A- - COLIQUES NERVEUSES. - NÉVRALGIE DU GRAND SYMPATHIQUE

(Second).

Le syndrome coliques sèches endémiques des pays chauds est de toutes les déterminations viscéralgiques celle dont on a le plus parlé il y a une cinquantaine d’années ; mais actuellement le silence s’est fait sur cette entité, on ne retrouve plus ce diagnostic dans les statistiques médicales de la Marine ou des Colonies.

Cette détermination ne se rencontre plus sur les navires de nos stations lointaines ; elle est devenue exceptionnelle dans la population militaire et civile.

Il est vrai que les circonstances ont notablement changé ; les navires ne séjournent que rarement dans des rades ou des rivières malsaines ; la prophylaxie offensive et défensive du paludisme s’est progressivement organisée, les installations sont moins médiocres, le séjour dans les régions insalubres est moins prolongé ; enfin et surtout, ces manifestations ont cessé d’être considérées et cataloguées comme une maladie distincte ; on n’en parle qu’à titre d’épiphénomène ou de syndrome associé au cours des troubles paralytiques et trophonévrotiques de la malaria. Au reste, le tableau qu’on en avait tracé, quand la confusion existait entre les déterminations saturnines et palustres, a été tellement chargé que les observateurs non prévenus ont peine à le retrouver dans les constatations de leur pratique.

Pour se faire une idée exacte de ce syndrome qui n’est autre chose que la localisation prédominante aux viscères de l’abdomen des troubles dysesthésiques (névralgiques et névrotiques) de la polvnévrite, il faut se reporter à la monographie de Segond et aux livres antérieurs de Bajon, de Pouppée-Pesportes, etc.

Les observations recueillies par ces auteurs et par leurs contemporains portent sur un personnel résidant très longuement dans des localités palustres sans protection aucune contre la malaria, et vivant dans des conditions d’existence et d’alimentation qui ne l’exposaient que très exceptionnellement à l’intoxication saturnine.

Mais de i84o à 1860 les circonstances étiologiques changèrent du tout au tout; la Marine cessa de s’immobiliser dans les stations d’oulre-mer, les médecins embarqués, et non plus ceux qui pratiquaient à terre, se trouvèrent en face d’une symptomatologie voisine de celle que le mémoire de Segond avait appris à connaître; ils firent elfort pour englober dans le cadre de cette névralgie

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du grand sympathique la maladie qu’ils observaient à bord et qui n’était imputable qu’au saturnisme.

Les travaux de Lefèvre vinrent bientôt en fournir la preuve ; la réaction, comme il est de règle, dépassa le but, et l’opinion s’établit que non seulement la théorie miasmatique de Fonssagrives, de Leroy de Méricourt, et de Rochard était erronée pour les faits qu’ils avaient étudiés, mais qu’il fallait comprendre dans la même condamnation les travaux antérieurs, bien qu’ils eussent trait, au moins dans une notable partie, à des cas différents comme étio^ logie, et même comme symptomatologie.

Rien ne vaut, dans ces controverses, comme de remonter aux sources ; nous résumerons, pour éclairer la bonne foi du lecteur, les observations les plus intéressantes de la monographie de Segond, en les faisant suivre de la relation de cas semblables, observés tant dans cette même colonie de la Guyane qu’au Sénégal.

Nous trouvons à cette étude rétrospective un autre avantage, c’est de fournir la preuve que wSegond a établi la symptomatologie presque complète, et indiqué la pathogénie des troubles moteurs^ sensitifs et trophiques du paludisme que nombre d’auteurs considèrent comme de découverte récente.

Il s’agit, en effet, dans la monographie de Segond, on s’en rendra compte à la lecture, de polynévrites généralisées avec localisation prédominante des phénomènes douloureux à la région abdominale, cette localisation faisant rentrer ces cas dans la « névralgie du grand sympathique ».

