C. GRALL. - DYSENTERIE ENDÉMIQUE

lin cas de flux dysentérique ou dysentériforme, la question qui se pose est double : L’affection dont se plaint le malade est-elle nue dysenterie ? Cette dysenterie est-elle" d’origine amibienne ?

Elle doit être envisagée à part pour les formes subaiguës et pour les formes chroniques de la maladie, car les éléments d’appréciation diagnostique se présentent différemment.

Diagnostic de l’amibiase à ses premiers stades. — Il semble, rait qu’à ces stades la réponse à la première question : la maladie est-elle une dysenterie ? devrait se trouver nette et facile dans le seul examen des selles et un rapide interrogatoire. Il n’en est rien, l’amibiase intestinale n’est pas continuellement dysentérique ; elle peut l’être si peu qu’à poursuivre la recherche de ce syndrome et à ne pas le constater, l’hésitation s’impose au pra-

Secondement, le flux constaté, sanglant ou non, douloureux ou non, est-il d’origine amibienne ? Le microscope devrait donner toujours une réponse précise.

Ce point a été complètement exposé par Matins ; rappelons seulement que l’entamibe pathogène peut disparaître des selles et qu’il peut s’y rencontrer des espèces amibiennes fort voisines mais qui n’ont pas la même action nocive. De sorte qu’il faut se o-arder de conclure sur un seul examen positif ou négatif et qu il faut multiplier les recherches et en avoir une assez grande habitude pour ne pas s’y fourvoyer (i). , . ,

D’autre part, le médecin colonial est souvent éloigné du laboratoire et dispose de ressources incomplètes.

Ce sont circonstances dont on ne parle pas dans les livres classiques mais qui sont habituelles dans la pratique. Aussi n est il pas en droit de négliger la recherche minutieuse et l’appréciation raisonnée des données cliniques d’autant que par elles-memes e à elles seules elles fournissent une réponse catégorique.^

ticien.

bactériologie peut se trouver, el que le laboratoire intervient avec

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tous les moyens d’étude dont

DIAGNOSTIC

crû)

Elle se continuera bien au delà de la cessation du paroxysme actuel et de ceux qui se succéderont. Il faut la découvrir et poursuivre en dehors et au delà de ces périodes dysentériques, bien que ce soit leur constatation actuelle ou antécédente qui en fournit la meilleure caractéristique.

x° Paroxysmes. — La marche de l’affection est traversée de paroxysmes survenant, disent les malades, sous une influence saisonnière, à l’occasion d’un écart de régime ou d’une thérapeutique inopportune. Cette crise considérée comme une première atteinte ou une rechute s’installe pour quelques jours, sous forme d'un flux très apparemment dysentérique. C’est, a dit Talbot, la dysenterie banale, avec épreintes, ténesme et rejet incoercible de petites quantités de mucosités sanguinolentes. Ce sont crachats dysentériques typiques constituant une expulsion mu cosanguinolente avec coliques intermittentes mais renouvelées à chaque selle, qui se fait à vide ou presque à vicie. Sa marche et sa symptomatologie sont, à certaines périodes, tout au plus subaiguës et il serait encore plus exact de la définir en disant avec nos anciens maîtres qu’elle est une maladie essentiellement insidieuse.

Les selles fortement ensanglantées, les coliques violentes et durables, les épreintes prolongées et douloureuses, l’affaissement rapide de l’état général avec réactions locales très accusées ne sont pas le fait de l’amibiase en dehors des périodes terminales. Encore s’agit-il , quand ces manifestations prennent cette acuité, d’une complication hépatique ou d’une association.

Malades et médecins se sont faits de la dysenterie une telle conception que le patient, de la meilleure bonne foi du monde, ne voit dans les déterminations dont il est atteint qu’un dérangement occasionnel ; il considère que le mot dysenterie ne peut s’appliquer qu’à des manifestations plus bruyantes et plus douloureuses.

Combien plus facilement est-il tenté de la nier, quand il s’agit de selles aqueuses, colorées, entremêlées simplement de filaments muqueux et sanguinolents, où les phénomènes se réduisent ci l'émission d’une gelée glaireuse, blanchâtre ou rosée, granuleuse ou consistante, sans mucosités filantes ou sanglantes, bien que les selles s’accompagnent passagèrement de coliques et de ténesme ou de brûlure à l’anus.

Nos confrères de Cochinchine ont souvent considéré comme un moyen de diagnostic l’administration à cette date d’un sel purgatif d’autant que cette purgation fait pleuvoir, disent-ils, les amibes dans les selles et exagèrent chez nombre de malades l’abondance

(i) Dowkl (citation).

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des évacuations qui deviennent douloureuses et sanglantes. Cette thérapeutique agit, comme paraît le faire un écart de régime.

Ces crises évidentes ou atténuées doivent être recherchées soigneusement non pas seulement dans la symptomatologie actuelle mais aussi et surtout dans le passé du malade. Ce sont leurs retours, leurs recommencements obligés à des dates irrégulièrement espacées qui fournissent la preuve plus probante de la nature amibienne de l’affection que l’étude de la manifestation actuelle, quelque parlante qu’elle puisse être.

