Apyrexio dOllnilive

Thaité de pathologie exotique

Il - 16

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Le XIL j our il se produit une apyrexie complète, mais, dès le lendemain, on se trouve en présence d'accès progressivement subintrants qui se répètent du XIII® au XVIII® jour et qui s’accompagnent d’un état subtyplioïde.

Apyrexie pendant quatre jours; nouvelle récidive due à une réinfection survenue dans l’iiopital et qui se prolonge sous forme de fièvre subcontinue du XXIII® au XXXIII® jour.

Les jours suivants, les accès sont isolés jusqu’à la guérison durable qui ne survient qu’au XL® jour de la maladie.

Ces différents cas offrent l’évolution et la symptomatologie des fièvres atypiques. Nombreux sont les cas semblables que l’on rencontre dans la pratique des pays exotiques; ils sont d’une compréhension difficile si on n’y voit qu’une seule affection, mais ces différentes déterminations s’expliquent pour peu qu’on veuille faire la part des facteurs associés : climatisme, auto-lypbisation et paludisme, ce dernier subissant de notables rénovations sous l’influence d’inoculations anophéliennes dont le patient n’est aucunement défendu, bien qu’alité, du fait qu’il réside dans un établissement placé au milieu d’une zone notoirement palustre.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions sont mal déterminées, elles ne peuvent être étudiées que dans les formes excessives, observées très rarement et lé plus souvent dans des circonstances où les nécropsies ne sont pas pratiquées et ne peuvent l’être que très incomplètement (campagnes de guerre, traversées en mer).

Ajoutons qu’en dehors de Sambon, de Manson et de leurs élèves, nous sommes seul à admettre que ces formes extrêmes relèvent de la même pathogénie et rentrent dans le même groupe que

les fièvres climatiques proprement dites.

Voici, en résumé, et à titre d’attente, les indications fournies

par les divers observateurs ; . . ,

Dès la mort et malgré l’ hyperthermie qui se maintient longuement, souvent pendant 12 à 18 heures, le corps est cyanosé, une écume sanglante souille les lèvres qui sont bleuâtres ainsi que le front et les paupières. Cette cyanose s’étend rapidement à la nuque, aux oreilles, à la partie supérieure du tronc et aux extrémités • elle s’observe non seulement dans les parties déclives, mais aussi bien dans les régions antérieures, où elle présente les localisations que nous venons d’indiquer ; on est tenté d écrire qu elles s’étaient établies avant l'agonie et n’ont fait ([ue se maintenir et s’exagérer.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

En dehors de cet habitus extérieur, la lésion la plus caractéristique est celle présentée par l’appareil pulmonaire; le parenchyme apparaît, « transformé en une masse sanguinolente où il est impossible de reconnaître la trace de la constitution anatomique des tissus; les bronches, 'de leurs ramifications les plus ténues à leur terminaison, sont remplies d’une écume sanguinolente et sont fortement teintées par le sang extravasé.

On signale du coté du cerveau une lésion analogue mais moins accusée : piqueté des 'méninges [avec extravasation d’un liquide trouble, où abondent les mononucléaires et que certains observa • leurs ont considéré comme séro-purulent.

Du côté des organes de la cavité abdominale, la nécropsie ne décèle rien de bien net, sauf une congestion plus ou moins étendue de tous les parenchymes, plus particulièrement accusée dans la substajîce corticale des reins.

La pâleur, la mollesse et la flaccidité du cœur ont été signalées par un certain nombre d’observateurs; le cœur s’étale, il est flasque, de couleur jaune paille, sa déchirure est facile. Les altérations histologiques constatées (altération granulo-graisseuse) sont celles que l’on observe dans toutes les pyrexies. Vallin a confirmé par des recherches expérimentales la nature et l’évolution de ces lésions; mais on sait qu’il les a surtout étudiées dans le coup de chaleur provoqué, il en sera traité en parlant de ces accidents.

Du côté des muscles striés, on a noté la dégénérescence granuleuse, granulo-graisseuse et cireuse de la fibre musculaire et plus fréquemment des infarctus hémorragiques.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Hors de terroirs très limités qui constituent les zones d’endémicité permanente de la fièvre jaune et de la dengue, la fièvre jaune et la dengue sont des maladies d’importation; elles viennent toujours de l’extérieur soit par bonds dont on retrouve, en ce cas, les étapes, les voies et les moyens de transport, soit par progression continue dont on suit la trace sans qu’il soit possible d en préciser la marche. Une seule exception à celte règle peut etie signalée, c est celle de leur reviviscence sur place pendant une période mulli-annuclle.

