GROSSESSES

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O lO tH CM

Maternité d'Hanoï . . .

Maternité de Haïphong.

Maternité deQuang-Yen.

Total pour le Tofkin .

Maternité de Saigon . .

Maternité de Nouméa .

Total général et propor-

OBSTÉTRIQUE EN GÉNÉRAL

des délivrances précoces sont : la syphilis 2 l'ois, la dysenterie, la malaria et une chute chacune 1 fois; pour les avortements, on a incriminé 1 lois le paludisme, 1 fois l'atrophie musculaire progressive. 1 fois la tuberculose, 1 fois une chute, enfin, on relève une évacuation de l'utérus artiiiciellement provoquée pour vomissements incoercibles.

A la Maternité de V hôpital de Saigon sur un total de 107 accouchements, on ne signale aucun avortement; 3 délivrances prématurées, dont la cause n'est pas indiquée, sont mentionnées.

Le relevé des 258 naissances de la maternité de l'hôpital de Nouméa accuse 4 avortements explicitement attribués 3 à la syphilis, l'autre au paludisme, et 10 accouchements prématurés pour lesquels la cause, le paludisme, est indiquée une seule fois. Pour cette colonie, la proportion des avortements ressort à 1,5 p. 100 et celle des accouchements prématurés à 3,8 p. 100.

On voit que, malgré les influences des endémies et des climats tropicaux, si l'on cesse de considérer seulement les cas pathologiques bien caractérisés que nous avons étudiés au début de cet article, les proportions restent bien au-dessous des chiffres acceptés par Auvard (1). La différence est même tellement forte que l'on peut se demander si nos colonies ne posséderaient pas au contraire certains avantages pour l'évolution de la grossesse .

Quelque paradoxale que puisse paraître notre opinion, ces avantages existent, croyons-nous, réellement et c'est dans les conditions d'existence de la femme qu'il faut les rechercher Aux colonies, pour l'immense majorité des femmes qui y habitent, pas de travaux rudes et prolongés, pas de veillées laborieuses aggravées de levers matinaux, pas d'intoxications professionnelles ni d'industries meurtrières, pas de misère physique pouvant conduire à la misère physiologique. Seuls, les états morbides diathésiques peuvent venir interrompre anormalement la gestation. Mais, à ce point de vue encore, l'avantage reste à la femme coloniale généralement plus soucieuse de son hygiène et de sa santé que dans les classes qui forment la masse de la population féminine métropolitaine.

Qu on ne se méprenne pas sur notre pensée; nous ne songeons pas a traiter par une cure de climat tropical les femmes habituées aux fausses couches, mais nous voudrions en France pour ces femmes — pour toutes les femmes enceintes — les mêmes conditions de bien-être et d'oisiveté relative qui sont communes aux colonies.

ACCIDENTS DE LA PARTURITION. — Vient l'accouchement, à quels accidents la parturiente est-elle particulièrement ^exposée?

Corre (2) affirmait que les accouchements sont ordinairement

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit., p. 127.

Traité de pathologie exotique. VIII. — 11

plus faciles et plus favorables entre les tropiques que sous les zones tempérées et froides; il l'expliquait — autres temps, autres théories— par l'influence sédative de la température élevée. Mais, sacrifiant aux idées régnantes, il ajoutait que la réaction climatique ne devait pas dépasser une certaine mesure au-delà de laquelle elle devenait pathologique et favorisait les complications.

D'autres auteurs avancent que chez les femmes anémiées les contractions utérines sont plus faibles et que Vinertie par épuisement survient plus vite : il en résulterait la nécessité des applications de forceps au détroit inférieur ou à la vulve et la fréquence des délivrances artificielles et des hémorragies post-partum. Nous croyons que beaucoup d'accoucheurs pressés abusent peutêtre des interventions au forceps dans des cas où, avec un' peu de patience, l'accouchement se serait terminé seul .

