PALUDISME

Laveran, dans son Traité du Paludisme, p. 294, s'exprime de la sorte : « La fréquence du paludisme et la longue durée de La maladie expliquent qu'on ait attribué aux fièvres palustres un très grand nombre de complications; il ne suffît pas que le paludisme figure dans les antécédents d'un malade pour que toutes les affections survenues par la suite soient qualifiées de palustres.

« Toutes les maladies peuvent venir se greffer sur le paludisme d'autant plus que l'état d'anémie et d'affaiblissement qu'il détermine crée une véritable prédisposition pour un grand nombre d'entre elles. »

Ces réflexions qui ne sauraient être faites par quelqu'un de mieux averti, nous paraissent être de la plus grande justesse vis-àvis des complications oculaires.

Dans le nombre considérable de cas de paludisme oculaire qui ont été décrits, il en est quelques-uns qui ne peuvent pas être d'origine malarienne . Nous entendons parler des affections oculaires qui suppurent : kératite ulcéreuse avec hypopyon, choroïdite suppurative, panophtalmie (1). Le paludisme ne suppure pas, et si certaines affections intercurrentes ont pu, chez des paludéens, sembler améliorées ou guéries par la quinine, il est seulement permis d'admettre en pareille occurrence, que ce médicament a agi en remontant l'état général.

Beaucoup d'autres complications, la plupart des autres pouri*ions-nous dire, ne peuvent pas raisonnablement être mises directement sur le compte de l'hématozoaire. Elles sont plutôt des complications de seconde ou troisième génération ou des symptômes secondaires d'affections générales venues se greffer sur le tronc de l'impaludisme. Supposons par exemple un paludéen anémié, cachectisé, qui fait de la sclérose rénale et des accidents de rétinite albuminurique : il semble plus logique d'attribuer ses accidents oculaires au brightisme qu'à la malaria!

Enfin il est des lésions de l'appareil visuel qui sont simplement des signes secondaires et accidentels de certains symptômes généraux : les névrites herpétiques, par exemple, qui accompagnent tous les états fébriles. Ces accidents, à notre avis, ne sont pas produits directement par le parasite de Laveran.

(l)Morano, Motais père citent des kératites ulcéreuses avec hypopyon, Sedan une conjonctivite purulente aiguë, Janin un irilis avec hypopyon, Nikolski une panophtalmie) Et tout cela serait du paludisme !

COMPLICATIONS OCULAIRES DU PALUDISME 33J

Ces considérations admises, il reste en réalité fort peu de complications oculaires qui puissent être attribuées à l'action directe du paludisme.

Bien souvent, en lisant les articles sur le sujet qui nous occupe, nous eûmes l'impression que le médecin plaçait l'étiquette malarienne au bas de son diagnostic étiologique pour satisfaire son esprit.

Le terme « chez un paludéen » revient comme un refrain sous la plume; on se fie aux racontars du malade; on ne recherche même pas l'hématozoaire; on croit dur comme fer à l'absence de syphilis !

Est-il suffisant vraiement d'avoir guéri une névralgie sus-orbitaire par quelques grammes de quinine pour être autorisé à affirmer son origine malarienne? Les observateurs savent pourtant, qu'il existe des névralgies intermittentes de toute autre cause.

Est-il suffisant de constater l'atrophie d'une papille, la présence d'un scotome, le trouble d'un vitré chez un client impaludé, pour incriminer la malaria?

En réalité, les accidents dûs directement au paludisme existent dans l'œil mais ils sont fort rares. Cette opinion n'est pas seulement la nôtre qui aurait fort peu de poids, c'est celle de Grall, de Laveran, de Marchoux, de la grande majorité des médecins coloniaux qui ont exercé longtemps dans les pays à paludisme et qui savent qu'aux colonies les associations morbides sont la règle et qu'il n'est pas rare, qu'il est même fréquent, pour relever l'état général d'un seul malade, d'être obligé de le traiter à la fois contre le paludisme, contre les parasites intestinaux et contre la syphilis, par exemple (1).

Tous les mois, depuis 40 ans, les progrès dé la microbiologie coupent une branche au vieux paludisme de nos Anciens. La clécouvei*te de Laveran a même été le point de départ de ces mutilations précieuses. La découverte des leishmanioses, des spirilloses, des trypanosomiases, les études sur la dengue, sur la fièvre de Malte, la méthode de Bordet-Gengou-Wassermann ont apporté des précisions étiologiques et rectifié des erreurs commises naguère.

Il ne faut donc pas s'étonner que les générations précédentes, moins armées que la nôtre aient cru devoir taxer de palustres des accidents qui étaient dûs à une toute autre cause.

Nous avons cru utile, avant d'entrer dans le vif de notre étude, <1 énoncer ces considérations un peu trop générales peut-être pour notre sujet si spécial. Ceci ne nous empêchera pas d'ailleurs, de présenter les complications du paludisme oculaire telles qu'on a coutume de les admettre . Ce préambule sert à avertir le lecteur

(1) Voir à ce sujet Tunioux, Bull. Académie méd., 12 ocLobre 1920. •

qu'il aura raison d'être sur ses gardes et qu'il lui est permis, à l'encontre de quelques-uns, de douter de la fréquence des accidents palustres de l'œil.