Le critérium, dans ces cii-constances, doit se rechei-cher dans ce que nos pi’édécesseurs appelaient le génie épidémique : aux Antilles et au Sénégal une maladie suspecte, (jui épargne totalement

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les indigènes, qui ne produit chez les iminigréà qu’une mortalité nulle, ou presque nulle, n’est pas la fièvre jaune ; dans la Mer Rouge, aux Indes, en Extrême-Orient, une épidémie qui laisse indemnes les populations natives, et n’atteint, parmi les immigrés que les derniers arrivés, n’est pas la dengue.

I. CLIMATISME ET MALADIES AMARYLES, — Nous nous refusons à admettre qu’il puisse exister des épidémies importantes par le nombre des atteintes, se répétant et se multipliant à intervalles durables, observées chez un personnel particulièrement susceptible, dont la caractérisation puisse rester constamment incomplète au point de ne se traduire que par des formes abortives.

Notons bien qu’il ne s’agit pas dans ces conditions d’une atténuation du virus explicable par une immunité acquise ou héréditaire, mais bien d’une transformation de l’espèce morbide, transformation prolongée, etendue a la totalité des faits et à 1 ensemble de la région.

Cela reviendrait à dire que, pendant des séries d’années, la maladie tourne toujours court, qu’elle est continûment chez tous les malades d’une bénignité absolue alors qu’il est dans son essence d’être très gravement meurtrière, qu’il existerait des époques durables où la maladie, contrairement aux périodes qui ont précédé et qui vont suivre, perdrait toute capacité d’expansion pour se limiter étroitement à ses foyers d’origine.

Ce sont, il est vrai, caractéristiques que Simond (i) s est cru autorisé à dénier ; limitant son examen à la période actuelle, il a cru pouvoir établir que les fievres dites inflammatoires ne présentaient pas de bouffées épidémiques sans manifestations amaryles nettement confirmées, sans mortalité réelle. Cette assertion peut, dans une certaine mesure, trouver sa justification dans une observation limitée aux circonstances présentes.

Les circonstances présentes sont très différentes de celles qui existaient il y a une dizaine d’années. Celles de nos colonies où sévit à intervalles plus ou moins éloignés la fièvre jaune, et que l’on considérait comme des foyers durables de l’endémo-épidemicité climatique, ont cessé de recevoir du personnel susceptible : les troupes qui y tiennent garnison se recrutent soit dans l’élément indigène, soit parmi les soldats vieillis aux colonies; les équipages des navires de guerre ne séjournent plus que très temporairement dans les ports à la saison fraîche, les bâtiments mouillent au large. Par suite, les bouffées de fièvre inflammatoire n’y sont plus que très occasionnelles; elles restent habituellement

(.) Simond, Dali, de l'Inslllat Pasleur et Annales de médecine et d' hygiène coloniales, i()io. J^assim.

ÉPIDÉMIOLOGIE 245

limitées à des cas isolés qui peuvent prêter de ce fait à des interprétations variées.

Mais que l’on veuille bien se reporter en arrière et se documenter par la lecture des très nombreux rapports établis à la date où les séjours des navires dans les ports étaient prolongés, oi'i les effectifs étaient nombreux et constitués, tant à terre qu’à bord, par de jeunes recrues, et on se rendra compte que ce n’est pas par centaines, mais par milliers, que l’on peut dénombrer les cas qui évoluèrent tous sans manifestations de la fièvre jaune confirmée, et qui ne présentèrent d’autre mortalité que celle occasionnée par des tares cardiaques ou rénales. Les garnisons comme les équipages payaient au pseudo-amarylisme une contribution presque générale, mais ces atteintes restaient des maladies de peu d’importance, comme l’a dit d’Ormay eu parlant des manifestations analogues qu’il observait en Cochinchine.

Nous savons que Bérenger et ses élèves ont obscurci la question en exagérant cette conception du climatisme et en y incorporant, sous la dénomination àt formes insidieuses, les réinfections du paludisme primaire et secondaire et même des atteintes confirmées de typhus amaryl.

Nous repoussons cette doctrine; mais, d’autre part, nous n’acceptons que sous les plus expresses réserves la révision que l’on est tenté de faire de diagnostics portés par des confrères, quand il s’agit non pas d’un ensemble de faits dont la conception nosologique s’est modifiée, mais de cas isolés, en quelque sorte aberrants, que, contre l’opinion des médecins traitants, on tient à classer dans l’amarylisme.