Quoi qu'il en soit, Gaide a vérifié à Hanoï la fréquence de l'emploi du forceps pour aider l'utérus supposé incapable de terminer tout seul l'expulsion foetale; il en est résulté souvent des déchirures vulvo-périnéales plus ou moins étendues. En revanche, Gaide ne croit pas que les hémorragies du post part um soient plus nombreuses qu'en Europe.

A Haïphong, il a été fait 4 applications de forceps.

L'inertie utérine avec lenteur du travail n'est signalée que 3 fois dans la statistique de Saigon, sans cause indiquée; il n'y a eu qu'une application de forceps à la vulve et une embryotomie (hydrocéphalie); il n'est mentionné aucune délivrance artificielle, ni hémorragie. de la délivrance.

Cette rareté de la pathologie de la grossesse, de l'accouchement et du post partum est à souligner dans un pays où se rencontrent avec une très grande activité toutes les causes tropicales de déchéance organique qui font du climat, de la Gochinchine l'un des plus anémiants du globe.

Hénaff, après plus de 20 années de pratique à Saigon, a pu dire (1) : « Nous inclinerions volontiers à penser que les accidents de la parturition et de la délivrance sont plus rares qu'en Europe: ce qui peut tenir à ce qu'on ne rencontre aux colonies, en général, que des femmes jeunes et vaillantes, ayant donué une première preuve d'énergie et de santé en suivant leur mari » .

On pourrait prétendre que cette bénignité est due au p'etit volume des enfants. Nous verrons p4us loin ce qu'il faut penser de cet argument.

Sur les 2o8 accouchements de Nouméa, on peut relever un cas d'involution utérine retardée chez une femme très impaludée, 3 applications de forceps et une extraction manuelle, 7 déli-

(1) Compte-rendu des travaux du Contres colonial de Marseille, 19C6, t. III.

OBSTÉTRIQUE EN GÉNÉRAL

vrances artificielles, 13 hémorragies de la délivrance, presque toutes qualifiées légères. Des déchirures périnéalés de gravité variables sont notées 15 fois.

Les renseignements donnés par nos statistiques sont évidemment trop incomplets pour permettre de tirer des conclusions numériques qu'il soit légitime de comparer avec les statistiques d'Europe. Il nous semblerait toutefois exagéré d'attribuer à la seule dystocie utérine climatique tous les accidents ou incidents donl nous venons de parler. L'exemple de Saigon nous montre bien que l'influence de l'anémie ne prime pas celle des causes morbides habituelles.

Les autres états pathologiques puerpéraux : placenta prœvia, éclampsie, infections utérine, phlébitique ou péritonéale, etc., peuvent sans doute être aggravés du fait de l'anémie de la femme chez laquelle ils se montrent; mais il serait oiseux, croyons-nous, à l'heure actuelle, d'étudier l'influence des climats tropicaux sur la fréquence de leur production.

PALUDISME POST PARTUM. — Les accès paludéens post par- <am n'ont été signalés que 11 fois, sans aucune suite fâcheuse, sur les 640 accouchées de l'Indo-Chine. Cependant une forte proportion de ces femmes était sans nul doute entachée de paludisme, mais le traitement quinique préventif est institué toutes les fois qu'il existe des antécédents. Il est curieux de constater que dans un pays non paludéen, comme la Calédonie, la proportion de ces réveils malariques est aussi forte, 4 pour 258 femmes parmi lesquelles les impaludées sont en plus petit nombre. Cela vient sans doute de ce que ces femmes ont contracté leur paludisme dans une autre colonie et que l'attention de l'accoucheur étant moins attirée du côté de cette complication possible, aucune" médication n'est instituée pour l'éviter.

