HÉMORRAGIES
Les hémorragies se distinguent en primitives ou secondaires.
Hémorragies primitives. — Elles paraissent être moins abondantes chez les sujets de race colorée que chez les Européens. Grall (1) dit que chez les Indo-Chinois, les hémorragies sont « moins graves et moins profuses »; Moty (2) l'a aussi i*emarqué ; Pinard a fait la même observation sur les noirs du Soudan et de (iuinée (3). Nous-même, au Soudan, dans plusieurs cas d'amputation de cuisse, nous avons réalisé l'hémostase par une seule ligature posée sur l'artère principale.
Faut-il chercher les causes de cette particularité dans certaines qualités physiologiques du sang, expliquant l'arrêt de l'hémorragie? Ou bien existerait-il une sensibilité spéciale du système sympathique ou de ses ramifications artérielles, qui serait favorable
(1) Loc. cit.
(2) Congrès de chirurgie, 1901.
(3) < lommunication Inédite.
SYMPTOMES ET COMPLICATIONS
à la production de l'hémostase soit par spasme, soit par stupeur du vaisseau sectionné?
La première hypothèse est défendue par Bordier (1) d'après qui le sang des individus de race colorée est plus épais, plus noir; il ne jaillirait pas sous la lancette et se coagulerait plus vite; les globules sanguins paraissent, sous le microscope, plus adhérents les uns aux autres et mieux empilés. Il conviendrait, croyonsnous, de reprendre et de généraliser ces recherches d'hématologie et d'étudier notamment, par les procédés actuels de laboratoire, la viscosité et les autres propriétés physiques du sang des races exotiques.
De même, et en raison des aperçus nouveaux que certains faits de blessure de guerre ont permis d'ouvrir sur la physiologie des artères, il serait intéressant d'appliquer systématiquement dans les milieux indigènes, les méthodes d'exploration et de mesure de la tension et de l'élasticité artérielles. Nous mentionnerons sans y insister que l'on a pu ainsi obtenir des renseignements originaux sur la perméabilité et la tonicité des artères des membres blessés.
Cette tendance des indigènes au processus hémostatique rapide ne s'observe d'ailleurs, nous devons le souligner, que chez les individus sains . Si les blessés sont entachés de paludisme, ce qui est plus fréquent qu'on ne le pensait autrefois, ils perdent vite ce bénéfice et font facilement des hémorragies primitives, sans doute par altération sanguine. Du moins, la dyscrasie sanguine paraît être seule en cause dans ces cas où la fragiliLé des néo-capillaires ne peut être incriminée comme dans les hémorragies secondaires des cachectiques dont nous parlons plus loin. La marche de ces hémorragies primitives rappelle celle des hémophiles sans avoir cependant leur ténacité et leur gravité.
Ces faits sont peu étudiés dans les traités de pathologie exotique. Le Dantec (2) signale seulement que le sang palustre est plus fluide et se coagule plus lentement que le sang normal (3). Lhomme (4), qui a observé à Diégo-Suarez une série de ces suintements rebelles chez des Malgaches opérés de hernie ou de varicocèle, a noté également que tous ses malades étaient porteurs de grosses rates .
L'hypothèse a été émise de l'existence d'une toxine palustre ayant une action hémolytique (5); la plupart des auteurs l'ont acceptée sans avoir pu déterminer sa nature et ses propriétés. Des
(1) Loc. cil. /
(3) « Le blessé, dit Féviwuh, était un paludique, c'est-à-dire un hémophile » (Couvres de chirurgie, 1901). °
(4) Arch. provinciale de chirurgie, ocl. 1908.
(5) Giiau., Traité de pathologie exotique, Kase. I, p. 180.
recherches, plus récentes ont montré que, chez les paludéens, les hématies, môme celles qui ne contiennent pas de parasites, sont d 'une fragilité anormale (i). Bijou avance que la résistance globulaire est amoindrie par une autolysine (2) sécrétée par l'hématozoaire et que les substances auti-hémoly tiques du sérum ne réussissent pas à neutraliser; il ajoute que la quinine possède elle-même un pouvoir hémolytique qui peut, dans certaines circonstances, déclancher l'hémolyse. Baur, Broca et Tulasne (3j arrivent aux mêmes conclusions.
Ces constatations, qui expliquent surtout l'hémoglobinhéinie et ses conséquences, peuvent aussi être invoquées comme des facteurs d'hémorragies primitives; soit que les hémolysines aient en outre des propriétés hémorragipares comme certaines toxines microbiennes étudiées par Gharrin (4); soitque lafluidité sanguine constatée par Le Dautec soit d'ordre mécanique, du fait de la destruction des hématies fragiles.
Nous n'avons jamais observé d'hémophilie vraie et nous n'en avons pas trouvé un seul cas mentionné dans les recueils de pathologie exotique. Cette absence d'hémophilie est à rapprocher de la facilité avec laquelle les hémorragies se tarissent chez les individus sains. .
