C. GRALL. - DYSENTERIE ENDEMIQUE

bacillose, n’apparaîtrait et n’évoluerait qu’à longue distance et comme un fait absolument distinct.

Dyspepsie et entérite post-dysentériques et post-diarrliéiques. — Les dysenteries et lés diarrhées laissent derrière elles, quand elles se sont prolongées, longtemps après que la guérison en a été obtenue et consolidée, toute une série de malaises qui tiennent à la persistance des lésions.. On peut les considérer comme en étant un reliquat durable et une suite à peu près obligée.

Ces infirmités se résument en deux groupes de manifestations qui sont concomitantes, mais qu’en clinique on est tenté de dissocier,suivant la prédominance de l’un ou l’autre des syndromes* constatés : la dyspepsie post-dysentérique, l’entérite chronique.

i° On a, avec raison, décrit une dyspepsie palustre. On est également autorisé à identifier, sinon à isoler, une dyspepsie post-dysentérique.

Elle se caractérise par une irrégularité assez grande de l’appétit, la lenteur extrême de la seconde digestion avec flatulence, borborygmes, ballonnements du ventre qui est douloureux spontanément et à la pression.

Tous ces phénomènes s’établissent une ou deux heures après l’ingestion des aliments qui avait déterminé, au premier moment, un mieux-être appréciable ; ils sont assez prolongés et constituent le plus souvent une gêne de toute la journée qui se continue assez avant dans la nuit et se traduit par un sommeil agité et incomplet.

11 existe chez cesmalades une hypochlorhydrie qu’ont signalée tous les observateurs coloniaux et sur laquelle Marchoux et Montel (i) ont insisté, et qui s’accompagne d’une véritable torpeur du foie et d’une constipation habituelle. Il s’agit d’une dyspepsie par insuffisance glandulaire.

Nous n’en ferons pas la description plus complète, car elle ne se distingue que par son origine de celles que l’on observe dans tous les cas analogues. Indiquons toutefois que, même à cette période, la médication causale ne doit pas se perdre de vue et qu’elle doit être poursuivie en même temps que la médication symptomatique.

2° Nous sommes tenu d’insister plus longuement sur les particularités que présentent, du côtéde l’intestin, les séquelles dysentériques, particularités qui, par leur persistance et leur gravité

(i) Marchoux cl, Montkl, Société de Pathologie Exotique.

au moins apparente, retiennent, l’attention du médecin et du malade plus complètement que les troubles dyspeptiques.

Les dysenteries et les diarrhées prolongées occasionnent, avons-nous vu, des coarctations de l’intestin avec dilatation ampullaire des portions de l’organe placées au-dessus de ce rétrécissement ; il en résulte une grande irrégularité dans le cheminement des matières intestinales et par suite s’établissent des crises successives de constipation et de dévoiement.

Il est des malades, nous en avons connu un certain nombre, pourqui la sellejournalière est un long travail qui n’aboutit constamment qu’à un résultat incomplet ; ils sont exposés, par suite, à des rechutes répétées de diarrhée lientérique dès le moindre écart d’hygiène et souvent sans cause appréciable.

11 est des cas encore plus nombreux où, par suite de la rétention des matières, il se produit dans les ampoules intestinales un véritable catarrhe chronique avec une sécrétion muqueuse, glaireuse, abondante, et une symptomatologie qui est la reproduction dans ses traits essentiels des colites muco-membraneuses, telles qu’elles s’observent chez les arthritiques.

Quand le médecin n’est pas prévenu, il peut être tenté d’y voir une maladie essentielle qui pour lui ne se rattache pas aux flux endémiques des pays chauds, conception préjudiciable au malade, car elle fait perdre de vue la pathogénie réelle de ces manifestations.

Un autre diagnostic est souvent porté, et il peut conduire à une intervention chirurgicale rarement indiquée : celui d’une appendicite.

Gaide a donné de ces troubles intestinaux une description exacte et complète, mais il ne les a pas rattachés à leur véritable origine.

