DES RACES EXOTIQUES PROCÉDÉS THÉRAPEUTIQUES

HERNIES OMBILICALES — CUÉLOIDES ~ LIPOMES DES ROURJANES — « MANGY » — CALCULS VÉSI- CAUX ET URÉTRAUX — GOUNDOU — CHIRURGIE INDIGÈNE

PAR

LE Dr RIGOLLET

Médecin Inspecteur des Troupes Coloniales.

Nous réunissons dans ce chapitre un certain nombre d'aflections chirurgicales disparates qui, sans être à proprement parler spéciales aux races colorées, se rencontrent chez elles avec une fréquence exceptionnelle. Nous disons aussi quelques mots des opérations couramment exécutées par les indigènes et nous donnons quelques indications sur leurs procédés de thérapeutique chirurgicale.

J. — HERNIES OMBILICALES

FRÉQUENCE ET RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE. — Le voyageur qui débarque pour la première , l'ois dans certains ports de la zone tropicale, et notamment en Afrique, n'est pas médiocrement surpris de constater avec quelle fréquence les hernies ombilicales sont offertes à sa vue par les négrillons qui promènent leur nudité au soleil. La diversité d'aspect de ces tumeurs herniaires est aussi quelque peu réjouissante : il en est de sphériques, de cylindriques, de coniques, les unes sont droites, les autres en forme de phallus, ou en tire-bouchon. Leur volume varie de celui d'un petit œuf à celui d'une orange ou d'un gros boudin. Elles sont tantôt turgescentes, tantôt flétries', selon que les propriétaires

viennent de faire quelque effort, ou selon que, jouant d'une main négligente avec leur nombril, ils auront réduit leur hernie.

Le domaine géographique où ces tumeurs herniaires sévissent avec prédilection est très vaste : il englobe les Antilles, toute

Y Afrique intertropicale, Madagascar et les Comores, Y Inde,

Y Extrême Orient, etc. Elles se rencontrent dans les divers pays de cet immense territoire avec une fréquence variable, difficile à apprécier numériquement, et qui peut être démesurée.

Aux Antilles, d'après Rufz de Lavison ([), « presque tous les jeunes noirs de six mois à trois ou quatre ans » en sont porteurs.

En A Jrique, on les observe surtout au Sénégal et au Soudan (2), en Guinée, à la Côte d'Ivoire, au Dahomey et sur toute la côte occidentale. Elles sont également communes sur la côte orientale, à Zanzibar, aux Comores, à Madagascar et notamment dans le Sud de la Grande Ile où elles constituent presque la régie (Conan) (3). Les régions africaines où elles paraissent les- plus rares sont l'hinterland de la Côte d'Ivoire, le pays Baoulé, où Lasnet(4) n'en a pas vu plus de deux, l'Abyssinie (5), et le pays Sakalave (6) de Madagascar.

Leur diffusion est moins grande en Extrême-Orient ; elles sont cependant très fréquentes au Cambodge et aussi au Laos (7). Elles se voient avec un peu plus de discrétion dans la race annamite et chez les Chinois.

Nous avons inutilement cherché des documents concernant leur existence chez les indigènes américains.

EPOQUE D'APPARITION. — L'âge auquel on constate le plus facilement ces hernies est de deux à douze ou treize ans, période pendant laquelle les enfants vont généralement nus ou très sommairement vêtus; et il est facile de constater que c'est versd'âge de 6 à 10 ans que les tumeurs présentent leurs plus grandes dimensions.

Cette constatation ne permet pas de préjuger de l'époque exacte de leur apparition et de savoir si, comme on l'a noté en Europe, ces hernies progressivement accrues ont commencé à évoluer dans les premiers mois qui ont suivi la naissance : il y a moins d'occasions d'observer les tout jeunes enfants; à cet âge, les exomphales, si elles existent, sont assez petites pour passer inaperçues, il est donc difficile d'affirmer ce détail de leur histoire, on ne peut que

(1) Archives de Médecine navale, t. XII.

