III. - Abcès

Le diagnostic d’un abcès du foie peut se poser à deux périodes distinctes : celle où la collection est incluse et reste incluse dans la glande, celle où il s’est épandu ou tend à s’épandre hors du parenchyme.

L’étude que nous avons faite des migrations est assez complète pour que nous n’ayons pas à reprendre celle de ce dernier groupe de faits : nous nous bornerons à l’exposé des données diagnostiques qui ont trait à l’abcès intra-glandulaire, à celui que Rouis appelait l’abcès profond.

On admettait dans l'ancienne médecine qu’il ne faisait pas effort vers l’extérieur. Nous rappellerons la définition qu’en donnait Haspel et que nous avons déjà citée :

« Ce groupe comprend les abcès où le pus, placé loin de la surface du foie, n’a pas tendance à se porter hors de son parenchyme Dans ces cas, ou il fait périr le malade, ou il est lente-

ment résorbé ou bien grâce aux parois d’un kyste qui se forme, il s’isole et subit des générations diverses. »

Cette définition suffit à démontrer que la situation peut être différente suivant le cas :

Il s’agira en effet ou d’un abcès en cours d’évolution active ou d’une collection devenue torpide. Nous retrouvons ces deux catégories de faits à toutes les étapes de l’hépatite.

En toute occasion, le diagnostic de cette collection hépatique comprend plusieurs questions :

i° La collection est-elle assez importante pour être du ressort chirurgical ? quel en est le siège ?

20 S’agit-il d’un abcès unique ou d’abcès multiples? 3° L’abcès est-il d’origine amibienne, l’organe hépati

seul en cause?

patique est-il

1. Siège et importance delà collection.— A une période récente, celle où la thérapeutique médicale était regardée comme négative, on considérait comme un problème capital à élucider au plus tôt celui de savoir s’il existait ou non une collection intrahépatique, alors même qu’elle eût été minime.

« C’est une question de vie ou de mort, i) faut diagnostiquer « tôt pour opérer tôt , le salut est presque toujours à ce prix » (Fontan).

Or, entre l’ensemble symptomatique de la fonte du tissu et celui de la collection déjà formée, la différence est souvent nulle.

D’autre part, certains abcès déjà anciens peuvent être complètement latents, sans symptômes apparents et peuvent rester inaperçus, en dehors de l’exploration directe. Dans ces abcès frustes, les signes cliniques sont atténués au point que l’attention du malade n’est nullement sollicitée du côté de la glande hépatique. L’examen hématologique n’est pas plus probant que la symptomatologie clinique, car la polynucléose et l’hypoéosinophilie ne sont pas constantes.

L’exploration radiologique, si elle donne parfois des résultats concluants dans les abcès de la face convexe, est insuffisante dans ceux de la face inférieure et du bord mousse.

On avait donc été conduit à poser en principe que le diagnostic précis de l’abcès du foie ne peut être que présumé et que la ponction exploratrice seule pourra donner un ^confirmation incontestée.

Ponction exploratrice. — Encore faut-il qu elle soit positive. Or, nous avons appris par l’exposé symptomatique et les observations multipliées que bien souvent, alors même qu’existe une collection de volume assez important, les ponctions peuvent rester blanches.

Ce procédé d’exploration n’en conserve pas moins sa grande valeur et il importe d’être fixé sur tous les détails de sa technique et sur l’interprétation à déduire des données qu’elle fournit.

On se souviendra qu’il est nécessaire de ponctionner très tôt, à la première alerte, aux premiers symptômes permettant de soupçonner une nécrose commençante. On pratiquera cette petite intervention avec d’autant moins d’hésitation, que nous savons tous qu’elle n’est pas uniquement un moyen d’examen, mais aussi un précieux moyen de traitement de la congestion et de l’hépati le.

C’est une opération de petite chirurgie bien simple.

« Nous avons examiné (Dumas) par ce moyen des centaines de malades atteints d’hépatite amibienne, sans avoir jamais constaté un seul accident grave, du fait de l’exploration elle-même; nous

diagnostic

avons chez eux multiplié et plusieurs fois renouvelé ces ponctions. >) . .

« Nous n’avons jamais eu à déplorer les hémorragies signalées par Rogers. Et en vérité les cas de morts rapportés pai Zancarol et Imbert, par suite de l’entrée de l’air dans les veines sushépatiques sont le résultat d’un maniement défectueux de 1 appareil. Ces incidents ou ces fautes opératoires ne peuvent en rien infirmer l’excellence du procédé. »

Ces ponctions peuvent être très nombreuses à chaque exploration : Chez une jeune femme, Dumas, à Saïgon, en a pratiqué une trentaine avant de découvrir la collection. Sambuc a ponctionné plus de 4o fois un de ses malades sans aucun accident et Degoicc (d’Hanoi) n’a pas hésité en 5 séances à faire 6o ponctions.

« On devra, bien entendu, s’entourer des précautions suivantes qui sont élémentaires. Le loie sera d’abord exactement et rigoureusement délimité parla percussion. Lesponctions seront méthodiques de façon à explorer la presque totalité de l’organe. On aura procédé à une asepsie aussi parfaite que possible de la peau et de l’aiguille, laquelle sera enfoncée au point le plus saillant et le plus douloureux. Elle sera introduite d un coup sec pour traverser le tégument, puis, poussée lentement, avec prudence, le vide à la main , en surveillant l’apparition du pus dans I index en verre, si l’on fait usage d’un appareil de Dieulafoy ou de Potain,ou dans le corps de pompe, s’il s’agit d une seringue. On arrêterait la ponction si le sang' arrivait avec une cei laine abondance. On évitera de dépasser la limite de 1 abcès, d introduire 1 aiguille dans l’intestin ou dans l’estomac ou une autre cavité, ce qui provoquerait une infection plus ou moins localisée des parties saines du foie, de la plèvre ou du péritoine a la suite du retrait de l’aiguille (i). »

« Faut-il user de l’anesthésie générale ? On connaît les effets désastreux du chloroforme sur l’organe hépatique malade. Nous pensons qu’elle est nécessaire sans être indispensable chez les personnes pusillanimes, nerveuses, et lorsqu il y a lieu de piatiquer un très grand nombre deponctionis.il nous est anive souvent de nous servir de l’anesthesie locale au chlorure d ethyle. »

On utilise couramment la cocaïne et la stovaïne (a).

« Les petites plaies d’entree du trocart seront obstrüees au colci lodion, et on appliquera un pansement compressif aseptique sur « toute la région du foie. Après une série nombreuse deponctions, « nous avons l’habitude de pratiquer une injection de morphine « pour diminuer les douleurs thoraciques assez vives qui survieu- « nent à la suite de ponctions répétées. »

(1) Dumas, Mémoire manuscrit. .

(2) Voir observations de M.aukras : Anncilôs ds niédecaiG coionicile (1910).

