III. — MIGRATIONS SOUS-DIAPHRAGMATIQUES

1. Loge péri-rénale, rein, fistule hépato-rénale. — L'indication étant comme toujours de donner issue au pus et le plus largement possible, il s'agit d'all-er à sa recherche en suivant la technique indiquée pour les interventions, visant l'évacuation des collections purulentes de la région.

Inciser la peau, presque verticalement, à 3 travers de-doigt de la ligne épineuse, en partant de la 11e côte jusqu'à la crête iliaque.

Sectionner le grand dorsal, les. deux obliques et l'aponévrose du transverse. Reconnaître en dehors le rebord du carré des lombes et le nerf abdomino-génital, une couche graisseuse et le mince feuillet de l'aponévrose de Juckeskandl, qu'il faut inciser prudemment; dissocier avec le doigt la capsule adipeuse du rein.

S'il s'agit d'une collection péri-néphrétique, elle est évacuée et drainée largement; deux longs drains aux deux angles de l'incision capsulaire.

Si la migration s'est faite dans le rein lui-même, ou bien s'il s'est formé un abcès intra-rènal, Il est facile d'arriver sur la collection ensuivant, s'd y a lieu, la technique employée pour la néphrotomie, dans les cas de suppuration du rein. Nous renvoyons le lecteur aux traités de chirurgie générale pour la description de cette opération.

Après l'incision du rein, il faudra le curctter s'il y a Lieu, et le drainer d'après la nature et l'étendue des lésions.

Des contre-ouvertures peuvent être nécessaires jusque dans les régions épigastrique et inguinale, comme dans le cas du malade de Pfîlh qui finit par guérir (1).

L'évolution vers la région lombaire n'est pas toujours apparente, la constatation du pus dans les urines pouvant être la seule présomption en faveur de l'existence d'une migration rénale; ce n'est pas forcément le rein droit qui est en cause, car on a vu l'abcès du lobe gauche s'ouvrir dans le rein gauche. La division des urines avec les appareils de Luys ou Gathelin sera alors de première utilité, pour déterminer lequel des deux reins est atteint par le pus(Fontan).

IL Rate. — Il peut s'agir de suppuration péri-splénique ou de véritable collection formée dans l'organe, par infiltration provenant du lobe gauche d u foie. Le pus sera reconnu par la ponction ; on incisera la paroi, en se servant de l'aiguille comme guide. Ce temps de l'opération sera conduit avec précaution. L'index introduit dans le foyer avec prudence donnera facilement issue au pus. Le foyer bien mis à nu, les parois seront détergées avec une compresse ou un tampon imbibé de la solution d'émétine.

Il n'y a pas d'exemple d'un abcès du lobe gauche ayant nécessit é une large incision de la capsule, et encore moins la splénectomie.

III. Péritoine. — La migration dans le péritoine d'un abcès de la face inférieure du foie se présente le plus souvent sous la forme d'une collection enkystée assez superficielle; on pourrait à la rigueur le ranger dans les migrations tégumentaires; cette collection limitée est justiciable de la paracentèse abdominale, suivie de lavage avec la solution d'émétine.

L'inondation périlonéale consécutive à l'évacuation d'un gros abcès dans la séreuse, sans limitation par des adhérences antérieures, relève du traitement de la péritonite généralisée. La mort est en général inévitable. On doit cependant tenlei* une laparotomie avec drainage, si l'état général du malade le permet.

IV. Côlon. — La débâcle de pus qui se produit après l'ouverture dans le côlon d'un abcès de la face concave n'est pas toujours suffisante à évacuer la collection. Celle-ci peut ne se vider que très incomplètement par cette voie, comme cela s'est produit chez un malade de Sambuc.

L'intervention dans le foyer hépatique trouvera les mêmes indications que celles qui ont été posées au sujet de la migration pulmonaire et qui sont basées avant tout sur l'état général du malade. Pour la technique opératoire, nous renvoyons à celle qui a été déjà décrite à propos des abcès de la face inférieure. L'ouverture doit être très petite et le pus doit être aspiré avant l'ouvcr-

(I) Annales de Médecine AV/ra/e, 1904.

DUW1A8 ET LE DENTU. - ABCES DU FOIE

turc; des compresses stériles bien repérées seront laissées dans la plaie, pour aider au drainage. Il est des cas où la simple ponction aspiratrice sans ouverture à ciel ouvert peut suffire. On pratiquera une injection de la solution d'émétine, dans la cavité vidée.

V. Estomac et duodénum. — L'évacuation parles vomissements et les selles peut être insuffisante. Gomme dans le cas précédent, les signes cliuiques commanderont, s'il y a lieu, la recherche du pus au foyer primitif et l'intervention opératoire.