■2° Périodes de rémission. — En dehors des crises paroxystiques qui, chez beaucoup de malades, sont longuement espacées et peuvent être à peine marquées, l’amibiase est une affection à allures peu inquiétantes et pour laquelle fréquemment on ne consulte pas ; on peut dire qu’elle est réduite dans sa forme usuelle pendant la plus grande partie de son décours à un simple dévoiement constitué par des selles ou pâteuses ou semi-fluides, au nombre de 3 à 4 par jour, entremêlées parfois de mucosités glaireuses. Ce n’est qu’à certains jours qu’elle est réellement une diarrhée et encore cette diarrhée est-elle atone, peu abondante

et de fréquence relative.

En outre de l’examen bactériologique, plus facile à faire en ce moment que pendant les crises, car il porte sur les formes enkystées de différenciation plus facile (Mathis, Valker et Shellards), le diagnostic se base sur la recherche dans le passé du malade de ces éclats passagers dont nous venons de parler.

Le fait de reprise dysentérique paroxystique avec intermissions prolongées au cours d’un dévoiement d’assez longue évolution sépare l’amibiase des autres flux dysentériques.

La constatation qu’une affection dysentérique s’est plusieurs fois reproduite sous une symptomatologie fort voisine juge pour le passé et permet d’affirmer chez le patient une dysenterie amibienne : des rechutes répétées d’un flux dysentérique ou dysentériforme ne peuvent appartenir à la bacillose. Mais ce fait de la récidivité n’a pas signification aussi précise pour le moment présent, car il peut s’agir d’une bacillose surajoutée. C’est, avonsnous vu, dans l’insidiosité, des symptômes que l'on trouvera les éléments les plus certains d’une appréciation raisonnnée. L examen bactériologique peut en effet rester négatif en cas de bacilloses, pour peu qu’il ne soit pas opéré les premiers jours de 1 atteinte (Brau; Denier) et d’autre part, la présence de 1 amibe pathogène ne prouve pas qu’il ne se soit opéré une superposition bacillaire qui ne se retrouve plus à I examen des selles.

Dysenterie chronique. — Ces considérations visent les manifestations des premiers stades; il convient d’envisager es déterminations chroniques caractérisées par un flux réellement

DIAGNOSTIC

diarrhéique et longuement persistant. Ce sont manifestations fort voisines de la sprïie et qui peuvent, avons-nous dit, y conduire pour constituer le carrefour commun de l entéro-cohle chronique endémique dès pays chauds.

Les flux endémiques chroniques se rattachent à la dysenterie quand ils présentent, à intervalles plus ou moins éloignés, des manifestations de diarrhée dysentérique. On a beaucoup abusé de ce mot, comme l’a fait observer Bertrand. Il faut en limiter l’usage aux faits que nous visons présentement : il ne s’agit pas seulement de l’apparition occasionnelle de sang ou meme de mucus ensanglanté dans des selles diarrhéiques (phénomènes communs à tous les flux endémiques) mais de la constatation de paroxysmes, assez souvent renouvelés, se traduisant, au cours d’un dévoiement atone, de médiocre fréquence, sans réaction locale aucune, par des selles muco-sanguines avec ténesme et épreintes et avec, ajouterons-nous, en nous plaçant au point de vue microbiologique, décharge d’entamibes mobiles et pathogènes.

En remontant dans le passé du malade, nous acquerrons certitude qu’il a éprouvé antérieurement et à de fréquentes reprises des crises véritablement dysentériformes et que cette diarrhée muco-sanglante est elle-même post-dysentérique.

Bertrand a insisté sur ces faits et il a établi qu’un bon nombre des cas, qu’on plaçait uniformément dans le cadre de la diarrhée spécifique, « la spriie », relevaient de la dysenterie endémique. Mais il faut se garder de généraliser en sens opposé et de formuler la conclusion étroite que la présence dans les selles de sang, de mucus ou de détritus granuleux autorise à nier la spécificité d’une diarrhée au cours de laquelle on signale cette apparence et cette nature des évacuations.

Avec les médecins de l’Inde Anglaise et en conformité de l’enseignement de Dormay nous admettons une spriie secondaire , continuation et séquelle d'une amibiase chronique qui a préparé et même aménagé le terrain pour cette évolution.

11 nous paraît évident que les traumatismes répétés que la lientérie peut déterminer dans la spriie peuvent occasionner des lésions exulcéreuses dans les ampoules intestinales, lésions qui se traduisent par un flux d’apparence dysentérique, bien qu’il n’y ait en cause ni actuellement, ni précédemment aucune infection microbienne.

Il est commun que l’un ou l’autre de ces paroxysmes de la dysenterie chronique s’accompagne d’une légère réaction fébrile en même temps que de pesanteur douloureuse au foie et d’une exagération des phénomènes intestinaux. La greffe hépatique qui préexistait, mais qui était resiée silencieuse, s’est passage-

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renient réveillée, indice de grande valeur et qu’il faut toujours rechercher, car il permet de conclure à l’infection amibienne (isolée ou associée).

