NOTIONS AN ATOMO-CLINIQUES
40'' côtes ; ce dernier rapport est immédiat car la plèvre ne descend pas jusqu'à cette portion chondro-osseuse du thorax. C'est pourquoi il est possible de réséquer ce segment du rebord costal sans intéresser lu plèvre, opération qui donne sur la face convexe du foie un accès beaucoup plus large que par la seule incision de la paroi abdominale (Lannelongue).
Fig. 71 et 72. — Cul-de-sac pleural (sinus costo-diaphragmatique). 1, Face antérieure. — 2, Face postérieure.
3° En arrière et latéralement, la face convexe du lobe droit ne répond pas directement à la paroi thoracique, elle en est séparée dans la partie supérieure par le poumon et la plèvre, et dans la partie inférieure par la cavité pleurale sans le poumon. Celle-ci devra donc être traversée pour l'ouverture d'un abcès de la face convexe du foie, situé en arrière ou latéralement [voie transpleurale) .
Sinus costo-diaphragmatique. — Le point de réflexion de la plèvre costale sur le diaphragme porte; le nom de cul-de-sac injérieur de la plèvre ou sinus costo-diaphragmatique dans lequel le poumon ne pénètre pas.
Il convient, pour préciser les limites de ce sinus et d'en étudier le fond, de suivre la ligne de réflexion de la plèvre à sa partie inférieure. Le fond du sinus commence au boni droit du sternum, à l'insertion cartilagineuse de la 7e côte; de là, il passe entre la 7e et
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la 86 eô te, pour croiser cette dernière au niveau de l'articulation chondro-sternale à 18 ou 16 centimètres de la base de l'appendice xyphoïde; continuant obliquement en dehors, il passe sous La !)' côte, à 12 centimètres en dehors de son articulation chondralc et à 20 centimètres de l'appendice xyphoïde, puis sur la 10e cote, à 4 centimètres de son articulation chondralc; sous la i]e côte el la 12e côte, il passe à 4 ou o centimètres de leur bout flottant: de là il suit très approximativement le bord inférieur de la il" côte et enfin rejoint l'apophyse transverse de la 12e vertèbre dorsale I
Le fond du sinus l'orme donc la limite inférieure d'une cavité virtuelle représentée par la coaptalion de la plèvre diaphragmatique avec la plèvre costale. La partie supérieure de cette cavité est formée par le poumon, qui s'y insinue plus ou moins selon la phase respiratoire (la fin de l'inspiration réduit la cavité à son minimum, le diaphragme s'abaissant et le poumon étant à son maximum de distension).
La percussion permet de fixer la limite supérieure, c'est-à-dire la hauteur du sinus ; elle correspond au point où la submatité hépatique devient matité absolue. Bertrand et Fontan ont relevé ces points suivant les lignes para-sternale, mamillaire, axillaire antérieure, axillaire postérieure et para-vertébrale (le long; de la gouttière costo-verlébrale). Le maximum de hauteur correspond à la ligne axillaire postérieure; le sinus, en cette région; mérite bien le nom de cul-de-sac pleural (voir fig. 71).
En résumé, au cours de la ponction ou de l'ouverture de l'abcès hépatique par la voie transpleurale, on doit, afin d' éviter le poumon, pénétrer :
Sur la ligne du mamelon, dans le 7e espace intercostal el audessous ;
Sur la ligne axillaire-antérieure, dans le 8' espace intercostal; Sur la ligne axillaire-postérieure dans le 9e espace intercostal; Près de la colonne vertébrale dans les 10R et 11e espaces intercostaux .
Espace para-pleural ou sous-pleural. — A la limite inférieure de la plèvre, mais surtout en avant, — nous l'avons dit plus haut, — le bistouri peut pénétrer sans entamer la séreuse en allant directement au diaphragme; cette voie ne peut guère être suivie sans résection préalable des 8e et 9e côtes (Voie para-pleurale ou sous-pleurale Iransdiaphragmatique).
2° Segment inférieur ou abdominal. Le segmenl
inférieur ou abdominal est constitué par la partie antérieure de la face convexe du lobe droit, par la face inférieure du foie et par le lobe gauche dans sa totalité.
(1) Bkuth and cl Fontan, 1805.