(2) Chez les Iîambaras, dans la prime enfance, la hernie ombilicale est considérée comme un signe de bonne santé. Peyhot, Ann. d'Hyg. coloniale, t. VII 1.

(3) Communication manuscrite.

(4) Annales d'Hygiène coloniale, t. I.

(5) Annales d'hygiène coloniale, t. IV.

(6) Annales d'Hygiène coloniale, t. VI.

(7) Annales d'Hygiène coloniale, t. VI.

HERNIES OMBILICALES

le considérer comme probable. Nous reviendrons sur cette évolution en discutant leur étiologie.

Mais un point indiscutable, c'est que ces hernies ne sont pas congénitales au sens qui est attribué à ce mot quand on parle des exomphales. Elles n'apparaissent qu'après la naissance -et il s'agit de la variété étudiée dans les classiques sous le nom d' « exomphale des nouveau-nés et des jeunes enfants ». Leur anatomie pathologique et leur syuiptomatologie sont donc bien connues, et nous n'y insisterons pas longuement.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les parois sont constituées par la peau normale, peut-être un peu amincie, empruntée à la région sus-ombilicale, l'issue viscérale s'étant faite par la partie supérieure de l'anneau, au point faible créé par le défaut d'adhérences de la veine ombilicale. La cicatrice occupe donc généralement la demi-circonférence inférieure de la base de la tumeur. Mais la demi-circonférence inférieure de l'anneau et la cicatrice elle-même peuvent aussi participer à la formation de la hernie, la cicatrice occupe alors soit l'extrémité libre, soit un point intermédiaire, et la rétraction des cordons fibreux vasculaires auxquels elle est restée adhérente imprime à la masse les formes irrégulières plus ou moins bizarres dont nous avons parlé.

L'orifice herniaire est toujours dilaté proportionnellement au volume de la hernie, de façon à permettre la sortie et la rentrée facile des viscères. Cette disposition explique la rareté des accidents.

Dans l'immense majorité des cas, le contenu est constitué par l'épiploon et l'intestin grêle,

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. — Les signes pbysiques de l'existence de l'exomphale sont évidents et le diagnostic s'en fait à distance. Les signes fonctionnels sont variables avec les viscères herniés et sont, croyons-nous, assez atténués. Il est possible que ces hernieux éprouvent des coliques ou des troubles digestifs (que le régime alimentaire pourrait tout aussi bien expliquer), mais il nous a toujours paru que ces enfants, noirs ou jaunes, ne ressentaient aucune gêne de leur hernie ombilicale.

COEXISTENCE AVEC D'AUTRES HERNIES. — La statistique de Berger montre qu'en France la hernie ombilicale des enfants est accompagnée de hernies inguinales ou crurales dans plus de la moitié des cas (1). Cétte circonstance ne se rencontre pas chez les enfants indigènes porteurs de hernies ombilicales, au moins avec une pareille fréquence. Pour notre part, nous n'avons jamais vu que des exomphales isolées. Cependant, au Cameroun (2), les autres variétés de hernies et notamment les hernies inguinales

(1) Traité de chirurgie de Dui-uy et Reclus, t. VI.

(2) Gustave Martin, llajiport inédit.

sont signalées; comme communes, sans qu'il ait été spécifié la fréquence de leur coexistence avec la hernie ombilicale, chez les mêmes sujets.

ETIOLOGIE. — Certains auteurs veulent faire de ces hernies un caractère ethnique, la constitution anatomique de L'ombilic de la race noire étant la cause de leur production [Ghassaniol (1)]. Bordier (2) avance qu'elles sont non pas fréquentes mais constantes chez le négrillon. C'est aussi l'avis de Corre (3) qui pense qu'une dissection attentive ferait sans doute reconnaître chez le noir un moindre développement de l'anneau musculaire lisse de Richet.

Cette opinion ne nous paraît pas exacte.

D'abord l'existence, même dans les races blanches, du sphincter lisse de Richet est niée par la majorité des anatomistes.

D'autre part, les hernies ombilicales des jeunes enfants, pour être dans les races noires d'une fréquence inusitée, ne sont pas constantes.

