DÉTERMINATIONS THORACIQUES POST OPERATOIRES

peu ou point de coliques, seulement une sensibilité profonde à la pression du côlon pelvien, coïncidant le plus souvent avec la stase fécale et le réveil de l’infection.

L’examen hématologique ne donne pas de résultats positifs, nous signalons, comme document d’attente, les constatations faites d’une hyperleucocytose avec polynucléose relative de 65 à 70 0/0, sans éosinophilie.

Sous l’influence du traitement thermal (Brides, Chatel-Guyon, Plombières et parfois Vichy), cet état peut se modifier et le rétablissement s’opère.

Mais il se peut aussi qu’il s’établisse une cachexie progressive aboutissant à des manifestations persistantes et prononcées d’insuffisance glandulaire et à des crises de toxhémie qui rappellent de très près les crises urémiques. Elles s’expliqueraient par la rétention des produits azotés.

Cette cachexie représente une des formes de l’usure à laquelle conduit le séjour répété dans les colonies à endémicité amibienne.

C’est chez ces malades que toute atteinte grippale, que toute bronchite intercurrente est particulièrement redoutable, car elle se localise sur cette base droite où l’épine amibienne est latente, mais peut à tout moment' reprendre acuité.

Il en faut retenir, en clinique des maladies coloniales, que de pareils états peuvent s’établir et persister à très longue distance de toute infection, et qu’ils sont justiciables, comme les accidents aigus, de la médication spécifique par l’émétine ou l’ipéca.

Déterminations thoraciques post-opératoires.

Sans qu on en ait pu donner une explication satisfaisante, on a fait la constatationqu’il peutse produire, endehors des greffes amibiennes proprement dites, des déterminations thoraciques, peu après 1 intervention chirurgicale.

Ce sont les phénomènes de pleurésie droite, avec épanchement séreux ou purulent, qui sont les plus fréquents, mais il peut se aire simultanément des congestions actives du parenchyme pulm maire qui paifois s e tendent aux deux bases. La symptomatologie habituelle est la suivante :

1 La fièvre, qui était tombée depuis plusieurs jours, reprend une certaine acuité, 38o 5 à 39°, elle s’accompagne d’une reprise u point de côté qui, cette fois, est plus localisée à la base droite,

rs angle de l’omoplate ; il existe de la dyspnée, des râles

nm es à ce niveau et à la partie majeure du poumon droit.

| 0,lveiU tout se borne à ces manifestations qui rétrocèdent en 0 u 4 jours, il ne s’est produit qu’une pleurité adhésive.

requemment il se fait un épanchement qui, sans être abon-

lu,T® DE pathologie exotique.

IV— 3i

dant, peut s’étendre jusqu’à la partie moyenne du poumon et se traduit par les signes classiques de matité, d'absence de murmure vésiculaire, d’égophonie. Cette pleurite est habituellement latérale, mais elle peut être sous-diaphragmatique; l’observation de Renault est, à cet égard, très intéressante à consulter et à

résumer.

Voici comment Renault explique et commente cette pleurite post-opératoire, que pour sa part il est tenté déconsidérer sinon comme une nouvelle greffe amibienne, au moins comme une conséquence des décharges de la toxine amibienne en ce point.

Dix jours, quinze jours, ou plus d’un mois après avoir été opéré d’abcès du foie, certains malades sont repris de fièvre.

« Les suites opératoires sont des plus normales, mais une nuit au i4e jour après 1 intervention, le malade est pris de fiissonel de fièvre, puis de gêne respiratoire très marquée correspondant à une matité absolue dans les trois-quarts du poumon droit en arrière, augmentation de sonorité sous la clavicule droite; souffle tubaire au sommet. — Ce sont tous les signes dune pleurésie abondante ; sous l’influence du traitement le liquide se résorbe, et, moins de vingt jours plus tard, le malade entre en pleine con-

valescen.ee ( i ))

On assiste, dit Renault, à l’éclosion d’une pleurésie séreuse, parfois hémorragique. Ce n’est pas l’inflammation de la sereuse par simple retentissement, pas plus qu’une complication opératoire, étant donné quelle apparaît longtemps après l'intervention, mais, vraisemblablement, une invasion indépendante de la sereuse par la toxine amibienne. Elle se termine toujours par une résorption ; c’est une complication bénigne.

Cette infection pleurale peut être plus intense ; au heu ci un liquide séreux, l’épanchement peut être louche ou franchement jaune ou purulent et déterminer tous les accidents d une pleurésie purulente double. , ,

La détermination pleurale peut être interlobaire et purulente,

comme dans un cas de Pervès et Oudard. « Zone de mante suspendue en forme de bande transversale, allant de 1 espace on vertébral à l’aisselle, souffle aux deux temps au niveau de ce matité, et au-dessous d’elle râles crépitants ; tous les soirs n ou veinent fébrile, quintes de toux fréquentes, expectoration

11 se produisit dansce cas une vomique abondante depus biai > à partir de ce moment, tous les symptômes locaux et généra •

s’amendèrent et le malade guérit.

Ces complications post-opératoires posent la question

(i) Observation XVI de Renault, Annules d'Hygiène et de Médecine calomnie 1909» Pab"u a»a-

MIGRATIONS PERICARDIQUES

tuberculose antérieure, que réveillerait l’infection amibienne.

Bran a insisté sur la gravité d’évolution de l’hépatite chez les tuberculeux, alors même que la maladie primitive était restée jusque là latenle. II semble que l’amibiase intestinale et hépatique donne de l’acuité, même alors qu’elle évolue favorablement, à la lésion tuberculeuse.

Migrations dans le péricarde.

Nous avons déjà signalé dans l’énumération des symptômes généraux de l’hépatite la présence possible d’une péricardite séreuse, particulièrement dans les abcès du lobe gauche, et de la portion voisine du lobe droit. Cette péricardite, par simple réaction du voisinage, est assez fréquente; elle est caractérisée par un épanchement de sérosité citrine plus ou moins abondant.

Les symptômes sont, on le comprend, ceux des formes ordinaires de la péricardite : augmentation de la matité cardiaque et déformation; éloignement ou suppression des bruits du cœur. La plupart du temps, on doit le dire, c’est à l’autopsie que cette péricardite est découverte.

La migration v r aie, ï accès du pus dans le péricarde par perforation, et plus encore la péricardite amibienne primitive sont rares.

Bertrand et Fontan en énumèrent i3 cas, Corolleur en cite 3 cas nouveaux relevés dans les archives des hôpitaux de la Marine ; la statistique de Gaide et celle de Sambuc comprennent chacune un cas ; il faut y ajouter celui de Dumas et celui de Gordier, et signaler que Rogers (i),dans ses statistiques, donne indication de la rareté relative de cette migration.

La migration peut avoir lieu :

soit dans le péricarde seul ;

soit simultanément dans la plèvre gauche et le péricarde et l’estomac ;

soit du côté de la peau et dans le péricarde et l’estomac ;

soit du côté de la peau, et dans le péricarde comme dans le cas oe Chevalier et Seguin ( Arch . de Mëd , Navale, 1907).

dans le cas de Corolleur, un abcès du lobe gauche avait déterminé une fistule hépatico-pulmonaire en même temps qu’une double fistule hépatico-péricardique.

