EXAMEN DE L’URINE

(Caractères (/(inèranx.

1° Volume. — L’urine est habituelle-

(1) Van dkr Mergh, nijdrnge tôt de Kennis der Zwart-water-Koorts ino/i

(2) Carducci, le Emogloliimiric da cliiiiina in individiii atl’elti da terzana nia e da qnartana [Alli delta Società pev gli Studi delta Malaria 1907)

priniave-

menl augmentée de volume au début, et les mictions sont plus fréquentes. Pourtant, certains auteurs, Corre en particulier, estiment que le taux des urines est inférieur à la normale. Ce désaccord peut tenir, dans une certaine mesure, à la dilférence du traitement employé : pour nous, grâce à l’usage du séruni et des boissons abondantes, nous avons presque toujours noté une certaineen moyenne i.3oo-i.5oo c. cubes d’urines en 24 heures; mais le chiffre de 2 litres 1/2 à 3 litres n’est pas rare, surtout à la phase critique; certaines observations donnent même 3 litres 1/2 et 4 litres.

Par contre, dans les cas graves, Voligurie est de règle. D’ordinaire progressive, elle peut survenir d’emblée : dans ce cas, il y a lieu de se demander s’il ne s’agit pas d’un phénomène d’ordre plutôt réflexe que mécanique, d’autant que les autres organes d’élimination peuvent être frappés au même moment d’incapacité fonctionnelle.

anurie primitive est rare, et l’absence complète de sécrétion est un phénomène exceptionnel, les cellules rénales épargnées continuant à fonctionner tant bien que mal. Alors même que les mictions sont abolies, le cathétérisme arrive presque toujours à ramener quelques grammes de liquide. Pourtant l’anurie peut être totale et de longue durée : Escandede Messières la vit se prolonger pendant 8 jours, dans un cas à issue fatale. Le chiffre de 10 jours a même été dépassé.

2° Couleur et aspect. — (V. Hémoglobinurie).

3° Odeur. — L’urine fraîche ne présente aucune odeur spéciale (Firket, Antony).

[f Conservation. — Un fait depuis longtemps constaté (Bonnafin) (i)et sur lequel plus récemment a insisté Firket(2), c’est la longue durée de conservation des urines, malgré la chaleur ambiante : ce caractère, joint à leur grande acidité, a fait supposer au professeur de Liège que la modification des humeurs organiejues, sous l’influence de l’agent pathogène, amenait la formation de composés chimiques spéciaux, tels que des phénols, qui, éliminés par les reins, retardaient la décomposition des urines.

5® Réaction. — Ordinairement acide, souvent même hyperacide, l’urine est parfois neutre ou alcaline, mais surtout au déclin de la crise : certains auteurs ont même cru voir, dans ce passage à l’alcalinité, un indice favorable.

6° Densité. — Elle est habituellement un peu accrue pendaul la phase hémoglobiuurique et oscille entre 1.020 et i.o4o (D. normale = 1.018-1.020); elle s’abaisse, au contraire, pendant la

(1) Ho^•NA^■IN, De Ifi fièvre iclcro-hétnorrng’ique (type paludéen) observée a JUaurice de 1867 à 187/1.

(2) Fiukkt, Congres inlernalional de médecine et de chirurgie, Paris, 1900.

ÉTUDE CLINIQUE

convalescence, et Béreng-er-Féraud la fait varier, à cette période, de i.oio à 1.006.

7° Toxicité. — L’urine liémog-lobinique est hypotoxique (Vincent) (i), ce qui permet de supposer que, s’il existe un principe infectieux, toxique ou toxigène, il est i-etenu par le rein ou dans les tissus. Etant donné que la toxicité urinaire aug'menle àla suite des accès paludéens (Laveran) (2), que, d’autre part, un des caractères de l’insuffisance hépatique, toujours plus ou moins prononcée dans l’hémog-lobinurie, est aussi l’hypertoxicité urinaire, si l’on est amené à constater le phénomène inverse^ c’est qu’à l’altération fonctionnelle du foie s’ajoute l’insuffisance rénale, d’où menace d’intoxication graduelle de l’organisme par les matières excrémentitielles non éliminées {toxémie hé pato- rénale).

Éléments normaux. — Urée et acide urique, phosphates, sulfates, chlorures. — Tous ces éléments de l’urine normale sont sensiblement diminués dans la fièvre bilieuse hémoglobiuurique, dès le début de l’accès. Une fois la crise terminée, ils augmentent progressivement au cours de la convalescence, sans rattraper toutefois le taux normal. Nous avons vu Viirée descendre à 2 gr. p. i.ooo, dans un cas d’oligurie à terminaison favorable. A la période critique, il se produit parfois une véritable décharge d’urée, mais plus fréquemment ôiurates ou de phosphates. Ces derniers sont souvent éliminés en abondance vers le .3® ou le 4® jour, et cette phosphaturie donne à l’urine un aspect opalescent. Nous avons observé également, au moment de la crise, des amas de cristaux d’acide urique.

