II. — CHÉL0IDES

DÉFINITION ET NATURE. — Les premiers auteurs qui ont étudié la chéloïde, et notamment Alibert et Bazin, en ont admis deux variétés : la cicatricielle ou fausse, la spontanée ou vraie.

Cette distinction a été adoptée pendant longtemps, puis des observateurs firent remarquer que la chéloïde dite spontanée procédait elle-même d'une cicatrice que sa petitesse avait laissé inaperçue (petit furoncle, acné, etc.) et progressivement l'on en vint à admettre que toutes les chéloïdes étaient de même origine cicatricielle.

Pourtant, les auteurs convaincus de cette unité continuent à étudier à part les deux variétés à cause de leur différence d'évolution clinique .

Voici des Noirs Soudanais ou Congolais auxquels ont été infligées de nombreuses scarifications intra-dermiques dont on a longtemps entretenu la suppuration. Au niveau de chacune des

(l) Revue de chirurgie, 1895.

(0) V. Bazin, article c/i/'Zoïde du Dictionnaire encyclopédique des Se. Méd., 1" Série, t. XV. — Ci.ahac, Arch. de Méd. navale, t. LVI. — Lbloib et Vidai., Annales de dermatologie et de ayphiligraphie, 1890. — Laffitk, art. chéloïde et Balzbr, art. cieatrice, in Pratique dermatologique de Bksnikii, Buncq et JacqCBT, etc.

CHÉLOIDES

incisions, siège une surélévation régulière, indolente, plus claire que la peau si elle n'a pas été tatouée, possédant juste les dimensions de l'incision originelle, n'ayant pas et n'ayant jamais eu aucune tendance à l'accroissement... c'est une chéloïde, disent certains.

Voici les mêmes Noirs qui, après guérison d'une brûlure, d'un ulcère, d'une plaie quelconque, voient leurs cicatrices devenir saillantes, exubérantes, mamelonnées, parfois un peu douloureuses. Ce processus exagère bien les dimensions de la cicatrice, mais n'a pas tendance à dépasser notablement ses limites premières; il ne fait que refouler les tissus voisins sans les envahir ou contracter des adhérences avec eux ; ces productions se reproduisent souvent après ablation... c'est aussi une chéloïde.

Fig. 6 à 8*. — Types de cicatrices hyperlrophiqu.es ethniques.

(D'après Henric, « Notes ethnographiques sur les Haoussas ».)

Voici enfin des individus dont on a perforé le lobule ou le rebord du pavillon de l'oreille; on a cherché et souvent obtenu la guérison rapide de la plaie qui a peu suppuré; quelque temps après, parfois longtemps après, la cicatrice minime est le point de départ d'une hypertrophie progressive aboutissant à la production d'une tumeur plus ou moins pédiculée et qui peut atteindre 250, 500 et même 1. 500 grammes; celte tumeur irrégulière, lobée, est entourée d'une peau normale comme couleur et constitution histologique, elle est indolente et récidivante... c'est encore une chéloïde .

Entre ces formations, il existe pourtant presque autant de différences que de points communs. Est-on donc vraiment autorisé à en faire des tumeurs de même nature?

Il nous semble tout d'abord impossible d'englober dans le groupe des chéloïdes les cicatrices hypertrophiques dont nous parlons en premier lieu. Obtenues pour ainsi dire artificiellement par l'épidermisation longtemps retardée de bourgeons charnus

ib6 RIGOLLET. - PATHOLOGIE DES RACES EXOTIQUES

exubérants, possédant d'emblée leurs dimensions maxima, ne présentant aucun symptôme subjectif, constituées par du tissu cicatriciel histologiquement différent du tissu cbéloïdien, ces hypertrophies n'ont de commun avec les chéloïdes qu'une apparence, macroscopique grossière. Auraient-elles tendance à récidiver, comme les chéloïdes? Nous ne pouvons le nier formellement, car il n'est jamais venu à personne l'idée de proposer une ablation qui serait sûrement refusée, mais nous croyons que la repullulation ne serait pas à craindre. Leloir et Vidal, Balzer, Ladite (1) l'affirment et différencient soigneusement ces cicatrices hyperlro phiques tant au point de vue clinique qu'au point de vue bistologique (2).

C'est donc à elles qu'il faudrait réserver le nom de fausses chéloides, si l'emploi de ce terme ne devait exposer à des confusions.