Nous trouvons chez ces malades :

d’une part des crises paroxystiques que l’on dénomme colite muqueuse , entéro-colite muqueuse ou muco- membraneuse ;

Dans leur intervalle, des intermissions réelles, parfois prolongées, dont toute la symptomatologie se réduit à des phénomènes de dyspepsie gastro-intestinale avec constipation habituelle.

Gaide a donné à ces cas de colite muco-membraneuse post ou para-dysentérique les caractéristiques suivantes :

i° Une sécrétion glaireuse, plus ou moins concentrée en fausses membranes, entourant des matières fécales dures, ovoïdes, de coloration foncée, sous forme de glaires et de bouchons gélatineux ou de gelée colloïde et de rubans vermiformes blanchâtres; ■2° L’impossibilité de régulariser les garde-robes qui, d’une

constipation habituelle passent de temps à autre à un flux diarrhéique ;

3° Des douleurs abdominales constantes -généralement haut placées, souvent localisées au cæcum et pouvant faire croire à une appendicite, d’autant que le cæcum est dilaté en ampoule et est engoué et douloureux à la pression. Il se produit de véritables spasmes, qui, au reste, se déplacent, se portant’du cæcum sur l’arc du côlon et sur l’S iliaque.

Des poussées fébriles s’observent fréquemment au cours de ces paroxysmes; comme il s’agit de coloniaux, on les met sur le compte du paludisme; en réalité il s’agit d’une greffe hépatique, qui, de temps à autre, se réveille, et qui, parfois, aboutit à des

accidents phlegrnasiqueset même à des abcès , preuve évidente

des relations de ces troubles divers avec la maladie originelle.

Rappelons que celle-ci peut avoir été méconnue jusque-là du fait de sa torpidité et de sa très lente évolution.

Nous tenons à cette occasion à faire part à nos lecteurs d’une impression qui nous est venue souvent en présence de cette séquelle des amibiases anciennes.

Il nous a semblé qu’elle s’observait particulièrement sur le personnel que les difficultés de l’approvisionnement et la médiocrité des ressources locales obligent à faire entrer dans leur alimentation des aliments de conserve. Malgré toutes les précautions réglementaires, elles contiennent plus ou moins trace de plomb ou d’étain, surtout quand elles sont de provenance étrangère, et il peut y avoir dans cette intoxication lente et incomplète une explication de l’entéralgie et de la constipation.

Les médecins et les malades eux-mêmes s’abusent sur la nature du mal du fait que le symptôme prédominant est le resserrement du ventre et même la constipation.

Nous indiquerons plus loin que le traitement de l’amibiase intestinal comporte, en outre de la médication spécifique, une intervention déplétive ; elle est ici plus nécessaire que dans les formes moyennes et doit être assurée par des purgatifs doux a action répétée et presque continue, comme la manne et! huile de ricin ; les purgatifs salins sont contre-indiqués dans ces circonstances comme l’opium et les absorbants. On se trouvera mieux d’utiliser comme calmants l’eau chloroformée (en potion et en lavements) ou les préparations belladonées.

En Indo-Chine, cette séquelle ne survient le plus habituellement et ne s’établit qu’à la suite d’atteintes multiples de dysenterie amibienne, mais cette pseudo-colite muqueuse, muco-membraneuse avec constipation habituelle est la manifestation la plus habituelle de l’amibiase chez les Européens, en Afrique

Occidentale et en Afrique Equatoriale ; elle est presque constamment la détermination initiale.

Il y a lien de se demander, et ce côté de la question n a pas été envisagé complètement, si chez ces malades, dont, («aide nous retrace l’histoire, il ne se produit pas un semis d’entamibes dont la virulence se serait notablement atténuée. Nous sommes pour notre part tenté de le croire, en raison des bénéfices que donne l’émétine à cette période.

Il semble que pour les amibiases, comme pour les trypanosomiases, il y ait des races moins virulentes, particulières à certains pays, de telle sorte que dans les régions de 1 Afrique occidentale et équatoriale la maladie est estompée dans ses manifestations, bien qu’à un moment donné, et sous des inlluences mal déterminées, elle puisse présenter des phénomènes d’acuité du côté de l’intestin et s’essaimer du côté du foie ou des autres organes, comme dans le Levant et l’Extrême-Orient.

