui ne modifient que très peu les phénomènes sthétoscopiques en raison de leur très étroite localisation.

La radiographie ne donne que des taches obscures mal délimitées, peu apparentes.

Ces crises pneumoniques et pleuro - pneumoniques plus ou moins espacées se réduisent à une exaspération de la sensibilité de la région qui devient franchement douloureuse, au lieu d’être simplement gênante. La toux, au lieu de se borner à quelques quintes sèches survenant à la suite de l’effûrt ou des grandes inspirations, devient fréquente et aboutit à l’expulsion de crachats teintés (de couleur brique ou chocolat) et qui restent purulents et abondants pendant une quinzaine de jours. Notons qu’en même temps la fièvre est apparue assez persistante et assez élevée.

Mais ce ne sont là que des orages intermittents que les calmants et le repos font disparaître.

Les indications ne sont pas assez nettes pour justifier une ponction exploratrice que le malade, au reste, accepterait difficilement, car il a appris, par ses antécédents, que ce sont crises passagères et curables spontanément, bien que dans l’intervalle son état reste précaire. Il est à croire, au reste, que la ponction et l’intervention chirurgicale, si elle était décidée, ne rencontreraient que des cavités en quelque sorte virtuelles dans l’espace sousphrénique, et à l’extrême base du poumon ; on n’y parviendrait qu’au travers de notables délabrements, en raison des adhérences solides et étendues, qui ont soudé tous les organes adjacents en un véritable bloc.

Quand ces interventions ont été pratiquées, elles ont parfois déterminé une poussée aiguë ; dans certains cas elles ont précipité un dénouement qui ne paraissait devoir se produire qu’à longue échéance et dont le malade pouvait triompher.

Une terminaison faArorable pouvait être obtenue dans ces cas, même avant l’introduction de l’émétine dans le traitement des hépatites, l’observation suivante en fournit un exemple.

« Le malade, rapatrié récemment de Cochinchine, souffre pour la première fois, en juin, de la région hépatique avec température légèrement élevée ; deux entrées successives pour ce motif à l’hôpital, la dernière déterminée par l’augmentation des symptômes douloureux dans le côté droit, avec irradiation vers 1 épaule droite et exacerbation par l’effort et surtout par la toux. Peu de temps après, crachats sanguinolents, puis hémopurulents, enfin franchement purulents (couleur de pus hépatique) ; cette expectoration soulage un peu le malade.

« La position allongée dans le lit est cependant difficile à conserver, le patient est presque toujours assis. Quintes de toux nombreuses suivies d’expectoration abondante, de teinte rouge brique ; point de côté à droite entre les deux lignes axillaires, vers le huitième espace intercostal.

« La mensuration de l’hémithorax droit donne 3 centimètres de plus que celle du côté gauche. Le foie déborde en bas le rebord des fausses-côtes d’un travers de doigt ; en haut, sa matité est difficile à délimiter ; elle se confond avec celle du poumon droit. Ce dernier organe présente à l’auscultation sur la ligne axillaire un gros souffle, dont le maximum d’intensité correspond avec le point douloureux , râles humides dans le voisinage. Diminution du murmure vésiculaire dans le reste de l’organe jusqu’à l’épine de l’omoplate. »

« L’abcès se vidait bien par la voie broncho-pulmonaire ; le malade rendait au début trois à quatre crachoirs de pus ; il n’y avait pas ou peu de température; l’état général, assez précaire à l’arrivée, se remontait de plus en plus, le poids du malade se traduisait par un gain de i kg. 5oo au bout de la première semaine. Nous nous abstenons de toute intervention, maintenant le malade sous une étroite surveillance » (Renault).

La suite des événements fut favorable, malgré quelques petites élévations de température.

« L’expectoration diminue chaque jour, le malade augmente de poids chaque semaine et passe de 49 kilos, poids de son entrée, à 5o kg. 5oo, 5i kg., 54 kg. 5oo,le 25 novembre L’auscultation du poumon droit ne révèle plus à ce moment que quelques légers râles humides avec diminution du murmure vésiculaire à la base droite; à gauche, poumon normal. »

Tous ces phénomènes disparurent progressivement etle malade sortit dans un état satisfaisant.

C) Dans certaines circonstances, les manifestations hépatiques passent au second plan et la maladie évolue à peu de chose près comme une affection du parenchyme pulmonaire.

« Il est visible qu’un organe important se trouve compromis, mais il apparaît moins que l’organe hépatique soit en cause. »

En dehors de quelques caractères spéciaux des crachats, qui sont teintés différemment, qui sont plus abondants et surtout plus variables dans leur abondance que dans la pneumonie ; en dehors de la constatation possible mais exceptionnelle des amibes, la maladie présente la symptomatologie d’une maladie primitive du poumon.

Quand les renseignements donnés par le malade ne précisent P^s des antécédents qui puissént mettre le médecin sur la voie du 'agnostic, son attention se porte du côté du poumon et il songe

464 C. GRALL. — HEPATITE DES PAYS CHAUDS

à une inflammation de ce parenchyme; constatation exacte au reste, mais qui a le tort d’être incomplète.

r“ (< 11 existe depuis plusieurs mois un développement notable du loie ; le malade en a souffert à plusieurs reprises et il a dû s’aliter pour fièvre et hépatalgie avec retentissement intestinal; mais depuis un certain temps tous ces symptômes se sont fortement atténués. » « Brusquement notre homme est pris d’une douleur très vive de tout le côté droit, étendue à toute la base ; la fièvre s’est établie en même temps que le point de côté ; la respiration est fréquente et anxieuse ; le malade ne peut supporter ni la pression, ni le décubitus sur le côté droit. 11 existe' une matité étendue de toute cette base, remontant jusqu’à l’angle de l’omoplate. On y entend les premiers jours des râles humides entrecoupés de souffle bronchique, avec bronchophonie à ce niveau; en avant, la matité remonte jusqu’à la quatrième ou la troisième côte. Les crachats sont abondants, par moments simplement purulents, le plus souvent mélangés de mucosités teintées en rouge brique ou brun chocolat. Du coté de l’abdomen, on constate, en outre de la sensibilité du rebord costal, un abaissement de l’organe hépatique, mais il n’est pas considérable. »