Des deux autres variétés "dont nous avons cité des types, la première est actuellement, sans discussion, qualifiée de chéloïde, quelle que soit l'importance de la cicatrice qui lui a donné naissance.

Au contraire, pour la variété pédiculée dont le siège de prédilection est l'oreille, la discussion a été engagée (3) pour rechercher s'il ne faudrait pas la considérer comme un fibrome souscutané.

La constitution histologique des deux tumeurs est en effet identique et leur évolution clinique ressemblante, car la repullulation des chéloïdes n'est pas absolument fatale et l'on a vu des fibromes récidiver (sous forme de sarcomes, il est vrai). La seule différence consisterait dans la participation du derme dont la couche profonde fait corps avec la tumeur s'il s'agit d'une chéloïde, tandis que le fibrome n'adhère pas au tégument.

Mais comme l'a soutenu L. Championnière, la chéloïde peut parfaitement procéder d'une cicatrice minime et, au lieu de s'accroître concentriqucmenl, pousser du côté de l'hypoderme un prolongement qui s'y développe en refoulant simplement le tissu cellulaire. Le Dantec et Boyé (4), sous l'appellation de « chéloïde fibromaiode » ont figuré un bon schéma de ce processus.

En définitive, les documents connus ne permettent pas de se prononcer ni sur la nature chéloïdienne ou fibromateuse de certaines variétés des tumeurs que nous étudions, ni sur l'identité du fibrome et de la chéloïde qui ne différeraient que par leur point d'implan-

(1) Loc. cit.

(2) Celte différenciation ne paraît pas avoir été constamment faite par Bazin qui signale, dans la chéloïde cicatricielle, des libres élastiques que les histologisles modernes ont reconnu m: pas exister [Inc. cit.).

(3) Dulletinde la Société de Chirurgie, 1806.

(4) Annales d'Hygiène coloniale, t. III.

Fig. 9 à 11. — Types de chéloïdes (d'après Glarac).

tation, le premier dérivant du tissu sous-cutané et la seconde étant un fibrome cutané.

Gomme on l'a indiqué à la Société de chirurgie, le différend ne peut guère être tranché que par l'étude des variations anatomopathologiques qui peuvent se produire dans les tumeurs succ< ssivemenl récidivantes survenant chez un môme sujet. Mais depuis lors, la question n'a pas fait un pas,

DISTRIBUTION ETHNIQUE ET GÉOGRAPHIQUE. — Bien que la chéloïde ait été observée dans toutes les races et sous tous les climats, on la rencontre avec une prédilection marquée, dans les peuplades noires d'Afrique, de Madagascar, des Antilles, etc. Cette prédisposition ressort nettement à la Guyane où l'on voit les négresses porter des tumeurs multiples et grosses, tandis qu'il n'en existe pas chez les Indiennes autochtones qui se livrent cependant à des mutilations plus graves des oreilles, des ailes du nez, etc., (Glarac).

On a voulu expliquer cette sensibilité des Nègres aux productions chéloïdiennes par leur propension à fabriquer du tissu fibreux : ils seraient à un degré exagéré en puissance dé la diathèse fibro-plastique invoquée par Bazin. Cette explication n'est guère plus démonstrative que la constatation de fait. On a cherché à appuyer l'existence de cette diathèse par une autre preuve tirée de l'abondance des fibromes utérins chez les négresses. Il suffit, pour ruiner cet argument, de présenter les deux remarques suivantes : les corps fibreux de l'utérus, au point de vuehistologique, dilï'èrent essentiellement des chéloïdes, puisque ce sont des fibromyomes et parfois des myomes presque purs; la fréquence des fibro-myomes est loin d'être particulière aux Négresses, puisque en France on a pu évaluer à 20 p. 100 le nombre des femmes qui en sont atteintes.

HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE. — La chéloïde est constituée par du tissu fibreux en épais faisceaux tantôt parallèles, tantôt entrecroisés en tous sens, renfermant des cellules conjonctives souvent abondantes et grosses, surtout dans les tumeurs jeunes, des réseaux lymphatiques et des vaisseaux nombreux au début, plus rares ensuite. Les fibres élastiques du derme disparaissent tout d'un coup au bord du néoplasme dans lequel elles font défaut; on en remarque quelques-unes dans les couches les plus superficielles, mais elles sont grêles, non anastomosées et se terminent brusquement, comme brisées (1). Il existe aussi à la périphérie des filets nerveux non dégénérés dont la compression possible explique les symptômes douloureux, mais on ne rencontre pas d'éléments nerveux dans la chéloïde elle-même. Le tégument fait corps avec la

(1) Lki.oir et Vidai., loc cit.