Chez tous ces malades* notamment chez ceux qui nient la dysenterie et plus spécialement dans les formes chroniques, il faut interroger fréquemment et de très près l’organe hépatique ; il est rarement silencieux pour qui sait bien l’examiner ; presque toujours il traduit par des signas manifestes sa souffrance et son envahissement... La dysenterie chronique ne se borne qu’exceptiônnellement à la lésion intestinale et l’organe hépatique est presque constamment atteint.

On constatera qu’il est gros, qu’il déborde eii haut ou en bas les lignes de matité normale ; qu’il est sensible à la commotion quand il ne l’est pas à la pression. Le faciès présente une teinte subictérique spéciale. Il coexiste une infection générale qui exagère ses manifestations au moment des crises de diarrhée dysëntériforme, et s’accuse particulièrement à ces périodes par une céphalée gravative de toute la journée, des cauchemars de la nuit, un petit mouvement fébrile constant S’accompagnant d’une transpiration prolongée et profuse, comme toutes les élévations de température qui relèvent de l’amibiase hépatique, alors même qu’elles sont minimes.

Diagnostic différentiel. —Nous devrionsenvisager à ce titre la possibilité d’une confusion avec les lésions cancéreuses de l’intestin, avec certaines déterminations hémorroïdaires ; il est habituel d’y insister dans les livres classiques ; mais nous ne croyons pas devoir en parler* car, dans notre pratique personnelle, comme dans celle de nos confrères, cette différenciation s’est toujours très facilement imposée, et il a toujours suffi d’une observation quelque peu attentive pour n’avoir à cet égard aucune hésitation.

En pratique exotique* le diagnostic différentiel se pose presque uniquement :

Entre les deux espèces de dysenterie Vraie ; la bacillose et l’amibiase ;

Entre l’unicité de la dysenterie que l’oii observe ou sbh association.

L’une et l’autre de ces deux dysenteries régnent en effet d’une fàçOn constante dans certains pays tropicaux et notamment en Extrême-Orient.

A. — Dans les formes mogennes des deux dysenteries le diagnostic différentiel est facile quand il s’agit d’espèces isolées.

Là dysenterie endémique des pays tropicaux se distingué de la dysenterie sporadique et des dysenteries épidémiques par des caractères nettement différenciés.

diagnostic

Celui de ces phénomènes qui caractérise le mieux 1 amibiase e( « celui qui semble le plus eu contradiction avec i ee du 0,1 SC fait en général de la dysenterie* consiste dans 1 absence U equeme de sang dans les selles et le défaut de tenesme dans

nombre de cas »;

C’est de l’amibiase qu’il est vrai de répéter (Dutrou au) « 1 Ja nature variable des selles n’est pas un caractère ce ma a d i if'é ren te » .

Tantôt une dysenterie ; tantôt une diarrhée ; tantôt un flux torpide qui n’est ni réellement dysentérique, ni réel ement diarrhéique.

Aux périodes où le syndfome dysentérique s observe et se prolonge dans l’amibiase; il rèste différent de cèlui que présente la bacillose. Celle-ci est une affection aiguë; alors même qu elle n est pas fébrile, sa symptomatologie est très accusée ; son évolution est rapide ; elle se poursuit et s’achève sans intermission réelle, elle a débuté par de la diarrhée pour se continuer par une période de forte et d’active dysenterie, elle se termine dans les cas heureux en un délai très court, par un dévoiement de selles puru-

lentes.

Nous avons analysé en détail les apparences et la nature de ces différentes évacuations. Nous avons été amené à mettre en relief leurs caractères distinctifs par rapport avec ceux qu offre l’amibiase, dont la marche est hésitante sans atteinte immédiate et évidente ci T état général , et où la maladie est faite de paroxysmes espacés avec intermissions complétés ou incomplètes, mais toujours réelles ; et qui ne progresse qu’en évoluant de rechute en rechute.

La bacillose, au contraire; marfche d’une seule tenue; elle concède une immunité durable, elle ne récidive £[u’à longs intervalles ; elle s’accompagne, pendant tout ou partie de sa durée, d état fébrile, de catarrhe gastrique; d’abattement et de phénomènes nerveux queneprésententpas les tonnes moyennes de 1 amibiase.

B. — La différenciation est plus complexe quand la bacillose s’observe sous forme atténuée et truste, ou quand 1 amibiase affecte des formes exagérées;

i«On peut dire de la forme atténuée de la bacillose, qui est celle que l’on rencontre le plus souvent dans les cas sporadiques, que c’est une diarrhée aiguë où le syndrome dysentérique, quand il existe, n’est que momentané ; l’amibiase, au contraire, n’est que passagèrement diarrhéique; c’est-d’elle qu’il est exact de dire qu’elle resserre le ventre et que les selles fécaloïdes, consistantes, ne sont cpT entremêlées d’expulsion de mucosités sanglantes ou séro-sanglantes, qui se font à vide ou presque à vide.

Ce n’est pas que dans les bacilloses il ne puisse y avoir, parti-