2° « La symptomatologie se réduit à une douleur vive de tout « l’hypocondre, mais sans le moindre phénomène intestinal, à une. dyspnée accusée, à une matité étendue de la base droite en avant et en arrière. »

« Lomme les ponctions répétées du foie ne donnent aucun résultat, on porte le diagnostic de pleurésie sèche du lobe inférieur et moyen, compliquée de pneumonie ultime. »

« On trouve à 1 autopsie un énorme abcès de la partie inférieure du lobe droit; la suppuration était étendue à la face convexe du foie, à la plèvre sus-diaphragmatique et à la plèvre pariétale jusqu’au niveau du lobe moyen hépatisé ainsi que le lobe inférieur. »

D) La similitude entre les deux affections est encore plus grande quand il ne se produit pas, comme le fait a été signalé, d’ouverture dans les bronches et que l’abcès s’enkyste pour une longue période.

Citons, en la résumant, une observation de Renault où l’abcès n’avait pas encore franchi le parenchyme hépatique et où cependant existaient tous les phénomènes indicateurs d’une greffe pulmonaire avec lésions de péri-hépatite et de péripleurite de voisinage.

« Le malade est amaigri et pâle, les yeux sont excavés, la respiration est difficile et la région hépatique vivement douloureuse. La température est sous-fébrile le matin, à peine fébrile le soir; il existe une distension apparente de la région thoracique

inférieure droite, avec élargissement des espaces intercostaux, un léger œdème des parois, une circulation veineuse collatérale assez développée. La matité du foie est surtout augmentée du côté de son dôme ; en bas, l’organe déborde à peine le rebord costal; à l’auscultation en arrière on perçoit des frottements jusqu’au niveau de l’angle de l’omoplate. Le malade est anxieux, déprimé, en proie à une toux quinteuse avec sensation d’étouffement. Une hépatotomie fut suivie de guérison complète et tous les symptômes préliminaires rétrocédèrent très rapidement dès cette intervention. »

11 faut, derrière la localisation prédominante à cette date, rechercher la lésion originelle et causale. On en a présomption par un interrogatoire minutieux et on en acquiert quasi-certitude, quand on prend notion attentive de la marche de la fièvre qui est irrégulière, de la tenue de la maladie qui est hésitante et qui procède par étapes distinctes.

Chez ces malades, les phénomènes douloureux sont, comme la réaction générale, d’une extrême acuité à certains moments, mais ils subissent des détentes répétées.

« La douleur de l’hypocondre éclate en élancements profonds et angoissants, puis se calme avec une assez grande brusquerie. »

L) autre part, ces déterminations amibiennes du côté du foie et du poumon s’accompagnent à intervalles très irréguliers et parfois éloignés d’une reprise aiguë ou subaiguë des phénomènes intestinaux.

Dans ces conditions on devra toujours, quand il s’agira d’un colonial et d’un ancien dysentérique, pratiquer les ponctions nécessaires pour rechercher la collection hépatique unique ou multiple dont on soupçonne la présence à la face convexe de l’organe, mais encore une fois ces ponctions peuvent, malgré qu’on les multiplie, rester négatives.

Les détails suivants que reproduisent les autopsies fournissent 1 explication de cette symptomatologie :

« Le poumon est œdémateux à sa partie supérieure ; il a subi dans son lobe inférieur l’hépatisation rouge (ou'grise) ; au centre de ce lobe existe une caverne susceptible de loger un œuf e poule, une mandarine, une orange, une tête de fœtus. Elle débouché en plein centre de l’aponévrose phrénique; les ramifications bronchiques, qu’on y rencontre, sont aplaties et ont cesse d être perméables. Là où leur canal est resté libre, elles contiennent des mucosités rouge-brique. Cette caverne s’aboucfie au point culminant de l’aponévrose avec un abcès creusé dans extrémité droite du foie, la communication a lieu par me ouverture circulaire de quelques millimètres de largeur ; abcès hépatique a la grandeur du poing ou de la tête d’un

Tl\ATTB DR PATHOLOGIE EXOTIQUK

fœtus; il s’est fait largement jour contre la paroi costo-diaphragmatique qui est réunie au viscère par des adhérences aussi solides que serrées. Malgré l’existence de cet abcès, le loie n’a pas sensiblement augmenté de volume. »

En réalité, on ne peut poser le diagnostic de la pénétration du pus dans le thorax qu’en cas d’expectoration caractérisée ; car les phénomènes de réaction locale peuvent être les mêmes après comme avant la perforation du diaphragme.

E) La localisation, tant du côté du foie que du côté des poumons, peut être encore plus douteuse et le diagnostic reste longtemps hésitant.

« Le malade est rentré depuis un assez long temps delà Colonie, il y aurait souffert de paludisme répété et durable; il a présenté passagèrement des déterminations intestinales, mais il n en parle pas; ce dont il se plaint actuellement, c’est de la lourdeur et de la difficulté des digestions et de douleurs vagues' de la poitrine ; le foie affronte à peine le rebord costal à droite ; il est vrai que le lobe gauche paraît assez nettement augmenté de volume, bien qu il ne puisse pas être en cause et qu il s agisse de son abaissement par hypertrophie du lobe droit.

« La douleur en ceinture et en bretelle est exagérée par la pression de la région et surtout par ce que Rouis appelait sa commotion; celle-ci détermine des quintes de toux et de 1 anxiété passagère, mais assez vague; il existe une fébricule vespérale très irrégulière dans son horaire, sa durée et ses maxima.

« Ces malaises gastriques, comme la réaction fébrile, comme la douleur de la base du thorax, comme la toux, sont sujets a des exacerbations et à des détentes qui procèdent par périodes assez

longues. »

Que conclure de cette séméiologie ?