CHÉLOIDES

tumeur, sans que ni 1'épiderme ni les papilles dermiques présentent aucune altération; les glandes sudoripares et sébacées persistent aussi, mais sont comprimées par la production fibreuse et atrophiées plus ou moins ; les poils qui restent sont grêles et cassants.

Bien entendu, quand il s'agit d'une chéloïde développée sur une cicatrice de largeur notable, le revêtement externe au niveau de La lésion primitive est constitué par i'épiderme cicatriciel avec ses papilles irrégulières et incomplètes, reposant directement sur les trousseaux fibreux et ne possédant aucune glande sudoripare ou sébacée. Vers les bords, les caractères signalés plus haut se laissent reconnaître de plus en plus nettement à mesure que l'on se rapproche des tissus sains (1).

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — On a incriminé, pour la formation de la chéloïde, les diathèses scrofuleuse, syphilitique, arthritique, fibro-plastique, l'infection, la race, les traumatismes et les plaies.

Cette dernière influence est la seule qui soit bien établie, mais seulement comme point de départ de l'affection, et nous devons, après cette constatation, avouer que nous ne savons rien ni de l'agent immédiat de la chéloïde, ni même des causes secondaires qui favorisent son développement.

On a vu des chéloïdes pousser sur des cicatrices de lésions scrofuleuses ou syphilitiques, mais elles ne se montrent pas chez tous les scrofuleux ou syphilitiques, bien loin de là; et chez un même individu taré toutes les cicatrices ne deviennent pas chéloïdiennes. Enfin, elles surviennent chez des sujets qui ne sont ni scrofuleux, ni syphilitiques.

L'influence de la diathèse arthritique est trop banale pour nous paraître mériter quelque crédit. Quant à la mise en cause de la diathèse libro-plastique, elle n'expliquerait pas grand'chose, nous l'avons déjà dit,

11 est certain que les chéloïdes succèdent le plus souvent à des plaies infectées. Mais, sauf les cas exceptionnels de prédisposition très développée dont on a cité quelques exemples (2), les plaies stippurées, qui sont innombrables, sont bien loin de donner toujours naissance à des chéloïdes. Et puis, même sans parler des récidives après une ablation absolument aseptique, on voit des blessures guérir sans suppuration et devenir néanmoins chéloïdiennes : témoins, les chéloïdes, développées sur les plaies sous-dermiques des anciens esclaves soumis au châtiment du

(1) Sans vouloir rappeler ici l'histologie du tissu cicatriciel, nous croyons devoir souligner les différences qui le séparent des chéloïdes; ce sont : la présence des fibres élastiques, grêles et en réseau lâche mais très net, la présence do lilets nerveux, l'absence de papilles bien reconstituées, de glandes et de poils.

(2) Nicolas, Arch. de méd. nav., t. XII.

RIGOLLET. —

fouet. Si l'affection est de nature infectieuse, comme l'hypothèse en a été émise par P. Marie, il semble donc qu'on ne puisse l'attribuer à une infection banale par les agents connus de la suppuration. Toutefois, la recherche, par Vidal, Lenoir, Gaucher et Sergent, de cet agent infectieux, est restée négative.

Il est bien reconnu que la maladie est plus fréquente chez certaines races, et notamment dans la race noire. Mais on ne sait pas pourquoi, chez les individus qui paraissent prédisposés, la tumeur se développe sur certaines cicatrices plutôt que sur d'autres, en certaines régions plutôt que dans d'autres. On l'observe fréquemment à la région pré-sternale, au pavillon de l'oreille, par exemple; en a-l-on jamais vu se montrer sur le prépuce (1) ou les petites lèvres?... Et cependant, la circoncision rituelle des enfants, fdles et garçons, est extrêmement répandue en Afrique et ailleurs, et les plaies suppurent toujours.

Nous ne croyons pas devoir nous arrêter aux prédispositions tirées dé l'âge et du sexe, quoique les tumeurs paraissent plus fréquentes chez les femmes. Leur pathogénie est également obscure. On a invoqué des influences nerveuses pour expliquer les faits de chéloïdes symétriques.