Quand se fait la perforation^ la mort est tellement rapide, que ymptômes et lésions n’ont pas le temps d’évoluer.

c malade est pris subitement d’une douleur précordiale extrême. ci/UtiUT’ me(L' journ 1857. — Rogers, Tropical jeners, 1911. — Rouis,

mement vive ; il pousse un cri, tombe et meurt en quelques minutes.

C’est l’angoisse, la suffocation, ^suppression ou l’éloignement des bruits du cœur, l’affaiblissement du pouls, l’hypothermie qui sollicitent dans ces cas l’attention du côté de l’organe cardiaque.

La cavité séreuse renferme une certaine quantité de pus ; les seules modifications constatées sont la dilatation des vaisseaux gorgés de sang et une ingestion capillaire autour delà perforation.

11 est des cas où la mort peut ne pas être brusque, comme dans celui de Dumas cité par Sambuc:

« Un malade à l’autopsie duquel nous découvrîmes une péricardite suppurée par inigration d’un abcès du lobe gauche du foie, était arrivé à l’hôpital avec le diagnostic d angine de poitrine, et présentait réellement des symptômes d angopectotis. » On en constatait tous les phénomènes, la dyspnée était intense et l’angoisse particulièrement pénible; l’hypothermie constatée du jour de l’entrée à celui du décès donne la preuve que le péricarde devait être perforé dès l’apparition de ces deux syndromes ; la mort n’eut cependant lieu que le 5e jour. »

Sambuc l’attribue à une érosion concomitante d’un gros vaisseau (veine cave probablement), d’où la vaste hémoriagie interne constatée à l’autopsie.

Voici les phénomènes signalés par Chevallier :

« L’état de faiblesse s’accentuait, le membre inférieur droit était le signe de phlegrncitia alba dolens. Localement, on put constater pendant le pansement la pénétration de l’air dans la cavité, en même temps que l’écoulement d’une petite quantité de sérosité citrine. En avant et à gauche, on note une sonorité exagérée et la respiration soufflante ; dans la journée, ce furent des crises d’étouffement ; le décès survint le lendemain matin. »

« L’autopsie montra que la fistule, qui avait à peu près les di- « mensions d’une lentille, était hépato-péricardique et non pleurale, comme on l’avait pensé. La perforation fut ultime et succéda a une collection considérable du lobe gauche ouverte chirurgicalement depuis plus de trois mois et dont les parties profondes, comme le fil voir l’autopsie, ne subirent aucune action repara-

tnce. »

Formes frustes de péricardite para-amibienne. — Nous ax ons signalé et nous tenons à reproduire ici cette indication que or souvent au cours et à la suite de poussées de congestion hépatique, notamment chez les palustres, il se produit des réactions de voisinage du côté des nerfs cardiaques. . „ ,

On se trouve dans ces cas en présence de symptômes qui on

ABCÈS PHRENIQUES 485

penser à une myocardite aiguë et grave; les bruits du cœur sont mal frappés, multipliés dès le moindre déplacement, le malade est condamné au repos absolu, parfois à l’orthopnée. Il ne s’agit pas d’une lésion réelle de la fibre musculaire, mais simplement d’une réaction de voisinage; la preuve en est que tout ce cortège symptomatique disparaît quand on fait le traitement de la maladie causale et qu’il ne rétrocède que sous cette seule influence.

Migrations sous-phréniques et juxta-phréniques .

Il est une cavité virtuelle, où nous pouvons retrouver, sous toutes leurs variétés, les localisations que nous venons d’étudier: c’est celle qui peut se former entre les deux feuillets du péritoine qui revêtent le foie d’une part et de l’autre le diaphragme. Des fausses membranes se développent et s’organisent autour de la collection, à mesure qu’elle se produit et en déterminent l’enkystement.

Ces abcès peuvent, c’est le fait habituel, être concomitants d’une collection voisine intra-glandulaire dont ils ne sont que l’épanchement. Ainsi se constitue l’abcès hépato-phrénique .

Ils peuvent être le résidu d’un abcès hépatique, au sens que définit Rogers dans la citation que nous reproduisons plus loin ; ils n’ont acquis indépendance que secondairement.

Il en est qui semblent n’avoir présenté à aucune date une relation directe avec une nécrose et une suppuration hépatique, l’abcès est réellement et constamment indépendant.

Toutes ces collections sont d’origine amibienne, mais il peut se rencontrer dans cette cavité virtuelle sous-diaphragmatique, de même que dans le thorax, des collections para-amibiennes.

Ajoutons que l’infection hydatique et les lésions suppurées des voies biliaires peuvent occasionner des collections de cette région qui sont sans rapport direct ou même médiat avec l’amibiase.

« Les abcès amibiens du foie tendent, a dit Rogers, à se diriger vers les régions du voisinage. Ils peuvent ainsi former les abcès sus-hépatiques et sous-hépatiques au sujet duquel on a déjà beaucoup écrit eu Médecine exotique. La question se pose toutefois de savoir si un abcès amibien peut se former dans l’une de ces situations, sans que le foie ait d’abord été attaqué.»

« Les apparences nécropsiques peuvent, à première vue, suggérer une telle possibilité, la collection purulente étant fixée sur une des parois du foie par ce qui semble être la capsule épaissie du foie. Si toutefois on fait des coupes à travers celte paroi et qu’on les examine au microscope, on trouve que la substance du foie a d’abord été attaquée et que la membrane limitante

n’est autre que la paroi fibreuse plus profonde d’un abcès primitif du foie.

« J’ai soigneusement examiné plusieurs de ces cas, aussi bien que les comptes rendus d’autopsies de beaucoup d’autres et je ne suis jamais parvenu à me satisfaire moi-même en admettant qu’un abcès périhépatique peut se former primitivement en dehors du foie lui-même. Ce qui se produit en réalité, c’est que lorsqu’un abcès amibien superficiel du foie s’ouvre dans quelque aire du voisinage, la cavité primitive de l’abcès se rétrécit de façon à ne laisser qu’une petite excavation à la surface du foie, et le siège primitif de la suppuration tend ainsi à disparaître. »

Les abcès hèpatico-phréniques proprement dits peuvent être considérés comme des abcès en bissac, assimilables dans une certaine mesure aux abcès en boutons de chemise du côté des téguments. Il existe en moyenne deux collections qui ne sont reliées que par un orifice assez étroit et qui de ce fait conservent une indépendance relative, l’une intra-hépatique et sous-glissonnienne, l’autre enkystée entre les deux feuillets du péritoine.

Il peut arriver, comme il a été observé pour les abcès pulmonaires, qtle la collection hépatique se vide et se résorbe alors que persiste l’abcès sous-phrénique.

Que l’abcèsjuxta-phrénique n’ait pas encore perforé la capsule* ou bien qu’il chemine à travers les adhérences qui limitent la migration du pus sous le diaphragme, on comprend que la symptomatologie soit à peu près uniforme :

Augmentation relativement peu considérable du foie au-dessous du rebord costal et de l’épigastre, bien que dans ce cas le lobe gauche soit le plus souvent abaissé et déborde l’échancrure sternale ;

Réaction douloureuse et fonctionnelle du côté de la séreuse périphrénique et du côté du muscle lui-même, limité dans ses mouvements, présentant une courbure exagérée et un épaississement visible à la radioscopie;

Du côté de la base droite* râles-frottements, submatité diffuse, rudesse respiratoire et parfois un souffle éloigné; ces mêmes déterminations se retrouvent au sommet; une fébricule vespérale et une détérioration progressive de l’organisme. Toutes ces manifestations ne sont pas très accusées et sont à longue évolution

« Ce militaire souffrait depuis le départ de la colonie dune douleur sourde à droite, persistante, mais peu accusée. À un moment donné, les sensations douloureuses s’exagèrent et se localisent à la base droite. On constate une voussure nettement accusée de l’hypocondre; la pression y détermine latéralement et en arrière des points douloureux. On ponctionne vers le 9

ABCÈS PHRENIQUES

espace intercostal; le pus était placé presque directement sous

les téguments. » .

