FORMES MOYENNES

Le tableau clinique se résume, comme dans la pyrexie des Antilles, comme dans la pyrexie de la Mer Rouge, en une fièvre continue inflammatoire, d’une durée variable de 3,5, 7 jours, qui constitue, avec le phénomène concomitant des douleurs courbaturales, le fait initial : elle se poursuit, en dehors des formes abortives, par une seconde poussée fébrile à assez larges oscillations. Cette seconde période s’accompagne d’un embarras nettement accusé des voies digestives et d’autres phénomènes dépressifs, indices d’une auto-intoxication secondaire.

On constate fréquemment, dans l'évolution de la fièvre et des autres manifestations, une détente de très courte durée, plus ou moins complète, et qu’on a définie d’un mot très exact : l’ensellure de la courbe thermique, et, pourrait-on ajouter, l’ensellurc de la maladie.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début est brusque, le malade passe rapidement de la validité parfaite à la maladie confirmée après quelques manifestations prodromiques de céphalée et de lassitude. Dès les premières heures le faciès est rouge, vultueux; les yeux sont injectés comme la peau du visage, comme celle du cou, comme parfois celle de la partie supérieure du tronc; cettcmanifestation ne s’étend jamais ni aux membres inférieurs, ni au bassin, ni a l’abdomen.

Cette rougeur hyperémique s’épand, en réalité, sur toutes les surfaces qui, par suite de leur exposition directe à la lumière

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solaire, présentent ce coloris, qui est le masque que prennent très régulièrement les nouveaux venus.

Les manifestations peuvent aller au delà de l’hyperémie, et s’accuser par une tuméfaction plus ou moins 'étendue, plus ou moins g’énéralisée, véritablement ortiée ; on la peut rencontrer par plaques limitées ou par surfaces étendues.

Tous les observateurs, en quête d’un diagnostic qui les satisfasse et leur permette de faire rentrer ces déterminations dans le cadre d’une maladie éruptive, ont fait grand état de cette vultuosité des tissus, ils l’ont notée non seulement comme une hyperémie ou un rash soitrubéoliforme,soit ortié,mais comme un véritable phénomène éruptif et comme un syndrome capital, malgré qu’ils signalent sa variabilité non seulement d’un cas à l’autre, mais chez un même malade à des heures très rapprochées.

Il en est de même de la généralisation, que l’on observe chez ces malades, des boutons de chaleur sous l’influence de sudations qu’exagère, dans ces formes, l’élévation de la température du corps. Ces bourbouilles prennent un développement extrême, et, dans la convalescence, le médecin assiste à des desquamations épithéliales plus apparentes que dans la rubéole ou la rougeole.

La persistance pendant tonte la durée de la maladie de cette éruption boutonneuse est, à notre avis, un des caractères dilférenliels de ces pyrexies de peu d’ importance, par opposition aux maladies voisines, mais activement virulentes, où elle disparaît dès les premiers jours. ^

La plus ou moins grande attention que, suivant les doctrines

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médicales, on attache à ces roug-eurs diffuses ou en plaques et à cette desquamation consécutive, donne en partie explication des divergences que l’on constate dans les différentes descriptions.

D’Ormay, auquel il faut toujours revenir quand on traite de la nosologie de la Cochinchine, avait écrit dans ses rapports :

« Les fièvres éruptives avaient comme toujours en Cochinchine un caractère si mal défini qu’il était impossible le plus ordinairement de leur assigner un nom, car elles se rapprochaient de la scarlatine, delà rougeole, de la roséole fréquemment compliquée d’urticaire : rougeur et tuméfaction de la peau avec tension semiérysipélateuse de la face et du cou, comme dans ce qu’on nomme à la Réunion la fièvre rouge des Chinois. »

Aubert, qui observait sur le même terrain et qui avait reçu l’enseignement de d’Ormay, a défini comme suit ces manifestations cutanées : coloration rouge uniforme ou par plaques de presque toute la surface du corps; cette éruption manifeste (?) n’envahissait pas les membres inférieurs ; la coloration rouge foncé de la peau avait la plus grande analogie avec la teinte acajou que présente, aux Antilles, la fièvre jaune dans sa première période.

La notation n’a pas changé depuis cette date ; toutefois, comme un grand nombre des derniers observateurs échappent à la hantise de la fièvre jaune qu’ils n’ont pas eu l’occasion de traiter, beaucoup d’entre eux n’ont pas cru devoir accepter comme phénomène éruptif cette vultuosité de la figure, du cou et du tronc.