SYMPTOMES.. — La symptomatologie des chéloïdes nous a toujours paru être, dans la race noire, beaucoup plus effacée que celle qu'on lui attribue classiquement. Dans le plus grand nombre des faits, il n'y a pas de signes subjectifs, ni tension, ni douleurs, ni démangeaisons; seules, les chéloïdes volumineuses, étalées, adhérentes, peuvent déterminer quelques tiraillements.

Au point de vue objectif, il y a lieu de distinguer ces tumeurs sessiles, dont le type est la ehéloïde pré-sternale, des chéloïdes pédiculées de l'oreille.

Les premières, à l'état adulte, sont dures, élastiques, d'une mobilité sur les plans profonds variable selon l'épaisseur de la cicatrice originelle, mais toujours adhérentes au derme qui les recouvre. Chez les noirs, leur couleur est plus claire que la peau voisine. Nous n'insistons pas sur les formes extrêmement irrégulières qui leur ont fait donner leur nom. Elles n'apparaissent le plus souvent qu'après la formation complète de la cicatrice, ou du moins on ne les reconnaît qu'à ce moment-là. Leur accroissement est lent et non indéfini ; il est rare qu'elles atteignent le diamètre de la main. Leur sensibilité propre est très obtuse, les douleurs

(1) Un matelot européen observé par Clarac, non syphilitique, était porteur de 25 chéloïdes : une volumineuse au-.dessus du mamelon droit, unè autre symétrique un peu plus petite au-dessus du mamelon gauche sur des cicatrices de scarifications, 21 petites dans le dos sur des cicatrices de pointes de l'eu; 2 sur des cicatrices de furoncles. On remarquait sur la muqueuse du prépuce de nombreuses cicatrices de végétations anciennes et sur la verge des traces d'ulcérations; aucune n'était chéloïdicnnc.

CHÉLOIDES

dont elles sont parfois le siège paraissent provenir des filets nerveux excentriquement comprimés; ce qui tend à le démontrer, c'est que les scarifications font disparaître la douleur longtemps avant que la tumeur ne se soit affaissée. Elles offrent enfin dans leur répartition topographique une certaine symétrie.

Les tumeurs de l'oreille sont généralement pédiculées, même celles qui se développent sur le pourtour de la conque, et le pédicule est toujours nettement rattaché à une perforation cicatricielle. Mais la tumeur proprement dite n'adhère pas intimement à la peau qui peut être distendue, amincie, un peu décolorée chez les noirs, qui reste cependant saine, mobile, « douce au toucher comme le lobule envahi » (1). C'est la seule différence : comme les chéloïdes sessiles, les auriculaires sont dures, élastiques, indolentes, leur piqûre n'est pas perçue une fois traversée la peau qui les recouvre et qui a conservé sa sensibilité normale; elles sont irrégulièrement lobées et généralement symétriques quoiqu'avec un développement différent d'un côté à l'autre. Leur volume varie d'une amande à celui d'une mandarine; Hébert (2) a noté les poids de 200 grammes, 250 grammes, 450 grammes; celle que nous reproduisons à la planche IV pesait 1 kilo 500 gr., c'est absolument exceptionnel.

Il est rare que dans le milieu colonial on surprenne la chéloïde au premier stade de son développement, à moins que ce ne soit comme récidive précoce d'une tumeur opérée. On la reconnaîtra dans ces circonstances à un épaississement papuleux du rebord cicatriciel accompagné parfois de démangeaisons ou de cuissons.

ÉVOLUTION CLINIQUE. — Jamais les chéloïdes ne s'enflamment, ni ne s'ulcèrent. Le phénomène le plus remarquable de leur histoire clinique est la tendance à la récidive après extirpation. Certains auteurs ont bien signalé quelques cas de régression s pontanée, mais ces faits sont tellement rares qu'il n'y a pas lieu d' en tenir compte; la repullula tion est au contraire la règle très générale .

Cette récidive se produit même dans des cas où la réunion par première intention a été parfaite et complète; on l'observe quelquefois non seulement sur la ligne de réunion, mais encore sur les points de suture et avant l'enlèvement des fils.