LACTATION. — La lactation est sûrement la fonction qui se trouve la plus troublée par le climat tropical et il est fort rare qu'aux colonies une femme européenne puisse jusqu'au bout nourrir son enfant. La montée du^lait se fait normalement, mais la sécrétion ne dure pas, et au bout d'un temps variable, qui peut être de 2 à 7 ou 8 mois, elle ne suffit plus aux besoins de l'enfant. La quanlilé est en cause plutôt que la qualité. Cette action nocive ne paraîL pas plus liée au paludisme qu'aux autres endémies exotiques (dysenterie ou diarrhée chroniques); elle relèverait plutôt de l'influence débilitante du climat. Elle s'exerce en effet le plus souvent sur des femmes qui n'ont pas de manifestations endémiques actives et par contre, parmi les rares femmes qui réussissent à allaiter, on en compte qui sont assez profondément impaludées ou atteintes d'affections intestinales chroniques. Cette diminution delà sécrétion lactée n'est pas toujours d'une

explication facile chez des mères qui ont toute l'apparence d'une bonne santé et qui s'alimentent bien; mais c'est un lait d'observation devant lequel il est prudent de s'incliner. « La femme européenne, dit Hénalf (1) le plus souvent n'a pas de lait. Quand elle en a et qu'elle essaie de nourrir son enfant, elle s'épuise rapidement et tombe dans un état d'anémie grave qui nécessite son rapatriement ».

Cet auteur fait remarquer que les animaux eux-mêmes n'échappent pas à cette diminution de la sécrétion lactée. Il rappelle la mésaventure de ce colon coebinchinois qui fit venir à grands frais vingt vaches bretonnes sélectionnées, en pleine vigueur et produisant dans leur pays 18 à 20 litres de lait par jour : quelques semaines après leur arrivée, elles n'en donnaient plus que 1 ou 1 1/2.

Voilà la partie du tableau obstétrical qui concerne la mère, occupons-nous maintenant de l'enfant. Nous avons vu déjà les questions d'avortements et d'accouchements prématurés, quel est le nombre de morts-nés?

MORTINAT ALITÉ. — PERTES INFANTILES TOTALES. -La statistique de Gaide en accuse 8 sur 260 naissances viables, soit 3 p. 100. A la maternité deHaïphong, il en a été observé 6 sur 227 (2, G p. 100;. A celle de Saïgon, on en compte 3 pour 107, soit 2,8 p. 100, mais pour toute la ville de Saïgon il n'en a été déclaré que 6 pour 306 naissances vivantes (2), c'est-à-dire 1,9 p. 100 seulement. A la maternité de Nouméa, il en a été observé 13, soit 5,1 p. 100. La statistique plus ancienne d'Orgeas (3) au Maroni indique 5,9 p. 100 1 et celle de Merveilleux à la Réunion (4) 9,1 p. 100. En France, la mortinatalité moyenne, par rapport au chiffre dés naissances, est de 6,5 p. 100 (1902) (5).

On voit qu'il existe des différences considérables entre les pays, et que les pays les plus insalubres ne sont pas ceux où l'on observe la plus forte mortinatalité. On est en droit d'en conclure que l'influènce de l'insalubrité climatique n'est pas prépondérante. Et c'est en effet à la syphilis ou à l'alcoolisme, aux insertions vicieuses du placenta, aux présentations anormales avec interventions tardives, aux circulaires ou aux procidences du cordon, que In mortinatalité est attribuée dans les nombreux cas où la cause eu es! signalée. ^

Les pertes infantiles totales résultant des trois chefs : avortements, morts-nés, morts précoces, s'élèvent à 57 au Tonkin pour 538 naissances (10,6 p. 100); 6 en Cochinchine pour 1(1!» nais-

(,1) Loc. cit.

(•2) Montki., loc. cit.

(3) Loc. cit.

(4) Annales d'Hygiène coloniale, t. VI.

(5; Statistique sanitaire des villes de France, 1903.

PUÉRICULTURE 213

sances (0,0 p. 100); 19 à Nouméa pour 263 naissances (7,2 p. 100) ce' qui fait, pour ces colonies, une moyenne de 10,1 p. 100.

Nous avons trouvé comme terme de comparaison les chiffres de la maternité de Marseille (1) où l'on a noté sous les mômes rubriques 1433 pertes infantiles pour 7.527 naissances (19,04 p. 100) pendant la période de 1827-1877, et, dans la période de 1882-1886, 237 pertes pour 1.650 naissances (14,36 p. 100).