« Dans le grand nombre de cas, écrit Abelin, quelques-uns ont le caractère et les allures de la dengue... éruption et desquamation consécutive...; dans la très grande majorité, on ne constate ni éruption...

« De Gouyon n’a constaté d’éruption que chez un très petit nombre de malades, deux ou trois, au cours de la poussée endémo-épidémique observée à bord d’un grand croiseur... Cette éruption présentait l’aspect rubéolique. »

A bord du Montcalm, malgré le nombre élevé de cas observés, pas d’éruption caractéristique, mais chez presque tous de l’injection des yeux.

« Les éruptions nous ont paru inconstantes et protéiformes... éruption du début souvent très nette, rougeur scarlatiniforme étendue vers le cou et la partie supérieure du thorax avec placards plus foncés sur un fond clair uniforme, descendant souvent vers l’abdomen... l’exanthème, la plupart du temps, n’atteignait pas le front. Cet initial rash a été très fugace, ne durant que quelques heures à une 1/2 journée au maximum (i). »

(i) C/VZAMiAN, luco cilaLo.

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« Les éruptions sont dues la plupart du temps, sinon toujours, aux sueurs (i)... »

« En somme pas d’exanthème, pas d’énan thème non plus ;dans aucun cas je n’ai observé de rougeur diffuse ou de rougeur en plaques ou en taches comme dans la dengue; jamais non plus je n’ai vu d’éruption clans la paume ou sur le dos de la main (2). »

Parlant de la même épidémie. Vassal confirme les appréciations de Brochet. « Il nous a été impossible, dit-il, de dépister une éruption rappelant même de très loin le rash initial delà dengue en particulier... beaucoup d’hommes étaient atteints de bourbouilles... la fièvre et le séjour au lit les ont entretenueset aggravées ; jamais nous n’avons observé d’énanthème comme Gazamian (8). »

Avant l’éruption et dès le débutse produisent et se prononcent des localisations douloureuses que nous avons appris à connaître par la description des fièvres des Antilles : céphalée, courbature généralisée avec prédominance aux lombes et aux masses musculaires des cuisses.

La céphalée paraît occuper enIndo-Ghine, dans les impressions des malades, une part plus grande qu’aux Antilles ; elle serait, d’après Vassal, très caractéristique, siégeant non au sommet de la tête ni à la nuque, mais uniquement au front et au pourtour des yeux, dont les mouvements sont rendus très pénibles. Gomme tout est relatif dans les sensations ressenties et dans l’attention qui leur est prêtée, la courbature si exagérée et si généralisée aux Antilles occupe moins de place dans les relations ; peut-être cela tient-il à ce qu’elle est observée de moins près. Il ne faut pas oublier que, dans les terroirs de l’amarylisme, cette détermination de coup de barre, de brisement des membres préoccupe au plus haut degré clinicien et patient ; ce qui le donne à penser c’est que les descriptions diffèrent d’un observateur à un autre.

« La rachialgie, écrit Gazamian, s’est montrée aussi sévère que dans la variole »... le malade a les mollets coupés, il sent ses jambes lui manquer. Gette notation est souvent inscrite, elle correspond bien à cette asthénie douloureuse dont nous avons fait l’étude au début de cette monographie, et elle n’est qu’en contradiction apparente avec les observations de Vassal : « la rachialgie et les vives douleurs musculaires n’existaient pas chez mes malades; ils se plaignaient à peine de courbature, ils avaient seulement les jambes faibles. »

Nous ne voyons pour nous dans ces divergences qu’une diffé-

(1) Babbolaix, /oco cifnto.

(3) Buociiet, id.

(.3) Vassal, id.

224 GRALL. - FIÈVRES CLIMATIQUES

rence d’appréciations, suivant l’importance plus ou moins grande cjue l’on attache à certaines réponses des malades.

Nous dirons, avec Vassal, que ces manifestations ne sont pas spontanément très pénibles, et, avec Cazamian, qu’elles sont très désagréablement ressenties dès le moindre mouvement communiqué.

Mais, d’accord avec tous les observateurs, nous signalerons que l’acuité de ces manifestations ne se maintient pas longuement, sauf dans les formes massives; dès le 3® ou le 4® jour, elles ont rétrocédé ; apparues dès les premières heures de la maladie, elles s’atténuent très notablement avant les autres phénomènes concomitants.

« Dès le deuxième jour de la maladie (mieux vaudrait dire dès le deuxième jour de l’hospitalisation), le sujet ne se plaint généralement que d’un peu de lourdeur de tête ; il n’en serait pas de même de la douleur oculaire qui persisterait plus longuement, douleur oculaire qui n’est pas de la photophobie mais une sensation contusive du globe de l’œil » (Vassal).

