ABCÈS

symptômes objectifs ne feront alors qu'indiquer la présence d'une collection dans la loge sous-diaphragmatique latérale gauche, mais ne suffiront pas à eux seuls à faire préjuger son origine qui peut être aussi bien hépatique, rénale, périrénale ou pleurale. Il faudra songer encore à une pyélo-néphrite ou à une hydronéphrose, à une psoïtis, à un phlegmon de la paroi abdominale.

Il n'entre pas dans notre plan de discuter en détail le diagnostic différentiel de ces diverses affections. Le seul point important est de diagnostiquer l'existence de la collection elle-même afin de l'ouvrir au plus tôt.

PRONOSTIC — Le pronostic des abcès spléniques, tout en restant très grave, varie avec la cause étiologique. Toutes choses égales d'ailleurs, l'affection diagnostiquée et traitée est aussi moins grave que l'affection méconnue.

La mortalité générale, d'après la statistique des faits réunis par Grand-Moussel, s'élevait autrefois à 79 p. 100 : 12 guérisons pour 57 cas.

Tous les cas consécutifs à la fièvre typhoïde et à l'infection purulente ont été mortels, tandis que les 20 abcès paludiques ont permis 8 guérisons, soit une mortalité de 60 p. 100 seulement.

Le diagnostic d'abcès de la rate avait été posé 14 fois, et sur ces 14 cas diagnostiqués il y eut 10 interventions suivies de 7 guérisons : mortalité opératoire : 30 p. 100.

Enfin, 7 de ces interventions ont été pratiquées pour des abcès paludiques et ont donné 6 guérisons; la mortalité opératoire de ces abcès paludiques ressort donc à 14,3 p. 100.

On voit par ce qui précède que les suppurations paludéennes sont celles qui donnent le plus de g ué/'isons naturelles et qui sont le plus favorables pour les interventions. Nous devons d'ailleurs souligner que les interventions dont il s'agit n'ont guère été pratiquées que lorsque le pus pointait à la peau; il est permis de croire que les résultats eussent été bien meilleurs avec des ouvertures précoces .

Nous n'avons pu remonter à la source de tous les cas réunis par Kûttner ; sur les deux malades qu'il a observés et opérés de bonne heure, il a obtenu une guérison. Karwki (traumatisme), Federhman (fièvre typhoïde), Betsel Hagen et Neugebauer (appendicites) ont également sauvé leur malade.

Relativement à la gravité des migrations de l'abcès, nous notons qu'il s'est ouvert cinq fois dans le poumon et les bronches (Grand- Moussel, 4, Pélissier 1), avec 4 morts; deux fois dans la plèvre, 2 morts ; trois fois dans l'estomac, 3 morts; quatre fois dans l'intestin (Grand-Moussel, 3, Gentilhomme, 1), 2 morts; trois fois dans le péritoine, 3 morts; trois fois dans la veine splénique, 3 morts. Sauf l'ouverture dans l'intestin qui constitue une condition favo-

rable à la guérison, tous ces modes de terminaison méritent donc bien le nom de « complications » dont nous les avons qualifiés.

TRAITEMENT. — A l'heure actuelle, le traitement chirurgical est seul rationnel; il faut totalement abandonner la thérapeutique médicale et révulsive qui fait perdre un temps précieux.

Dès que le pus est soupçonné, il faut aller à sa recherche par une ponction aspiratrice et quand on le trouve, on lui donne immédiatement une large issue.

La situation et la longueur des incisions varieront avec la situation et la profondeur de la collection. La laparotomie sous-costale gauche, avec ou sans résection du rebord cartilagineux, sera généralement la meilleure voie. Lorsque les symptômes prédominent du côté de la convexité diaphragmatique, il sera rationnel d'imiter Kûttner, Neugebauer et autres chirurgiens et d'opérer par la voie transpleuro'-diaphragmatique après résections costales et fermeture de la séreuse pleurale.

Pn se rappellera que le tissu de la rate tout entier arrive souvent à s'éliminer peu à peu; on maintiendra donc l'ouverture libre aussi longtemps que ce sera nécessaire.

La splénectomie serait fréquemment encore l'opération de choix, comme pour les ruptures; mais elle n'est applicable que si la suppuration n'a pas encore franchi les limites de la capsule. Lorsque l'abcès est en même temps périsplénique, comme c'est le cas le plus général, les adhérences qui limitent la collection et rattachent la rate aux viscères voisins rendraient l'ablation laborieuse et dangereuse. L'opération ne pourrait guère être légitimement tentée que par un chirurgien bien secondé.

Si elle paraissait possible, on la pratiquerait comme nous l'avons indiqué plus haut à propos des ruptures de l'organe.

LE CANCER AUX COLONIES