0*2 C. GRALL - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

« Aux appareils aspirateurs de Dieulafoy ou de Potain nous préférons, avec beaucoup de nos collègues, l’emploi de la simple seringue, dite de Houx. Le vide y est très bon, et l’aspiration d’un liquide, même épais, est plus facile. Nous avons pu reconnaître de très nombreux abcès à l’aide de la simple 'seringue de i a 2 ce. L aiguille sera de huit, dix et même quinze centimètres de longueur. Toute l’étendue de la glande peut être ponctionnée, en utilisant tout le champ de pénétration de l’aiguille, sauf la face inférieure et la zone située en arrière du muscle droit, où il faut aller avec prudence, car l’on peut y rencontrer le hile et la vésicule bdiaire. Deux de nos collègues des troupes coloniales, Renault et Deneux, ont pu déterminer avec quelque précision la zone non ponctionnable de la glande hépatique. La vésicule biliaire correspond par son fond à l’union du neuvième et du dixième cartilage costal droit. Elle est placée à une profondeur de 6 centimètres et déborde de 2 centimètres environ le bord

externe du droit (ij. »

« Le sillon transverse est à 8, 5, ou 9 centimètres de la peau, en un point situé à 4 centimètres au-dessus du bord antérieur du foie et en arrière du tendon supérieur du muscle droit. Ses limites latéi aies sont la limite externede la vésicule biliaire et le bord interne du muscle droit. Donc à ce niveau il faut éviter autant que possible de ponctionner en profondeur à plus de 8 cent. 5. Si Ion ponctionnait au voisinage du bord antérieur du foie, de bas en haut et d avant en arrière on atteindrait le sillon à environ 11 ou 12 centimètres de profondeur. Ajoutons que la ponction de la vésicule biliaire n’est pas dangereuse et qu’il ne faudrait pas hésiter à traverser une lame pulmonaire pour atteindre une collection située à la face convexe. La ponction du rein est sans danger, mais il faut éviter de perforer les gros vaisseaux du pédicule rénal. Le pôle supérieur du rein droit est placé entre la onzième et le bord supérieur de la douzième côte et dépasse rarement le bord supérieur de la onzième côte (1). »

« La ponction exploratrice a fait surabondamment ses preuves. Elle devrait être à l’abri de toute discussion. Elle est suffisante, fidèle : 95 0/0 des abcès du foie sont décelés de cette façon. Dans les cas positifs, où elle s’est montrée incertaine ou infidèle, les autopsiés nous ont appris que la collection n’était pas formée, ou qu’elle était de très petit volume, éparse en des foyers multiples. »

« Nous ne repoussons pas absolument la laparotomie exploratrice. Elle a ses indications, elle peut devenir nécessaire. Nous voulons seulement, avec tous nos collègues, qui exercent depuis

(1) Dumas, Loc. cit.

diagnostic

longtemps dans les pays où l’abcès du foie est d une gu quence, la limiter à des cas exceptionnels dont la proportio , « notre avis, ne dépasse pas 10 o/o. Il n’est pas permis ce me en parallèle les inconvénients de la laparotomie, intei ven ion sérieuse, possible seulement dans un hôpital muni < un ou 1 la°-e suffisant et qui, même en des mains expertes, nous en avons eu une fois la preuve ; — n’est pas sans dangei, avec es avantages de laponction, qui est facile, banale, presqueanodine. »

« La laparotomie elle-mcme ne lève pas toujours tous lesdoutes. Le ventre ouvert et le foie mis à nu, on a pu parfois se demander où il fallait ponctionner et on a été conduit à le refermer sans

avoir ouvert l’abcès (i). » , , ,

Est-il possible, en dehors de la ponction, de déterminer ave une suffisante précision, à l’aide des signes cliniques ordinaires,

la situation d’un abcès du foie ?

On ne pourra la plupart du. temps que se livrer a des hypothèses à cet égard; la radiographie sera d’un grand secours, mais ce précieux moyen de diagnostic ne met pas toujours a l abri et une erreur, surtout dans les abcès du bord postérieur et deJa face inferieure du foie. . ,

La douleur a été considérée comme un élément important de

diagnostic, pouvant permettre, dans un très grand nombre decas, de savoir avec une quasi-certitude si une collection hépatique est placée dans le lobe droit ou dans le lobe gauche, suivant sa

localisation. . . ,

Dans les abcès de la face convexe du lobe droit la douleur

siégerait à droite. Les symptômes pleuro-pulmonaires sont piedominants : toux, point de côté pleurétique ou douleur plus vive, aiguë, lancinante. Le décubitus sur le côté dioit est ci ci e. peut y avoir saillie de l’hypocondre droit : il y a toujours tuméfaction nettement perceptible de la région.

Dans les abcès uniques ou multiples du lobe droit on observe presque toujours la douleur spontanée ou provoquée à droite avec irradiations dans l’épaule droite, dans les lombes ou la région abdominale droite. Toutefois quelques abcès droits, plutôt anterieurs et empiétant un peu vers la gauche, peuvent causer une vive douleur au creux épigastrique et simuler un abcès du lobe gauche.

D’autres signes aideront à soupçonner plutôt qu’à affirmer le

siège de l’abcès. .

On se souviendra notamment que les symptômes cliniques se

manifestent assez tardivement dans les abcès profonds, places au

centre du grand lobe.

(i) Dumas, loc. cit.

“44 C. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

Quand la collection tend à gagner la face inférieure, le point douloureux peut s’irradier dans les fosses iliaques droite et gauche.

Dans les abcès postérieurs droits on peut constater une sensibilité plus ou moins aiguë dans la fosse iliaque droite s’irradiant nettement vers la région lombaire avec maximum au niveau du rein droit et sur le bord externe de la masse sacro-lombaire droite.

Dans les abcès du lobe gauche , les signes cliniques apparaissent rapidement. On trouve de la tuméfaction au creux épigastrique. Les vomissements sont fréquents. Des symptômes de péricardite légère apparaissent parfois à l’examen du cœur.

Sur un total de io3 abcès du foie observés à l’hôpital de Haïphong, il y a eu 18 abcès du lobe gauche parmi lesquels, trois fois seulement, la douleur caractéristique au creux épigastrique ou à 1 épaule gauche a fait défaut. Donc, dans la grande majorité des cas, la douleur aurait pu mettre sur la voie de la situation de l’abcès.

2. Abcès uniques ou multiples. — Est-il possible d’établir par le seul examen physique du foie, par l’aspect du malade, son attitude et son état général, etc.., le diagnostic très important au point de vue du pronostic, de la multiplicité des collections ?

Il faut l’avouer, la multiplicité est d’un diagnostic impossible. On n’en a la certitude que vers la fin de la maladie. La plupart du temps, on la soupçonne et c’est 1 autopsie seule qui la révèle.

On pourra toutefois se guider sur les symptômes suivants pour supposer la multiplicité des abcès : l’état dit typhoïde, une augmentation considérable du volume du foie survenue en un temps relativement court, des saillies en voussure, localisées en divers points,— un changement de forme de la glande, — une élévation accentuée et persistante de latempérature, — l’état du pouls, rapide et petit, — la persistance de l’hypnéosinophilie, malgré l’ouverture d’un abcès.

Tous ces signes sont de nature à faire prononcer le diagnostic d’abcès multiples. Mais il n’existe aucun signe précis.

Le diagnostic de la multiplicité résulte souvent de l’insuccès opératoire. Un malade est opéré d’un abcès du foie, le drainage est parfait, l’exploration digitale a permis de constater la présence d’une poche régulièrement ouverte. Si l’état du malade ne s’améliore pas, si la fièvre persiste, il est permis de supposer, soit une infection hépatique non encore collectée, soit la présence de nouveaux abcès (abcès multiples. Observations de Sambuc et de Gaide).