PHÉNOMÈNES INFLAMMATOIRES DU NERF OPHTALMIQUE. — Nous groupons ainsi tout un ensemble de symptômes névritiques des annexes et du segment antérieur de l'œil, chevauchant les uns sur les autres, comprenant la névralgie du nerf ophtalmique, la conjonctivite ou ophtalmie paludéenne, des conjonctivites éruptives, les kératites dendritiques ou herpétiques. Il nous paraît que tous ces phénomènes ne dépendent que d'une seule cause : une inflammation ou plutôt une irritation du nerf ophtalmique, avec ou sans douleur, localisée tantôt sur un rameau palpébral, tantôt sur un filet lacrymal, conjonctival ou cornéen.

Manifestations névralgiques. — Faucheron (1), en 1881, a fait une étude remarquable sur la névralgie sus-orbitaire dont il a pu reproduire exactement les symptômes par des irritations nerveuses expérimentales chez les animaux. Cette névralgie a des causes diverses : tic douloureux de la face, carie dentaire, goutte, rhumatisme, sevrage, menstruation, paludisme.

Et parlant de l'ophtalmie intermittente, paludéenne ou non, Faucheron rappelle que Tavignot a mis cette question au point en démontrant qu'elle rentre tout simplement dans le cadre des névralgies de la Ve paire et que Galezowski a groupé tous ces troubles sous le nom de névrite sus-orbitaire.

Si nous avons bien compris les auteurs qui ont résumé les opinions des trop nombreux observateurs de conjonctivites paludéennes, en particulier Yarr (2), Chastang (3), Grall (4) (et ils avouent n'en avoir jamais ou presque jamais observées!) serait appelée conjonctivite une hyperhémie sans douleur et névralgie une hyperhémie avec douleur.

« Il nous parait rigom'eusement rationnel, déclare Ta vignot (o), de faire rentrer la prétendue ophtalmie intermittente des auteurs dans le cadre de la névralgie de la Ve paire de nerf ». Nous dirons donc avec lui et avec Raynaud (6), qu'en réalité, le facteur douleur in>porte peu.

Remplaçant, précédant ou accompagnant un accès de fièvre, apparaissant d'une façon intermittente, l'irritation nerveuse se traduit par de la névralgie, du larmoiement, de l'hyperhémie coujonctivale, de la photophobie légère, un peu d'amblyopie.

La douleur névralgique peut être très forte, moyenne ou ne

(1) Fauohrbon, Reo. d'opht., 1881, p. 106 et 139.

(2) Yahh, British med. Association, scct.ophtal. tropical discascs, 1899. Ci) Chastang, Arch. de méd. navale, 1908.

(4) Ghall, Dans ce traité, t. I, p. 364.

(h) Tavignot, Ann. d'oculislique, 1847, t. XVIII, p. 39.

(G) Haynaud, Thèse Paris, 1892, Jouve, éditeur.

COMPLICATIONS OCULAIRES DU PALUDISME

pas exister du tout. 11 est extrêmement rare que le point sus-orbitaire ne soit pas dduloureux à la pression; il n'est pas fréquent non plus que le frontal interne soit seul intéressé : les nerfs lacrymal, nasal externe et sous-orbitairc, participent aux symptômes.

Le larmoiement peut exister seul ou précéder l'accès. Moursou et Raynaud citent des cas où l'accès paludéen n'aurait été représenté que par quelques pleurs. Les larmes surviennent généralement à la fin des symptômes névritiques et souvent même les terminent. Cette « crise de larmes » rappelle la « crise urinaire » (jui se déclanche à la fin des maladies infectieuses. Quelquefois léger, ce larmoiement est d'autres fois d'une grande abondance. Faucheron signale que des malades se plaignent parfois de 1' « âcreté et de la brûlure de leurs larmes ».

L'hyper hé mie conjonclwale, très forte dans certains cas et s'accompagnant même de chémosis, est le plus souvent discrète. Cette vaso-dilatation non inflammatoire peut être le seul symptôme observé (cas de C. Highett); elle produit une exsudation muqueuse qui s'agglomère en flocons ou filaments jaune clair. Ce mucopus se manifeste aussi bien après une kératotomie aseptique, par exemple, et ne dénote nullement une infection conjonctivale .

La photophobie légère, accompagnée ou non d'un spasme des paupières, d'asthénopie accommodative, d'amblyopie légère est d'ordre réflexe; elle disparait dès que l'accès cesse. Les pupilles restent égales.

Il est incontestable que ces accidents peuvent être provoqués parle paludisme; on a l'habitude de les classer parmi les fièvres larvées, car ils peuvent être la seule manifestation de l'accès palustre.

Les observations de ce genre sont fort nombreuses. Lopez, Quaglino, Hilbert, Mackenzie, Bargy, etc., en ont publiées.

Santoz Fernandez et Madan (1) citent un nègre qui se présenta à leur consultation avec une névralgie supra-orbitaire interne gauche, la conjonctive légèrement injectée, de la photophobie, du larmoiement. Ces symptômes arrivaient avec une intermittence irrégulière et ce malade avait des hématozoaires dans son sang.

Les mêmes auteurs insistent d'ailleurs sur l'extrême rareté du paludisme dans l'étiologie de La névralgie du trijumeau : sur 266 cas de ce genre qu'ils observèrent, ils attribuent 13 cas à la malaria et encore ajoutent-ils, ils sont discutables.

Us citent à ce sujet, l'opinion d<> Verneuil : « Les paludiques u étant pas tous atteints de névralgie, l'intoxication n'agit donc à leur égard que comme cause prédisposante, et il faut chercher les

(1) Madan et SAMTOZ FBRNANDBZ, Arch. d'ophtiil., mai 1892, t. XII, p. 266.

causes déterminantes en dehors de l'influence spécifique; ainsi s'impose L'utilité de la distinction cuir les congestions douloureuses qui accompagnent les fièvres et la névralgie plus ou moins indépendante ».