POIDS DES NOUVEAU-NÉS. — Pour apprécier la vigueur ou la débilité des enfants à leur naissance, la meilleure caractéristique est celle du poids. Le poids moyen des enfants nés à Hanoï est de 3 kgr. 250 (garçons et filles). Ceux de Haïphong pèsent 3 kgr. 279 (garçons, 3 kgr. 379, filles, 3 kgr. 170); ceux de Quang-yen, 3 kgr. 354 (garçons, 3 kgr. 510, filles, 3 kgr. 232); pour tout le Tonkin, le poids moyen est de 3 kgr. 270. Les nouveau-nés de Saigon pèsent 3 kgr. 120 (garçons, 3 kgr. 181, filles, 3 kgr. 065); ceux de Nouvelle-Calédonie , 3 kgr. 327 (garçons, 3 kgr. 330, filles, 3 kgr. 324). En France, d'après Tarnier et Budin (2), le poids peut varier de 3 kgr. à 3 kgr. 500 sans cesser d'être normal. On voit donc que s'il existe une différence entre les pays, au détriment des pays les moins salubres, on ne peut cependant dire que le poids des petits coloniaux soit au-dessous de la moyenne normale.

Les documents provenant de Saigon et de Nouméa nous ont permis de constater aussi des différences de poids entre les premiers nés (3) et les enfants ultérieurs. En Gochinchine, ces poids moyens passent de 3 kgr. 041 à 3 kgr. 132; au Tonkin, de 3 kgr. 251 à 3 kgr. 490 ; à la Nouvelle-Calédonie de 3 kgr. 377 à 3 kgr. 460. C'est encore un argument sur lequel on peut se baser pour dire que la durée du séjour colonial n'a pas d'influence fâcheuse sur le développement de l'enfant. Et nous devons enfin souligner à ce propos qu'il y a un certain illogisme à attribuer aux femmes vivant aux colonies à la fois un enfant plus petit et une expulsion plus lente et plus difficile. Il serait utile d'étudier les faits de plus près et de voir notamment si, quand les accouchements sont laborieux, les enfants ne sont pas justement plus gros.

DÉVELOPPEMENT DU NOUVEAU-NÉ. — Si nos statistiques nous autorisent à conclure que le séjour aux colonies ne paraît pas très sensiblement nuire au développement du foetus in utero, nous

(1) Qukirel, Hisloire de la Maternité de Marseille, 1889.

(2) Traité de l'art des accouchements.

(3) Il est admis que les enfants de primipares pèsent un peu moins que ceux de multipares. Nous ne pouvons employer ici ces termes de primi et de multipares, car il s'agit de femmes sujettes à des rapatriements cl à des changements de colonie et qui ont pu avoir ailleurs des enfants sur lesquels nous ne possédons aucun renseignement. Nous pouvons seulement dire que chez les femmes qui ont accouché plusieurs fois au Tonkin (52), en Gochinchine (16) et en Nouvelle-Calédonie (31) les premiers enfants étaient en moyenne et selon la règle, moins lourds que les enfants suivants.

214 RIGOLLET. - OBSTÉTRIQUE ET PUERICULTURE

devons en revanche reconnaître que son action nocive ne tarde pas à se manifester sur l'entant livré à sa vie propre.

Les principaux facteurs de cette déchéance sont le r égime alimentaire, le climat lui-même et les maladies endémiques spéciales aux pays chauds.

ALIMENTATION. — Le nouveau-né se trouve tout d'abord mis en mauvaise posture du fait de son alimentation. Pour suppléer à l'allaitement maternel qui n'est, avons-nous dit, presque jamais possible, on a recours soit à une nourrice mercenaire, soit au biberon garni de lait frais ou de lait conservé.