3. Le foie est-il seul en cause? — Lu pratique, la seule confusion qui puisse se faire est celle qui peut être déterminée

DIAGNOSTIC THERAPEUTIQUE

par les lésions phlegmasiques des organes voisins de la cavité thoracique ou de la cavité abdominale. Cette confusion est d’autant plus facile que très fréquemment la localisation amibienne peut se localiser de ce côté en même temps que du côté du foie et qu’il s’y produit plus souvent encore des lésions que l’on pourrait dire para-amibiennes, en ce sens que,sansêtre imputables à l’amibe, elles sont conditionnées par l’infection qu’elle détermine et persistent après la guérison du processus caractéristique.

Il nous suffit de signaler ici cette possibilité et d’appeler sur ce point l’attention du médecin traitant. Comme d’assez longs développements ont été consacrés aux migrations des abcès et aux lésions amibiennes et para-amibiennes indépendantes, nous nous contenterons, pour éviter des redites, d’y renvoyer le lecteur.

Nous estimons cependant devoir indiquer que les lésions de pleurite, de péritonite localisée dont on a pris l’habitude de rattacher l’étude à celle des grands abcès, leur sont bien antérieures et qu’elles appartiennent en réalité aux processus de défense qui s’installent et s’organisent dès le début de l’hépatite.

Nous croyons que nombre de symptômes, comme les points dè côté, la scapulalgie, les douleurs abdominales, la matité diffuse de la base droite en arrière, certaines variations de tonalité des bruits respiratoires, ne sont pas, comme on serait tenté de le croire, sous la dépendance de la phlegmasie ou de la nécrose de l’organe, mais que ces symptômes sont en relation avec les réactions toxiniques qui se font du côté du péritoine, de la plèvre, de la séreuse péricardique et du poumon.

Nous en avons parlé en donnant la symptomatologie générale de l’amibiase hépatique.

Mais il importe d’en tenir compte, car, alors même que la maladie amibienne est guérie, ces lésions peuvent persister longtemps à titre de séquelles ; elles créent pour toutes les affections intercurrentes une infériorité du terrain qui explique l’évolution particulière que peuvent affecter chez les coloniaux les pneumonies grippales, les affectionspneumococciques, les appendicites..., pour n’envisager que les plus communes des déterminations auxquelles ils sont exposés après le retour en Europe.

DIAGNOSTIC THÉRAPEUTIQUE. — Depuis la généralisation du traitement des amibiases par l’émétine, le diagnostic possède un élément d’appréciation important et fidèle, c’est l’efficacité de la médication par cet alcaloïde.

Cette intervention est sans inconvénient dans les cas qui ne relèvent pas de cette affection ; elle doit donc être tentée et poursuivie dès suspicion d’amibiase, quelles qu’on soient la localisation et les manifestations, à des doses efficaces, 6 à 8 centigr.

I'ilAl'lÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE. I V — 30

p/'o die, quand il s’agit de la localisation glandulaire. Il n’est qu’une association, nous y avons insisté, où l’émétine est sans action immédiate, bien que l’amibiase soit en cause : c’est la dysenterie mixte.

Il faut savoir que dans ces derniers cas cette pierre de touche doit être utilisée non pas uniquement et principalement au début de la maladie, mais vers la fin du second septénaire, date où la bacillose termine son évolution et où l’infection amibienne entre réellement en jeu.

Nous ajouterons, pour n’avoir pas à y revenir, que l’émétine, tout en assurant la stérilisation de l’abcès collecté, ne met pas toujours obstacle, particulièrement quand il est volumineux, à son extension et à son développement : la collection peut augmenter de volume, continuer sa migration dans l’intérieur du parenchyme et au dehors, même quand le pus qu’il contient est stérile; l’évolution est très comparable à celle d’un abcès froid.

L’évacuation par aspiration ou par hépatotomie peut seule mettre fin à cette action traumatique.

Il faut le savoir pour ne pas écarter le diagnostic d’amibiase, bien que l’émétine n’arrête pas le progrès du mal.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. —I. Stade pré-suppuratif. — A

cette période, que nous pourrions appeler médicale, il faut établir distinction :

Dans les cas subaigus avec le paludisme associé, le paludisme chronique, la distomatose hépatique et la tuberculose ;

Dans les cas où la symptomatologie est exagérée, avec le paludisme aigu, avec la fièvre typhoïde, la fièvre récurrente, les pneumococcies, la dysenterie bacillaire, l’infection hydatique, l’infection cholécystique et, plus exceptionnellement, avec les abcès sous-phréniques qui ne seraient pas d’origine hépatique.

Amibiase et Paludisme associés . — Un certain nombre de paludéens en traitement dans les pays chauds ou en provenance récente de ces régions présentent de véritables anomalies dans l’évolution de la courbe thermique.

Chez eux s’installe (en dehors et en outre des accès) une sorte de fièvre ou de fébricule continue; elle ne cesse qu’à de rares intervalles, elle présente des exacerbations et des atténuations très irrégulières.

Les températures des journées intercalaires aux accès en série s’inscrivent au-dessus de la normale au lieu de se maintenir audessous, comme on l’observe d’une façon à peu près constante dans le paludisme. Les températures vespérales oscillent chez

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

eux, pendant de très longues périodes, autour de 38», de 38°5; elles peuvent atteindre 3g°, tandis que celles du matin sont sousfébriles.. 37*4, 37°6, 3y°8, 38°.

Ces manifestations coïncident souvent :

avec des transpirations profuses et cette gêne douloureuse de rhvpoc.ondre droit que nous avons signalées dans le « point de côté hépatique ». On est tenté de les mettre sur le compte du paludisme en cours, d’au tant, qu’il n’existe qu’exceptionnellement des crises de diarrhée muqueuse ou muco-sanguinolentes.

Les phénomènes intestinaux sont peu accusés et, le plus souvent, passagers ; ils peuvent être longtemps absents et coïncident surtout avec les crises fébriles du paludisme associé auquel il semble naturel de les rattacher.

On ne relève, dans les antécédents du malade, les troubles dvsentériques ou dysentériformes que par un interrogatoire précis et méthodique. Comme ces déterminations intestinales ont pu ne pas être plus bruyantes qu’elles ne le sont à l’heure actuelle, il faut insister pour qu’il donne précision des atteintes et des rechutes successives dont il a, au reste, peu souffert.

O11 comprend, par suite, que les manifestations de l’amibiase intestinale se perdent de vue, dans la grande majorité des cas.

Cette amibiase ne devient au reste qu’à la longue le fait le plus important dans l’histoire du malade, qui a souvent présenté précédemment des crises à grand fracas relevant réellement cju paludisme. Un moment vient où il faut rechercher, en dehors de cette intoxication, la cause de la persistance des réactions fébriles, de la détérioration continue de l’économie et de la perte progressive des forces, tous accidents d’autant plus accusés et d’évolution d’autant plus grave que l’origine en reste plus longtemps mécon nue.