Pour en finir avec cette pseudo-entérite, rappelons avec Oaide qu’elle a pu non seulement être prise pour une appendicite , en raison des phénomènes relatés ci-dessus qui souvent accompagnent un engouementdu cæcum, en cas de localisation haute des séquelles de l’amibiase, et que, chez la femme, elle a pu prêter à la méprise avec des phlegniasies utèro-cinnexielles quand la dilatation intestinale et le catarrhe se localisent à l’ampoule rectale et au sinus sigmoïdal (Localisation basse des lésions de l’amibiase et de leurs religuats).

Anémie et cachexie dysentériques. — Le syndrome diarrhéique ne s’observe plus, tout au plus retrouve-t-on à certains jours ces selles pâteuses anormalement brunes sur lesquelles insiste Brau. L’amibiase se réduit à des malaises gastriques mal définis, à des crises lientériqucs occasionnées, croit-on, par des erreurs alimentaires, à une toxhémie déterminant des fébricules irrégulières, sans périodicité définie, à une dyspepsie tenace avec insomnie et sueurs profuses de la nuit. Cet ensemble imprime au patient un cachet spécial et est considéré comme une des formes de l’anémie coloniale.

Dans ce groupe des séquelles de la maladie doit prendre également place la symptomatologie voisine décrite par Charcot sous le nom de. fièvre intermittente hépatique et que nous avons constatée chez un certain nombre de coloniaux et qui nous a paru être, chez eux, sous la dépendanced’uneinfection chronique, étendue à la fois à 1 intestin et au loie.

Paludisme et dysenteries. — L’association du paludisme

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actif et delà dysenterie bacillaire nous paraît moins fréquente et moins importante que ne le pensaient nos prédécesseurs; il est vrai que nous groupons à part les dysenteries laverariiennes où les toxines de l’hématozoaire jouent le rôle prédominant et où il ne peut être question que de coli-bacillose associée.

Le paludisme en activité ne nous semble intervenir que dans la convalescence pour en retarder les progrès, faire réapparaître des phénomènes congestifs du côté d’un intestin encore susceptible et la reprise des selles muco-sanguines n’est qu’épisodique.

L’intoxication palustre joue un rôle plus important, celui de déterminer la chronicité de certains flux du ventre ; nous en avons parlé en traitant des diarrhées palustres et de la dysenterie séreuse.

Phlébites. — Arthrites. — Arthralgies et paralysies dysentériques. — Dans ledécours des bacilloses aiguës, dans la con valescence des dysenteries amibiennes, des dysenteries séreuses et des diarrhées chroniques peuvent apparaître parfois, à titre de complications, parfois à titre de séquelles, des répercussions durables et accusées du côté du système circulatoire et des systèmes nerveux, central ou périphérique.

Ces manifestations sont-elles imputables à un des groupes dysentériques plutôt qu’à l’autre : il semble qu’on puisse à cette question fournir une réponse au moins doctrinale, bien qu’il faille faire observer qu’en pratique coloniale leur apparition et leur développement soient le plus souventcommandés par l’association des deux dysenteries.

Les manifestations arthritiques , péri-arthritiques, arthralgiques aiguësou chroniques, avec ou sans déformations fibreuses et osseuses,, paraissent relever des bacilloses; on en peut dire autant des thromboses veineuses.

Au contraire, les lésions nerveuses d'origine centrale ou médullaire ont été particulièrement observées chez des coloniaux souvent à longue distance des atteintes primitives; elles semblent par suite imputables à l’amibiase. Il est au reste à croire que certains accidents paralytiques s’expliquent par des localisations cérébrales ou médullaires (?) de l’amibiase; l’étude en sera faite dans le dernier tome de cet ouvrage mais nous tenons à faire remarquer dès maintenant qu’on n’a jusqu’ici fait rentrer dans l’étude des amibiases cérébrales que les cas qui évoluent vers la nécropsie et que ce que nous savons de I évolution du parasitisme et de l’infection amibienne nous permet decroire, qu en outre des cas massifs et mortels, il peut exister des lormes atté-

nuées qui se limitent à des accidents passagers, rétrocédant spontanément ou sous l’influence d’une médication efficace.

