IL — MIGRATIONS SUS-DIAPHRAGMATIQUES

A. — Migrations pulmonaires.

Fistule hépatico-bronchique. Abcès du poumon.

La migration à travers le poumon est la plus fréquente et parfois la plus heureuse au point de vue du pronostic. On l'a longtemps considérée comme un mode de guérison très désirable. En fait, il arrive souvent que ces abcès guérissent sans intervention, la longue cheminée tracée par le pus à travers le poumon et les bronches ayant suffi à la complète évacuation du pus.

Cependant, c'est en présence des migrations de cette nature qu'il conviendra de ne pas perdre de vue les indications générales de l'intervention exposées plus haut. En effet, les statistiques surtout anciennes, antérieures aux méthodes plus hardies inaugurées de nos jours, indiquent qu'il faut savoir judicieusement peser les indications que nous avons formulées. Si la terminaison par vomiques est parfois heureuse, il arrive aussi souvent que ces vomiques, trop longtemps prolongées, portent une grave atteinte à l'intégrité de i'appai'eil respiratoire et entraînent les plus fâcheuses conséquences. A la fistule hépatico-bronchique peut succéder un abcès pulmonaire d'un pronostic grave et difficilement décelable par la ponction directe. Par l'intervention au foyer primitif hépatique, on peut en espérer la guérison .

D'une manière générale, les statistiques (Sambuc, Gaide) prouvent que cette intervention a été rarement nécessaire, dans les abcès évacués par vomiques, mais elle a eu le plus souvent des résultats favorables. En effet, dans un très grand nombre de cas,

elle reste le seul moyen de tarir la fistule hépatico-pulinonaire, et de mettre fin aux accidents locaux et généraux qui en sont la conséquence (grelles amibiennes, pneumonies massives, amibiennes, tuberculose, etc. ..).

On ira donc, à la recherche du foyer hépatique en suivant les règles que nous avons déjà indiquées.

Lorsque, malgré l'ouverture et le drainage du foyer hépatique suivis d'une amélioration notable dans l'état de la glande, les symptômes pulmonaires localisés restent prédominants, accompagnés d'un état grave ou simplement mauvais, il sera indiqué de pratiquer la pneamotomie (dans ce cas, l'examen radiographique éclairera nettement la situation) : incision des parties molles, résection costale plus ou moins étendue, sutures pleuro-pleurales, au besoin incision du tissu pulmonaire au thermocautère, drainage.

Il s'agit ici d'une intervention des plus délicates, réclamant une certaine maîtrise opératoire.

B. — Migration intra-pleurale.

Si le liquide retiré de la plèvre n'est pas franchement louche, puri forme et qu'il s'agisse d'une pleurésie de voisinage, susceptible cependant de transformation, la ponction évacuatrice, répétée ou non, et suivie de l'injection de quelques grammes d'une solution d'émétine, pourra suffire.

Si l'on se trouve en présence d'une inondation purulente, la pieurolomie s'impose.

L'incision cutanée et musculaire sera faite à la partie la plus déclive de l'épanchement (6-, 7e ou 83 espaces), résection costale plus ou moins étendue selon l'importance de l'épanchement, incision de la plèvre agrandie avec le doigt, pas de lavages, mais large drainage.

G. — Migration dans le péricarde.

On conçoit que cette migration, assez rare, constitue une complication des plus graves.

Le diagnostic étant bien établi, la ponction d i périèni\le sera faite à l'aide d'une longue aiguille dePravaz, d'un calibre suffisant pour permettre le passage du liquide.

L'aiguille sera introduite dans le oe espace, le long du bord sternat, en tenant compte des résultats donnés par la percussion. Elle sera dirigée avec la plus grande; prudence en bas eten dedans, en suivant l'apparition du liquide aspiré. Los ponctions évacua-

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DUMAS ET LE DENTU - ABCES DU FOIE

triées seront répétées et suivies d'une injection de la solution d'émétine, laquelle devra elle-même être aspirée.

Le procédé employé par Delorme et Mignon nous parait pl us prudent. Nous le résumons :

1° Mettre à nu les Tv et 6° espaces intercostaux par une incision verticale de 4 centimètres de long-; conduite le long- du bord sternal gauche, à 15 centimètres de la ligne médiane, à 1 travers de doigt au-dessus du bord supérieur du 7e cartilage.

2° Dans le 6e espace, engager l1aiguille n° 2 de Dieulafoy, en râpant le bord sternal, à 8 millimètres de profondeur.

3° L'incliner de dehors en dedans, en rasant la face postérieure du sternum, sur une longueur de 2 centimètres, relever ensuite le talon de l'instrument en devant, en bas, lentement jusqu'à l'appa- "rition du liquide. Les parties incisées peuvent être ensuite suturées.

Dans certains cas, la péricardotomie est indiquée. Il s'agil ici d'une opération de grande chirurgie, ne présentant, dans le cas qui nous occupe, aucune technique spéciale. Il ne nous paraît pas utile de la décrire ici.