La situation se complique de ce fait que la détermination hépatique ne progresse pas d’une façon continue non plus au reste que la maladie palustre; sous l’influence du repos et de certaines médications adjuvantes que l’on instaure contre la diarrhée, contre la dyspepsie, contre l’élément gastro-bilieux, elle subit des arrêts et même des intermissions.

Mais les reprises en sont obligées. Peu à peu, l’état général se défait, les hommes présentent une teinte subictérique, de la dyspepsie douloureuse et tenace, un état de malaise constant. Ce sont les seuls troubles fonctionnels dont ils se plaignent avec la céphalée vespérale et les bouffées de chaleur de la seconde moitié de la journée et de la nuit.

La souffrance de l'organe hépatique ne se décèle pendant des mois entiers qu’à un examen attentif et minutieux : la pression au point phrénique, à la base de l’hémithorax et entre les scalè-

c. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

nés détermine gêne et même douleur, mais il faut la provoquer : le malade ne s’en plaint pas spontanément. Le foie est augmenté de volume dans son ensemble; l'hypertrophie porte plus particulièrement sur sa partie inférieure ou sur son dôme.

Dans ce dernier cas, l’hypertrophie se reconnaît à la percussion profonde en avant et à l’arrièrerla matité hépatique remonte beaucoup plus haut que normalement. 11 y a fréquemment une répercussion du côté de la plèvre et du côté du diaphragme, entraînant la toux quinteuse, des sudations nocturnes, des douleurs vagues, de la sonorité skodique du sommet droit, tous indices que l’on est tenté de rattacher à la tuberculose pulmonaire.

Fig. fio. —Efficacité de l’émctine prouvant que l’amibiase était en cause.

Au contraire, quand l’hypertrophie est accrue à la base du thorax et à la région épigastrique, on croit volontiers à une lésion stomacale.

En réalité, les signes et les symptômes sont difficiles à préciser, iis progressent sourdement et lentement ; l’hépatite ne devient apparente qu’à la date où la lésion évolue vers la phase suppurative.

Encore peut-elle être méconnue, même à cette période, si on ne s’enquiert pas des antécédents en les recherchant soigneusement et si on ne prend pas la précaution de rechercher ou de faire rechercher le protozoaire ou ses kystes dans les selles.

Elle peut échapper à l’analyse du médecin et continuer à être considérée comme d’étiologie palustre, lors même que les phéno-

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

mènes de congestion subaiguë ont fait place à ceux que déterminé la réaction suppurative et bien qu’il s’agisse d’une lésion nécrotique. Elle est constituée par la fonte des nodules de réaction amibienne qui se fusionnent pour former une poche en voie de mortification ou même abcédée, mais elle ne réagit ni sur l’état général ni sur l’état local comme une suppuration vraie.

Ces manifestations restées si longtemps silencieuses, ou tout à fait frustes, peuvent prendre acuité à certaines saisons dans les pays tropicaux et sub-tropicaux. Le paludisme de la saison estivale, maladie à allures réellement infectieuses, donne très active virulence à l’infection amibienne et notamment à ses déterminations hépatiques.

Les rechutes du paludisme secondaire peuvent avoir la même action dans les pays tempérés et nous avons de la sorte explication des processus nécrosiques et suppuratifs auxquels on peut assister à très longue distance de la contamination du foie.

Il se produit chez presque tous ces malades un perpétuel recommencement des malaises fébriles sans que la médication quinique ait d’autre effet que de les atténuer.

Sauf thérapeutique active et renouvelée par la médication appropriée (ipéca et émétine), ces hommes en arriveront progressivement aux accidents de la suppuration hépatique. Elle s’établira lentement mais sûrement à la suite de rechutes multipliées ; la fonte du tissu hépatique s’installera et progressera presque fatalement... à moins d’une hygiène particulière et sévère.

C’est le sort fréquent des militaires, des explorateurs et des ouvriers qui ont vécu aux colonies dans les conditions de médiocrité d’installation qui sont celles des campagnes de guerre, des grands travaux ou de la première occupation , d autant que l’arrivée et le séjour dans ces régions malsaines de nombreux étrangers dopne virulence et activité inaccoutumées aux endémies locales.

Les cliniciens appelés en Europe à leur donner des soins n’ont pas suffisamment présente à la mémoire cette donnée que, lorsque, dans le paludisme, le foie est sensible à la pression, en dehors et à distance des fièvres d’invasion ou de réinoculation, on peut dire que F amibiase est en cause.

Amibiase pré suppurative et paludisme chronique. L’usure, l’amaigrissement, la défaite de l’état général, les crises fébriles qui se présentent et se reproduisent, sont-elles le lait du paludisme ou de l’amibiase ? 1 elle est la question qui se pose souvent ; elle est d’autant plus complexe que foit habituellement le sujet a subi a la lois des atteintes antéiiemes de l une et l’autre maladie et que toutes deux s accompagnent de

Or-

déterminations hépatiques fort voisines : hypertrophie de gane, douleur obtuse, distension de i’hypocondre avec pesanteur à l’épigastre et gêne de la digestion et de la respiration. Les signes locaux ne sont donc pas de grande signification.

Ou a dit avec juste raison que le plus souvent la lièvre d’origine palustre était régulièrement et nettement paroxystique, et n’était pas vespérale , que les détentes étaient euphoriques, tous ; caractères que ne présente pas l’amibiase; mais ce sont simples nuances difficiles à saisir.

L’examen hématologique donnera présomption plus nette, mais il ne s’agit, dans l’amibiase, sous la forme où nous l’envisageons ici, que d’une leucocytose relative. L’absence de l’hématozoaire au cours de la crise fébrile est un signe plus important, surtout quand elle s’accompagne de ia présence de protozoaires dans les selles. Celles-ci, alors même qu’elles ne sont pas dysentériques ni même franchement diarrhéiques, sont faciles, d’abondance exagérée, d’une coloration brunâtre, brun grisâtre, qui doit éveiller l’attention, car elle traduit une insuffisance hépatique.

Mais la pierre de touche réside dans la thérapeutique, dans l’action efficace ou inefficace de la quinine, traitement qu’on doit toujours instaurer, mais qu’à mon avis il sera utile de faire précéder de l’ipéca à dose vomitive. Si la quinine est insuffisante, on recourra à l’émétine ou, à défaut, à l’ipéca en potion ou en pilules kératinisées. Là où échouera la quinine, l’ipéca ou l’émé-

tine doivent assurer la guérison.

Amibiase pré-suppurative et distomatose. — La méprise est possible quand on se trouve en présence d’une cirrhose distomatique. La distomatose hépatique , si fréquente chez les Indigènes d’Indo-Chine, présente dans certains cas de notables analogies avec l’hépatite endémique : distension de l’organe, cholémie, douleurs vives du côté du foie, selles dysentériformes, congestion de la base pulmonaire droite avec toux sèche et quinteuse.

Le diagnostic est très difficile. Souvent c’est le milieu où vit le malade, la race, l’examen des matières fécales qui mettront sur la voie.