1° Phlébites- — Nous avons parlé, en traitant des dysenteries épidémiques, des oblitérations veineuses, qui, au cours de la bacillose aiguë, et surtout chronique, peuvent se produire soit du côté des membres, soit du côté de la tête.

Lavaran avait étudié ces complications en i885 ( Archives de médecine militaire) et avait rappelé, en outre de ses observations personnelles, les faits connus antérieurement. 11 avait établi que les thromboses et les phlébites compliquant la dysenterie peuvent se produire dans toutes les veines : membre supérieur, sinus de la dure-mère et veines cérébrales, mais qu’elles ont évidemment une grande prédilection pour les membres inférieurs et surtout pour le membre inférieur gauche. Dans les quatre cas relatés par l’auteur, elle s’y était limitée ou au moins avait débuté par là. Ces thromboses peuvent parfois être rattachées à un état cachectique du patient, mais elles peuvent survenir chez des malades dont la santé générale n’est pas atteinte.

On a admis, sans preuve péremptoire, que quand il s’agissait des thromboses des veines du membre inférieur, l’obstruction avait pris son point de départ dans les veines hémorroïdales.

Bertrand, après Laveran, a insisté sur la phlébite du sinus de la dure-mère.

11° Arthrite, péri-arthrite, arthralgie. — Les faits que l’on a rattachés aux manifestations rhumatoïdes dans la dysenterie sont de deux ordres, et, peut-ondire, d’une double étiologie.

a) Il s’agit le plus souvent de déterminations réellement arthritiques ou péri arthritiques du côté des grandes articulations du membre inférieur et moins souvent du membre supérieur. Ce rhumatisme infectieux se caractérise par de l’empâtement, de la tuméfaction péri articulaire et parfois de l’hydarthrose ; les manifestations douloureuses peuvent être accusées, violentes même, mais les réactions locales et générales sont atténuées, bien que la guérison soit longue à obtenir et que l’état local puisse se compliquer de déformations et d’adhérences fibreuses. — Ces manifestations s’observent chez les dysentériques anciens, souvent au cours de la convalescence et peuvent être considérées comme des séquelles de l’infection amibienne ou de la diarrhée spécifique.

Dernièrement Georges Low a longuement décrit un cas de complication d e péri-arthrite scapulaire au cours de la sprüe. Il admet que les douleurs arthralgiques par lesquelles a débuté la maladie, les adhérences fibreuses qui se sont produites à la longue et qu’il a fallu rompre sous le chloroforme sont imputables aux troubles intestinaux. « Un fait frappant durant le décours de la maladie avait été également la tendance facile à la

fatigue, les muscles étaient mous, flasques, avec tendance à l'atropine. »

11 semble admissible que les troubles toxhémiques et toxi-alimentaires, qui sont le résultat des entérites chroniques, puissent et doivent déterminer des manifestations rhumatoïdes.

Kelsch et Kiener, sur 435 cas de dysenterie, ont relevé 44 cas d’arthrite ; ils font observer qu’il s’agit habituellement d’un rhumatisme qui ne se généralise pas et qui se cantonne souvent dans le qenou pour guérir complètement mais tardivement.

Nous avons eu occasion d’observer la persistance de ces manifestations longuement au delà de la convalescence, et si nous n’avions pas connu les antécédents de nos malades, nous aurions été tentés d’y voir les reliquats d’une atteinte de dengue.