Voici quelle est la marche habituelle, telle qu’elle est indiquée par cet auteur ; on verra qu’elle ne diffère pas de celle décrite dans les observations les plus récentes.

Les antécédents palustres sont anciens, mais ils se renouvellent pour coïncider avec l’attaque de coliques; ils sont de formegrave; des manifestations fébriles caractéristiques du paludisme sereproduisent avec chaque nouvelle crise douloureuse ; la névrose abdominale s’accompagne de troubles mixtes, sensitifs et moteurs des extrémités périphériques. Ces différentes déterminations se prolongent, s’interrompent et rechutent simultanément, présentant l’évolution indiquée ci-après ;

Chez un impaludé ancien, accès de fièvre compliqués d’épigastralgie; les selles sont alternativement molles et consistantes ; le malade accuse, en outre, cette lourdeur des memlires, ce brisement et cet abattement qui sont les prodromes des localisations paralytiques.

A la fin du premier septénaire, les coliques s’accusent, elles s’accompagnent de vomissements, d’épreintes, avec constipation

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opiniâtre ; les membres les jourssuivanls en même

temps que s’exagèrent les douleurs abdominales et qu’elles se compliquent de douleurs lombaires, « le ventre est entièrement fermé ». Aux derniers jours du second septénaire s’observe une détente qui s’accompagne d’évacuations alvines abondantes, « le ventre s’est lâché ».

Quelques jours plus tard, reprise des douleurs abdominales; l’amaigrissementmusculaire est rapide; « les membres s’engagent de plus en plus »; encore une fois se manifeste une amélioration très nette des symptômes paralytiques, il se fait simultanément un arrêt complet des phénomènes fébriles et douloureux ; cet arrêt se prolonge une quinzaine.

Puis les coliques reprennent plus violentes en même temps que s’établit une fièvre intense. Pendant deux à trois jours, la situation est fort sombre; mais un mieux-être survient, il se fait une convalescence progressive qui se maintient un temps à peu près égal à celui qui suivit la première crise.

Un jour donné, apparaît une fièvre violente qui dure deux jours pleins et s’accompagne d’angoisse épigastrique et de phénomènes semblables à ceux déjà signalés ; à la dépression des forces s’ajoute un affaiblissement mental.

Un mois plus tard, nouvelle récidive; quand la crise douloureuse et fébrile a subi un répit, on peut se rendre compte que les douleurs, qui de l’abdomen s’étaient étendues aux quatre membres, avaient fait place à de la paralysie du mouvement particulièrement marquée aux membres inférieurs.

Il n’existe plus au quatrième mois du traitement « aucun ressentiment de coliques », et les « membres étaient dégagés » quand reparaît la fièvre. Avec elle se reproduisent les douleurs abdominales, les douleurs térébrantes dans les membres et survient un phénomène nouveau que Segond signale comme grave ; l’oppression thoracique.

C’est le syndrome cardio-vasculaire,compllcation à laquelle succombaient le plus souvent les malades atteints de coliques nerveuses.

Nouveau répit d’une quinzaine, au bout duquel on constate une nouvelle rechute; les coliques sont cette fois moins prédominantes, les douleurs des membres inférieurs sont comparativement plus fortes, les membres thoraciques restant libres, « les membres inférieurs comme atrophiés sontd’unedébilité extrême ».

Pour employer le langage de Segond, la colique sèche passe à l’état chronique; elle s’accompagne d’une fièvre lente, d un amaigrissement qui tient du marasme et d’une atrophie générale des membres, qui sont « comme disloqués », Le malade souffre, en outre, d’une mélancolie mélangée d’hébétude.

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Nous dirions actuellement : à la suite de rechutes multipliées s’établirent des lésions permanentes et résiduelles de polynévrite et des troubles de psycho-névrose.