Il est cependant des cas qui peuvent donner 1 impression d une

affection aiguë et primitive de la poitrine; la lièvre est élevée, en plateau le point de côté est très violent, très étendu, il ne peut être limité et encore moins localisé, il s’irradie le long duphrénique, à la base de la poitrine et au cou. Cette douleur se retrouve à la palpation très vive et angoissante dans tous ces points, elle s’exacerbe aux grandes inspirations et à chaque effort d’une toux qui, malgré les efforts du malade, se reproduit par quintes répétées. L’immobilisation de l’hémithorax est presque complète et la défense abdominale très nette. L’auscultation révèle des râles de bronchite qui peuvent être disséminés dans les deux poumons.

On comprend que pareille symptomatologie, tant dans les cas à évolution lente que dans les déterminations aiguës, prête à la confusion avec la tuberculose. La matité hépatique dont on est tenté de rechercher 1 augmentation sous les cartdages costaux peut ne présenter à ce niveau aucune modification. A défaut de cette donnée, on recherche le pus par des ponctions multipliées. Mais il faut savoir que la collection purulente est profondément placée et d’accès difficile.

Toujours est-il que, dans ces circonstances, elles sont souvent négatives. C’est donc dans l’ensemble des signes et dans la marche de la maladie qu’il faut chercher et trouver les éléments du diagnostic différentiel. Ajoutons que le traitement par l’émétine pourra servir de pierre de touche dans certains cas.

Quand l’abcès est largement ouvert dans l’espace sous-phrénique, une pleurésie de voisinage peut se constituer. Dans un cas de Pervès et Oudard elle gagna la scissure horizontale; cette pleurésie ne fut jamais en communication avec la collection sous-phrénique et s’est guérie par vomique (Pervès et Oudard, Arch. Méd. Nau., 1 9 1 3, page 332) (r).

Quand l’hépatite s’est portée vers le dôme du foie et la partie antérieure de sa face convexe, les adhérences entre le diaphragme et l’organe sont du prime début de la maladie ; il ne peut par suite se constituer de collection sous-phrénique. Il en est différemment quand la collection hépatique se constitue à la région postérieure de cette face convexe.

C’est de la migration pleurale, qui se fait souvenldans ces cas,

(1) Dans une observation d’Ôudard, on saisit sur le fait le cheminement du pus hors de l’espace sous-phrénique vers la cavité pleurale. « Le pus est tellement voisin de la « plèvre que dans la suture il sourd à travers les orifices qu’ouvrent les aiguilles; le " pus (i/a litre environ) provient de l’espace sous-phrénique... ou bien en arrière de la ■ plaie opératoire et au-dessus, on découvre un petit orifice hépatique qui conduit dans « tin grand abcès intra-hépatique. »

488 C. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

qu’il est exact de dire qu’elle est l’aboutissement d’un abcès en bissac juxta-phrénique et qu’elle n’est souvent qu’une étape dans une migration vers le thorax.

MIGRATIONS SOUS-DIAPHRAGMATIQUES

Nous réservons cette dénomination aux abcès qui s’ouvrent dans la cavité abdominale ou dans les organes qu’elle renferme- Nous avons dit que nous groupions à part les migrations latérales et marginales qui se font du côté des téguments.

Les migrations sous-diaphragmatiques proprement dites se distinguent en migrations du côté du côlon , en migrations du côté de l’estomac et du duodénum, en migrations dans la séreuse abdominale.

Nous étudierons à part les migrations qui peuvent se faire exceptionnellement du côté du rein, de la rate.

Nous nous contenterons de citer, sans y insister autrement, celles qui se produisent plus anormalement encore du côté des vaisseaux sanguins ou biliaires. Tout ce qu’on peut en dire, c’est qu’on n’en peut faire l’histoire clinique, car elles ne sont que des trouvailles, d’autopsie.

Avant d’entrer dans le détail de ces localisations diverses, nous reproduisons à titre de donnée explicative de ces différentes migrations une nécropsie des archives de l’Hôpital de llaïphong.

« L’organe hépatique est assez développé pour affronter la presque totalité des organés où le pus, suivant les circonstances, se déversera. Le foie occupe à lui seul la plus grande partie de la région sus-ombilicale, il refoule l’estomac tout à fait à gauche; le bord antérieur du lobe droit est dans sa plus grande étendue relié au côlon transverse par des adhérences serrées ; il existe à la face inférieure un [véritable foyer de péritonite enkysté. Cette poche purulente a ses parois formées par la face inférieure et le bord antérieur de la glande en avant, le côlon et le méso-côlon transverse en arrière ; à la partie la plus interne du bord antérieur, des adhérences très serrées unissent le foie à la grande courbure de l’estomac et au pôle supérieur de la rate ; l’abcès qui y existait était sur le point de s’ouvrir dans l’estomac qui adhère également au lobe gauche hépatique. L’extrémité supérieure de la rate est reliée par des adhérences <à cet abcès du lobe gauche sur une étendue de 2 à 3 centimètres.

Abcès ouverts dans le côlon.

Il s’agit le plus souvent d’un abcès, de la face concave du lobe droit, tout au plus peut-il empiéter sur le bord antérieur, comme

MIGRATIONS ABDOMINALES

dans l’observation précédente, où la communication n’existait pas encore.

La douleur est habituellement localisée au-dessous du rebord costal, vers la région de la vésicule biliaire, il se produit fréquemment des irradiations jusque dans la fosse iliaque droite ou vers l’épigastre, indices de la péritonite adhésive qui se forme au niveau du côlon ; la matité hépatique déborde notablement le rebord des fausses côtes.

a) L’ouverture dans l’intestin peut être assez brusque et le malade en a la notion ; il est pris de besoins pressants de défécation et il expulse des selles purulentes, hémorragiques, d’odeur putride. Cette évacuation du pus n’offre cependant ni la brusquerie ni l’abondance de celles qui se font par une fistule bronchique, et, pour les retrouver dans les selles, il faut y prêter une constante attention.

i° « Au cours de manifestations subaiguës d’hépatite, compliquée de redite, un matin se produit une débâcle abondante accompagnée de pus et de sang-; cette première selle est émise sans douleur, mais elle ne tarde pas à être suivie de plusieurs autres de même aspect, avec épreintes etténesme d’intensité croissante; une dizaine de jours plus tard, la même symptomatologie se reproduit avec sensation de tension et de cuisson dans tout l’abdomen ; le lendemain se fait l’expulsion d’un véritable flot de muco-pus, puis de matières noirâtres, liquides, d’odeur putride... Il était survenu en même temps des coliques violentes et des douleurs vives irradiées aux épaules, aux lombes et dans les muscles de la paroi abdominale

«Ces manifestations déterminèrent un véritable état d’asthénie, dont le malade se remit assez rapidement, sans autre secousse- Mais l’état de santé resta longtemps précaire.