Laveran est encore plus sévère dans son opinion : « Dans les cas très rares de névralgie que j'ai observés chez des malades atteints de paludisme, ils'agissait d'individus qui enavaient souffert avant de venir en Algérie et chez qui la quinine paraissait seulement réveiller les douleurs névralgiques, en leur donnant un caractère intermittent plus ou moins évident. »

Manifestations herpétiques du segment antérieur. — Pour servir de transition entre les phénomènes névralgiques que nous venons de décrire et les phénomènes herpétiques dont nous allons nous occuper, voici une observation de Vivie, citée déjà par ( Vrai 1 dans ce même Traité (T. I, p. 364).

« Un capitaine, vieux colonial, très impaludé, a, tous les deux mois une période de fièvre. Pendant 8 jours, accès intermittents légers, quotidiens, qui s'accompagnent de vives douleurs névralgiques dans le côté droit de la tête. Ce côté se tuméfie et la conjonctive s'injecte; œdème des paupières (douleur au frôlement et à la pression au niveau des nerfs sus-orbitaires, frontaux, temporaux): l'œil ne peut supporter l'air froid, ni la lumière. Puis des vésicules d'herpès apparaissent sur la tempe, sur le front (moitié droite), dans le sourcil, sur le rebord palpébral, suivant le trajet des filets nerveux. Quand, sous l'influence de la quinine, la fièvre cesse, les névralgies cessent aussi; mais l'éruption persiste, tenace et gênante. Elle cède néanmoins au traitement par le quinquina, l'arsenic et les toniques ».

Dans une clinique récente sur les kératalgies, le Professeur De Lapersonne faisait remarquer à son auditoire de l'Hôtel-Dieu combien était étroite la liaison étiologique et anatomo-pathologique de tous ces accidents éruptifs du segment antérieur qu'on appelle kératalgïe récidivante, herpès fébrile de la cornée, blépharo-conjonctivite vésiculeuse, herpès zoster ophtalmique.

Tous ces symptômes ont une pathogénie aussi obscure que l'herpès lui-même dont nous ne savons pas grand'chose, mais paraissent cependant appartenir au groupe des inflammations nerveuses périphériques.

« L'éruption herpétique ordinaire, écrit Durruty (1), peut être la seule manifestation de l'état fébrile qui le précède ou raccompagne. Elle est donc pour ainsi dire idiopathique. Ou bien elle n'est qu'un simple épiphénomène de troubles plus important- de l'organisme. On peut dire alors qu'elle est symptômatique. Dans

(1) Dhirltv, Recueil d'ophtal., 1S87, p. 551.

COMPLICATIONS OCULAIRES DU PALUDISME

cette dernière catégorie, viennent se ranger les divers cas d'herpès oculaire que l'on voit assez souvent survenir durant le cours ou à la fin d'affections graves, telles que la bronchite aiguë, la pleurésie et la pneumonie surtout, ou bien accompagnées de perturbations fonctionnelles, telles que les troubles de La lactation ou de la menstruation.

« Entre ces deux classes bien distinctes ne pourrions-nous pas placer nombre de cas d'herpès oculaire qui paraisseiit la conséquence d'une infection palustre ancienne ou récente? ».

Et, en effet, les vulgaires « boutons de fièvre », si connus du public, accompagnent souvent les accès de paludisme et très nombreuses sont les observations d'accidents herpétiques .observés sur la conjonctive et sur la cornée des malariens.

Morton, Strack, Griesinger, Beylot, Raynaud, Armand, Guiol, Deblenne, Minor, Frézouls, Saint- Vel, Verdan, Yarr ont publié des observations de conjonctivite éruptive accompagnant l'herpès fébrile de la face, d'origine palustre [Chastang (1)].

Godo (2). en 1880, sur 40 cas d'herpès fébrile cornéen observés par lui, en attribue un tiers à la pyrexie paludéenne.

Kipp (3), en 1881, cite 120 observations de ce qu'il appelle la kéralite dendritique paludéenne.

Von Millingen (4), en 1888, décrit une kératite analogue.

Leprince (5), en 1901, donne le cas d'une femme récemment accouchée et ayant eu déjà des lésions cornéennes qui fait de la kératite herpétique coïncidant avec des accès de fièvre palustre, pendant l'allaitement!!

Ellet (6), en 1906, parle d'une kératite dendritique due à des désordres trophiques, presque toujours double et se produisant surtout chez des paludéens (?).

Lamy (7), en i 907, cite 3 observations de « kérato-conjonctivites, phlycténulaires (?) » survenant chez des paludéens, immédiatement après l'accès fébrile; phlyetènes et abcès restant soumis à la périodicité des poussées palustres; le tout heureusement influencé par la quinine et l'arsenic.

Diirhinget Huber (8), en 1917, observent chez un malarique de l'herpès fébrile de la cornée et en même temps de la kératite neuroparalytique d'origine bulbaire.

Carlotti (9) enfin, en 1918, donne 46 observations de kératites

(1) Chastang, Loc. cit.

(2) Godo, Recueil d'ophtal, 1880, t. II, p. 244.

(3) Kipp, Transacl. of the med. Soc. of the New-Jersey, 1881.

(4) Von Millingen, Centralbl f. pral;l. Augenh., janvier 1888, p. 7.