Fièvre. — La fièvre apparaît en même temps que les douleurs courbaturales, bien qu’au prime début le malade n’en ait pas l’impression très aiguë comme il 1 aura au bout de 24 heuies , elle est, peut-on répéter après les observateurs qui nous en ont donné la meilleure description, le phénomène prédominant; elle se prolonge au delà de ces manifestations douloureuses, et, pendant une première période variable de 3 à 5 jours, elle se maintient, sans oscillations étendues, aux environs d’un summum qui est atteint au bout de 24 heures en moyenne, et parfois plus brusquement.

Pendant ces 3 à 5 premiers jours, la fièvre peut être dite continue et ardente ; elle atteint et dépasse 39° à 39°5 et peut excéder 4o“. Dans les faits que nous avons observés, comme dans ceux de Ségard, de Nogué, d’Abelin, de De Gouyon, de Barbolain, les maxima de température évoluent, pendant 4 à 5 jours, autour de ces chiffres, mais Cazamian, Vassal et Brochet ont enregistré des températures moins élevées et des paroxysmes moins dura-

bles. , , r

Les phénomènes réactionnels sont très accuses ; la tace est

vultueuse, la sensation de chaleur à la peau est pénible, le sommeil très incomplet, mais les phénomènes délirants consUtuent l’exception, tout au plus peut-on signaler une sorte d’excitation

intellectuelle.

Au bout de 48 à 60 heures dans les formes que 1 on pourrait dire abortives o\x moyennement au bout de trois jours a

trois jours et demi, fréquemment au cours de la cimpnème journée de la maladie en comptant des premières manifestations, la

PSEUDO-DENGUE

d(5t'ervesccnce se fait ; elle est toujours très accentuée en ce qui concerne les phénomènes généraux, et s’accuse d’ordinaire très nettement par des inscriptions thermiques qui s’abaissent à 38'>2,38°,37"8.

Il peut se faire, et dans certaines séries cette observation devient la règle, qu’il se produise, à ces dates, une véritable intermission. C’est de ces cas que Cazamian, Vassal et de nombreux confrères ont particulièrement fait état quand ils ont caractérisé cette fièvre en spécifiant qu’elle était à type récurrent, qu’elle était à deux paroxysmes. Nous ne contredisons pas la vérité de cette assertion, mais nous craignons qu’en lui donnant une importance prédominante et qu’en en faisant une règle générale on n’ait été conduit à une conception partiellement inexacte : celle de poussées fébriles distinctes dans leurs deux termes, d’autant que la tentation vient toujours de les faire correspondre à une double éruption recherchée avec obstination et dont on tient compte en doctrine, alors même qu’elle n’est pas constatée.

Pour nous l’évolution de la maladie est bien différente; nous n’y voyons que la succession et fréquemment la subintrance de deux périodes : l’une de réaction hyperémique et probablement virulente, la seconde de réaction toxhémique, cette dernière étant un corollaire habituel et non obligé.

Sans jouer sur les mots, nous dirons qu’il peut y avoir et qu’il y a fréquemment un double paroxysme, mais il n’y a pas deux paroxysmes successifs.

Nous tenons cependant à reproduire, dans leurs détails essentiels, les notations de Cazamian et de Vassal, ne serait-ce que pour fournir à nos successeurs des éléments de comparaison, et pour établir qu’elles ne diffèrent des nôtres que dans quelques-uns de leurs traits. Ces divergences partielles fourniront explication des modalités que nos lecteurs pourront rencontrer dans certaines relations et qu il pourra leur être donné d’enregistrer euxmêmes.

(( Les tracés thermiques, écrit Cazamian, présentent des modalités variées; dans la moitié des cas nous avons observé le type récurrent; on y voit la température se maintenir d’abord en façon de plateau ou tout au moins présenter de faibles oscillations puis biusquement tomber le 3® jour et l’emonter ensuite le 4*^ en pente lapide. La defervescence définitive commence le 5® ou le (i® jour et se fait graduellement; le crochet terminal est loin d être constant; toute une série d’autr'es tracés remplacent le pr écipice creusé entre les deux stades fébriles par une vallée plus ou moins profonde. A la limite, la défervescence pres([uc absolue du 3® jour peut disparaîtr’e entièr’ement et l’on n’a plus (lu’uu plateau plus ou moins déchiqueté qui s’étend toujours sur une

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