2° « Dans la soirée, le malade ressent au niveau de l’hypocondre droit une douleur brusque, vive, déchirante et un besoin impérieux d’aller à la selle ; il rend 1/2 verre de pus. On trouve le lendemain dans le pus des selles des amibes spécifiques » (Costa).

b) Nombreux sont les cas où le malade ne distingue pas, au milieu des douleurs dont il souffre, celles qui correspondent à la perforation intestinale ; il est rare cependant qu’il ne se produise pas dans les phénomènes locaux et la réaction générale, à la date où le pus s’est ouvert une voie' vers l’extérieur, une détente qui retient /.’ attention ; mais ce n’est que le lendemain où le surlendemain que les selles paraissent contenir du pus , le jour suivant, rdles sont dites purulentes ; le quatrième ou le cinquième jour,

on signale que ces évacuations contiennent une quantité notable de pus « un verre à bordeaux chaque fois ».

« La douleur, étendue à tout l’hypocondre, se localise du côté du ventre, l’abdomen est ballonné, la région sus-ombilicale est particulièrement sensible à la palpation. La diarrhée s’exagère en même temps que l’abattement; un jour donné, ces réactions locales s’atténuent ; on signale en même temps que les selles sont très fétides, de couleur brune très foncée ; à ce moment, la tuméfaction du ventre et les douleurs diminuent, le foie paraît moins gros. Peu de jours après on note dix selles très abondantes, contenant manifestement du pus et des grumeaux blanchâtres» Les ponctions multipliées sont négatives. Les selles présentent trois jours plus tard l’aspect caractérisque du pus hépatique (pus chocolat)', elles contiennent aussi de gros caillots et des débris membraneux jaunâtres. »

Ces malades sont repris à intervalles plus ou moins éloignés comme la presque totalité des amibiens hépatiques qui ont été débarrassés de leurs crises aiguës, de fréquents malaises caractérisés par un état fébrile, du ballonnement du ventre, des digestions laborieuses et incomplètes avec état saburral des premières voies.

c) Il est des cas où, en raison de la situation de l’abcès, il ne peut se vider que très incomplètement par l’intestin, oii comprend que dans ces conditions le dénouement soit malheureux, c est dans ce groupe de faits que rentre ce malade de Sambuc ; « à la face inférieure, en outre d'abcès multiples existait une volumineuse poche contenant au moins deux litres de pus et communiquant avec l’intestin, les parois en étaient putrilagineuses ».

Les lignes suivantes de Fontan fournissent, la preuve de la rapidité avec laquelle peut parfois se faire la cicatrisation de l’intestin. « Dans une autopsie d’un homme qui avait quelques jours auparavant présenté des évacuations alvincs caractéristiques, nous trouvons l’intestin détaché du foie et déjà cicatrisé, portant à peine une trace de la perforation temporaire qui avait existe.

On peut à l’autopsie ne pas trouver trace de la fistule « qui avait dû s’établir entre l’organe et l’intestin ».

Les conditions dans lesquelles se forment les adhérences hepatico-coliques sont souvent telles qu’il existe une sorte^ de cana artificiel très étroitement clos et qui peut, au bout d’un temps plus ou moins prolongé, se cicatriser, ou au moins s obstruei par

de fausses membranes. , ,

10 a La région culminante de l’angle colique droit est perforée d’une ouverture orbiculaire, large de 3 centimètres et par laquelle

MIGRATIONS ABDOMINALES

un ancien abcès du foie a débouché dans l’intestin (Rouis), puis s’est recouvert d’une cicatrice.

2° « Un troisième abcès est rencontré sur la face inférieure, il avait ulcéré le côlon au niveau du coude droit et contracté des adhérences très solides avec la paroi intestinale » (Renault).

3° « Un abcès du lobe droit communique avec le côlon transverse par un orifice qui admet l’introduction de l’index ; cet orifice est situé à peu près exactement à l’union des 2/3 gauche avec le i/3 droit du côlon transverse; de fortes adhérences réunissent à l’intestin la cavité de l’abcès. »

4° « Chez ce malade, dont l’abcès dans sa portion intra-hépati- « que avait été ouvert chirurgicalement, il existait une fistule « intestinale trans-hépatique et un véritable anus artificiel : les « derniers jours, les matières fécales refluaient vers cet orifice, « mais il ne s’était pas produit de péritonite. »

Dans les statistiques de l’Indochine, comme dans celles de l’Inde anglaise, la proportion des décès est de 5o o/o, mais on ne tient pas compte de certaines ouvertures dans le côlon, qui sont assez peu caractérisées au milieu du cortège de manifestations que déterminent l’hépatite et une dysenterie souvent concomitante.

Abcès ouverts dans l’estomac et le duodénum.

La migration dans l’estomac peut être associée avec la migration dans le duodénum.

Elle est souvent indépendante, particulièrement pourl’estomac.

Tandis que l’abcès ouvert dans le côlon provient uniquement du lobe droit, les abcès qui émigrent à travers l’estomac et le duodénum peuvent appartenir parfois au lobe carré et plus fréquent ment au lobe gauche.

Nous dirons, en parlant des migrations épigastriques, combien ce dernier lobe peut augmenter de volume et contracter des adhérences avec les parties voisine^; nous en donnons ici une indication sommaire.

« La poche prend une très forte adhérence sur le duodénum avec lequel, par suite de son hypertrophie, le foie se trouve en contact, plus particulièrement au voisinage immédiat de l’aboucliement du canal cholédoque; le conduit, que le pus détermine eri progressant, forme un canal qui s’abouche dans l’intestin par une ouverture de 8 à io centimètres. »

Les symptômes signalés dans les cas analogues se résument comme suit :

Il existe au-dessous du rebord des fausses côtes, dans I’hypocondre droit et. dans la région épigastrique une tumeur manifeste

C GRALL- - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

qui fait corps avec l’organe hépatique, elle est sensible à la pression profonde ; parfois même la sensibilité est très vive et ressentie très superficiellement, au point de ne pas permettre le contact du drap.

« Les douleurs ont pris un caractère pongitif et se sont concentrées dans la moitié gauche de l’épigastre qui est soulevé ; la respiration est très gênée et le malade est condamné au décubitus dorsal.

Cette tumeur ne peut que difficilement et incomplètement être circonscrite par la palpation ; ce n’est qu’exceptionnellement qu’on trouve la sensation d’une fluctuation profonde.

a) Il se produit à un moment déterminé devéritables crises de vomissements purulents et parfois hépatiques. Ce symptôme est celui qui habituellement prédomine dans les migrations stomacales. Les vomissements sont souvent antérieurs à la perforation et coïncident avec une oppression qui s’exagère après les repas et qui cesse au bout de quelques heures. Puis, à un jour déterminé, ces vomissements qui n’étaient qu’alimentaires ou bilieux augmentent de fréquence et amènent une grande quantité de pus.

L’évacuation se fait, non seulement par des vomissements, mais par des selles survenues le jour de la vomique stomacale et les jours suivants.

Le pus, versé dans le duodénum au voisinage du pylore, reflue dans l’estomac, comme celui qui émigre à travers la cavité stomacale,se retrouve dans les selles.