Enfin, elles ne leur sont pas non plus spéciales, comme le disait Chassaniol, et' nous avons déjà montré que les races jaunes sont loin d'en être affranchies. D'ailleurs, on les rencontre aussi en France avec une fréquence qui n'est pas négligeable, puisque Berger a pu en voir des centaines de cas.

« La hernie ombilicale, dit-il (4) s'observe fréquemment chez les enfants ». « Tout Médecin, écrit Marduel (5), a pu vérifier par lui-même cette fréquence de l'exomphale dans le premier âge... et si quelque chose doit étonner, c'est qu'elles ne soient pas plus fréquentes encore... ».

Les prédispositions anatomiques qui conduisent au développement de la hernie ombilicale sont donc les mêmes dans toutes les races, et nous avons seulement à rechercher pourquoi ces prédispositions communes sont plus souvent suivies d'effet chez certaines races et dans certains pays.

Tous les observateurs coloniaux modernes attribuent cette fréquence de la hernie ombilicale chez les exotiques aux procédés pour lier, couperet panser le cordon.

Eh bien, nous avouons ne pas comprendre comment un mode quelconque de ligature et de section du cordon pourrait avoir une action favorable ou néfaste sur la cicatrisation de l'ombilic. Que l'on emploie un fil de soie ou une fibre d'aloès : que l'on fasse même l'écrasement en s'abstenant de toute ligature; que l'on coupe avec des ciseaux, un couteau, les ongles ou un éclat de verre; que le fil soit placé à un ou à quinze centimètres de l'insertion, ces opé-

(1) Archives de médecine navale, t. III. (■ii Géographie médicale.

(3) Cilé par Borbier, in Géographie médicale.

(4) Loc. cil.

(5; Nouveau Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques.

HERNIES OMBILICALES

rations sont toujours pratiquées sur des tissus déjà morts, incapables de réaction, et le sillon d'élimination se dessine et se creuse toujours de la même façon, au même point. Le mode de ligature et de section, qui n'influe pas sur la chute du cordon, ne saurait a fortiori influer sur la cicatrisation de la plaie laissée par cette chute. Le seul danger d'une ligature défectueuse, c'est l'hémorragie; même l'infection par un fil malpropre ne serait pas à craindre, si ce fil ne venait pas à peu près fatalement au contact du sillon d'élimination.

Le pansement de cette plaie ombilicale et la contention de la cicatrice peuvent a priori paraître avoir une influence plus réelle. Nous ne croyons pas cependant qu'il y ait autre chose qu'une apparence.

Les accidents provoqués par la malpropreté des substances utilisées pour les pansements consistent, le tétanos mis à part, en une réaction inflammatoire généralement légère, superficielle, insuffisante pour aller dans la profondeur entraver le travail de transformation qui aboutit à l'organisation fibreuse de la gélatine de YVharton et à la rétraction des cordons vasculaires. Que l'on examine au surplus la cicatrice des enfants atteints d'exomphale, et l'on ne constatera point de traces d'une inflammation ancienne. Dans les cas rares où cette infection ombilicale prendrait une allure grave, déterminant un érysipèle ou un phlegmon, la mort est habituelle; si par hasard l'enfant en réchappait, la tendance à la hernie en serait-elle accentuée? Il est permis d'en douter; du moins, les auteurs de l'époque où le phlegmon et l'érysipèle ombilicaux étaient d'une observation non exceptionnelle ne n otent pas la hernie parmi les complications de ces accidents septiques.

La compression du ventre et la contention de la cicatrice ne sont pas en usage dans les peuplades exotiques. Mais nous avons peine à croire qu'il suffise, pour empêcher l'éviscération ombilicale, des deux tours de bande de flanelle lâchement serrée dont on a l'habitude (encore pas partout) de ceindre pendant quelques semaines l'abdomen des nouveau-nés européens.

\S efficacité du maillot nous semble tout aussi illusoire et nous ne nous attarderons pas à discuter l'opinion de Yglesiasy Pardo (\) d'après lequel les hernies des indigènes sont dues à l'absence d'un vêtement qui comprine la paroi abdominale comme chez nous le pantalon.