La distomatose hépatique détermine de l’hypertrophie hépatique très notable, mais elle est relativement indolente, beaucoup plus que ne le serait un foie amibien de même volume ; le plus souvent, l'affection est apyrétique, mais il faut savoir qu’elle coïncide avec le paludisme chronique dont il faut savoir faire la part ; la douleur provoquée est peu accusée, elle n’est jamais angoissante, bien qu’il puisse exister de la dyspnée. Chez ces malades, qui sont des indigènes , la quinine non plus que l’ipéca

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 001

n’auront action sur la marche de la maladie., Ou comprend que le chirurgien puisse être amené dans des cas complexes a contrôler son diagnostic par des ponctions aspiratrices ( t).

Amibiase pré-suppurative et tuberculose noii ouverte.

Après le paludisme chronique, l’affection qui prête le plus a

la confusion avec la greffe amibienne du coté du toie est la tubeiculose pulmonaire.

Fièvre vespérale irrégulière, sueurs abondantes et depiessives, amaigrissement assez rapide, hémoptysie à répétition et phénomènes lientériques se retrouvent dans les deux maladies , on sait également que la tuberculose détermine très fréquemment des phénomènes de pleurite de la base, avec ou sans épanchement, parfois de la pleurite sous-diaphragmatique qui s’accompagne du côté du dôme hépatique des mêmes signes radioscopiques que la lésion analogue déterminée par l hépatite de la fac6 convexe

Cependant les signes locaux ne sont pas superposables, les modalités de la douleur et sa localisation sont différentes; les signes plessimétriques diffèrent. La matité est à courbe convexe dans l’hépatite, à courbe concave dans la pleurésie. En pays colonial on est autorisé dans ces cas à tenter l’épreuve médicamenteuse par l’émétine, qui, sans influence nocive sur la tuberculose, sera curative dans cette amibiase fruste. D autre part, il y aura à tenir compte des antécédents héréditaires et personnels.

Dans les cas passés en revue dans les paragraphes précédents la confusion vient de l’atténuation des signes locaux ; dans les faits que nous allons envisager, l’erreur provient de 1 exagéiation de la symptomatologie.

Amibiase pré-suppurative et paludisme aigu. — Laméprise est fréquente, surtout aux premiers jours de la maladie. Le paludisme tropical, dans ses atteintes primaires et ses réinfections massives, détermine de la congestion active du foie qui s’hypertrophie sensiblement, devient pesant et paifois douloureux à la pression ; jmais quand il s’agira de réinfections, l’exagération des phénomènes gastriques et intestinaux mettra sur la voie du diagnostic.- On ne trouve pas dans 1 amibiase hépatique ou intestinale les vomissements bilieux, ni les selles profuses du paludisme à détermination intestinale. La symptomatologie est en moyenne plus bruyante dans le paludisme.

Rappelons cependant que Gaide a cité des cas d’hépatite avec vomissements initiaux et phénomènes épigastralgiques, que les observations anciennes de Haspel, de Rouis, de Richaud, de Thorel, de Bourgarel, et que celles plus récentes de Rogers et de

(i) Sambuc, Bail . de la Soc. Médico-Chirurg. de C Indo- Chine, 1901, p. «38.

Sain bue signalent dans certains cas une évolution brutale des manifestations: lièvre en plateau..., phénomènes de gastro-entérite..., prostration extrême et rapide. Le microscope seul peut dans ces cas fournir une certitude en révélant la présence dans le sang des hématozoaires et plus particulièrement duprécox. bontan écrit (pie dans des cas analogues il n’a pas hésité à faire la ponction du foie qui ne lui a fourni que du sang noir où abondaient les parasites de Laveran.

La médication spécifique par l’ipéca et surtout par l’émétine est la vraie pierre de touche de la nature de la maladie, surtout quand elle peut être complétée par l’examen bactériologique, mais il faut ajouter que nombreuses sont les conditions et les circonstances où le médecin ne peut pratiquer l'examen du sang et où il se trouvera dans l’obligation d’agir immédiatement.

Amibiase pré -suppurative et bacillose dysentérique. - Comme nous-même, Rogers signale l’intervention d’un autre facteur, dans la genèse de ces amibiases anormalement bruyantes : la dysenterie aiguë.

L hépatite évolue assez rapidement vers la guérison ; on considère le malade comme entrant en convalescence, puis brusquement se surajoutent des phénomènes très accusés du côté du foie : douleur, augmentation de volume, en même temps que la fièvre sç rallume. Ces cas sont relativement nombreux en COchinchine, au cours etàla suite de l’épidémie annuelle, quand celle-ci est sévère, et cette superposition explique la gravité anormale des hépatites à certaines périodes de l’année.

Amibiase et fièvre typhoïde. — Depuis quelques années, la dothiénentérie et surtout les paratyphoïdes ont cessé d’être rares dans le pays à endémicité amibienne ; elles restent toutefois l’exception en dehors des nouveaux arrivants. Mais rien ne ressemble d’aussi près, au début des maladies typhoïdes, telles qu’on les observe dans les pays chauds, que la symptomatologie que nous venons de passçr en revue. On comprend donc que la recherche de la séroréaction s’impose. Mais notons que des observateurs anglais ont signalé une réaction positive dans les cas d’hépatite simple, alors même que les sujets n’ont pas été vaccinés. A. combien plus forte raison cette réaction deviendra-t-elle sans valeur quand les vaccinations antityphoïdes se seront généralisées. Le médecin devra se décider, d’après l’élude attentive des symptômes et surtout des signes locaux. En réalité, dans les fièvres typhoïdes, il peut y avoir souffrance et plainte de l’abdomen et des poumons à leur base, mais le foie n’est pas atteint ; ni la pression, ni la commotion ne détermineront cette réaction douloureuse, angoissante , qui accompagne toute hépatite aiguë, assez fébrile pour donner lieu à hésitation.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL •>>->

La pierre de touche se retrouvera encore dans la thérapeutique.

Certaines tonnes de granulie et de typhobacillose peuvent s étendre au foie. Le diagnostic différentiel devient dans ces cas d’une extrême difficulté.

Amibiase et pneumococcie. — Chez les Indigènes soumis fréquemment à des atteintes suraiguës de pneumococcie et qui sont plus ou moins en puissance de paludisme ou d amibiase, les mêmes hésitations s’imposent pour déterminer quelle est réellement l’affection dominante.

Dans les pneumococcies vraies , les deux poumons sont atteints (i)à la fois ou presque simultanément ; il en peut être de même dans le paludisme aigu, mais la localisation est étroite à la basedroite en cas de lésion amibienne au foie. C est de ces malades que Sambuc a pu dire.: « L’abcès du foie (ou plus exactement 1 hépatite) débute d’une manière brusque et solennelle à la façon d une maladie infectieuse aiguë comme la pneumonie, par exemple ; ce mode de début de l’hépatite suppurée n’est pas rare (2 O/O des cas). L’affection commence alors brusquement, quelquefois en pleine santé apparente, par un accès de fièvre avec frisson accompagné ou non d’un poïtit de côté hépatique, les symptômes douloureux (spontanés, ajouterons-nous) peuvent d ailleurs n apparaître que quelques jours après. »

Qu’il s’agisse de pneumococcie, de grippe dite Espagnole, de paludisme, d’amibiase parenchymateuse, d’une association dont il est souvent impossible de faire le dosage réciproque, nous conseillons toujours, en y insistant, d’avoir recours à la pierre de touche que tous les praticiens ont toujours et partout à leur disposition: le traitement par l’ipéca institué dès le début, associé à des injections de quinine "et d’émétine. Quel que soit 1 agent causal, on évitera, ce faisant, la marche suraiguë de la maladie et on aura le loisir de poser un diagnostic plus précis qui donnera indication de celle des médications qu il faudra poursuivre.