Ces évacuations, d’où qu’elles viennent, ne sont pas continues etjournalières, au moins apparemment. Il semble que le déversement du pus dans les organes ne se fasse qu’à intervalle de durée variable et quand la collection s’est remise en tension.

ci La paroi épigastrique s’affaisse ; douleurs et dyspnée s atténuent brusquement; à plusieurs reprises, une assez grande quantité de pus est évacuée par les selles. »

« Nous connaissons (Dumas) deux cas où la guérison fut facilement et rapidement obtenue après une seule crise. »

« Subitement, les phénomènes locaux et généraux s’aggravent. La température atteint 38°8 et, le soir, le malade éprouve une douleur assez vive dans l’épigastre, suivie de nausées et de vomissements. Il rend ainsi sans grand effort 200 grammes de pus hépatique provenant de l’estomac. Le même phénomène se renouvelle 12 jours plus tard. Depuis l’évacuation de ce dernier abcès, il n’est pas survenu d’accident (r). »

Il faut ajouter que ce malade, qui a présenté des évacuations multiples, était soumis à un traitement à l’émétine depuis assez longtemps.

P) G a IDE cl Moozels, Bulletin de Pathologie exotique, 1913, p. 221.

MIGRATIONS ABDOMINALES 49.t

On est tenté d’attacher à ces ouvertures dans ces organes splanchniques un pronostic très sombre. On ne prend pas soin de faire la part prédominante qui revient dans le dénouement fatal aux collections purulentes voisines non ouvertes ou ouvertes dans les

séreuses. . . ir

Il peut y avoir à la fois, comme dans le cas suivant de Juüien,

migration du côté du duodénum et dans la cavité péricardique : Le malade succomba brusquement à des accidents d angoisse précordiale et de lypothymie ; on trouva à l’autopsie, en outre du premier abcès qui se prolongeait dans le lobe droit à sa face concave et s’était ouvert dans le duodénum (cette perforation datait de loin), un énorme abcès de la face convexe du lobe gauche ouvert dans le péricarde.

Ce fait se rattache dans sa symptomatologie terminale à la migration dans la cavité péricardique.

Ouverture dans la cavité péritonéale.

Il ne peut être question dans ce chapitre que des péritonites étendues; les péritonites enkystées appartiennent à d’autres modes de migration et notamment à celles qu’avec Haspel et Rouis nous considérons comme tecfunientaires et latérales .

Contrairement à ce qu’on serait tenté de croire, la symptomatologie et l’évolution varient beaucoup suivant les cas.

a) L’évacuation d’un abcès considérable dans la séreuse, sans limitation par des adhérences antérieures, détermine brusquement et immédiatement les manifestations habituelles, de tympanisme abdominal, de douleurs vives irradiées à tout l’abdomen avec hyperesthésie extrême, de petitesse du pouls avec lypothymie, de vomissements répétés et bientôt incoercibles, le tout accompagné d’une hypothermie ultime.

Le malade peut à peine parler ; dès le début de ce choc péritonéal, ses extrémités sont i'roideset le pouls bientôt imperceptible.

Il en est ainsi plus particulièrement quand la perforation péritonéale est consecutive à une intervention opératoire qui a mis l’abcès en communication avec l’extérieur, ou quand l’abcès est déjà ouvert dans l’intestin, fait exceptionel dont on a déjà signalé la coïncidence; encore, dans ce dernier cas, la marche delà péritonite est-elle subaiguë, et peut-elle se prolonger 8 à io jours. Les lésions constatées sont les suivantes et expliquent la rapidité avec laquelle la mort survient.

La cavité abdominale est remplie d’un pus blanc ; les anses intestinales ne sont pas agglutinées, ni enduites de fausses mem-

branes ; le pus provient d’un abcès énorme présentant surlaface convexe, près de son bord inférieur, une large brèche, par où le pus a pu inonder le péritoine dépourvu d’adhérences. Douze heures plus tôt, le pouls avait brusquement faibli ; le malade s’était plaint de douleurs dans la fosse iliaque droite. On y trouva une matité qui alla grandissant jusqu’à l’heure de la mort.

b) Mais l’évolution de cette complication est beaucoup plus prolongée quand il s’ag it d’un abcès aveugle et d’un pus qui ne s’infecte qu’à la date où l’irritation des feuillets séreux et leur desquamationaurapermisla pénétration des microbes de la pyohémie.

Rappelons à ce propos ces observations qui se reproduisent à quelques détails près et où le malade, après une période aiguë de douleurs abdominales avec pouls petit, faciès hippocratique et vomissements (manifestations qui se répètent à plus ou moins longue échéance), présente, dans l’intervalle de ces crises, des périodes de détente presque complète : la fièvre tombe, l’état général se refait et l’appétit lui- même renaît, il ne persiste que de l’augmentation de volume du ventre avec une véritable ascite, qui, chez certains malades, est assez volumineuse et assez durable pour qu’on y doive pratiquer plusieurs ponctions évacuatrices ; à l’autopsie, cependant, on trouve la cavité péritonéale remplie de pus, il y en a jusque dans le bassin.

« Pendant la nuit et consécutivement à des phénomènes de retentissement d’un abcès en cours d’évolution du côté de l’épigastre et de l’hypocondre gauche, des élancements se font sentir dans cette région; ils sont très douloureux, arrachent des plaintes au malade que la violence de la douleur fait tomber dans une sorte d’état soporeux; ces symptômes suraigus se prolongent une vingtaine d’heures, puis le sommeil revient et les douleurs spontanées sont à peine ressenties... 48 heures plus tard, elles recommencent, mais, cette fois, du côté des lombes et de la région sous-ombilicale de l’abdomen ; la mort ne survient qu’au huitième jour ».

Les archives de l’hôpital de Ilaïphong ont conservé la relation d’un abcès du lobe gauche méconnu et ouvert dans le péritoine; il avait déterminé une occlusion intestinale et ce fut cette complication qui entraîna la mort.

« Au niveau du lobe gauche un abcès s’est ouvert dans le péritoine et a formé un foyer de péritonite localisée qui a déterminé les phénomènes d’occlusion intestinale. »

Dans ces péritonites terminales, une question doit se poser, car elle est de nature à influencer le traitement, c’est de savoir si l’inflammation de la séreuse est d’origine hépatique ou intesli-

MIGRATIONS RENALES 49,)

nale. La perforation peut, en effet, provenir de l intestin, atteint

également d’amibiase active.

La péritonite dysentérique peut, et le cas est fréquent, être imputable à une bacillose intercurrente

Si on peut songer, dans les péritonites amibiennes, à une intervention chirurgicale, elle nous semble devoir être sans résultat utile dans la dysenterie mixte. Nous avons déjà dit et redit combien cette dernière association précipite la marche de l’amibiase, lui donne acuité et virulence; d’autre part il y a également répercussion de cette amibiase sur la marche de la bacillose qui a tendance à déterminer brutalement et presque d’emblée, une péritonite étendue et rapidement mortelle.

Ce sont des faits qui, ces dernières années, se sont plusieurs fois présentés à l’observation en Indochine et qui ont surpris les observateurs non prévenus par leur marche rapidement et fatalement mortelle.

A côté de ces cas malheureux il en est où la péritonite se localise et se limite, soit du côté de l’arrière-cavité des épiploons, soit du côté de la fosse iliaque droite, soit, et nous allons y revenir, du côté du péritoine pariétal dans les régions antérieures et latérales, constituant ces longues gaines qui amènent le pus jusqu’à l’aine et mêmp jusqu’au scrotum. Ces péritonites, qu’on peut considérer comme abortives, sont compatibles avec une longue suivie; elles sont parfois des trouvailles: d'autopsie ; plus souvent encore le malade succombe à des reprises ou à des récidives de son amibiase, que les nouvelles greffes se produisent du côté du foie ou du côté de l’intestin.