Ce tableau peut présenter des variantes, le lecteur en trouvera la description dans les lig-nes suivantes :

а) Température élevée, coliques vives avec constipation; dès le troisième jour les douleurs deviennent supportables, les selles ont reparu. Au huitième jour, lég'ère reprise des mêmes accidents, mais peu durable; au onzième jour, pour s’être mis à l’ombre fraîche d’un tamarinier, le malade est atteint d’une rechute soudaine et grave; on signale, en même temps que les souffrances de l’abdomen et des membres, une forte fièvre et un délire loquace... les membres inférieurs sont paralysés, les supérieurs tremblotants et incapables de mouvements de préhension ; le ventre est horriblement ballonné, la respiration est anxieuse.

Malgré la gravité de ces manifestations, le retour en France suffit pour procurer une guérison radicale.

б) Fièvre, coliques, douleurs généralisées, détente au cinquième jour; le septième jour, retour d’une fièvre ardente avec délire ; les membres sont jetés çà et là; on voit qu’ils sont privés d’énergie et de vigueur ; les poignets et les phalanges sont dans un état de flexion opiniâtre; si on soulève le bras il retombe lourdement.

Au dixième jour, la fièvre tombe, mais la paralysie persiste ; coliques intermittentes ; le lendemain le sommeil est revenu, les coliques ont cessé ; « le ventre est lâche et bien ouvert... » le malade a pu faire exécuter quelques mouvements aux membres inférieurs... les bras sont appliqués avec moins de rigidité le long du corps... Après plusieurs rechutes correspondant à la reprise des mêmes manifestations, le malade se rétablit, mais il conserve longtemps de la faiblesse des jambes, une sorte d’agitation dans les membres supérieurs et une attitude insolite de l’épaule droite qui est demeurée longtemps surbaissée.

Nous arrêtons là ces citations écourtées; elles suffisent à prouver que la maladie de Segond est très différente des atteintes du saturnisme que Fonssagrives et ses élèves ont décrites plus tard sous la dénomination àt coliques sèches, et qu’elle reproduit dans tous ses traits la polynévrite palustre telle que nous la comprenons et la délimitons.

Au reste, Segond lui-même signale les relations immédiates qui existent entre le paludisme et le syndrome qu’il isole : « Quant à la fièvre, je la considère comme une prédisposition essentielle à la colique..., avancer que la fièvre peut engendrer la colique végétale ne me semble jias un paradoxe, attendu que leur

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endémie se rencontre et se coml)ine, et que l’endémie de l’nne est souvent accompagriée ou suivie de l’épidémie de l’autre.»

SYMPTOMATOLOGIE. — Comme on le voit, le symptôme dominant est la douleur; on peut dire que c’est de son exagération que résultent et que relèvent les manifestations concomitantes : constipation opiniâtre par suite de la contracture des intestins et des parois musculaires de l’abdomen, révolte de l’estomac, embarras gastrique consécutif, avec les phénomènes divers que peut entraîner la rétention des matières fécales.

Le terme de « Coliques sèches » n’est que partiellement exact : coprostase et névrose intestinale se compliquent d’épigastralgie, decardialgie avec vomissements symptomatiques. Les manifestations du côté de l’abdomen ne sont qu’un des phénomènes de la crise qui toujours se généralise à d’autres appareils.

La description devenue classique de Fonssagrives, de Le Hoy de MéricourC et de Rochard, erronée en ce qu’elle faisait surtout état des coliques saturnines, a détourné l’attention des descriptions antérieures plus exactes, bien que moins dramatiques, de Bajon, de Pouppée-Desportes et de Segond.