(5) Lhpiunck, Ann. d'ocnlislique, mai 1901, p. 355.

(6) Bllbt, Asxoe. med. American, session juin 1900, Boston, sert . opht.

(7) Lamy, Ophl. Provinciale, janvier 1907, p. 152.

(8) IIuiier el DuniiiNO, Klin. Monatsbl. J. Augenh., 1917, p. 303.

(9) CAHLOT-rr, Ann. d'oculix tique, 1918, l. CLV, p. 178.

paludéennes en Macédoine, avec constatation d'hématozoaires dans le sang des malades.

Les symptômes de cette affection éruptive ne diffèrent en rien de ceux qui accompagnent l'herpès fébrile cornéen vulgaire, décrit et appelé ainsi pour la première fois par Galezowski.

Quelquefois pendant l'accès de fièvre et le plus souvent après lui, accompagné généralement d'accidents analogues des lèvres, des narines, des paupières, l'herpès cornéen se manifeste par une sensation de brûlure, de la rougeur conjoncticale, de la photophobie, du larmoiement et de l'insensibilité cornéenne.

A la loupe, si l'on observe attentivement la cornée pendant les 20 premières heures, on aperçoit, vers le centre, une ou plusieurs vésiculettes qui soulèvent les couches antérieures de l'épithélium. Lorsque ces vésicules crèvent, elles font place à des ulcérations très superficielles, pouvant s'imprégner de fluorescéïne, disposées en grappe, en rameau, dessinant des arborisations très fines, comme les nervures d'une feuille. Ces lésions ont le genre dendritique lorsqu'elles sont à la surface, mais elles peuvent prendre la forme ulcéreuse, pénétrer jusqu'à la membrane de Bowman, et laisser par conséquent des leucomes quand la guérison est obtenue .

Si la rougeur conjonclivale n'est pas toujours très intense, le larmoiement est très abondant, la photophobie extrêmement gênante et les douleurs vives pendant la période aiguë de l'affection.

La cornée, généralement insensible, peut n'être queparesthésiée dans les cas bénins.

Cette kératite herpétique a une durée très variable. Elle ne disparait jamais comme les phénomènes névralgiques, en même temps que l'accès de fièvre; elle met plusieurs jours, souvent plusieurs semaines à évoluer et elle a de grandes tendances à récidiver. Ses récidives vont de pair généralement avec les poussées nouvelles de paludisme : Godo cite le cas d'un ancien soldat d'Afrique qui souffrait d'herpès cornéen, coïncidant pour la 4e fois avec ses accès palustres. D'autres fois, comme le fait remarquer Carlotti, « la kératite semble pouvoir évoluer pour son propre compte, sous une forme qui rappelle la Uératalgie traumatique » .

En résumé, cette kératite dite « paludéenne » doit être mise beaucoup plus sur le compte du symptôme fièvre que de l'infection palustre. La malaria ne lui imprime aucun signe particulier à elle, autre que celui de la coïncidence avec les accès fébriles; c est un symptôme de deuxième génération dont nous parlions tout à l'heure, pour lequel la cause occasionnelle, déterminante, doit être cherchée dans la pyrex.ie cl la cause prédisposante dans la malaria.

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KÉRATITE PROFONDE. — Sedan (1), pendant 13 ans de pratique médicale en Algérie, a vu 3i kératites interstitielles et en attribue 27 d'entre elles, à la cachexie palustre.

Quelques autres observations du même genre ont été laites par Poncet (trois cas), par Kipp, Vrlt, Yarr, Goste, Hékimoglou. Maxwell (4 cas), etc.

Sous le nom de kératite pseudo-interstitielle, Carlotti a décrit une inllamination palustre qui débute par un semis de petites taches punctiformes, couvrant une grande partie de la cornée, ne donnant jamais d'ulcérations, accompagnée d'une vascularisation profonde assez riche, de douleurs fronto-orbitaires, guérissant lentement et complètement par la quinine.

Axenfeld, d'après Achembach (2), aurait pu suivre un médecin des Indes, non syphilitique, chez lequel une inflammation cornéenne de l'œil droit a débuté nettement avec un accès de fièvre et s'aggrava avec chaque accès. Ces lésions étaient caractérisées par de l'injection périkératique, un dépoli grisâtre de la moitié inférieure de la membrane transparente et une vascularisation profonde et superficielle assez intense. Cette kératite fut améliorée assez rapidement par un traitement à la quinine, au salicylate de soude et à l'atropine.

Ces kératites interstitielles doivent-elles leur origine à la dyscrasie cachectique ou au paludisme? Avant qu'Hutchinson ne soit arrivé à démontrer la nature presque toujours syphilitique de la kératite interstitielle, Mackenzie et Panas s'étaient faits à l'opinion que cette maladie relevait d'un mauvais état général, de la scrofule. Depuis lors, on a réussi à déceler le bacille de Hansen, le bacille de Koch, des trypanosomes, des leishmania dans l'épaisseur de la cornée humaine ou animale. Par analogie, Morax a émis l'hypothèse qu'on trouvera vraisemblablement le spirille de Schaudinn dans la kératite d'Hutchinson. Il parait moins vraisemblable que l'hématozoaire, parasite des globules rouges, puisse être directement l'auteur des kératites profondes. La question a besoin d'être étudiée.