On a encore incriminé certaines pratiques particulièrement brutales, comme Y arrachement du cordon, envahi ou non par les larves de mouches (Vergoz) (2). Ce sont là, croyons-nous, des

(1) Archives de Médecine navale, t. XXIX.

(2) Annales d'Hygiène coloniale, t. V.

laits exceptionnels qui ne peuvent rendre compte de la grande diffusion des hernies ombilicales.

Les causes étiologiques que nous venons d'énumérer disparaissent devant cette double constatation : 1" à supposer que les exomphales des exotiques soient amorcées dès les premiers mois de la vie, leur évolution ne diffère, au début, en aucune façon de celle qu'on peut observer chez les enfants européens à ombilic bien soigné; 2° elles sont rares dans certaines races où l'on ne prend cependant aucun soin du cordon et de la plaie ombilicale (Sakalaves) (1).

Les cris ne peuvent pas mieux expliquer les hernies, car on ne laisse point les enfants s'égosiller; dès qu'ils pleurent, on leur donne soit le sein, soit du riz ou du couscous « qui possèdent la propriété d'empêcher les enfants de crier ».

C'est donc à d'autres facteurs étiologiques qu'il faut, selon nous, demander l'explication de ces exomphales multipliées.

Celui de ces facteurs qui nous paraît prépondérant et que nous plaçons au premier rang, c'est le régime alimentaire .

Les enfants indigènes sont, le plus souvent dès les premiers jours de leur naissance, gavés des substances les plus hétéroclites et les moins susceptibles d'assimilation. Il en résulte qu'ils acquièrent de bonne heure un développement remarquable de l'abdomen qui contraste parfois, mais non toujours, avec la maigreur du buste et des membres.

Plus tard, livrés à eux-mêmes, ils mangent en énorme quantité des aliments qui nourrissent peu. Aussi, chez un grand nombre d'enfants, le développement de l'abdomen et la météorisation de l'estomac et des anses intestinales rappellent-ils l'état de ces organes chez les ruminants. En même temps, la nutrition étant à peine assurée, la résistance des tissus faiblit. On a pu dire des nègres qu'ils sont soumis à un régime de famine ; cela est surtout vrai pour les enfants qui ont à assurer non seulement l'entretien, mais encore l'accroissement, et qui, plus encore que les adultes, souffrent de la privation des matériaux azotés. Il se produit donc chez eux, par insuffisance de la nutrition, une sorte d'atrophie numérique des éléments tissulaires de l'organisme, et notamment des parois abdominales dont la distension a déjà élargi l'anneau ombilical.

On comprend que les anses intestinales météorisées, hypertrophiées par la présence constante de volumineux détritus alimentaires, accentuent leur poussée et finissent par forcer le point faible au niveau de la veine ombilicale.

Donc, en résumé, hypertrophie fonctionnelle de l'intestin, aug-

(I) LaSneT, loc. cit.

HERNIES OMBILICALES

mentation de la pression intra-abdominale, distension d'une paroi affaiblie par une nutrition déficitaire et élargissement de l'anneau ombilical, voilà le mécanisme de production des hernies des enfants du deuxième âge ou d'aggravation des hernies du premier âge.

Pour nous, on le voit, l'exomphale serait toujours une hernie de faiblesse et une affection de misère.

Cette théorie est, nous le reconnaissons, passible de certains reproches auxquels nous allons tâcher de répondre :

1° Les erreurs d'alimentation ne sont . pas rares, même en Europe, où cependant les hernies ombilicales ne sont pas d'observation aussi commune.

Mais le développement du ventre est beaucoup moins accentué que chez les négrillons; et puis, n'est-ce pas chez les enfants chétifs à ventre gros que Berger a noté la plus grande fréquence des exomphales?

2° Les mœurs alimentaires étant partout les mêmes, tant dans les races jaunes que dans les noires, la diffusion des hernies y est cependant variable dans des proportions assez notables.