Les collections strictement amibienne s, même quand elles s’épanchent dans les grandes séreuses, ne déterminent d accidents pyohémiques que si elles subissent une infection secondaire.

Migration dans le rein. Abcès amibien des reins.

Les migrations rénales sont rares, o, 3 o/o d après la statistique de Rendu ; 2 fois sur 192 abcès d’après Gaide , 1 cas sur 102 d’après Sambuc.

La migration du pus peut se faire à travers une fistule creusée dans le parenchyme ; quand elle est complète on constate la présence du pus dans l’urine. On peut dire qu’il s’agit dans ces cas d’une fistule hépatico-réncile comparable à la fistule liépatico bronchique.

Dans un second groupe de faits plus fréquent, la nécrose amibienne gagne le rein et s’y propage avec ou sans pénétration dans le bassinet, constituant l'abcès intra-rénal.

Fistule hépato-rénale. — La migration rénale ne se produit qu’aprôs une très longue évolution de la maladie; elle ne s’observe que très exceptionnellement aux colonies. C’est donc en France et à assez longue distance du rapatriement qu’on la rencontrera.

Un des cas les plus intéressants que l’on trouve dans la littérature médicale est celui dont Pfilh nous a retracé l’histoire (ij.

« Le malade a un teint terreux, il est profondément amaigri ; il dit avoir tous les soirs, depuis trois semaines, un accès de fièvre qui débute vers les 2 heures de l’après-midi, avec frissons l’obligeant à se coucher. Il a dans la nuit des sueurs profuses. »

« 11 ne souffre pas de l’épaule, mais il ressent une douleur vive à la base du thorax, à droite, qu’il attribue à des rhumatismes? Il existe une voussure sous-hépatique et une tuméfaction douloureuse de la région rénale. »

« Le diagnostic d’abcès du foie n’est porté que plus de dix ans après le retour de Cochinchine. Dans l'intervalle, la maladie avait évolué sous une forme fruste : bronchites ou congestions pulmonaires, congestions du foie, dysenterie constatée 8 ans après le retour en France... il s’agissait, à la date de sa i3e hospitalisation, d’un abcès considérable ayant déterminé une voussure très nette de l’hypochondre, avec matité très considérable, amaigrissement, teinte sub-ictérique des téguments, poussées d’urticaire. Ce dernier symptôme et la longueur de l’évolution avaient fait retenir le diagnostic de kyste hydatique, qu’une première intervention au niveau du lobe gauche fit rejeter. Mais cette intervention ayant amené une détente, le malade put reprendre ses occupations une année entière, sans que les manifestations locales ou générales subissent de modifications notables. »

L’évolution vers la région lombaire étant devenue apparente, on rechercha l’abcès dans cette région, mais on ne put ouvrir que des collections très peu importantes. Bientôt, par la plaie ainsi ouverte, s’écoule du pus hépatique et de l’urine ; le pus se retrouve également dans les mictions. La pression sur l’épigastre le fait nettement refluer par la plaie; un cathéter, introduit par la plaie lombaire, vient faire nettement saillie du côté de l’épigastre et sous le rebord des fausses côtes ; on pratique à ce niveau de véritables contre-ouvertures. 11 existait en outre vers la région iliaque un diverticule aussi étendu, « en explorant en bas, le doigt s’enfonce dans une vaste poche où un gros drain de 26 centimètres disparaît tout entier du côté de la fosse lombo-iliaque ».

La situation, à la fin du premier mois d’hospitalisation, se résumait ainsi : Parle gros drain plongeant dans la fosse lombo-iliaque s:’écoule un liquide sanieux d’odeur gangréneuse et fécaloïde... la

(1) Ann. de Mèd. Nav., 1904.

MIGRATIONS RÉNALES

plaie postérieure donne issue à de l’urine en quantité abondante, à du pus lie de vin... à du pus blanc... par la plaie épigastrique s’écoule un peu de bile... les urines émises par l’urètre contiennent du pus lie de vin... »

Malgré ce délabrement du foie, malgré l’existence de poches considérables, constituées, au moins partiellement, par des péritonites enkystées qui amenèrent le pus jusque sous l’arcade de Fallope où il lui fut donné issue, la guérison fut obtenue.

L’observation XII du mémoire de Gaide est, à notre connaissance, la seule où l’on ait noté la pénétration dans le rein d’un abcès du lobe gauche ; dans ce cas il s’était produit à la fois une ouverture dans l’intestin et dans le rein et il est probable que la collection purulente, partant du lobe gauche, s’était creusée dans la face intérieure et postérieure du lobe droit un diverticule très étendu et très volumineux, à moins d’admettre l’existence d’abcès distincts ouverts l’un dans l’autre à la période ultime.

Toujours est-il qu’à la suite de douleurs vives dans l’abdomen on observa d’abord des selles fétides de couleur brune, et, peu de jours après, des selles et des urines manifestement purulentes. La tumeur hépatique avait diminué de volume et de sensibilité, le malade mourut de cachexie.

La veille de la mort, la notation de la feuille de clinique est la suivante : « Les selles présentent maintenant l’aspect caractéristique du pus hépatique (pus chocolat). Elles contiennent aussi de gros caillots sanguins et des débris membraneux jaunâtres. Les urines sont toujours purulentes... »

On trouva à l’autopsie un abcès du lobe gauche en partie vidé dans l’intestin (côlon transverse) en partie dans le rein droit dont la plus grande partie est transformée en une masse ulcérée.

Fontan admet que l’abcès du foie, par suite du contact qui a été parfois signalé entre le rein gauche et le lobe gauche rejeté jusqu’à cette région, pourrait s’ouvrir dans cet organe et il conseille de faire, par les procédés actuels, l’examen des urines divisées avant d’affirmer quel est le rein en cause.

Abcès rénal. — Dans une observation de Rouis, la moitié supérieure du rein était creusée d’une cavité purulente qui communiquait avec un abcès du lobe droit. Dans l’observation de Laveran, il existait une série d’abcès creusés dans la partie inférieure du parenchyme rénal droit, tandis qu'à gauche existaient quelques abcès miliaires.

L’abcès rénal, comme l’abcès à évolution lombaire, se traduit pur de la douleur et de l’empâtement dans la région rénale et une sai lie abdominale limitée. Ce n’est le plus souvent qu’à l’autop- Sle’ ou après une intervention chirurgicale heureuse, que l’on peut

Ihaite dp, pathologie exotiqub IV 3a

affirmer un diagnostic dont la symptomatologie observée ne peut donner que présomption.

Splcnite amibienne. Abcès amibiens de la rate

Dans un grand nombre d’autopsies d’individus morts d’abcès du foie on observe un certain degré de splénomégalie sans qu’on puisse attribuer, avec certitude, cette lésion à l’amibiase, plutôt qu’au paludisme.

La rate peut subir, du fait de l’invasion amibienne, en dehors des complications malariennes, des modifications dans sa texture et dans son poids. Sur les 3g observations de l’ouvrage de Rouis, 21 fois elle est hypertrophiée, nettement friable, ramollie, indurée, cassante, pierreuse, etc. Le poids varie entre 210 et 676 grammes.

Il existe donc bien véritablement une infection amibienne splénique indépendante , qui peut aboutir, quoique rarement, à la nécrose et à l’abcès.