IRITIS (?). — Les inflammations palustres de l'iris ont été très rarement signalées. Chastangcite à ce propos les noms de Pennofl, Kirkirofl', Péchin, Yarr, Taugeman, White, Galezowski et Hinde, dont tous les malades auraient été guéris par la quinine. Yarr (3), en ce qui le concerne, n'a jamais vu personnellement une iritis palustre. Péchin (4) en effet, en a cité un cas. Il s'agissait d'un malade ayant des antécédents tuberculeux, qui a présenté à l'œil

(1) Skdan, Recueil d'ophtal.., 1887, p. 528.

(2) Achbmbach, Berliner Irtin. Wochenscliri/Ï, janvier 1897. 0) Yark, Loc. cit.

(4) PéCHiN, Cong. Soc. franç. d'ophtaL, 188'.).

Traité de pathologie exotiqub. VIII. — 22

; !s MOTAIS. - MALADIES DES YEUX DANS LES PAY8 CHAUDS

droit d'abord une iiitis coïncidant avec un accès de lièvre intermittente (?), et 6 ans après, à l'autre œil, encore une iritis apparaissant dans les mômes conditions. L'étiologie palustre est d'autant moins sûre que la recherche des hématozoaires dans le sang du malade ne semble pas avoir été faite.

Gosseti et Mackenzie, écrit Quaglino (1), auraient vu eux aussi des iritis intermittentes (?).

Carlotti(2) enfin, récemment en Macédoine, a eu l'occasion d observer cinq cas d'inilammation irienne sur 036 paludéens hospitalisés. Ces iritis, d'après cet auteur, sont apparues chez des paludéens anciens, sans rapprochement chronologique avec les accès. La réaction inflammatoire serait intense au début, la durée de 7 a 8 jours, la guérison viendrait avec ou sans exsudats organisés.

CATARACTE (?). — Quelques cas de cataracte ont été attribués au paludisme, du moins comme cause prédisposante.

Les plus connus sont ceux de Krailhy qui en observa quatre chez des sujets de S à 16 ans, ayant des accès de fièvre, de la splénomégalieet qui étaient au début de l'état cachectique.

Bagot (3), à la Martinique, eut l'occasion de voir des accidents semblables. Dans le premier cas, il s'agissait d'un mulâtre de

15 ans qui avait joui d'une excellente santé lorsqu'il fut pris d'accès bilieux paludéens fort graves à forme comateuse, compliqués de symptômes gastro-intestinaux. Ces accidents restèrent redoutables pendant t à 3 jours. Immédiatement après, la vue commença à se troubler, et au bout de 3 mois, on put constater l'existence d'une double cataracte complète. Après l'opération qui démontra sa nature molle, l'acuité visuelle fut excellente; il n'y avait aucune lésion du fond de l'œil.

La seconde observation qui fut faite sur une mulâtresse de

16 ans est tout à l'ait analogue à la première. Neuf mois après un accès pernicieux avec symptômes cérébro-spinaux, on put pratiquer l'extraction d'une double cataracte molle dont les suites furent très normales.

Le Bihan et C. Highett auraient observé, eux aussi, des cataractes de même origine (Ghastang).

COMPLICATIONS DU CORPS VITRÉ (?). - - Les mouches volantes (myadopsies) gênent fort souvent les paludéens pendant et après leurs accès de fièvre.

Une variété d'hyalite séreuse qui serait due à l'impaludisme a été décrite avec détails parSéely d'abord en 1882 et revue depuis par Sulzer (4), à Java.

4) QtuGLiNO, Ann- d'oculistique, L871, t. LXV, p. 129. (2) Caiu.otti, Lûc. cit.

ÇA) Bagot, Ann. d'oculistiqur. 1891, t. CVI, p. 3:18. M) SULZEIl, Archives d'opht., 1890, l. X, p. 193.

COMPLICATIONS OCULAIRES DU PALUDISME

C'est une infiltration très blanche du corps vitré se formant par étape, aboutissantà L'amaurose et facile à apercevoir à l'ophtalmoscope, derrière le cristallin.

Elle s'accompagne de douleurs ciliaires et périorbitaires assez vives, donne au globe une grande sensibilité à la pression, remises mouvements pénibles. Ces lésions qui ne durent que plusieurs mois et ne laissent pas de traces, si on* les traite avec énergie, se terminent par un trouble permanent du vitré et de l'atrophie papillaire, si on les laisse sans soins (Sulzer).

Enfin îles Iicmorragïes brusques du vitré ayant lieu pendant les accès de lièvre ont été signalées quelquefois, notamment par Kries, Bassères et Bargy (1).

GLAUCOME (?). — Une observation fort intéressante a été donnée par Crenn (2) à ce sujet. Il s'agissait d'un hova âgé de 30 ans, fonctionnaire de renseignement, très légèrement myope, hérédo-syphilitique, paludéen et glaucomateux de l'œil gauche : « Le malade m'est présenté le 14 juillet dès mon arrivée à Tananarive. L'o;iI droit est absolument sain; son champ visuel est normal.

« L'œil gauche présente une cornée dépolie, embrumée sur toute son étendue; l'iris est à moitié dilaté, gonflé sur ses bords, décoloré, presque immobile. Le tonus == -f-.2. Le champ visuel est très rétréci, sauf en haut; l'acuité est très réduite. La zone périkératique est congestionnée et les douleurs sont violentes.

« Nous proposons une iridectomie qui est acceptée, et, en attendant nos instruments, nous prescrivons un collyre à l'ésérine qui fait cesser rapidement la douleur. Une iridectomie large et qui guérit normalement est faite le 23 juillet. Le 27 août, le malade présente une cornée éclaircie, un tonus normal, toute inflammation a disparu, mais la vision et le champ visuel ne sont pas améliorés .