D'une façon générale, il nous semble que les Jaunes, qui sont moins atteints, ont, avec le riz et le poisson ou le porc, une alimentation plus substantielle que celle des noirs qui souvent n'ont que du mil, et le mangent sans le décortiquer. Nous n'avons jamais vu en Cochinchine ni au Tonkin les enfants (sauf état pathologique) posséder d'aussi gros ventres que les négrillons. Au Cambodge et au Laos où les cultures sont moins riches et moins développées, les hernies sont plus communes que chez les Annamites des deltas. Les variations signalées entre les peuplades noires africaines ou malgaches peuvent s'expliquer de façon analogue. La résistance individuelle ne perd pas non plus malgré tout ses droits : même dans les pays où les exomphales sont très fréquentes, il y a beaucoup d'enfants à gros ventre qui n'en ont pas.

3° Dans certaines régions où la majorité des enfants sont porteurs de hernies, l'allaitement au sein est cependant continué très tard, parfois jusqu'à quatre ou cinq ans (pays islamites, Dahomey, Cambodge, etc.)

Cela est exact, mais il est également vrai que cette alimentation maternelle est loin d'être exclusive et que ces enfants non sevrés n'en absorbent pas moins, en quantité immodérée, les aliments les plus indigestes. « Les femmes cambodgiennes, « allaitent leurs enfants pendant deux ou trois ans. Plus la « famille est aisée, plus l'allaitement est prolongé; il dure quel- « quefois jusqu'à l'âge de cinq ou six ans. Malgré cela, on les « bourre, dès qu'on le peut, de riz et de bananes, habitude déplo-

TllAITÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE VIII. — 11

« rable qui contribue à leur donner ce ventre énorme qu'on « observe chez presque tous les petits enfants » (1).

4° Pourquoi enfin l'éviscération se fait-elle au niveau de l'ombilic plutôt que par le canal inguino-scrotal, par exemple, alors qu'en France, au contraire (2), les hernies inguinales congénitales des enfants sont quatre fois plus fréquentes que les ombilicales?...

A cette question on peut répondre que le canal inguinal est fermé au moment où se produit la plus grande distension des parois abdominales; cette distension se fait en outre sentir surtout dans la région sus-ombilicale. Chez les Sakalaves où les exomphales sont rares, Vivie (3) note la grande fréquence des hernies inguinales .

Avant de terminer cette discussion sur l'étiologie, nous mentionnerons que le sexe ne paraît pas avoir d'influence. Nous avons vu les filles atteintes aussi bien que les garçons. Nous n'avons, il est vrai, aucune donnée numérique permettant d'apprécier la prédilection des exomphales pour l'un ou l'autre sexe.

COMPLICATIONS. — Les complications de ces hernies ombili cales sont extrêmement rares. Il peut y avoir des troubles gastrointestinaux, des coliques, mais nous ne connaissons pas un seul fait d'étranglement survenu dans le jeune âge.

C'est surtout aux lésions traumatiques que seraient exposés les viscères herniés, car les enfants, non seulement manipulent volontiers leur exomphale mais encore, dans leurs jeux ou leurs luttes, se saisissent mutuellement par leur hernie et exercent fréquemment sur elles des violences notables. La mobilité et la réductibilité des viscères sont telles que nous n'avons cependant jamais vu d'accidents de cette catégorie.

ÉVOLUTION. — Ce qu'il y a de plus remarquable dans l'histoire de ces hernies, après la facilité de leur production, c'est leur tendance naturelle à la guérison spontanée . Sauf des exceptions d'une infinie rareté, elles ont toujours disparu à l'âge adulte.

Cette même tendance évolutive a été notée pour les exomphales observées en France, mais la limite de sept ou huit ans, fixée par les auteurs comme celle au delà de laquelle il ne faudrait plus compter sur la guérison spontanée, nous paraît devoir être de beaucoup reculée, surtout pour les négrillons.

Chez ces derniers, en eftèt, c'est entre cinq et dix ou douze ans que les hernies présentent leur plus grand développement; c'est au début de l'adolescence seulement qu'elles exécutent leur évolu-

(1) AnûIBR, Ann. d'Hyg. col., 1901.

(2) Berger, /oc, cit.