Elle fait penser à du paludisme larvé ; il est vrai que la recherche de l’hématozoaire est négative : constatation qui peut donner à penser qu’il s’agit d’une poussée amibienne, du fait que le malade présente des crises passagères de dévoiement, mais on ne décèle pas d’amibe ou de kyste amibien dans les selles. Toutefois, comme il peut exister un peu de rudesse de la respiration au sommet droit, que les crachats sont purulents et tein es de temps à autre par du sang, on inscrit très souvent le diagnostic de tuberculose. ... , , . pn

Oue de symptômes communs aux deux maladies presenten , effet, le patient : début par de lu diarrhée avec ph^oroène» gastriques ; bientôt accès fébriles quotidiens qu. semblent franche., intermittents, puis prolongés, qui s’accompagnent la un. sueurs profuses. On ne trouve rien d 'évidemment anon.uü a foie, rien qui puisse donner le moindre soupçon d une local.sui.o

hépatique. Plus tard la fièvre présentera plusieurs exacerbations journalières « jusqu’à trois accès par jour » ; à la période terminale, la diarrhée qui avait été suspendue reparaît et s’exagère, la toux devient opiniâtre, les jambes s’œdématient.

On comprend que dans ces conditions l’hépatite soit souvent une trouvaille d’autopsie.

Le diagnostic différentiel avec la tuberculose pulmonaire et la tuberculose de la plèvre limitée à la base droite semblerait devoir s’étayer presque sûrement sur le résultat des ponctions; mais elles sont très souvent négatives. A notre avis, il faut tenir surtout compte des intermissions constatées dans l’histoire antécédente du malade et qui ont constitué de véritables périodes répétées et prolongées de latence ; nous ajouterons qu’on a actuellement, une véritable pierre de touche dans le traitement par l’émétine.

Quant à la localisation exacte de l’abcès, nous dirons, comme nous l’avons fait à propos des abcès hépatiques, qu’elle ne peut être déterminée qu’après l’intervention chirurgicale qui apprendra si la collection est ou non sous-diaphragmatique et sushépatique.

Voici un exemple, emprunté à Pfilh et Bodet,deces hésitations obligées dans le diagnostic :

« Se trouvait-on en présence d’une fièvre typhoïde ou d’une tuberculisation pulmonaire commençante? Le sérodiagnostic négatif, la marche de la température, l’état général du malade ont fait écarter la première hypothèse; l’absence de bacille de Koch dans les crachats, la seconde. Lors de l’apparition des phlébites des membres abdominaux, on a pensé à une infection générale de l’ organisme de cause encore inconnue. Et quand le foie a paru l’organe intéressé, le diagnostic local a encore été indécis ; les ponctions restées blanches ont fait éliminer l’abcès du foie et la dureté du tissu hépatique accusée par le trocart a fait soupçonner une dégénérescence de l’organe, cirrhose ou cancer?... ».

«Contrairement à l’assertion de Fontan, qui les déclare très rapides, les étapes de la migration du pus ont été très lentes, chez ce malade.

« Le premier stade de cette migration, douleur en bretelle, indice de l’envahissement du diaphragme par l’inflammation hépaûque, date des derniers jours d’octobre.

.' Le thoiax n est atteint que dans les premiers jours de janvier,

soit deux mois et demi après : c’est le second stade, caractérisé

Par une petite toux sècheet de la matité faisant croire à une pleurésie. 1

« Enfin, le troisième stade (apparition de crachats gommés siuiant une pneumonie), qui s’accomplit en quelques heures, deux

jours au plus d’après Fontan, a mis, dans ce cas, huit jours à se produire. »

Toux et sueurs hépatiques. — On voit, d’après les observations citées, que la ponction, même répétée, est parfois négative dans ces abcès profonds.

L’examen radiologique lui-même ne donne que des présomptions ; les constatations qu’il permet ne sont pas absolument nettes; souvent l’opacité et l’ombre qui empiètent sur la clarté pulmonaire sont imprécises; quant à l’ombre mal délimitée et faible, qui correspondrait à la congestion de voisinage, il faut, pour l’affirmer, une habitude journalière de ce mode d examen. Tuffier a conseillé de pratiquer la ponction sous la radiographie, en délimitant la région à l’aide du diaphragme de Beclere; mais, même avec ces précautions, on peut ne pas trouver le pus, alors qu’il existe, car il est diffusé sur un assez grand espace et la

cavité n’est, pas sous tension. , ,

Voilà pourquoi il est d’une grande importance de s attacher

aux caractères particuliers de la toux et des sudations qui ne font jamais défaut.

Pendant la durée des phénomènes d’ acuité, la toux hépatique ne se distingue qu’asscz peu de la toux pneumonique ou p europneumonique, elle est cependant plus quinteuse, e e gar e sonorité spéciale ; .nais elle présente ce caractère de dater de longs mois, d’avoir paru et disparu à plusieurs reprises sous ,1a meme forme, d’être Liée, pendant de longues périodes, très grass , alors qu’elle devient sèche, absolument sèche, a d autres, d .t , pourrait-on dire, plus fatigante pour 1 entourage du malade que pour le malade lui-même, qui n’ensouffre pas, mais qu o

à ces secousses par suite d'une sensation 1res genau J.

observée, celle d’un grattement de la goige nia le ®

des expansions du phrénique. Ces quintes de toux se prodm en dehors des paroxysmes, elles sont frequentes surtou tau reve à la fin des repas, à la suite de l’effort, d’un rue pro ou ^ vent elles disparaissent totalement pendant tout .

sommeil de la nuit. nmfimps

Les sudations sont bien plus accusées, beaucoup p u P.^ ^ que dans la tuberculose, elles rappellent a ce < -■ | |a

accès palustres, mais elles ne coïncident pas av cl. température, et elles sont loin de déterminer ce e euphon q

l’on trouve au dernier stade d’un accès franc . e «

venir à toute heure, mais elles sont plus par ,c“ ‘ "’icé-

dautes à une période assez avancée de la irait. Elle. ,

dées et accompagnées de bouffées de chaleur don le ma

très nettement conscience. Ce sont des manifesta « W trouve longuement décrites dans les observations ancien .

que l’on a perdues de vue pour n’attacher d’importance qu’aux ponctions ou à l’examen hématologique, signes de grande valeur, mais qui peuvent être défaillants, comme nous l’avons vu.