Les sulfates s’abaissent peu au-dessous de la normale.

Quant au chlorure de sodium, sa diminution est très accusée. Louvet, cité par Corre, l’évalue à 1/6® de son poids normal, lequel est de 6 à 8 gr. 0/00, soit 10 à 12 gr. en 24 heures. Van Campenhout l’a vu tomber à i gr. 0/00, nous-même, dans deux cas, à O gr. ,5o 0/00. Ordinairement cette chute est brusque et se manifeste dès la première analyse, mais elle n’atteint son maximum que vers le 3® ou le 4® jour. Péniblement ensuite la courbe remonte, ne rattrapant que rarement son niveau normal, même si le malade est soumis au traitement par le sérum artificiel, car, en ce cas, la majeure partie du sérum employé est retenue dans 1 économie, pour aider à la reminéralisation du plasma sanguin.

Eléments anormaux. — 1° Hémoglobine et Albumine (V. plus haut).

2® Glucose. — Exceptionnelle dans la lièvre bilieuse hémo-

( I ) ViNfyyr, Conirihiilioii à r('tiologic de la fièvre bilieuse liéinoclobimiridue ves de medecine et de pUarniac.ie mililnires, k)oo). ^ '

(2) Lav-kuan, Trailé du raludisiiie, 2" édition, 1907.

-■1 rchi-

ij’lobiiiunque, nous l’avons personnellement rencontrée dans deux cas très graves, dont run concernait un sujet alcoolique, atteint de cirrhose du foie.

3° Pigments biliaires. — On a souvent nié leur présence dans les urines hémoglobiniques : ils existent pourtant d’ordinaire, mais en petite quantité, et leur passage est éphémère. D’ailleurs, la réaction de Gmelin peut être simplement voilée et, comme l’a démontré P. Tissier, pour certaines urines dites hémaphéiques, on peut la faire reparaître, soit en diluant l’urine, soit par certains artifices [de technique, que nous n’avons pas à décrire ici. Dans ces cas, les pigments biliaires normaux existent, mais à la réaction colorée de ceux-ci se superposent les réactions d’autres pigments modifiés, l’urobiline et son chromogène, le pigment rouge brun, etc...

Du reste, les observations se multiplient, dans lesquelles est signalée la présence de la bilirubine. Kanellis (i) l’a trouvée en grande quantité; d’autres auteurs, le Dantec, Kelsch, Ouennec, Le Moal..., à des taux variables et qui semblent dépendre en partie de l’époque de l’examen. Dumas, dans un cas d’hémoglobinurie quinique cité plus haut, constata à l’origine l’existence de pigments biliaires, sans trace d’hémoglobine, tandis que cette dernière apparut les jours suivants, en même temps que la réaction biliaire allait en s’effaçant. On sait, d’ailleurs, que la cholurie est très précoce et peut devancer l’ictère de quelques heures.

4° Sels biliaires. — Absents de l’urine, Pailloz les a rencontrés en abondance dans les matières fécales de deux de ses malades.

5° Urobiline. — Elle existe le plus souvent, au moins à l’état de traces. Longtemps considérée comme un des signes les plus importants de l’insuffisance hépatique, dénommée par Hayem le « pigment du foie malade », l’urobiline, d’après les travaux récents de Gilbert et Herscher, ne serait que le produit de la réduction et de l’hydratation des pigments biliaires, et cette transformation aurait lieu dans le parenchyme même du rein normal, qui possède cette double propriété réductrice et hydratante vis-à-vis de la bilirubine. Mais cette opération ne s’effectuerait que dans les cas de cholurie légère, ou bien soit au début, soit à la fin des ictères intenses : on a remarqué, en effet, que lorsque l’élimination des pigments biliaires était très abondante, l’urobilinurie cessait, comme si un surcroît d’activité de la glande entravait sa fonction urobiligénique.

Ainsi, dans l’urobilinurie de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, il n’y aurait pas lieu de voir seulement un indice de l’altération (le la cellule hépatique, la rendant incapable de transformer

(i ) Ka>‘ellis, Contribution à l’ctiologic de la fièvre bilieuse liémoglobinuriquc des pays chauds {Revue de médecine, igoGj.

ÉTUDE CLINIQUE

riiémoylobine en excès, en pigments biliaires normaux, ou d arrêter Turobiline normalement formée dans l’intestin et conduite au foie par la veine porte, mais surtout un des moyens de défense de l’organisme contre l’excès d’hémoglobine dissoute, celle-ci se trouvant, en dernière analyse, transformée en urobiline, substance extrêmement diffusible et peu toxique.