(:î) Ann. d'Hyg. coloniale, 1903.

HERNIES OMBILICALES

tion régressive qui se poursuit de telle sorte que les tumeurs ont disparu vers l'âge de quatorze ou quinze ans, peut-ôtre un peu plus tôt chez les fdles que chez les garçons.

Nous croyons pouvoir attribuer ce retard de l'évolution naturelle encore aux habitudes alimentaires qui continuent à favoriser l'accroissement à l'âge où, en Europe, les soins appropriés ont généralement pour effet de maintenir la hernie constamment réduite et de permettre la fermeture de l'anneau.

Le mécanisme de la guérison nous paraît être le suivant : vers l'âge de la puberté, les enfants des deux sexes ont un appétit moins déréglé, ils s'alimentent mieux et surtout avec un moindre volume d'aliments. Leur paroi abdominale se fortifie donc au même titre que les autres tissus, en même temps que la distension intestinale tend- à diminuer ; la pression s'abaisse et la hernie s'efface progressivement. La croissance générale contribue aussi dans une certaine mesure à faciliter ce retrait, les enveloppes herniaires étant utilisées d'une part pour l'extension des téguments abdominaux et d'autre part l'allongement moins rapide des cordons fibreux ombilicaux exagérant la rétraction exercée sur la cicatrice; l'action prépondérante pour cette rétraction est celle de la veine qui, n'ayant pas d'adhérences solides avec le bord de l'anneau, est plus libre de glisser sur lui.

Ce processus amène-t-il constamment la guérison complète : disparition du sac, rétrécissement et fermeture de l'anneau? Nous ne saurions l'affirmer. Nous avons cependant tendance à le croire car les hernies des adultes sont devenues, nous le répétons, extrêmement rares, aussi bien chez les femmes, malgré leurs grossesses multiples, que chez les hommes.

TRAITEMENT. — La question du traitement est peu intéressante, en pratique, pour le médecin colonial, attendu que les Indigènes sont habitués à voir cette infirmité guérir d'elle-même et que son intervention ne sera pas réclamée.

Doit-on chercher à combattre celte abstention systématique et préconiser une thérapeutique agissante? Nous ne le croyons pas.

Les moyens simples, qu'on pourrait conseiller, de contention de la hernie par un bandage quelconque sont d'une action trop lente pour ne pas être regardés par les malades comme inefficaces. L'adaptation et l'application de ces bandages ne seraient ni exécutés par les parents, ni acceptés par les enfants. Nous les croirions d'ailleurs inutiles sans une modification du régime alimentaire bien difficile à obtenir. Il serait tout au plus possible d'en tirer quelque bénéfice immédiat pour les nouveau-nés qu'on ne serait pas certain de mettre plus tard à l'abri d'une récidive.

Les méthodes sanglantes seules constitueraient donc un traitement efficace; mais leur danger, dans les conditions de milieu où

l'on aurait à intervenir, est hors de proportion avec la bénignité d'une lésion qui guérit constamment toute seule; le mieux nous paraît être de laisser purement et simplement ces hernies à leur évolution naturelle. Ce n'est qu'en cas d'étranglement, de plaie ou de contusion intestinale qu'il y aurait lieu d'intervenir, mais ces complications sont, nous l'avons dit, absolument exceptionnelles. On serait également autorisé à opérer, même en l'absence de toute complication, les jeunes gens et les adultes qui le demanderaient.

On voit que nous reculons la limite d'âge indiquée par Cahier (1) et que nous restreignons beaucoup, pour le milieu spécial que nous envisageons, les indications posées par cet auteur et acceptées par les chirurgiens modernes.

Le procédé de choix à employer à l'occasion serait la cure radicale avec omphalectomie et suture sur la ligne médiane des bords internes des muscles droits avivés. Le point important serait de procéder très soigneusement à la réfection de la paroi abdominale par celle des nombreuses méthodes qui paraîtrait devoir donner le plus de solidité.

Chez les tout jeunes, on pourrait laisser l'anneau, surtout s'il n'était pas encore trop distendu, et se contenter de le fermer par des sutures.