Migrations pleurales.

La migration dans la cavité pleurale est beaucoup moins fréquente que la migration pulmonaire ;

On peut dire qu’elle est exceptionnelle si on envisage la lésion isolée ou simplement prédominante de la plèvre. Toutes les statistiques en fournissent la preuve. Elle ne peut se produire que dans des conditions qui sont assez rares :

i° Celles où il ne s’est pas fait, avant la pénétration du pus, d’adhérences du poumon au centre phrénique. Il existe dans ces cas à la partie supérieure du muscle une perforation de volume variable, mais plus considérable que celle qui correspond à une fistule hépatico-bronchique ; elle met en communication un vaste abcès des portions culminantes du lobe droit et la cavité pleurale qui est le siège d’un épanchement considérable de pus et de sérosité; le poumon est refoulé et engoué; la plèvre, épaissie, est partout recouverte d’une pseudo-membrane.

2° Celles où l’abcès étant postero-externe, la brèche se fait au niveau du cul-de-sac pleural. Le pus atteint directement la plèvre à travers le diaphragme perforé, sans avoir intéressé le poumon (Bertrand).

L’extrémité droite du foie est ici intimement unie à la paroi costo-diaphragmatique, elle est creusée d’un abcès qui, à travers le muscle, a formé dans le cul-de-sac pleural un épanchement de plusieurs centaines de grammes. Cette collection est habituellement enkystée, et on ne signale pas l’extension de la suppuration à la totalité de la plèvre. Mais il a été noté dans un certain nombre de cas qu’il s’était, formé au-dessus de l’abcès pleural enkysté un épanchement séreux dû aux réactions du voisinage.

Nous ne rattachons au x migrations pleurales proprement dites que ces deux groupes de faits.

Ce sont ceux où les phénomènes de pleurésie et d’épanchement, pleural retiennent particulièrement l’attention et où il ne se produit que très tardivement, et par suite d’une complication surajoutée, une élimination toujours très partielle du pus par les bronches.

Cu il s’agisse de l’une ou de l’autre de ces deux migrations, les réac’ions locales et générales ne diffèrent que très peu de celles que nous avons décrites à 1 occasion de la migration dans le poumon.

Les faits cliniques se distinguent, comme dans les migrations pulmonaires, en deux groupes : ceux où la symptomatologie et révolution sont assez aiguës et ceux où la marche de la maladie est hésitante et torpide par périodes.

a) Dans le premier groupe de faits, le malade est pris, au coyrs d’une hépatite relativement silencieuse jusqu’à cette date, d’un violent point de côté et d’un hoquet se reproduisant presque à chaque inspiration : douleur vive, spontanée vers le mamelon, douleur exagérée à la pression dans toute celte région. La matité du foie déborde de i à 2 travers de doigt le rebord costal ; en arrière, la matité remonte jusqu’au niveau de l’omoplate, l’auscultation fait constater un affaiblissement du murmure vésiculaire à la partie moyenne et l’absence de toute respiration à la base. La ponction de la plèvre donne du pus hépatique.

Il sera exceptionnel d’obtenir cette sensation de fluctuation qu’indique Rouis : « la percussion opérée d’une main sur l’hémi- « thorax droit, latéralement et en arrière, pendant que l’autre « main est appliquée sur l’épigastre, développe dans cette région « des chocs semblables à ceux d’une masse fluide profondément « située ».

Cette formation brusque d’un épanchement pleural a beaucoup retenu l’attention, mais elle ne se présente pas communément à l’observation.

6) La marche de la maladie est le plus habituellement hésitante , elle reste torpide par périodes d’une à plusieurs semaines; elle progresse par ressauts et par détentes, comme nous l’avons noté dans les migrations qui intéressent le poumon.

Ce sont les signes stéthoscopiques qui permettent de préciser le diagnostic; dans les faits que nous passions en revue dans le chapitre précédent, il s’agissait de condensation et d’inflammation du tissu pulmonaire avec, par suite, souffle bronchique, exagération des vibrations thoraciques et retentissement de la voix; ici on entend soit le souffle pleurétique, soit 1 absence ou 1 éloignement très notable du murmure vésiculaire.

Toutefois, la distinction entre la localisation pulmonaire etpleurale n’est pas toujours facile à établir du fait de la présence hcquente de râles, frottements à la base, de gros râles muqueux à a partie moyenne du poumon et de râlesfins à la partie supérieur» . L’envahissement de la plèvre, alors que l’abcès s’y enkyste, détermine toujours de la congestion des parties voisines du parenchyme pulmonaire. ... • > .

En réalité, la lésion, en cas de migration intrathoracique, n es jamais strictement pulmonaire ou strictement pleurale.il ne peir être question que de la prédominance à un moment donne c t lésions et de signes déterminés.

La limitation de la migration pleurale, (elle que nous l’avons donnée, n’est pas acceptée par tous les nosologistes. Tandis que nous n’acceptons, comme Bertrand et Fontan, cette désignation que pour les cas où la lésion pleurale est nettement prédominante, d’autres nosologistes, se plaçant au point de vue anatomique, la considèrent comme existante, dès que la séreuse est atteinte.

Nous maintenons qu’en clinique il faut établir une distinction entre ces faits. Mais nous admettons qu’on définisse et qu’on décrive des formes que nous appellerons des migrations thoraciques totales à la fois pulmonaires, pleurales et bronchiques.

Nous ajouterons que ces différentes étapes sont successivement franchies par le pus si la maladie se prolonge. Il peut même se faire que dans son cheminement il vienne affronter la paroi costale ou abdominale.

Nous résumons, à tilre d’exemple de migration thoracique totale, l’observation suivante empruntée à la pratique de nos camarades de la Marine.

« Premier abcès ouvert en Cochinchine au creux épigastique, en 1910. Un an après, en France, nouvelle poussée ; le malade présente tous les signes d’un abcès juxtaphrénique ; malgré l’intervention classique on ne trouve pas le pus. Il est vrai qu’il ne semble pas que l’on ait poussé l’opération au delà de l’ouverture de la plèvre. Six mois plus tard, la symptomatologie s’est confirmée et l’état général s’est détérioré.