D’autre part, l’abcès de l’extrémité gauche du foie provoque par continuité soit une splénite amibienne simple , soit de la suppuration périsplénique et quelquefois, par infiltration, des collections purulentes volumineuses dans 1 organe lui-même.

Dans un cas publié par Renault, le pôle supérieur adhérait intimement au lobe gauche du foie ; il y existait, en même temps que sur la face postérieure, un abcès du volume d une 01 ange, contenant un liquide granuleux, purulent, à odeur fétide, rouge brun clair. L’abcès bombait sous la plèvre, qu’intéressait seu ement une réaction inflammatoire de voisinage. L’organe était mou, la paroi de la poche villeuse, recouverte d’un enduit jaunâtre dans lequel flottaient des traces de la trame conjonctive.

Laveran cite un abcès de la rate qui adhérait par sa face externe à la paroi abdominale, au rein gauche par son bord postérieur, au côlon par sa face interne. L’organe, dont le volume était quadruplé, atteint de périsplénite, était creusé de deux abcès gros

comme une noix et un gros pois.

Le contenu de ces abcès se composait d’une matière amorphe, granuleuse, opaque sur certains points, transparente ou comme fibrineuse sur d’autres, de globules de pus granuleux. Leur paroi était formée de tissu conjonctif infiltré par des éléments cm i)

’^Les symptômes sont assez vagues et se confondent avec les symptômes de l’abcès du lobe gauche; aussi 1 abcès spluuque est-il le plus souvent une trouvaille d’autopsie.

L’évolution de la splénilc amibienne primitive ou est habituellement chronique. Les collections se forment lente

MIGRATIONS SPLENIQUES

ment et silencieusement. Foie et rate subissent un développement qui les met en contact immédiat dans la région médiane où ils viennent s affronter et se souder partiellement en même temps qu’ds empiètent progressivement dans l’un ou l’autre liane. On observe de la sorte une distension énorme deda moitié supérieure de 1 abdomen. La sensibilité obtuse qu’y ressent le malade s’exagère a un moment donné et s’accompagne de réaction locale et générale.

On note que la rate est augmentée de volume et peut former une tumeur palpable dans la cavité abdominale. Renault a constate de la douleur dans l’hypocondre et l’épaule gauches • la percussion était douloureuse sur la ligne axillaire postérieure gauche, au niveau de la huitième côte.

Cordier a relaté la découverte à l’autopsie d’une splénite ain-uë suppurée et collectée qui évolua comme une infection aieaië étendue simultanément au foie, à l’intestin et à la rate et qui piogiessa du meme pas dans ces divers organes.

« La mort survint au bout d’un mois d'hospitalisation . La température resta constamment élevée et ne descendit guère en dessous de 39°. Le malade présenta constamment des selles multipliées tantôt pâteuses, tantôt liquides, accompagnées de violentes coliques. Les douleurs s’étendaient cà tout le ventre et ne

— a son entourage un espoir passager.

c. GRALL - HÉPATITE DES PAYS CHAUDS Amibiase indépendante du péritoine.

A l’autopsie d’une malade de Sambuc qui mourut d une péritonite généralisée, avec présence de pus dans la cavité sereuse, et nombreux abcès du foie, on s’aperçut qu’aucun de ces abcès ne s’était ouvert dans la cavité péritonéale. Les ganglions mésentériques étaient tuméfiés. Il s’agissait probablement d’une affection amibienne indépendante et distincte.

Abcès émigrant du côté des téguments.

Nous avons en vue dans ce chapitre l’ouverture ou la tentative d’ouverture de l’abcès vers un point de la région tegu mental re qu’aflronte le foie normalement ou par suite de l hypertrop le

qu’il a subie ;

Ces migrations peuvent se distinguer suivant la région, en abcès épigastriques et médians , ce sont les plus communs, e en abcès de la paroi thoraco-abdominale et en abcès migrateur ,

au sens le plus habituel de ce terme.

A l’époque où l’intervention chirurgicale était tardive et incomplète, la saillie ou l’ouverture de l’abcès dans ces régions e ai mie terminaison fréquente ; elle était considérée comme favorable , Walt est devenu plus rare, surtout chez les Européens qui consultent d’assez bonne heure, mais il n’est pas exceptionnel les Indigènes, et, pourrions-nous ajouter, chez tous d“S qui, éloignés depuis un certain tempsdes pays tropicaux, po longuement sur pieds une hépatite à peu pies toipn t.

Abcès de la région médiane.

Tl comblerait que ces collections doivent toutes appartenir au lob lauche malsie lobe droit peut être assez développé pour Itindre el’déborder la ligne médiane; d’^s Rogers, ce M est le plus fréquemment observé ; d s ag.t d abcès de

dfl’atès, le foie adhère à la paroi par

"Dans dès circonstances exceptionnelles, le foyer purulent peut

occuper les deux lobes. , v :r ouverture conco-

Nous avons déjà indique qu i Peu . d l’estomac

mitanle de l’abcès du côté des téguments et du cote

et, en plus, du côté du péricarde.

MIGRATIONS TEGUMENTAIRES JÜ1

La tumeur, qu’il s’agisse du lobe droit ou du lobe gauche, peut acquérir des dimensions notables sans attirer l’attention autrement que par la gêne qu’elle apporte au port du pantalon.

Le plus habituellement la symptomatologie est plus nette.

Abcès de l'échancrure sternale.

Il existe un gonflement proéminent de l’épigastre assez étroitement limité, quand l’abcès provient du lobe gauche, accompagné de douleur locale et d’une sensibilité à la pression et à la commotion qui y est egalement localisée.

Cette tuméfaction de l’épigastre et de l’échancrure sternale, aplatie, sans irrégularité, est tout à fait mate à la percussion ; elle est dure, elle ne peut être mobilisée ; elle se continue avec l’organe hépatique.

Elle se termine du côté de l’ombilic par un bord convexe qu’on sent, depuis le rebord costal droit, jusque dans 1 hypocondre gauche.

Dans la moyenne des cas, l’évolution est presque torpide traversée à des intervalles irréguliers de périodes où tous ces accidents s’exaspèrent avec fièvre vespérale et sueurs particulièrement abondantes et dont le malade ne manque pas de se plaindre.

« Le foie est très développé; il occupe les deux hypocondres ; le lobe gauche recouvre presque entièrement l’estomac et adhère en partie par sa face concave à la région pylorique de l’estomac. Par sa face convexe, il présente des adhérences très solides avec la paroi de l’abdomen au pourtour de 1 abcès, qui, pourtant, du côté de l’épigastre, avait été ouvert à ce niveau et drainé. Le lobe droit est soudé au diaphragme sur presque toute sa face supérieure et son bord inférieur. »

Il convient d’ajouter que ce malade de Thorel porta cette hépatite sur pieds pendant toute la durée d’un voyage dans le Mékong.

La symptomatologie peut à un moment donné présenter une évolution plus bruyante.

Les accès de fièvre se répètent à des intervalles rapprochés et subintrants, il ne s’agit plus d’un point douloureux mais de douleurs atroces dans le côté ; on constate une voussure diffuse médiane, occupant la région épigastrique avec point culminant sous les derniers cartilages costaux gauches près de la ligne médiane, la pression, ou même un simple frôlement, y détermine des sensations très pénibles arrachant des plaintes au patient.