II. Stade des suppurations endémiques. — Les éléments du diagnostic sont quelque peu différents quand la nécrose s est produite, que s’établit et se collecte la suppuration .

Abcès du foie et paludisme. — Pendant que se constitue une collection suppurative assez volumineuse, c’est avec la fièvre paludéenne que la confusion se produit le plus fréquemment;

fi) Nous considérons que la grippe dile « Espagnole » rentre dans ce groupe de faits, et n’a été réellement une nouveauté qu’au point de vue de sa diffusion et de son e.xtension hors des zones d’endémicité.

dans les deux maladies la fièvre revêt apparemment le type intermittent ou même rémittent.

La recherche de l’hématozoaire aidera puissamment à dissiper tous les doutes. Mais n’oublions pas que si le malade a vécu en pays paludéen, il peut y avoir coexistence de l’infection palustre et de la maladie du foie. Le sang contient alors des germes de paludisme en même temps que du côté du foie se montrent de l’augmentation de volume et de la sensibilité, en un mot des signes cliniques d’hépatite. De là des incertitudes et des causes d’erreur.

Il sera utile de ne pas perdre de vue, sans toutefois trop en faire état, que dans le paludisme il y a très souvent leucopénie et mononucléose , tandis que dans l’hépatite on observe au contraire de l’hyperleucocytose et de la polynucléose. On recherchera /’ hypoéos inoph (lie et on en tiendra compte avec les réserves énoncées dans la description des symptômes généraux de l’hépatite*

L’épreuve de la quinine donne de bons résultats: sous la peau, ou mieux dans le muscle fessier, on pratique une injection quotidienne d’une solution suffisamment diluée de i gr. 5 de sel de quinine (le bichlorhydrate neùtre de préférence).

L’épreuve est à notre avis concluante, et il devient inutile d’insister et de perdre un temps précieux, si, après la quatrième ou même la troisième injection, la défervescence n’est, pas très accusée, sinon complète.

Abcès du foie et tuberculose pulmonaire. — Après le paludisme, c’est avec la tuberculose que l’on confond le plus fréquemment l’abcès du foie. L’erreur est d’autant plus facile que l’abcès s’accompagne assez souvent de troubles respiratoires, de modifications du murmure vésiculaire, d’induration et de matité des sommets, et même des poussées congestives avec hémoptysies.

Dans son mémoire sur les abcès du foie observés à l’hôpital de Haïphong, Sambuc s’exprime ainsi:

« On voit au Tonkin des malades qui toussent, qui maigrissent, qui ont des sueurs nocturnes, de la fièvre vespérale et même quelquefois des hémoptysies, en un mot des personnes qui paraissent atteintes de tuberculose pulmonaire , à marche plus ou moins chronique. Et bien, ce sont là de faux tuberculeux; ces malades sont porteurs d’abcès du foie» (i).

Nous avons indiqué, en parlant du diagnostic de l’hépatite, les données sur lesquelles il s’appuie ; contentons-nous ici d’a-

(i) Nous avons insisté, dès 1 880, cl, à chaque séjour en [ndo-Chine, de i88f> à 1906. pour faire accepter par nos collaborateurs celle compréhension des faits cliniques : nous ne pouvons qu’y insister une dernière ibis.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

jouter que l’on peut s'aider des méthodes thérapeutiques : ponctions et cure émétinée.

Certaines affections aiguës ou chroniques de l’appareil broncho-pulmonaire, telles que la pleurésie purulente ou diaphragmatique, telles que les abcès pulmonaires, sont souvent confondues avec des abcès du foie.

Abcès hépatique et pleurésie. — Les traits communs à ces maladies sont les suivants :

La matité est augmentée à la base du thorax, le foie déborde les fausses côtes.

A la base droite, dans les deux cas, le bruit respiratoire est diminué, affaibli ou inexistant.

11 peut y avoir du souffle et de la pectoriloquie aphone, par accroissement de la densité pulmonaire. Enfin, dans l’hépatite, comme dans la pleurésie, on peut constater de la toux, de la fièvre,, un point de côté.

On voit donc que les caractères communs sont assez nombreux. Voici les signes qui permettront presque toujours d’établir un diagnostic différentiel.

C’est d’abord la forme de la matité :

dans l’hépatite, elle est convexe ou même en forme de dôme;

dans l’épanchement pleural, cette ligne affecte une forme quasi parabolique de haut en bas et d’arrière en avant (courbe de Damoiseau).

Dans l’hépatite, le développement thoracique et la voussure seraient plus inférieurs que dans la pleurésie.

Dans l’hépatite, l’écartement des côtes existerait surtout dans les 7e, 8e, 9e et ioe espaces; tandis que l’épanchement pleural élargit les 4e, 5e, 6e, 7» et 80 espaces.

En cas de collection pleurale, les côtes sont rejetées en bas; dans l’hépatite, elles sont généralement relevées, surtout au rebord thoracique.

Dans la pleurésie, l'urée et les urcites sont en proportion normale. Dans l’hépatite, l’azote total diminue et peut disparaître.

Enfin les commémoratifs sont d’un grand secours : dysenterie antérieure ou actuelle, congestions répétées en cas d’hépatite.

La ponction exploratrice , quoique positive, a pu laisser certaines incertitudes sur le point de savoir si le liquide provient du foie ou de la cavité pleurale. 11 n’y a qu’à regarder le talon du trocart : si le trocart est dans la plèvre, les mouvements respiratoires le laisseront immobile. S’il se trouve dans le foie, au contraire, l’inspiration abaissera la pointe en même temps que la glande et relèvera le talon.

De même, l’écoulement du liquide est accéléré pendant l’inspiration, si le trocart est bien placé dans la collection hépatique,

par suite de la pression du diaphragme sur la glande. L’expiration, au contraire, amoindrira ou suspendra le jet. Tous ces signes sont cependant moins accentués s’il existe une communication avec les bronches.

On peut obtenir aussi quelques renseignements d’après l’aspect du pus :

Chocolat, verdâtre, lie de vin, dans l’abcès.

Café au lait, céruse, grisâtre, fétide, dans la pleurésie purulente ou la pyopneumococcie.

1 1 exploration radiologique peut dans les migrations pleurales et pulmonaires présenter quelques difficultés. Certaines pleurésies purulentes, à cause de leur opacité et par suite du voisinage, peuvent en effet être confondues avec un abcès du foie. Achard couseille le procédé suivant pour les différencier. 11 évacue la collection et la remplace en partie par de l’air stérilisé. La collection est évidemment hépatique, quand la zone claire, ainsi formée, est séparée de la transparence pulmonaire par une bande arciforme opaque qui ne peut être que fe diaphragme.

Si cette ligne diaphragmatique est inexistante, la collection est pleurale.