« L'œil droit est toujours sain.

« Résultais éloignés. — Le 10 janvier 1908, notre client esl atteint de paludisme violent avec accès vespéral journalier : le 12 janvier, l'œil opéré devient douloureux ; la cornée esl embrumée et il y a un cercle de congestion périkératique très intense. Un traitement quinique est établi, un collyre à l'ésérine est instillé et, le 15 janvier, paludisme et symptômes oculaires ont disparu.

<< Du 30 janvier au 3 février, deuxième crise pareille, précédée et accompagnée d'accès paludéens et qui cède au même traitement.

« Du 18 au 18 février, crise identique qui cède à la quinine séule, en •'> jours, sans collyre. Nous continuons les injections de quinine pendant 10 jours.

« La crise suivant*; ti'a lieu que le 10 mars; malgré un traite-

(1) IUkgv, Congr. Soc. franc, d'opht., niai H»06. (?) Ckknn, Loc. cit. (p. 37).

ment intensif, il en a une le 30 mars, 2 en avril et 2 en mai, toutes aussi régulières et cédant au traitement quinique, avec ou sans ésérine.

« Depuis cette époque (mai 1908), l'œil de notre malade n'a rien présenté d'anormal jusqu'à ce jour. Pendant la mauvaise saison (janvier à juin 1909), il a cependant souffert d'accès de fièvre, mais sans manifestation glaucomateuse.

« L'œil droit n'a présenté rien d'anormal ».

Il a donc existé chez ce malade un rapport très étroit entre les crises glaucomateuses et les accès palustres. Rappelons à ce sujet que Lender (1) avait cru pouvoir invoquer l'impaludisme dans l'étiologie du glaucome.

PARALYSIES OCULAIRES. — Patrick Manson a vu à Hong- Kong un paludéen ayant un spasme ciliaire monoculaire, accompagné d'aphasie, qui apparaissait pendant les accès et disparaissait par la quinine. Quelques auteurs ont rapporté des cas de cycloplégie palustre. D'ailleurs, il n'est pas rare d'observer, après l'accès de fièvre malarienne, une diminution sensible du pouvoir de convergence et d'accommodation. Grenn cite à ce propos l'exemple d'un fonctionnaire « légèrement hypermétrope (OD -f- 2do0 et OG -f- OdoO) qui, à la suite de chaque accès de fièvre, même léger, ne pouvait lire pendant 24 heures ».

Les paralysies intermittentes des muscles extrinsèques du globe sont assez rares. Elles ont été signalées par Béranger-Féraud, Gairhard, Manhaërt, Mokliatchine. Métin, cité par Grall (2), a observé un strabisme interne; Adelheim, un ptosis. Toutes ces paralysies sont intermittentes, fugaces et cèdent au traitement quinique.

Quelquefois cependant elles peuvent être permanentes : à l'hôpital militaire de Marseille (3), nous avons examiné un sousofficier atteint d'une paralysie persistante du grand oblique gauche, que nous avons cru pouvoir mettre sur le compte du paludisme. Elle s'était produite au moment précis où commençait un violent accès de fièvre, sans doute paludéen, qu'il avait eu 2 mois avant au Sénégal.

ACCIDENTS DU FOND DE L'ŒIL. — Les lésions du fond de l'œil sont assez fréquentes dans le paludisme. Elles ont donné lieu à un grand nombre d'observations et ont été étudiées avec soin successivement par Gale/owski, par Poncet (4), par Sulzer (5) et par Bassères (6). Elles se produisent sous la forme de névrite optique

(I)Lbnder, Deutsch. Klin., 1871, p. 173. (•2) GîtALL, Dsins ce Traité, t. II. p. 171.

(3) Motais (Mis), Opht. provinciale, juillet 1910, p. 99 .

(4) .PqKc'rt, Ann. â'octilisttque, mai-juin 1878, p. 201. (0) Soui./.ku, Archives (Vophl., 1890, t. X. p. 193.

(G) Hasskhes, Archives d'ophl., 189G, t. XVI, p. 352.

COMPLICATIONS OCULAIRES DU PALUDISME

et de névro-rétinite (suivies ou non d'atrophie de la papille), de chorio-rétinite, enfin d'hémorragies rétiniennes.

Ces manifestations peuvent apparaître à toutes les époques de la maladie; elles sont naturellement plus fréquentes dans la perniciosité et la cachexie que dans les formes bénignes. Nous allons les décrire séparément, bien qu'elles se produisent fort souvent ensemble.

La névrite optique s'observe à tous les degrés : depuis la simple congestion de la papille, qui lui donne un aspect rouge noirâtre au centre (Poncet), jusqu'à la névrite aiguë œdémateuse avec ses bords très flous, sa stase veineuse et son rétrécissement artériel (Galezowski). Cette névrite porte d'ailleurs la signature du paludisme : elle est entourée d'un cercle mélanique (Sulzer, Antonelli'!, et, au lieu d'être grise comme d'habitude, elle offre un ton noir caractéristique dû à la mélanémie [Poncet, Bourland (1)J.

Sulzer signale encore chez un de ses malades atteint d'impaludisine chronique et de cachexie, des oscillations considérables de l'acuité visuelle qui variait de 1/10 à 2/3 en l'espace de quelques semaines. Il estime que ces oscillations sont particulières à la névrite paludéenne.