Hémorragies secondaires. — Sous nos climats, les hémorragies secondaires sont le plus souvent causées par l'infection des plaies; il s'agit tantôt d'un effet local par lésion des bourgeons charnus, désorganisation d'un caillot ou ulcération d'un vaisseau, tantôt d'un effet général, comme l'a démontré Charrin, par action des toxines élaborées par les microbes infectants. Ces hémorragies secondaires sont donc de fréquence proportionnelle à celle des infections elles-mêmes, dont elles constituent en quelque sorte un symptôme et nous n'avons rien de spécial à en dire ici.
Mais il en est une autre catégorie qui doit nous retenir plus longtemps : ce. sont les hémorragies auxquelles sont exposés les blessés paludéens.
Ces hémorragies se produisent tantôt dans le cours d'un accès aigu, tantôt chez un impaludé chronique, anémié ou cachectique, mais sans accès fébrile concomitant.
La pathogénie et les symptômes sont différents dans les deux cas.
Les auteurs rapportent des exemples assez nombreux dhémor-
Et. May, Soc. méd dus Hôp., février 1918. (■>) Soc. Path. cxot., 1915.
(3) Soc. méd. des //«»/>.. marte 1918.
(D la Pathologie générale de Boi en um.
SYMPTOMES ET COMPLICATIONS
ragies accompagnant les accès de fièvre : Nimier (1) entre autres, en a observé auTonkin quelques cas significatifs. L'écoulement sanguin se fait en nappe par les bourgeons charnus qui recouvrent la blessure et sans que ces bourgeons présentent de ruptures appréciables à l'œil : il semble que le sang s'écoule par diapédèse, en dehors de toute lésion des parois vasculaires. L'hémorragie se produit toujours au moment du stade de chaleur de l'accès, c'est-àdire au moment où la circulation périphérique devient plus large et la pression capillaire plus forte.
Les observateurs qui ont fait cette remarque ajoutent qu'en cas de plaie viscérale le suintement sanguin se produirait sans doute pendant le stade de frisson, alors que la pression splanchnique est élevée par suite de l'anémie des vaisseaux tégumentaires. Le fait est vraisemblable, mais n'a jamais été vérifié à notre connaissance.
C'est donc à V élévation de la pression sanguine capillaire que les auteurs font jouer le principal rôle dans la pathogénie de ces hémorragies, cette pression étant elle-même commandée par les troubles vaso-moteurs de l'accès paludéen. L'altération sanguine consécutive à la destruction d'un nombre plus ou moins considérable d'hématies, la fluidité et le retard de coagulation notés par Le Dantec ont sans doute aussi un rôle favorisant.
Les hémorragies des anémiés et des cachectiques présentent d'autres caractères et reconnaissent un autre mécanisme.
Elles sont moins abondantes, plus répétées et n'offrent aucune régularité dans leur apparition. Quand elles se produisent au niveau des plaies, elles proviennent de bourgeons charnus pâles, paraissant même parfois presque exsangues, mais très friables, et saignant, au moindre contact.
Ce qui domine leur pat ho génie, c'est justement cet étal pathologique des bourgeons charnus, associé à l'altération du liquide hématique qui est dans ces cas constante et toujours profonde : d'une part, friabilité des néo-capillaires résultant de la mauvaise nutrition générale et de la déchéance organique de l'individu, d'autre part, fluidité spéciale du sang et retard dans sa coagulation, voila les deux causes généralement invoquées pour expliquer ces hémorragies secondaires.
L'écoulement sanguin ne se fait pas uniquement par les plaies; il s'observe aussi an niveau (les muqueuses (2) et plus généralement m.ms la forme d'épistaxis. Ces hémorragies s'expliquent par les mômes causes que nous venons d'indiquer.
Le traitenient est différent selon qu'il s'agit de saignements paroxystiques fébriles du d'hémorragies de cachectiques.
(I) Loc cit.
Gruu., Traité de pathologie exotique, Faso. I, p. :J75 .
RIGOLLET. -
Dans le premier cas, l'emploi de la quinine a toujours eu une efficacité remarquable; il fait disparaître les accès, et, du même coup, l'hémorragie : tout traitement local est d'habitude inutile.
Dans le deuxième cas, la partie importante de la médication est celle qui s'adresse à Vétat général du blessé par les moyens habituels : quinquina^ reconstituants, sérum artificiel, etc. Mais le traitement local sera en outre parfois indiqué pour l'arrêt immédiat d'une hémorragie que la faiblesse du malade rend inquiétante. Un pansement exactement compressif, les solutions bien stérilisées d'antipyrine ou de gélatine pourront rendre des services. Dans le cas d'hémorragies tenaces et graves par leur répétition, le grattage à la curette des bourgeons charnus, si la région le permet, constituera un remède véritablement héroïque, surtout si l'on peut compléter l'intervention par l'application de greffes selon la méthode de Thiersch. On mettra en œuvre, outre le^ moyens qui visent l'amélioration de l'état général, tous ceux capables de hâter la cicatrisation de la plaie : désinfection minutieuse, tentatives de réunion secondaire, application de greffes, etc.