« On atteint le foie qu’on déchire profondément au doigt, en suivant l’aiguille, sans arriver à l’abcès, que l’on n’ouvre qu’à l’aide d’une longue pince; les jours suivants, plusieurs vomiques se produisent, l’jmalyse révèle du sucre dans les crachats.

« Un mois après l’intervention, le patient est pris brusquement de douleurs extrêmement vives et angoissantes localisées en arrière avec irradiation vers le sein la douleur est intolérable. Souffle au niveau de l’angle de l’omoplate accompagné tde râles humides généralisés à tout le poumon.

« L’autopsie décela une pleurésie étendue, purulente... Toute la paroi costale en avant et en arrière, de haut en bas, est revêtue de pus crémeux, tandis que le poumon paraît engainé par de fausses membranes épaisses; les adhérences de ce poumon à la paroi costale, au diaphragme et à tout le médiastin, en rendant la décortication très difficile. Il existe un abcès à la base du poumon. Ce dernier, sur une grande étendue de sa face supérieure, est recouvert de membranes et de pus jaunâtre épais; l’abcès pulmonaire est en facile communication avec la collection hépatique. »

La migration peut être encore plus complexe :

« Bien qu’il 11e se soit produit ni vomique, ni expectoration de pus

hépatique, on trouve un énorme abcès de la partie inférieure du lobe droit ouvert dans le poumon ; la suppuration s’étendait à la face convexe du foie, à la plèvre sus-diaphragmatique au sinus costo-diaphragmatique et à la plèvre pariétale jusqu’au niveau du lobe moyen, qui était hépatisé ainsi que le lobe inférieur. 11 ne s’était pas produit, malgré cette extension de la lésion, d’ouverture dans les bronches. »

Pneumonies, Pleurésies et Pleuro-Pneumonies amibiennes

et para-amibiennes.

Abcès primitifs ou isolés intra-thoraciques.

Il nous semble utile, au point de vue pratique, qui est celui auquel se place ce traité de pathologie exotique, de rapprocher des migrations vraies et réelles à travers les organes de la respiration les localisations indépendantes , qui peuvent s’y produire du fait d’une infection amibienne voisine ou éloignée, mais qui en reste distincte.

i° Les unes, et ce sont peut-être les plus fréquentes, n’acquièrent indépendance que tardivement : la pleurite, la pneumonie, l’abcès amibien sont déterminés par une infiltration venue du foie et qui a traversé le diaphragme (toxines et protozoaires), mais la lésion hépatique s’est cicatrisée ainsi que le pertuis qui a dû exister dans le diaphragme et ses séreuses d’enveloppe.

« Par exemple, un grand abcès amibien affectant la plus grande partie du lobe inférieur du poumon droit peut, au moment de la mort, n’être réuni à son foyer primitif à la surface supérieure du foie que par une petite ouverture du diaphragme, sous laquelle on trouve seulement une petite dépression du foie n’admettant guère comme grosseur que l’extrémité du doigt : le contenu de la cavité hépatique s’est donc tout vidée dans l’abcès du poumon. On peut, au moment d’une opération, être complètement incapable de diagnostiquer la localisation précise de tels abcès, ne sachant reconnaître s’il est de nature hépatique ou de nature pulmonaire » (Rogers).

Que la cicatrisation ait progressé et que se soit fermée la perforation du diaphragme, et nous aurons V abcès indépendant du poumon.

Le diagnostic de la localisation étroite et exacte de la lésion ne se fait qu’à l’autopsie ou après l’intervention opératoire.

L’intervention opératoire permet de présumer la localisation de la lésion aux organes thoraciques, quand les tentatives pour trouver la collection par l’exploration sous-phrénique restent négatives et qu’on ne réussit à l’aborder que par la voie sus-diaphragmatique ; nous n’avons pas à y insister ici, car celte indi-

cation diagnostique trouvera son étude dans la discussion des procédés opératoires.

2° Dans un second groupe de faits plus rares, mais dont la réalité ne peut être contestée et est admise à la suite des observations anciennes et de celles de Fontan, de Tuffier, de Loyson, de Renault, de Foucaut... La communication ne s’est jamais faite entre les lésions hépatiques et les lésions pulmonaires, l’indépendance est non seulement actuelle, mais elle a toujours existé, bien que les deux organes soient atteints de la même lésion amibienne.

3° On admet qu’il peut également se produire une localisation pulmonaire sans que le foie ait jamais été en cause. Nous n’en connaissons pas d’observation probante, et tous les cas connus nous paraissent rentrer dans le cadre des localisations concomitantes ou secondaires, bien que distinctes, d’une amibiase à la fois ou successivement hépatique et pulmonaire.

C’est par la voie sanguine que l’invasion amibienne parvient jusqu’au poumon. Dans le thrombus des artérioles pulmonaires on a découvert des amibes.

Abcès isolé du poumon- — Primitif ou concomitant, indépendant d’un abcès du foie, ou postérieur à sa guérison, l’abcès pulmonaire débute par une sorte de pneumonie amibienne, premier stade du ramollissement nécrobiotique auquel vient s’ajouter secondairement une véritable suppuration.

La symptomatologie ne diffère en rien de celle des cas où la communication est persistante; elle ne donne aucune indication nettement diagnostique, car il faut admettre avec Rouis, avëc Bertrand et Fontan, avec Foucault, qui y a particulièrement insisté, qu’au point de vue du siège précis de l’abcès, « la coloration chocolat ou plus ou moins rouge du pus d’une vomique, ne prouve pas que ce pus vienne du foie, même lorsque le clinicien a d’autres raisons de croire à l'existence d’une suppuration hépatique. C’est à tort qu’on a admis que la coloration dite « hépatique » de l’expectoration (chocolat, rouge-brique, viande de mouton râpée, rouge-brun) ne pouvait se rencontrer que dans les cas où le liquide expulsé provenait du foie. Il n’en est rien ; ces colorations se rencontrent dans les amibiases pulmonaires, qu’elles soient isolées et distinctes dès leur formation ou le deviennent secondairement.