La nourrice mercenaire, — une femme indigène évidemment, — ne se trouve pas facilement dans la plupart de nos colonies. Chez les peuples proches de la nature, on ne discute pas le droit de l'enfant au sein de la mère (1), l'industrie des nourrices n'existe pas, et ce n'est guère qu'après le décès de son enfant qu'une femme consentira, encore avec répugnance, à vendre son lait. Cette tendance déjà ne contribue pas à relever la valeur de l'allaitement mercenaire ; mais il existe encore d'autres conditions défavorables qui proviennent de ce que la mère et la nourrice ne parlent pas la même langue ; elles n'ont ni les mêmes idées, ni les mêmes habitudes pour l'élevage, et la première n'est jamais sûre que ses instructions seront comprises et exécutées ou qu'elles ne seront pas exécutées à contre-sens et avec mauvaise volonté. Puis, qu'une maladie vienne à exiger le rapatriement, ou si le mari est fonctionnaire, qu'un ordre de déplacement mobilise la famille, la nourrice refusera toujours d'abandonner les siens et l'enfant pourra se trouver exposé à un changement de régime au moment le moins opportun. La nourrice elle-même ne se fera parfois aucun scrupule d'abandonner brusquement le nourrisson sous le moindre prétexte ou même sans aucun prétexte.

Pour toutes ces raisons, nous ne saurions, en régie générale, conseiller aux colonies V allaitement mercenaire; il ne présente ni la même facilité, ni les mêmes avantages qu'en Europe, et c'est regrettable, car il rendrait de grands services aux jeunes Européens nés sous les tropiques.

C'est donc à Y allaitement artificiel que l'on se trouve le plus souvent acculé. On peut utiliser soit le lait frais, soit le lait de conserve. ^

Le lait frais, de vache, de chèvre ou de brebis, selon les pays, est toujours rare, d'approvisionnement difficile, de livraison irrégulière et douteuse. La traite est faite sans propreté dans des vases mal nettoyés et la fermentation est tellement rapide à certaines saisons que même le liquide récemment trait se coagule à l'elmlli-

(l) Montel nous apprend cependant que chez les Annamites de Saigon l'allaitement artificiel devient une cause de plus en plus fréquente de mortalité infantile.

PUÉRICULTURE

tion, Ajoutons que le mouillage est couramment pratiqué . Sauf possibilité d'avoir chez soi les animaux, producteurs, l'alimentation par le lait frais est donc sujette à des à-coups préjudiciables à la sauté de l'entant. Il faut encore savoir que les races de vaches coloniales donnent une très petite quantité (un à deux litres) d'un lait peu sucré et particulièrement riche en matières minérales, en caséine et surtout en beurre (1); c'est un fait dont on tiendra compte pour le coupage.

Les laits conservés industriellement dont on a la disposition sont liquides ou condensés.

Des premiers nous n'avons rien à dire de spécial et ils se retrouvent aux colonies avec leurs avantages et leurs inconvénients bien connus. Leur prix est toujours très élevé.

Les laits concentrés ou condensés s'obtiennent en évaporant lentement le liquide jusqu'à consistance de miel après avoir ajouté une assez forte proportion de sucre. Pour l'emploi, on restitue simplement l'eau primitive en quantité déterminée, selon le degré de dilution que Ton désire. Le lait concentré a de nombreux avantages; on le trouve partout et à des prix relativement peu élevés; il se conserve bien pendant quelques jours après l'ouverture de la boîte ; on peut préparer extemporanément la quantité nécessaire pour une têtée; il est constamment semblable à luimême comme composition et comme goût, et les enfants l'acceptent si bien que, lorsqu'ils y sont habitués, ils refusent souvent le lait frais. On l'a accusé d'être indigeste, de donner naissance dans l'intestin à un excès d'acide lactique (2) qui pourrait expliquer la r areté de la diarrhée verte et de provoquer une accumulation de graisse au détriment de la résistance vitale des enfants. Nous admettons facilement que le lait condensé ne soit pas l'aliment idéal des nourrissons, mais nous l'avons toujours vu bien supporté et nous croyons que, même en Europe, il est préférable aux laits frelatés qu'on trouve si communément dans le commerce des grandes villes. Nous connaissons des familles qui, après l'avoir apprécié aux colo-

(1) Composition du lait moyen au Tonkin, d'après Loste (Annales d'Hyg. col., 1906, p 440).

Pi — ;