Laure a partiellement confondu les deux maladies et a forcé la note ; nous croyons cependant devoir résumer les traits essentiels de la relation qu’il a donnée des faits qu’il observa à la Guyane, où il pratiqua vingt ans après Segond ; à cette date, les causes d’intoxication saturnine étaient beaucoup plus répandues qu’à l’époque de Segond et de la marine à voiles. « Ce sont, écrit Laure, de véritables éclairs de douleurs, sensations atroces de déchirement, de constriction, de brûlure et de froid alternatifs, généralisées à tout le corps, s’exaspérant à un moment donné et pendant une période souvent fort longue au centre épigastrique, d’où ces phénomènes semblent s’irradier dans toutes les directions. Ces irradiations ont un retentissement douloureux sur les divers organes qui reçoivent leur innervation du trisplanchnique, déterminant tranchées, ténesme, gastrodynie, hépatalgie, rétraction du crémaster, spasmes du diaphragme, cardialgie sulfocative, brisûre des membres secoués par des crampes violentes; on voit le malade s’agiter en poussant des cris, se pelotonner et se tordre avec une effrayante expression d’angoisse. Le patient est tourmenté par le hoquet, des nausées et des vomissements fréquents de matières acides et bilieuses; il s’établit secondairement un état gastrique très accentué avec haleine fétide...

Pareille symptomatologie se rapporte, dirons-nous, à l’évolution du saturnisme sur un terrain palustre.

Nous considérons comme plus exacte la description laissée par

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notre regretté confrère le D* Dhubert jdes souflrsncestju il&endu" rées ) elle nous dispensera d une analyse des syniptomes, car elle en tient lieu :

1° Douleur presque intolérable d’emblée dans toute la région de l’abdomen comprise entre l’ombilic et le creux épigastrique ; cette douleur constante s’exaspère par la pression;

20 Rejet par vomissements de tout ce que le malade s’efforce d’ingérer ;

Constipation opiniâtre;

4® Pas d’embarras gastrique, pas de céphalalgie, aucun signe de saturnisme;

5“ Au bout de douze jours, une garde-robe vient clore l’accès.

A la suite d’une impression de froid, tout recommence; cette seconde attaque, qui dure six jours, a une physionomie un peu différente : la douleur n’est pas continuelle; il y a, surtout vers le soir, des intermittences pendant lesquelles le malade peut goûter un peu de repos; de plus il a chaque jour une petite selle dure ovillée, presque incolore.

Une troisième crise survient moins de huit jours plus tard et immobilise de nouveau le patient au lit ; une selle abondante, dure, presque décolorée vient encore d’elle-même terminer l’accès à la fin du cinquième jour. Le soir, toute douleur avait disparu, mais, vers minuit, on trouve le malade courant dans les corridors; il était atteint d’un accès de fièvre pernicieuse de forme encéphalique.

On a dit, bien à tort, que la crise n’était jamais accompagnée de fièvre; c’est une affirmation exacte pour les coliques saturnines, et l’on comprend que, dans les milieux où l’intoxication par le plomb était la cause réelle des accidents observés, les cliniciens aient enregistré cette apyrexie constante.

Il n’en est pas de même dans la colique nerveuse d’origine palustre. La réaction fébrile peut être atténuée, fruste, elle peut précéder la névrose ou n’apparaître qu’incidemment ; mais les relations de ces déterminations incontestées de la malaria avec cette colique sont celles que nous signalerons pour les troubles paralytiques.

Nous avons vu, dans les observations de Segond, l’association étroite et presque constante des récidives fébriles et névritiques ; il en est de même dans le cas de Dhubert; on peut dire que malaises fébriles et névralgie abdominale marchent de pair.

Béranger-Feraud, dans son Traité des maladies des Européens au Sénégal, est l’un de ceux, qui, après Segond, y ont le plus insisté et il n’est pas contestable que leurs observations, comme

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celles de Collas, cleMalcomson et même de Bontius,se rapportent à la polynévrite palustre. S’ils n’ont pas dénommé la maladie sous une désignation anatomique, ils l’ont amplement déterminée et décrite.