b) Ces formes de rhumatisme subaigu ou chronique, qui sont celles dont ont parlé la plupart des observateurs coloniaux, sont distinctes de cet état de rhumatisme généralisé, articulaire et musculaire, que l’on a observé dans certaines épidémies de bacillose et qui a fait décrire des dysenteries rhumatismales. Les manifestations sont ici voisines de celles qui sont signalées aux périodes de début et d’acuité des polynévrites généralisées ; il semble, au reste, que des déterminations infectieuses se fassent du côté du système nerveux périphérique dans son ensemble et plus particulièrement du côté du segment inférieur. On peut dire qu on se trouve en présence de l’exagération jusqu’à la souffrance la plus aigue de ce brisement , de cette asthénie du membre qu après Gornuel nous avons signalée comme une des caractéristiques constantes de l’infection bacillaire grave. Ce sont des faits de même nature qu’ont décrits Bretonneau et Trousseau ; Colin s y référait quand il niait la réalité des phénomènes paralytiques, et déclarait n’y voir que des manifestations d’une courbature généra[isée •

Il est exact que le patient localise parfois ses souffrances et la cause de son impotence fonctionnelle aux articulations et à leui

voisinage. 11 faut en être prévenu.

Ces manifestations sont habituellement passagères, ou au moins s’effacent au milieu d’une symptomatologie très bruyante, qui peut conduire rapidement à un dénouement fatal.

IIIo Paralysies. — Il en est, avons-nous dit, qui rentrent dans la symptomatologie de l’abcès amibien du cerveau ou de ses méningés. Mais il en est d’autres que, jusqu’à la date actuelle, on n a pas rattachées à celte origine ; il est possible que le domaine de ces greffes amibiennes du système nerveux s’étende, mais avec les auteurs qui nous ont précédé nous ne pouvons envisager actuellement les troubles parétiques que comme les résulta s d’une action infectieuse et loxhémique.

Nous avons rattaché au paludisme des troubles nerveux variés prédominants ou exclusifs du côté de la motilité ou de la sensibilité en les groupant sous la dénomina tion de polynévrites des pays chauds. Il est probable que l’amibiase chronique peut occasionner du côté du système nerveux des troubles du même ordre et de même symptomatologie et qu’une part de ces manifestations lui est imputable. Mais cette distinction n’a pas encore été faite, et on n’a décrit à titre de complications paralytiques des dysenteries, que des manifestations passagères, les unes aiguës (elles furent observées au cours des périodes actives de la maladie); les autres d’évolution lente et peu bruyante; celles-ci appartiennent aux dysenteries chroniques ou à leur convalescence.

Les paralysies de ce dernier groupe sont le plus habituellement limitées à des phénomènes paraplégiques douloureuse, avec prédominance du côté des extenseurs ; nous en avons observé et signale chez nos malades d Hanoï qui taisaient campagne dans les région élevées et relativement froides du Tonkin. Delioux a fait observer avec raison que cette paralysie (incomplète) de la motilité porte de préférence sur les membres inférieurs ou plutôt sur le train inférieur, car la racine des membres est aussi atteinte que la cuisse ou la jambe; elle peut, d’après lui, affecter exclusivement la motilité ou la sensibilité et atteindre « ces deux facultés ensemble ».

Voici le résumé qu’a donné Galliot, d’après ses observations personnelles, des accidents aigus que l’on a signalés dans les dysenteries. Ils se rapprochent à tel point d’un rhumatisme généralisé quand les manifestations douloureuses sont exagérées, que, suivant les impressions de l’observateur, ils ont été rangés tantôt dans les paralysies, tantôt dans les états rhumatoïdes.

« Le début en est brusque et les premières manifestations se traduisent par des douleurs aiguës qui se localisent à la région lombaire ; dès ce moment, les malades sont paraplégiques, ils ne peuvent sortir du lit sans aide et s’effondrent quand on les place dans la station debout. Les réflexes tendineux ne sont pas modifiés, et les sphincters sont indemnes ».

La détermination néuritique n’a présenté chez les malades de Galliot aucune disposition à un envahissement ascendant, et ces phénomènes parétiques n’ont eu qu’une durée passagère et n’ont pas déterminé d’atrophie musculaire apparente.

Contrairement à celte obsèrvation de Galliot, nous avons rencontré des malades chez lesquels la symptomatologie affectait la marche de la paralysie de Laùdry et nous avons eu l’impression que ces dysentériques (bacilloses hémorragiques) avaient succombé à une complication médullaire.

TnAirii de i’athologie exotique

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