« S’il est vrai (Foucault) que le pus des vomiques soit toujours chocolat (pour notre part, nous le contestons et avons observé •lans des cas incontestables où elle était simplement purulente) °u plus ou moins teinté de rouge, il n’est pas vrai que le pus, <nnsi coloré, vienne nécessairement du fine. »

Nombreux sont les cas où l'amibe a été retrouvée dans les vomiques simplement purulentes.

i° L'histoire du malade se résume comme suit :

« Il a déjà consulté et meme gardé le lit à plusieurs reprises pour- douleurs vagues ét diffuses dans le côté droit du thorax et dans l’hypocondre, avec et sans réaction fébrile.

«La toux persistante en dehors de ces crises est devenue à ces dates particulièrement quinteuse et pénible; il a présenté par moments, ét pour de très courtes périodes, une expectoration quelque peu teintée, plus ou moins hémoptoïque, plus souvent encore gommeuse et rouge brunâtre : on a parlé autour de lui de pleuritc chronique, de tuberculose pulmonaire.

«On note quelques crachats sanguinolents sans bacille de Koch, pas d’hématozoaires dans le sang, une élévation vespérale de la température. »

Ce n’est qu’au bout de plusieurs semaines de traitement que se produit une véritable évacuation de pus. On constate soit une vomique abondante, soit une série de vomiques ébauchées. Les signes stéthoscopiques, malgré l’acuité des phénomènes locaux, sont peu accusés; la respiration s’entend jusqu’à la base et il se peut qu’on ne constate d’autre signe stéthoscopique que de la rudesse respiratoire en certains points du poumon, vers l’omoplate. La matité hépatique n’est, sensiblement augmentée que vers son dôme. A l’examen radioscopique, on note au-dessus de la ligne hépatique mue obscurité relative indiquant l’épaississement de l’organe pulmonaire et de ses enveloppes.

Cette radiographie coïncidant avec une polynucléose reIative(7oà 76 0/0) donne la probabilité d’une lésion amibienne qu’on localise du côté du foie et du poumon. Les ponctions dans le foie sont néanmoins restées négatives. Sous chloroforme, on pratique 26 ponctions dans tous les points de la zone hépatique, dont deux au-dessus du mamelon. Pas de pus.

L’observation suivante donnera une indication plus détaillée de la symptomatologie.

20 « Le malade, qui avait été antérieurement opéré d’un abcès inlra-hépatique et qui en paraissait rétabli, est pris assez brusquement de toux quinteuse et de douleurs aux deux épaules sans sensibilité spontanée ou provoquée au niveau du foie; la veille, il a présenté une expectoration de crachats sanguinolents; actuellement les crachats sont devenus plus abondants, ils ont pris une couleur chocolat et sont expectorés par crises de toux ie'C nant 5 à G fois par jour. La respiration est soufflante à droite, en avant ; en arrière, il y a de la submatité dans toute l’étendue du poumon droit, surtout marquée à la base. Dans la moitié siipe. rieure, on entend quelques frottements et de nombreux 1 aies ,

dans la moitié inférieure, on constate l’obscurité du murmure vésiculaire. Le foie déborde d’un doigt les fausses côtes; en haut, sa matité se confond avec celle du poumon, et paraît atteindre deux travers de doigt au-dessus du mamelon. La pression est douloureuse en avant et latéralement au niveau du sixième espace intercostal; les ponctions pratiquées sont négatives.'.. »

L’autopsie fournit les constatations suivantes : Foie hypertrophié, 2 kilog. 070 ; quelques adhérences au niveau des points en rapport avec les tracés des interventions précédentes. Les anciens abcès, celui surtout du lobe droit, se traduisent à peine par une ligne cicatricielle fibreuse. Le tissu hépatique s’est régénéré tout autour. Il n’existe pas un seul point de suppuration actuelle ; la voûte diaphragmatique ne présente pas d’adhérences avec la face convexe de l’organe; on ne trouve pas de solution de continuité dans le muscle, pas de cicatrice pouvant faire supposer une communication récente ou ancienne avec un abcès hépatique.

« A droite, les plèvres sont libres au sommet des poumons, très • épaissies et adhérentes dans les deux tiers moyen et inférieur ; elles forment une coque très résistante à 1 abcès pulmonaire. Pour arriver à lui, il a fallu déchirer la coque pleurétique très adhérente à la paroi et au pourtour de la cicatrice. Tout le parenchyme des deux lobes moyen et inférieur est gangrené et mélangé au pus, qui est jaunâtre, épais, crémeux. Les grosses bronches à droite communiquent directement avec l’abcès. Le lobe supérieur, formé de tissu pulmonaire dense et congestionné, est refoulé vers le dôme pleural »

Abcès pleural amibien. — La greffe amibienne peut également se localiser dans le cul-de-sac pleural. Dans une observation de Sambuc, un malade, qui se plaignait de douleurs vives dans la région du foie et dans l’épaule droite, présente du pus blanchâtre dans la plèvre, en même temps qu’un abcès profond contenant du pus chocolat « sans qu’on ait pu savoir comment s’était faite l’infection de la plèvre ».Le malade guérit à la suite d’une pleurotomie et de l’ouverture suivie du drainage de la collection. Elle avait évolué sans autre phénomène du côté du poumon que des congestions passagères.

Cette pleurite peut, comme l’abcès du poumon, survenir longtemps après la guérison de l’abcès hépatique et paraître, dans ces cas, en être absolument séparable.

D’autre part la présence d’un abcès à la région postéro-externe du lobe droit au voisinage immédiat du diaphragme peut déterminer une pleurite étendue sans qu’il y ait eu pénétration du pus dans la plèvre. Nous en empruntons un cas probant au mémoire précité de Renault.