La tumeur récidivée présente un volume plus considérable souvent que la primitive, avec un accroissement plus rapide, comme si l'affection, se comportant en tumeur maligne, avait reçu un coup de fouet du bistouri; il n'y a cependant jamais de retentissement sur l'état général.

(1) Clarac, loc. cit.

(l) Arch. de mèd. navale, t. XXVI.

RIGOLLET. —

L. Championnière (1) a dit que le pouvoir de repullulation s'épuisait sous des opérations successivement poursuivies sans découragement. Notre observation et celle de nos camarades ne nous ont jamais fait rien voir de semblable; il est vrai que les malades indigènes se laissent facilement décourager et n'acceptent généralement pas môme une seconde interventiou.

DIAGNOSTIC. — Il sera toujours facile de reconnaître la chéloïde quand elle sera présentée à l'examen, c'est-à-dire quand elle aura un certain développement. On ne pourrait guère la confondre qu'avec les cicatrices hypertrophiques dont nous voulons la différencier et dont elle est nettement séparée par les caractères que nous avons définis; nous y avons insisté suffisamment pour n'y pas revenir.

PRONOSTIC. — Il est essentiellement bénin, surtout dans les milieux indigènes, éléments féminins compris, qui n'attachent pas aux déformations produites par ces tumeurs la même importance que les femmes européennes.

La tendance à la récidive porte certains auteurs à comparer les chéloïdes avec les tumeurs malignes et à faire des réserves sur leur gravité. Cette opinion est beaucoup exagérée, car, quelle que soit la nature intime des chéloïdes, il faut reconnaître que leur généralisation et leur répercussion toxique ou infectieuse sur l'organisme n'ont jamais été signalées.

TRAITEMENT. — Les traitements classiques comportent les emplâtres médicamenteux au Vigo, aux acides chrysophanique ou pyrogallique, le collodion au sublimé (Browning). Les injections d'huile créosotée au 20e (Marie, Balzer), la compression, les scarifications (Vidal), l'électrolyse unipolaire ou bipolaire (Perrin) (2), l'application de neige carbonique, la radio et la radiumthérapie, l'héliothérapie, la fulguration, l'extirpation sanglante, ou une combinaison de ces différents procédés dont l'énumération n'est sans doute pas complète.

Tous ces moyens, sauf le dernier, nécessitent une cure longtemps prolongée et des séances nombreuses; ils sont donc peu applicables, dans les milieux indigènes, à des individus qui manquent de persévérance et de ponctualité et qui veulent un effet rapide. On les proposera dans les cas qui paraîtront peu favorables pour une tentative d'exérèse sanglante et quand on voudra éconduire les malades sans leur opposer un refus formel.

La méthode de choix dans ce milieu, lorsqu'on voudra faire quelque chose, sera l'extirpation radicale.

Mais d'abord, faut-il se laisser aller à opérer ?

Nous hésitons à repondre affirmativement et ceci, indépen-

(1) Bull. Société chirurgie, 1896.

(•2) Annales de l'Ecole de Médecine de Marseille, 1906.

LIPOME DES BOURJANES

dammeat des risques de récidive et d'accroissement de la tumeur, pour les considérations de prestige que nous avons plusieurs fois développées.

La repullulation, avons-nous dit, est presque fatale, à tel point que de nombreux chirurgiens des meilleurs, en France, n'opèrent pas. C'est une intervention qui ne fait pas honneur à l'ouvrier; il y a bien des chances pour que le malade se refuse à tenter les risques d'une deuxième ou d'une troisième opération dans le but de lasser la reproduction, ainsi que le dit L. Championnière. On aura donc, inutilement pour le malade et pour l'histoire de la maladie, compromis la réputation de la chirurgie européenne.

Si le chirurgien croit devoir passer outre à ces considérations, il devra prendre les précautions les plus minutieuses pour faire une opération aseptique, avoir une plaie aussi courte que possible et bien coaptable sans tiraillement de ses bords, n'y mettre que les fils strictement indispensables et obtenir la réunion rapide sous un pansement exactement compressif.

Préalablement à l'opération, il aura traité son malade par le mercure s'il y a indication, par les iodures, l'arsenic, l'huile de foie de morue, les toniques, etc.

Et si la récidive se produit néanmoins, comme c'est possible, sinon probable, il aura au moins la conscience de n'avoir mérité aucun autre reproche que celui d'imprudence.