Lorsque cette affection n'est pas seulement monoculaire, l'un des deux nerfs est sensiblement moins atteint. La marche des lésions est toujours très rapide et se termine par une guérison complète si le malade n'est pas trop anémié et si le traitement est institué assez tôt et assez énergiquemenl.

Guéneau de Mussy (2) rapporte à ce propos une observation de périnévrite avec hémorragies multiples des vaisseaux de la rétine qui disparut en 24 heures sous l'influence de la quinine.

Dans le cas contraire, la névrite évolue vers Y atrophie totale ou partielle.

Os lésions de dégénérescence sont d'ailleurs plus rares que les lésions inflammatoires. Maxwell, par exemple, a pu voir à Malte 7 cas de névrite optique et 2 cas seulement d'atrophie. Crenn signale 11 cas de névrite ou névro-rétinite et 2 cas d'atrophie.

Galezowski croit que les fièvres pernicieuses peuvent produire une àtrophie primitive d'emblée, par embolies pigmentaires. Crenn, en effet, nous dit à propos de ses deux malades, qu'ils avaient eu les yeux atteints du 10': au 15° jour d'une lièvre paludéenne grave et qu'ils lui avaient été adressés par leurs médecins, des le début de la convalescence. La marche de l'atrophie avait donc été très rapide, malgré le traitement institué.

Les embolies pigmentaires auxquelles Galezowski fait allusion, sont sans doute La cause de beaucoup de ces amauroses ou de ces

(1) BOORLAKD, Ann. d'octllistlque, 1912, t, CXLVIll, p. 362.

(2) Guénkau de Mussy, Journ. d'opht., janvier 1872.

amblyopies intermittentes, périodiques, fugaces, qui ont été signalées par Lebcr, que Testelin a appelées « fièvres à forme amaurotique » et que Quaglino dénomme « fièvres pernicieuses amaurotiques ».

Voici une observation de Crenn (1), très curieuse à cet égard : « Il s'agit d'un indigène âgé de 18 ans, commerçanl à Fanovana (Madagascar). Impaludé de longue date et porteur d'une grosse rate, il a, dans la soirée du 17 février 1906, un accès de fièvre très violent. A son réveil, le lendemain malin, il constate qu'il ne voit plus de son œil droit. A l'examen, il présente un point noir visible sur la papille au confluent des branches artérielles. La rétine esl pâle; les vaisseaux sont diminués de volume. Nou s lui prescrivons 35 grammes de sulfate de soude et une injection de 1 gramme de quinine.

« Le lendemain, le malade voit d'une façon parfaite et la circulation rétinienne est normale. On ne voit plus de point noir sur La papille.

« Nous avons pensé à un amas de pigment arrêté au confluent des vaisseaux peut-être dégénérés ou enflammés et qui se serait dissocié. Une apoplexie des gaines du nerf optique n'aurait pas été suivie d'une guérison aussi rapide ».

Ce sont encore ces troubles circulatoires dûs aux amas de pigment ou d'hématozoaires qui provoquent les hémorragies rétiniennes ou choroïdiennes qui se produisent quelquefois pendant les accès de fièvre, même à la première atteinte (Jones) ou pendant la cachexie; qui existeraient même toujours, au cours du paludisme grave, dans la région ciliaire, si Ton pouvait en chercher les lésions au microscope (Poncet).

Les hémorragies des membranes profondes, visibles à l'ophtalmoscope, sont rares. Bassères, sur un total de 11.000 paludéens, n'a pu en trouver que 6 cas; Brunt (2), à New- York, en a observées 6 fois sur 11.192 malades.

Elles peuvent avoir lieu en plein accès à l'occasion d'un vomissement, d'un éblouissement (Bassères) ou pendant la période d'anémie ou de cachexie.

Les hémorragies qui se produisent pendant les accès sont en général volumineuses; elles s'étendent dans la région maculaire ou péripapillaire, le long des veines et des artères. Pendant la cachexie, au contraire, elles sont fines, nombreuses, et il faut les chercher plutôt à la périphérie, vers l'ora serrata. Cette règle d'ailleurs souffre de nombreuses exceptions.

Ces accidents sont mono ou binoculaires indifférèmment.

Le trouble fonctionnel qu'ils occasionnent est extrêmement

(1) Chknn, f-oc. cit , p. 13.

(2) Biiunt, The Médical Record, New- York, juillet 488G.

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variable suivant leur emplacement et leur étendue ; la rétine conserve son intégrité visuelle dans l'intervalle du sang extravasé.

La disparition des hémorragies paludéennes est progressive et s'accentue rapidement au moment où L'état général s'améliore. Bassères affirme môme, que les accidents maculaires peuvent disparaître en laissant si peu de traces que l'acuité visuelle centrale redevient excellente. Cette fin heureuse ne se produit pas toujours, puisque deux des malades signalés par Grenn perdirent définitivement leur vision centrale à la suite d'une hémorragie maculaire.

Voici, à titre d'exemple, le rapport anonyme d'un examen ophtalmoscopique fait sur un artilleur à l'hôpital de Tananarive (1) aussitôt après un accès de fièvre dont l'origine paludéenne a été confirmée par la présence d'hématozoaires dans le sang :

« OG = papille sans bord net, blanche, étoilée; artères petites ; veines congestionnées; hémorragies rétiniennes nombreuses en bas et en dedans de la papille ; une grosse hémorragie sur la macula; sang noir.