« Le malade est repris pour la seconde fois d’un violent point u de côté et d’un hoquet se reproduisant presque à chaque inspi- « ration ; les ponctions pratiquées au niveau du foie ne donnent « rien. »

Cependant, observe Renault, les signes observés plaident en faveur d’une collection hépatique ; ils étaient les suivants: « Douleur vive, spontanée, vers le mamelon, douleur à la pression au même niveau, la matité du foie déborde le rebord costal ; en arrière, cette matité (foie ou plèvre) remonte jusqu’au niveau de l’omoplate; l’auscultation en arrière à droite indique dans la partie supérieure du poumon un affaiblissement du murmure vésiculaire et son absence à la base.. ; une ponction de la plèvre donne de la sérosité citrine; ... on s’arrête au diagnostic de pleurésie diaphragmatique. A l’autopsie, on constata, en outre de la pleurésie droite et de la pleurésie sus-diaphragmatique, des abcès multiples du foie, dont deux du côté de la face convexe, pointant du côté du diaphragme auquel l’organe hépatique était relié par des adhérences solides et étendues. En essayant de les rompre, on ouvrit l’un de ces abcès. »

Pleurésies de voisinage. — L’observation XI du même mémoire a trait à un abcès volumineux du lobe droit dans sa portion juxtaphrénique et qui était en voie de guérison à la suite d’une intervention, quand le malade fut pris de pleurésie purulente à laquelle il succomba.

Rogers cite des cas assez nombreux de pleurésie avec épanchement à la suite d’interventions opératoires.

Dans un travail récent, Sambuc est revenu sur cette question des pleurésies concomitantes des abcès hépatiques, mais qui en restent indépendantes.

Les observations qu’il donne, celles que l’on trouve dans les comptes rendus des hôpitaux coloniaux nous semblent comporter une autre interprétation. A notre avis, il ne s’agit pas d’une inflammation banale de la séreuse, mais d’une localisation de l’amibiase. Nous en trouvons la preuve dans l’évolution de la maladie et dans l’action incontestable qu’exerce sur sa marche favorable (Gaide) le traitement spécifique.

Retenons des observations de Sambuc un fait assez rarement signalé dans les localisations pleurales : une fistule pleuro-bronchique presque directe par laquelle se vide partiellement le pus de la pleurésie enkystée, qui, par suite, se traduit par de véritables vomiques.

Il faut donc songer à la possibilité d’une vomique d origine pleurale chez les amibiens.

Le dénouement fut défavorable dans les cas de Sambuc, ma gré l’émétine; mais ce n’est pas à l’amibiase qu’ont succombé les

malades. Il faut savoir que la collection purulente, même apiès sa stérilisation, peut déterminer par compression ou par réaction sur les organes voisins des phénomènes collapsifs que semble favoriser une médication trop longtemps prolongée par 1 émétine, médication qui cesse d’avoir son indication quand est obtenue la stérilisation de la collection.

Les deux observations que notre camarade vient de publier dans le bulletin de l’Indo-Chine nous semblent devoir être ici reproduites.

Dans la première, la localisation pleurale a affecté une marche subaiguë, tandis que dans la seconde elle est restée longtemps torpide et n’a déterminé, même à sa période ultime, que des réactions locales.

L’histoire du premier malade se résume dans les traits suivants : Il présente des phénomènes évidents d’hypertrophie du foie avec sensibilité assez vive, de la polynucléose, de la fièvre vespérale et un engourdissement un peu douloureux de l épaulé di’Qite. On croit trouver la raison de ces réactions locales et générales dans un abcès hépatique profond, de très petit volume, que l’on ouvre et que l’on draine, en même temps qu’on institue un traitement à l’émétine. Sous cette influence, la fièvre disparaît progressivement. L’attention est éveillée du côté de la plèvre (base droite), par du frottement, l’affaiblissement du murmure vésiculaire; on répète sans résultat des ponctions pleurales. Un mois environ après le début du traitement, le malade crache du pus en quantité ; il en remplit 3 crachoirs, ce pus ressemble à du café au lait; la dyspnée est assez vive.

Toutes ces manifestations s’étaient très notablement atténuées, quand un matin le malade est pris d’une syncope à laquelle il succombe.

« 11 existait un épanchement pleural limité à la région du médiastin antérieur et refoulant le péricarde.

« La voûte phrénique ne présentait aucune trace de perforation. >

La seconde observation diffère notablement de la première. Les réactions locales et générales sont très atténuées, presque nulles, et cependant il existe une double collection : l’une intrahépatique et l’autre pleurale; elles sout indépendantes et constituées par du pus blanchâtre mêlé de sang. Les phénomènes de dyspnée ne s’accusent qu’assez tardivement. C’est postérieurement à l’hépatotomie que le malade se plaint de respirer difficilement, surtout le soir.

«Il était, dufait d’une intoxication opiacée ancienne, dans un tel ctat de marasme, qu’il finit par y succomber, bien que les lésions

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hépatiques et môme pleurales fussent en voie de régression comme on put le constater à la nécropsie.

« Malgré le volume de l’épanchement, en raison des adhérences en masse du foie du diaphragme et des séreuses d’enveloppe, le cul-de-sac pleurodiaphragmatique avait disparu; le poumon était resté voisin de la paroi thoracique à sa base, tandis que le reste de l’organe était réduit à une masse en forme de demi-tronc de cône s’appliquant étroitement contre le péricarde et les gros vaisseaux. »

Ces deux cas donnent en raccourci les modalités de la greffe pleurale, indépendante d’un abcès hépatique et d’un abcès pulmonaire, l’évolution pouvant en être aiguë comme dans la première observation, ou chronique comme dans la seconde. La collection, alors même qu’elle a cessé d’être active (absence de fièvre et de polynucléose), peut par voisinage entraîner la mort. Le pus peut ne pas contenir d’amibes, principalement après le traitement à l’émétinç. « L’existence constatée dans ces deux faits d’une dyspnée vespérale ou nocturne doit attirer l’attention du côté d’une complication pleurale. »

En l’absence des signes habituels de pleurésie, il faut songer à une pleurésie enkystée du médiastin (8811101101, de la scissure interlobaire (Perves et Oudard). Le traitement à l’émétine n’a pas d’action, au moins immédiate, sur le volume de l’épanchement.

Localisations frustes.

Nous croyons, pour notre part, à l’existence, en outre des pneumonies et des pleurésies amibiennes et para-amibiennes évidentes, de localisations larvées et indéfiniment larvées à la base du thorax.