A un stade avancé, la tumeur peut présenter d’abord de la rénitence et bientôt de la fluctuation; on entend à ce niveau des frottements aux grandes inspirations.

502 C. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

Ces collections sont, à ce moment, à ce point superficielles qu’elles peuvent prêter à la méprise avec ries abcès rie la paroi, mais la ponction, en donnant issue à un pus caractéristique, lève les doutes qui auraient pu exister.

Abcès de l’épigastre.

Quand le lobe droit est en cause, la tuméfaction est plus étendue, elle est sensible, non seulement à l’épigastre, mais aussi à 1 hypocondre droit qui forme voussure. La tumeur qui descend du rebord des fausses côtes jusqu’au voisinage de l’ombilic occupe tout l’hypocondre droit et la région épigastrique; elle se retrouve du côté opposé bien au delà de la ligne blanche.

La matité déborde les fausses côtes de plusieurs travers de doigt ; elle se continue jusqu’à l’ombilic et au delà.

La paroi abdominale est soulevée à ce niveau, tandis qu’elle est rétractée dans la région sous-ombilicale.

Dans ces cas comme dans les abcès de la région latérale s’observe le signe, que Bertrand a fait connaître, du frottement périhèpatique. Mais ce signe n’est pas constant et il disparaît quand la collection a pris adhérence étroite avec la paroi.

Il sera exceptionnel d’obtenir la sensation de fluctuation qu’indique Rouis : « La percussion opérée d’une main sur l’hémithorax droit, latéralement et en arrière, pendant que l’autre main est appliquée sur l’épigastre, développe dans cette région des chocs semblables à ceux d’une masse fluide profondément située. »

La collection peut être volumineuse et le foie extrêmement développé, sans qu’on constate une grande réaction générale ou locale. On percevait une tumeur étendue d’un flanc à l’autre et s’étendant en hauteur de l’appendice xyphoïde jusqu’à mi-distance entre le pubis et l’ombilic; cette tumeur était mate, résistante, et paraissait pédiculisée du côté du foie, au niveau d’une ancienne cicatrice provenant d’une intervention faite huit ans auparavant par simple incision au-dessous des fausses côtes. Le malade ne se plaignait que de gêne respiratoire, de troubles digestifs avec vomissements et de fébricule vespérale datant de quelques mois. Le fait, qui avait le plus attiré son attention, était l’augmentation sensible et progressive du ventre (Mahéo et Pfilh).

On voit par ces exemples combien est souvent lente et torpide l’évolution de ces abcès.

Elle peut être encore plus silencieuse : « une énorme collection existe, sans fièvre, sans trouble de la respiration et des fonctions digestives, sans phénomènes intestinaux actuels, sans

MIGRATIONS TÉGUMENTAIRES JUJ

autre signe qu’une distension gênante de l’abdomen. La tumeur, malgré ses dimensions notables, n’attire l’attention que par la gêne qu’elle apporte au port du pantalon. »

Les accidents sont plus aigus. Dans la moyenne des cas, le patient se plaint de douleurs pongitives au niveau de l’épigastre avec irradiation du côté de l’bypochondre gauche. La fièvre est assez violente, surtout le soir, et les sueurs nocturnes sont très abondantes et répétées particulièrement dans le courant de la nuit.

Dans une observation de Dumas, qui rappelle celle de Rouis, en raison du tiraillement que déterminait la douleur à l épigastre, le malade ne pouvait redresser le tronc; il était condamné à s’accroupir sur les genoux dans les efforts de défécation. Malgré la gravité des symptômes, ce cas se termina par guérison, après ouverture au bistouri de la tumeur épigastrique devenue fluctuante.

Abcès de l'Hypocondre.

Ces migrations latérales sont plus que les précédentes la voie naturelle de /’ épanchement des collections .hépatiques endémiques. On comprend que nos prédécesseurs les aient considérées comme l’aboutissement normal et habituel de l’hépatite suppurative des pays chauds.

On sait qu’ils s’eflorçaient à les provoquer par l’application répétée de cautères, s’essayant de la sorte à obtenir la fixation de l’abcès.

En fait, cette migration était celle que l’on observaitle plus fréquemment en Europe éhez les provenants des colonies.

Rogers indique, en y insistant, qu’elle est plus particulièrement le lot des indigènes (4o o/o chez les Européens dans l Inde, 55 o/o chez les natifs).

Une autre remarque trouve également ici sa place ; ces collections sont généralement uniques soit d’emblée, soit pai fusion , d’abcès voisins; elles sont volumineuses (i à 2 et 3 litres de pus), leur évolution, du début à leur issue, est peu bruyante et peut même rester longuement silencieuse, à l’inverse des autres migrations, qui entraînent des réactions locales et générales plus accusées. Ce n’est qu’à longue distance des manifestations initiales, et à la suite de période répétées de malaises gastro-intestinaux, que la maladie se définit et prend forme.

Au point de vue de la pratique médicale, qui est celui où nous nous plaçons, ces abcès de l’hypocondre se divisent en deux groupes :

a) les uns viennent faire' issue, ou former saillie sous le plastron costal;

b) les autres émergent au-dessous du rebord costal.

Il y a lieu de placer à part les abcès rétro-axillaires , car il s’agit dans ces cas d’une migration pleurale qui ne devient soustégumentaire que secondairement : leur histoire clinique rentre par suite dans celle des migrations qui se font du côté des cavités pleurales.

11 convient toutefois de foire remarquer que leur issue à la peau se produit, quand elle s’opère, vers la partie moyenne du thorax au 6e ou 7e espace intercostal. La migration pleurale amibienne ne se collecte pas, en effet, comme le liquide des pleurésies dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique, en raison des adhérences et résistant es étendues qui ont comblé ce cul-de-sac.

Rappelons qu’inversement les abcès de la région postérieure du foie et ceux de sa face concave fusent vers la région lombaire.

a) Abcès placés sous le plastron costal. — La collection est assez haut placée ; la tuméfaction de l’organe hépatique distend l’hypocondre en élargissant les espaces intercostaux; elle s’étend jusqu’à la région abdominale et vient déborder le rebord costal, mais beaucoup moins évidemment que dans les cas du second groupe.

Le lobe droit, très hypertrophié, remonte en avant et en haut jusqu’au troisième espace intercostal; le pus vient à la longue pointer vers le 5e ou 6e espace au niveau ou en dehors de la ligne mamillaire. Il vient souvent faire brèche en ce point, soit directement, soit après un cheminement de quelques centimètres. On a signalé des diverticules très étendus remontant sous le grand dentelé jusque dans l’aisselle (Rouis), mais le fait est exceptionnel.

La lame hépatique qui limite l’abcès, la capsule d’enveloppe du foie forment avec les téguments une plaque compacte.

Le pus chemine par usure progressive de tous ces tissus jusqu’à ce qu’il y ait fait brèche ou qu’une intervention chirurgicale lui ait ouvert la voie.

L’empâtement œdémateux des téguments qui accompagne à cette période l’évolution de la tumeur hépatique ne peut, échapper à une observation attentive; mais on peut être tenté de le rattacher à une pleurésie purulente ou même à une lésion des os ou des muscles :

« Depuis quelques jours le malade souffre de la région hépatique; il existe au niveau des côtes sur la ligne axillaire antérieure une voussure où I on sent la fluctuation. On croit à un abcès d’origine costale et on incise. 11 contenait une collection purulente sous-cutanée communiquant avec un vaste abcès du foie. »