Toutefois, une telle hypothèse demande confirmation, d’autant que Viirobilinémie elle-même a été plus d’une fois constatée (Ziemann...), ce qui exclurait tout au moins l’hypothèse del’origine uniquement rénale de cette substance.

Au demeurant, il n’existe aucune incompatibilité entre la théorie hépatique et la théorie rénale de l’urobilinurie. Mais une condition indispensable pour que l’urobiline apparaisse dans les urines, c’est que la perméabilité rénale soit suffisante. On est ainsi amené à conclure, en adoptant la thèse éclectique, « qu une urobilinémie non accompagnée d’urobilinurie devient l’indice de lésions rénales avancées et qu’inversement, s’il y a urobilinurie sans urobilinémie, c’est que le sang est riche en pigments biliaires, il y a cholémie, et la transformation urobilinique est purement rénale » (Caries) (i). Ce dernier signe serait ainsi un indice favorable au sujet de l’intégrité du rein, dont les cellules auraient conservé leurs fonctions réductrices, en même temps que le filtre rénal sa perméabilité.

La présence de l’urobiline dans l’urine, fraîchement émise et légèrement acidifiée, est révélée au spectroscope par une bande d’absorption très nette à l’union du bleu et du vert, entre les raies b et F de Frauenhofer. — D’autre part, en additionnant l’urine de chlorure de zinc ammoniacal, on obtient une fluorescence vert rose.

6° Quinine. — Pour Tomaselli (2), l’hémoglobinurie est fonction de la quantité de quinine éliminée par les urines, et la coloration hématique s’efface quand cesse la quinurie. Pourtant la plupart des auteurs (Marchoux, Roques, Le Moal...) déclarent qu’en pleine hémoglobinurie la quinine est éliminée en très faible quantité, tandis que le taux s’élève dès ([ue Furine s’éclaircit. Roques (3), tout en étayant ce fait par plusieurs observations, fait en même temps ressortir que celte rétention partielle ne concerne pas seulementla quinine, mais pareillement tous les éléments normaux de l’urine : urée, chlorures, phosphates... Le rein étant congestionné, sa filtration est diminuée en bloc.

Enfin, l’accès pouvant se manifester chez des malades n’ayant

(1) J. Gaules, Maladies des reins, 1907.

(2) Tomaselli, Sulla intossieazione cliinica. Febbre ittero-cmaUirica da chinina [Riuista clinica, 1888, 3» édition, 1897).

(3) KoyoES, note manuscrite.

pris aucune cluse de (piiiiine, i! n’est ^^uère possible de rapporter à l’alcaloïde seul les variations du taux hémoglobinurique.

Pour déceler la présence de la quinine dans l’urine, on peut, soit la Lraitei' par 1 eau chloree, le lerrocyanure de potassium et l’aininoniacjue, qui donnent une coloration rouge, soit employer le procède suivant : on ajoute à cpielques centimètres cubes des urines a examiner i centimètre cube d’ammoniacjue et 20 centimètres cubes d’éther, ce qui permet d’obtenir une belle fluorescence, en additionnant le résidu étliéré de i centimètre cube d’eau et d’une goutte d’acide sulfurique.

Examen du dépôt. — Les urines héinoglobiniques sont très sédimenteuses, surtout à la période correspondant à la teinte malag-a : il se forme alors par le repos, au fond du vase, une couche gris cendré, tandis que la partie supérieure du liquide est limpide et plus ou moins translucide. Le dépôt peut occuper jusqu’à la moitié de la hauteur du verre à expérience. 11 est constitué par des éléments de divers ordres :

1° Eléments hématiques. — Rai’es globules rouges plus ou moins déformés, crénelés, débris organiques amorphes, provenant de la destruction des hématies, leucocytes en nombre un peu plus grand que les érythrocytes, et pouvant atteindre un chiffre considérable dans le cas, fort rare, de suppuration rénale.

2° Eléments épithéliaux et divers. — Cellules épithéliales de Heidenhain, provenant des canalicules urinifères, cellules urétérales et vésicales; cylindres épithéliaux et cylindres fibrineux plus ou moins infiltrés de granulations, cylindres hyalins ou muqueux, cylindres graiiulo-graisseux (indice de néphrite), cylindres hèinoglobiniques, de couleur brunâtre.

3° Eléments minéraux. — Cristaux de phosphate et d’oxalate de chaux et surtout, à la période critique, granulations d’uratc de soude, formant des nuages ou tapissant les parois du verre d’une couche gris rosé ou rouge brique; granulations de phosphate de chaux, rendant les urines alcalines et d’aspect opalescent.