Abcès hépatique et pneumonie. — La confusion entre la pneumonie et l’abcès n’est guère possible que si les deux maladies coexistent ou bien s’il s’agit d’individus atteints d’hépatite chronique, ayant subi déjà une atteinte de dysenterie amibienne avec un foie gros et volumineux. Le souffle, les râles crépitants typiques dans la pneumonie, l’étendue de la matité et l’augmentation des vibrations thoraciques en arrière, l’aspect des crachats et leur examen microscopique, l’analyse des urines riches en urée, contenant peu de chlorures, permettront le diagnostic de la pneumonie.

La pneumonie écartée et l’abcès du foie suspecté, le diagnostic de celui-ci sera relativement facile en s’aidant des signes ordinaires: examen du sang et des urines, exploration radiologique, et surtout ponction exploratrice.

Nous croyons inutile d’insister entre le diagnostic de l’abcès du foie expectoré (de la vomique hépatique) et le diagnostic de la pneumonie franche. Il suffit d’examiner attentivement les crachats qui diffèrent du tout au tout dans les deux affections.

Une méprise très rare, mais possible, puisqu’elle a été signalée et que (Dumas) en a publié une observation typique consiste dans la confusion entre un abcès pulmonaire primitif et une collection hépatique.

L’examen radiologique, la ponction exploratrice, l’examen des crachats ne permettent pas toujours de lever tous les doutes.

C’est l’étude attentive des symptômes, l’examen répété du

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

malade, l’attribution raisonnée à chaque localisation des signes qui lui ’ sont propres qui permettront de se prononcer.

Abcès hépatique et cachexie cancéreuse. - Certains abcès volumineux et difficilement accessibles aux divers procèdes d examen peuvent à la longue déterminer une véritable cachexie, e foie est nettement hypertrophié, mais comme il n est pas douloureux que les réaction fébriles et hématologiques sont peu parlantes et quelquefois absentes, on pense à une tumeur e mauvaise nature de la glande hépatique. Sambuc a cité des cas où cette confusion a pu être faite et Gaide a communique a la Société de Médecine militaire une observation analogue. Il y avait ici un phénomène surajouté qui aidait à la méprise, c était la nrésence d’une ascite assez considérable.

11 V avait cependant un détail, qui aurait dû appeler I attention sur la nature de la tumeur, en dehors des renseignements qu eut nu donner une ponction que le médecin traitant exprime le regret de n’avoir pas pratiquée, c’est la saillie du dôme hépatique jusou’au niveau de la troisième côte coïncidant avec un abaissement notable de l’organe au-dessous du rebord des fausses cotes. Un peut dire que les néoplasies, quelles quelles soient, ne produisent

pas pareille tuméfaction. . , r . ,

Cette observation offre un intérêt particulier du fait qu une laparotomie médiane fut pratiquée et que l’aspect du foie mis a nu parut justifier le diagnostic de tumeur maligne. « On rencontre à °-auche, sous la paroi abdominale, à droite sous le foie épaissi «“fortement congestionné et au-dessus du côlon transverse une tuméfaction très dure, régulière, d’un volume supérieur a celui des deux poings, bridé par des tissus de nouvelle formation. »

En réalité, il s’agissait d’une tumeur constituée par un abcès de la face inférieure du lobe droit, du volume d une tete d adulte, renfermant 3 litres environ de pus, limité par une membrane pyogénique se continuant par sa face supérieure avec le tissu hépatique doublée dans sa partie inférieure par une bande de tissu hépatique dégénérée, mais aisément reconnaissable, mesurant environ deux millimètres d’épaisseur et renforce par un épaississement œdémateux de la capsule et du péritoine viscera . Ceue dernière couche de tissu de nouvelle formation constituai une coque dure, rigide, résistante, d aspect lardace. L abcès recouvrait entièrement par sa face postérieure le rein droit et comprimait la veine cave inférieure ainsi que 1 aorte. Sa lace antérieure éloignait l’estomac, rejeté en haut et a gauche du colon transverse, qui, refoulé en bas et à droite, venait presque en coutact de la paroi épigastrique.

Celte cavité, close par ailleurs, s ouvrait par une tissure du côté du sillon antéro-postérieur et delà le pus s’éta.t infiltré sous

le lobe gauche, tout autour de la rate et, contournant l'estomac, il s’était répandu en nappe dans la totalité de la cavité abdominale, baignant les anses intestinales dans leur ensemble.

Cette observation est un cas typique de migration abdominale.

Nous venons de passer en revue les maladies générales qui peuvent se confondre avec l’hépatite; il nous reste à signaler des lésions locales immédiates qui peuvent, comme l’amibiase hépatique, déterminer une infection et une réaction générales :

i° le kyste hydatique suppuré;

2° la cholécystite ;

3° certains abcès juxta-phréniques.

ie Nous empruntons au mémoire de Gaide les données du diagnostic différentiel entre la suppuration amibienne et la suppuration hydatique.

Le malade dont il relate l’observation présenta, avant son hospitalisation et pendant la plus grande partie de celle-ci, une lièvre continue ; l’examen du sang étant resté négatif et la médication quinique inefficace, cette constatation jointe aux autres manifestations gastro-hépatiques (état saburral des premières voies, hypertrophie notable du foie, plénitude de la région et sensibilité obtuse à la pression) devait faire penser à l’amibiase hépatique. Mais contre cette affirmation plaidait l’absence d’œdème de la paroi, et de voussure localisée, d’autre part, le patient n’éprouvait de sensibilité provoquée ni à la pression, ni à la commotion, pas de scapulalgie, bien qu’il.existât de la réaction inflammatoire à la base droite. La fièvre n’avait pas non plus les caractères de celles de l’hépatite, étant sans exaspération vespérale. L’asthénie#était plus complète, compliquée de sueurs abondantes, de collapsus, de refroidissement des extrémités, de l’obnubilation et même du délire.

Ces derniers symptômes ne s’observent pas dans les poussées hépatiques qui se produisent en France, comme daus le cas de Gaide, mais nous venons de dire qu’il n’en est pas de même aux colonies. 11 est vrai d’ajouter que les hépatites suraiguës ne présentent pas un développement aussi notable de l’organe hépatique et que les ponctions sont négatives ou presques négatives, tandis que dans le kyste suppuré elles fournissent un liquide abondant et mal lié.

Parmi les signes physiques, deux, ajoute Gaide, sont importants et ont été mis en évidence' surtout par le professeur Chauffard : le flot transthoracique et le ballottement sus-hépatique ; l’examen radiographique elles procédés biologiques (éosinophilie sanguine et réaction de fixation) pourront lever les doutes.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1,0

Amibiase hépatique et cholécystite suppurées. — A titre d’indication, nous résumerons ici l’observation si intéressante de Lecomte : la maladie débute avec une brusquerie extrême et des douleurs excessivement vives dans la région hépatique, avec dyspnée, frissons violents et fièvre intense, embarras gastnque et nausées, faciès grippé. C’est donc toute la symptomatologie de l'hépatite suraiguë, mais le patient présentait un ictère accuse, symptôme qui ne s’observe pas dans l’hépatite. 11 existait une voussure manifeste et de la circulation collatérale : on sait qu elle peut s’observer sinon dans l’hépatite à ses premières péi iodes, au moins dans l’abcès ancien et volumineux. Le malade avait, en outre, des urines troubles et nettement albumineuses. La matité remontait très haut en avant et débordait en bas les fausses côtes, la base droite présentait les signes manifestes d une réaction inflammatoire. Il est vrai qu’assez rapidement les localisations douloureuses et réactionnelles se portèrent du côté gauche, il pouvait s’agir d’une complication du côté du lobe gauche ou même de la rate. Quelle en était la nature? La ponction faite à la région épigastrique donna du pus ; on n était pas autorisé à ne pas porter le diagnostic d’abcès hépatique. L intervention s imposait en toute occurrence; en raison des adhérences il fallut passer à travers le parenchyme hépatique pour atteindre la collection ; peu de jours après le malade rendit par la bouche, sans toux ni douleur vive, sans point de côté ni angoisse, un ci achat de muco-pus-chocolat ; la veille de la mort, le malade iejeta par expectoration de nombreux crachats noirâtres, et il eut une sorte de vomique stomacale par laquelle il expulsa des matières analogues. ?