Nous ne croyons pas devoir nous attarder à une différenciation détaillée de la colique nerveuse et la colique métallique; ce n’est pas tant dans l’analyse des symptômes qu’il faut rechercher les éléments du diagnostic différentiel que dans leur corrélation évidente avec les autres manifestations névritiques, dont elles ne peuvent être dissociées, ainsi que dans leur subordination aux atteintes et aux reprises de la malaria. Le problème n’est pas distinct pour ce syndrôme, il se présente sous les mêmes aspects pour toutes les formes de la polynévrite palustre, et c’est dans son ensemble qu’il faut envisager la question.

MARCHE DE LA MALA.DIE. — Le début a rarement la brusquerie habituelle de la colique métallique, ce mode ne se rencontre que dans les crises qui coïncident avec une poussée fébrile; le malade commence par ressentir cette asthénie qui est le phénomène prémonitoire de toutes les déterminations que nous envisageons successivement; elle est caractérisée par un sentiment d’abattement général accompagné de pesanteur dans les membres supérieurs, de faiblesse et de brisement dans les membres inférieurs, et par une tendance marquée à la morosité. Bientôt tout exercice devient fatigant; au lit le malade ne peut se réchauffer les pieds, quand vient le matin. Les sellés, à un moment donné, deviennent rares, mais d’ordinaire les jours précédents elles ont été fréquentes et diarrhéiques...

Après quelques jours de ces malaises progressifs s’organise un état plus pénible ; le malade ressent à l’épigastre et à l’ombilic une douleur poignante; cette douleur peut envahir d’une manière successive et simultanée toute la région abdominale ; elle est généralement soumise à des répits et à des exacerbations qui se répètent dans une même journée, mais se reproduisent aux mêmes heures ; les vomissements sont fréquents et douloureux, plutôt vert porracés que bilieux, fortement acides. La température de la peau, même en dehors des jours de fièvre déclarée, est alternativement chaude et aride et alternativement froide et poisseuse (accès frustes).

Les membres supérieurs sont affectés de grandes douleurs ; elles tendent, dit Segond, à la paralysie du mouvement, mais douleurs et paralysies sont sans affinité élective pour les muscles qu’innerve le radial; elles s’irradient à l’épaule. De même aux membres inférieurs les extrémités sont lourdes et indolentes ; des douleurs

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vives sont ressenties i\ la jambe et aux genoux, elles remontent souvent à la racine du membre.

Au lieu d’hyperesthésie, il peut exister une anesthésie massive. « J’ai vu, a écrit Segond, les malades se palper, ou, pour mieux dire, s’empoigner la peau des fesses, des cuisses, des mollets, me disant qu’ils ne sentaient pas ces parties et n’avaient nulle conscience de leur contact avec les objets extérieurs. »

« D’autres, au contraire, ajoute le même observateur, éprouvaient dans les mollets des crampes très pénibles ou accusaient un sentiment de vives brûlures surtout aux pieds, sans qu’il n’y eût ni rougeur, ni aucun signe sensible d’irritation. »

En dehors des complications fébriles, la colique endémique ne présente pas d’accidents cérébraux, mais elle peut laisser derrière elle des paralysies périphériques qui sont rarement localisées à un segment et intéressent simultanément les membres supérieurs et inférieurs avec prédominance à ces derniers.

« La maladie n’était tenace que chez les personnes qui continuaient à séjourner dans la région où elles avaient contracté le paludisme, w C’est le pronostic commun de toutes ces déterminations.

Quand, sous l’influence de récidives fréquentes, s’est établie la chronicité de l’affection, elle se manifeste par une fièvre lente, par un amaigrissement qui tient du marasme et qui est marqué surtout aux membres qui sont atteints d’amyotrophie progressive... d’atrophie générale, disaient nos devanciers, les articulations étant comme disloquées. Les facultés cérébrales sont atteintes, la mémoire abolie, le malade souffre d’un véritable état mélancolique.

La mort peut survenir sous l’influence d’une crise d’angoisse cardiaque, comme dans les polynévrites béribériques.