« OD = papille pâle à bord net, surmontée d'une vaste hémorragie; une autre plus grosse en bas et en dedans ; une autre très étendue entre la papille et la macula; rétine parsemée d'autres hémorragies plus fines. »

Et 20 jours après, sous l'influence d'un traitement énergique :

« Beaucoup de taches hémorragiques ont disparu sans laisser d'atrophie. Les limites des grosses ont reculé; la plupart sont manifestement envoie de régression; à leur pourtour, la rétine est restée normale; pas d'atrophie visible. »

Plutôt à titre documentaire, nous signalerons que quelques auteurs ont cru devoir donner une étiologie palustre à des décollements de la rétine.

C'est ainsi que Tournebenne(2) a observé « chez un paludéen » un décollement et une rétinite proliférante.

I erson père (3), de Toulouse, cite deux observations du môme genre : dans l'une d'elles d'ailleurs, le malade était myope.

Truc, de Montpellier, enfin, donne le cas d'un soldat revenant du Tonkin, très impaludé et présentant un décollement de la rétine à gauche.

Ces observations ne sont ni assez probantes, ni assez nombreuses pour qu'on puisse en tirer une certitude.

La pathogénie de ces accidents du fond de l'œil est sous La dépendance de plusieurs causes.

Les toxines émises directement par l'hématozoaire ou indirecte-

(\) Annales d'hygiène et rnéd. coloniales, 1914, p. 595.

(•) TotiRNKUKNNE, Arch. d'ottalmologia, janvier lïW.i, p. Vij.

(3) Tkrson (père), Congé. Soc. /ranc. d'opht., 1903.

ment par les désagrégats cellulaires qu'il provoque peuvent enflammer ou atrophier le nerf optique.

L'anémie profonde qui fait tomber la richesse globulaire du sang au-dessous de 50 p. 400 de sa teneur normale, donne des tendances à l'hémophilie et aux hémorragies rétiniennes (Mackenzie, Pagenstecher).

Mais l'élément paludéen lui-môme entre le plus souvent en jeu pour provoquer les troubles circulatoires.

Poncet (1), en 1878, sous le nom de rélino-choroïdite palustre, décrivit non seulement les lésions du fond de l'œil visibles à l'ophtalmoscope — qu'il estime celles-là, d'une extrême rareté — mais surtout les lésions minimes, constantes, que lui révéla l'examen microscopique des membranes profondes, faites à l'autopsie des malades morts d'accès pernicieux ou de cachexie palustre.

D'après sa description restée classique, les capillaires autour de la papille en saillie sont bourrés de globules blancs qui tous ont une tache de pigment à leur centre ; les vaisseaux de la rétine sont pigmentés et les éléments nerveux très légèrement dissociés par un exsudât incolore, surtout dans la zone péri-papillaire.

Dans la choroïde, les vaisseaux sont très distendus, bourrés de globules blancs mélanifères dont un certain nombre exlravasés dans la trame.

L'examen à plat de la rétine et de la choroïde montre à son tour des embolies multiples dues aux mêmes amas pigmentés. Les capillaires sont variqueux, sinueux ; dans les plaques hémorragiques, les hématies sont à la périphérie et les leucocytes au centre.

Poncet fait une légère différence entre les accidents pernicieux et cachectiques. Dans les premiers, il remarque que les parois vasculaires sont distendues, mais intactes ; les hémorragies disséminées sans ordre et de toutes les tailles. Dans la cachexie, au contraire, il y aurait moins de pigment, une inflammation de la paroi propre des vaisseaux, des hémorragies nombreuses et punctiformes de la zone ciliaire.

Poncet fit cette étude à l'hôpital militaire de Constantine, deux ans avant que Laveran, dans le même pays, ait découvert son hématozoaire.

Actuellement, nous pouvons expliquer les embolies et thromboses des capillaires méningés, par exemple, non seulement par des amas de cellules pigmentées, mais aussi par des agglomérations d'hématies désagrégées et remplies de parasites. La pathogénie des lésions des membranes profondes de l'œil est en tout point semblable à celle des lésions des milieux cérébraux dont elles font partie.

(1) Poncet, Loc. cit.

COMPLICATIONS OCULAIRES DE LA MALADIE DU SOMMEIL 34b

TRAITEMENT. — Le traitement général par La quinine l'arsenic, la cure d'altitude, l'air marin, le rapatriement, selon les circonstances et les possibilités, est beaucoup plus important que les soins locaux pour mettre fin aux accidents oculaires d'origine palustre.

Les névralgies sus-orbitaires peuvent être calmées par des sangsues ou de la glace.

La kératite herpétique devra être soignée par des pommades à l'oxyde jaune, à l'iodoforme, surtout par un bandeau. Dans certains cas, particulièrement douloureux et récidivants, on pourra avoir recours à la blépharorraphie totale qu'on sera obligé de maintenir pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois.

La kératite profonde se traitera localement par des massages à la pommade jaune, effectués sur la cornée par l'intermédiaire des paupières.

L'iritis se traitera par l'atropine, 'pour éviter autant que possible les synéchies et les exsudats centraux.

Enfin les phénomènes hémorragiques et névritiques du fond de l'œil, par des saignées temporales, le repos absolu et la chambre noire. Il sera bon de conseiller aux malades qui ont eu des accidents semblables, de porter des verres jaunes ou Fieuzal et d'éviter avec soin les éblouissements et la grande lumière.

Plus loin, nous parlerons des accidents oculaires dûs à la quinine, surtout pour permettre de les différencier avec les amblyopies que nous venons d'étudier et d'éviter ainsi des fautes de thérapeutique qui peuvent être très graves de conséquence.