Dans des cas analogues, l’autopsie seule permet d’établir la provenance du pus et la condition originelle de la suppuration, qui, pour le malade de Lecomte, se trouvait dans une cholécystite suppurée, suivie de rupture et de nécrose de la vésicule.

Le pronostic de l’hépatite varie beaucoup :

D’une région déterminée à la région voisine ;

Dans un même pays, d’une époque à cellq qui la précède et la suit.

Il varie suivant la thérapeutique en faveur, qui peut, quand elle est efficace, en atténuer beaucoup la gravité.

Nous devrions ajouter, pour suivre l’exemple suivi par tous ceux qui ont traité de cette maladie, que, chez les indigènes, la mortalité serait moins grande, mais nous verrons que ce qui est

surtout exact en cette matière c’est la plus grande morbidité des immigrants Européens.

A. — Avant 1 introduction de l’émétine et sa généralisation, la mortalité ne variait guère; elle oscillait autour de 5o o/o. C’est la proportion que l’on rencontre dans la presque totalité des statistiques réunies aux colonies et qui ne tiennent compte que des hépatites suppuratives.

Le tableau suivant ^statistique fragmentaire) que nous empruntons à l’Annam-Tonkin est à cet égard à rapprocher des résultats que donnent les observateurs de l’Inde anglaise.

Total

Entrées . .

Au2

Décès . . .

Pour ces six années, la mortalité est d’un peu moins de 5o o/o ; elle paraît en augmentation les dernières années.

Les données, recueillies par Sambuc dans les mêmes milieux, conduisent aux mêmes conclusions. Sur 106 cas enregistrés à l’hôpital de Haïphong de 1898 à 1901 il s’est produit 53 décès, soit exactement 5o 0/0. Toutefois, il semblerait, d’après cet auteur, que la mortalité se serait abaissée de 100 0/0 les deux premières années, à 3o et 4o les dernières années. Il est vrai d’ajouter qu’il ne s’agit les premières années que de trouvailles d’autopsie.

Quelle différence, ajoute Sambuc, avec le chiffre de Fontan, 96 0/0 de guérisons et il se demande quelle peut être la raison de cet écart énorme; il la trouve dans ce fait que n’arrivent en France que les cas à évolution torpide ou au moins très lente; les abcès multiples et, ajouterons-nous, ces formes particulièrement graves observées en Indo-Chine succombent avant le rapatriement et grèvent d’autant le passif de la colonie.

Nous trouvons dans des statistiques anglaises, portant sur les dernières années, établies en partie antérieurement à la vulgarisation de l’émétine, des chiffres fort voisins.

Nous les empruntons au mémoire du major de la Marine impériale Owen Thursten. Mais ici, comme dans les observations de Sambuc, il s’agit d’abcès du foie relevant de l’intervention chirurgicale.

L’auteur anglais établit une distinction entre les différentes localisations du pus :

Nombre des cas

Guérisons

Morts

Pourcentage dos guérisons

Pourcentage des décès

Epigastre

Parois costales

Au-dessous du rebord costal

Totaux

Il faut rapprocher (le ces cas chirurgicaux ceux où le traitement médical a été employé sans opération ouverte.

Nombre des cas

Guérisons

Morts

Pourcentage des guérisons

Pourcentage des décès

Cas non traités. ....

Cas- traités par la

ponction

Cas traités par Té-

méline

Voici, à titre de comparaison, les chiffres signalés par Rogers pour l’hôpital général de Calcutta, antérieurement à 1907, date où furent publiées ses leçons sur le traitement par l’ipéca.

Total

Entrées

Décès

De 1907 à 1912, les entrées diminuent de moitié (35 au lieu de G9 et les décès de près des a/3 (n au lieu de 3o).

Cette proportion de 3o à 5o 0/0 est loin d’être atteinte pour l’ensemble des cas, quand on n’écarte pas les formes atténuées, celles qui n’aboutissent à la suppuration qu au bout d un assez grand nombre de rechutes ou de récidives, et qui souvent y échappent quand le rapatriement n’est pas trop tardif.

Les statistiques suivantes en fournissent une preuve convaincante malgré les quelques lacunes qu’elles présentent ; ony établit des distinctions entre les différentes formes de la maladie:

a) l’hépatite aiguë;

b) l’hépatite suppurative ;

c) les congestions du toie.

Tuaité de i'atiiologie exotique

562 C. GRALL. - HEPATITE DES PAYS CHAUDS

1°. — Statistique des hépatites aiguës en Annam-Tonkin de 1897 à 1911 dans le groupe européen.

MORBIDITÉ

MORTALITÉ

Années

Hépatite

Hépatite

Conges-

Total

Hépatite

Hépatite

Conges-

Total

aiguë

suppurée

lions

aiguë

supputée

tious

Cette statistique se résume clans les constatations suivantes : pour un total de 2769 cas d’affections endémiques du foie, le total des décès est de 221. On peut en conclure, même en faisant la part assez large aux quelques erreurs de diagnostic qui ont pu

se produire à l'occasion des congestions , que la proportion

des décès n’excède pas 1 sur 8. Pour l’ensemble des cas, quand on fait abstraction des formes congestives pour ne tenir compte que des hépatites aiguës et suppurées, le taux de la mortalité reste encore au-dessous des chilïres habituellement inscrits dans les livres : 1 16 décès pour 63o cas. C’est un terme de comparaison qu’il ne faut pas perdre de vue quand on parle du résultat des nouveaux modes de traitement.

11 y aurait en Annam-Tonkin a faire dans le bloc des congestions du foie une part plus grande à 1 endémie paludéenne, mais nous allons voir qu’en Cochinchine, région où jusqu à ces deinières années les garnisons siégeaient presque totalement en dehors des foyers palustres, les termes du problème sont à peu près les mêmes, quoique le pronostic y soit plus sevèie.

Le total des décès est plus élevé en Cochinchine pour un nombre moindre de cas, le pourcentage de la mortalité totale s élève à 245 contre 1 3 86, soit 1760/0. Si on Refaisait pas entrer en ligne de compte les hépatites congestives, et en quelque sorte abortives, la mortalité serait de plus de 5o 0/0, exactement 02,8 0/0.

La morbidité et la mortalité des Européens se sont atténuées

PRONOSTIC

ccs dernières années en Indo-Chine pour toutes les affections endémiques, l’hépatite exceptée.

2°. — Statistique de Cochinchine.