Il s’agit, dans ces faits, d’une maladie à longue évolution qui poursuit le patient pendant des années après son retour en France, à très longue distance de toute détermination avérée du côté de l’intestin et de toute atteinte manifeste du côté du foie.

Nous ne pensons pas qu’elle soit imputable à une migration vende du foie, bien que cet organe ne soit pas resté indemne.

La localisation thoracique est indépendante, elle peut être primitive.

Elle trouve sa caractéristique dans l’atténuation de sa symptomatologie et dans son évolution chronique et par périodes torpide; symptomatologie et marche observées dans nombre de localisations intestinales.

Nous appelons sur ces faits l’attention de nos lecteurs et il leur

sera permis de compléter une description qu’in tentionnellement nous laissons inachevée.

Dans les faits que nous avons en vue, il s’agit de coloniaux qui, au cours de leur séjour hors d’Europe, ont présenté des manifestations pins ou moins avérées d’amibiase et qui s’en considèrent comme guéris. Ils se plaignent depuis le rapatriement, d’un malaise dyspeptique permanent, avec crises lientériques assez fréquentes, mais passagères. Ces crises paroxystiques, qui surviennent dès la moindre fatigue, et sous l’influence du moindre écart de régime, présentent la symptomatologie suivante :

« Malaise général, inappétence, céphalée, parfois élévation thermique vespérale avec courbatures, alternatives de constipation et de diarrhée fortement teintée, noirâtre, fétide, avec émission abondante de gaz. Le côlon, l’S iliaque sont fortement dilatés, la pression y éveille une certaine sensibilité ; le malade ressent des douleurs fugaces dans le côté droit avec toux assez fréquente, sans expectoration notable, le foie semble de dimensions normales; il peut, à un examen rapide, paraître diminué de volume; le malade sent cependant son foie pesant et gênant; mais il ne perçoit pas de douleurs nettes dans la région hépatique... Ces accidents se répètent pendants de longs mois* et même de» années avec des périodes d’accalmie durable; ils affaissent beaucoup le malade, d’autant que ces paroxysmes se terminent par une très forte asthénie et une assez forte hypothermie (jusqu’à 35°2), des insomnies habituelles et de fréquents cauchemars. »

Ce dont surtout se plaint le patient, c’est, d 'accès sudoraux qu’il est tenté d’attribuer au paludisme, dont il a été maintes fois atteint et repris aux colonies ; ils surviennent la nuit et sont d’une intensité telle que toute la literie est traversée, non seulement les draps, mais les couvertures elles-mêmes.

Souvent des débâcles abondantes viennent se surajouter à cette cause de dépression, et à maintes reprises, des séries alternantes de constipation (selles ovillées ou filées, souvent muqueuses) et de diarrhée profuse, fétide, accompagnée de cuisson anale, de sueurs froides, de vertiges, de nausées, parfois de vomissements. Le plus souvent, pendant ces périodes d’infection, la température s’élève légèrement dans l’après-midi (38°a).'

lel est le fond du tableau, mais il peut se surcharger, à une date ou à une autre, de selles muco-sanguinolentes accompagnées épreintes et de ténesme. Cette détermination intercurrente 11e se prolonge pas, mais elle se reproduit de temps à autre.

Ainsi vont très longuement les choses, sans que la situation se modifie notablement. Ce colonial est un valétudinaire qui conserve une grande susceptibilité intestinale, se manifestant à

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l’occasion de causes banales; les phénomènes d’intoxication se réveillent de temps à autre avec une réelle violence; puis, l'orage passé, l’intestin reprend peu à peu son fonctionnement, mais jamais d’une façon normale. Rarement les selles sont bien calibrées : le plus souvent elles sont trop dures, segmentées; quand elles sont régulièrement, moulées, elles atteignent rarement le diamètre normal; leur masse est également insuffisante et l’intestin s’exonère incomplètement. Une particularité, dont il faut être prévenu, c’est que, même au moment des crises d’entérocolite suraiguë, avec anorexie complète et fièvre légère, la langue n’est presque jamais saburrale, que les téguments ne présentent pas de coloration ictérique, même atténuée.

La symptomatologie de ces formes frustes peut rester encore plus voisine de celles que l’on observe dans la tuberculose, et on comprend que ce diagnostic puisse être accepté, bien que l’examen des crachats reste constamment négatif. Le médecin, sauf rares exceptions, hésite entre ce diagnostic et celui de paludisme chronique. Il s’agit en réalité d’une des séquelles habituelles de la maladie amibienne qui est moins étroitement localisée, qu’on ne l’enseigne, à l’intestin et au foie.

Tout se borne à une douleur vague de la base de la poitrine avec toux quinteuse un peu spéciale, à delà matité diffuse de la base droite en arrière et en avant au niveau du mamelon ; dans la ligne axillaire, le foie déborde à peine les faussgs côtes, parfois il affronte à peine le rebord costal ; il est vrai que le lobe gauche parait assez nettement augmenté de volume, bien qu’il ne puisse pas être en cause. La douleur en ceinture et parfois en bretelle est exagérée par la pression de la région et surtout par sa commotion; celle-ci détermine des quintes de toux et de l’anxiété passagère ; il existe une fébricule vespérale très irrégulière dans son horaire, sa durée et ses maxima.

Le malade est rentré depuis un assez long temps d’une colonie, il accuse du paludisme répété et durable, il a présenté même passagèrement des déterminations intestinales, mais ce dont il se plaint actuellement c’est de la lourdeur et de la difficulté des digestions. Ces malaises gastriques, comme la réaction fébrile, comme la douleur de la base du thorax, comme la toux, sont sujets à des exacerbations et à des détentes qui procèdent par périodes assez longues.

On peut songer à une poussée amibienne surtout au moment d’un dévoiement passager, mais on ne décèle pas d’amibe ou de

„ kyste amibien dans les selles.

Il peut sembler que pareil état morbide ne peut par suite relever que de la bacillose de Koch atténuée, d’autant que jamais le malade ne souffre nettement de la région hépatique ; d’ailleurs,