Nous avons ici en vue les manifestations dites de la fièure jaune des créoles. Dans les fièvres inflammatoires, l’amarylisme est considéré par les unicistes comme ne se manifestant que dans sa période virulente et réactionnelle ; dans le second groupe de faits, il ne se manifesterait, d’après eux, que dans sa période toxliémique.

La confusion se ferait, dans le premier cas, entre le climatisme et 1 amarylisrne, elle s’établirait dans le second entre le paludisme et l’amarylisme.

En traitant de la malaria nous nous sommes longuement étendu sur ce point controversé ; nous nous sommes eflorcé de fournir la preuve répétée que des manifestations de cette nature : ictère avec accidents typhoïdes et hémorragies passives de l’estomac, de l’intestin, des téguments, pouvaient s’observer chez des impaludés dans toute la zone tropicale et bien loin du terroir de la fièvre jaune. 11 n’y a donc pas de raison valable pour que la même intoxication ne puisse, aux Antilles, au centre Amérique et en

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Afrique occidentale, se traduire par la même symptomatoloj^ie.

A notre avis, la marche de l’épidémie fournit à elle seule la preuve de la nature de la maladie, quand les fièvres dites inflammatoires s’observent isolément de la fièvre jaune.

La question ne se complique que dans les circonstances où les deux maladies coexistent.

Nous partageons la conviction de Simond, et nous répéterons avec tous les observateurs que nombreux peuvent être les cas relevant de l’amarylisme vrai, où l’atteinte se limite à la période dite inflammatoire, qu’il en est d’autres où cette première période passe inaperçue et qui ne Se traduisent que par les manifestations de la période ictéro-hémorragique. On a, par suite, en médecine publique, l’obligation d’incorporer tous les cas douteux dans la maladie dominante.

Nous tenons cependant à faire remarquer que ces formes incomplètes ne peuvent s’observer en série que chez un personnel qui, par hérédité, par une Jongue habitation dans le pays, par suite de son évacuation opportune sur les altitudes, a acquis une immunité relative. Nous ajouterons que si l’assuétude coloniale, sous quelque latitude qu’elle ait été obtenue, préserve du pseudo-amarylisme, elle ne peut qu’atténuer la susceptibilité à l’amarylisme vrai chez les Européens qui n’ont pas été immunisés par une atteinte de la fièvre jaune.

IL DENGUES ET PSEUÛO-DENGUES. — Apparition. — Pyrexies climatiques et dengue s’observent habituellement par poussées endémo-épidémiques, et présentent ce trait commun, mais ces poussées, quand il s’agit du climatisme, ne s’enregistrent qu’aux dates et dans les circonstances où s’est fait dans la région un apport récent de personnel susceptible ; cette susceptibilité est étroitement limitée aux immigrés soumis très nouvellement à l’influence du milieu colonial et aux enfants du premier ou du second âge. Les pyrexies climatiques sont par essence la maladie de l’acclimatation, et même, dirons-nous, de l’initiation au milieu exotique; les atteintes sont d’autant plus sévères que le sujet est plus récemment débarqué et que sa santé paraît plus entière.

Elles ne sont ni maladies des altitudes, ni maladies des hautes mers; ces affections ont un terroir de prédilection beaucoup plus étroitement limité que la dengue aux terres basses et inondées, à celles où pullulent les moustiques. Les personnels qui en sont frappés sont ceux que les circonstances ou les conditions d’existence empêchent de se protéger de leurs piqûres. C’est pourquoi les marins de [la flotte de guerre sont particulièrementexposés aux atteintes du climatisme.

Cette tlonnée étiologique, que Sambon paraît avoir le premiei

ÉPIDÉMIOLOGIE

indiquée, est celle que le professeur Rogers, qu’Asliburn et Craig, que Vassal ont acceptée; nous la tenons pour exacte.

Très intéressante est à cet égard à analyser et à scruter la relation donnée par Bartet des cas de cette nature qu’il a observés sur l’équipage d’un navire en mouillage au large de Djeddali ,(i) : seuls ont été atteints les hommes qui ont stationné à terre d’assez longues heures à la tombée de la nuit et dans le voisinage d’eaux stagnantes.

Trois conditions nous paraissent nécessaires pour constituer un foyer de climatisme; nous venons de parler des deux premières : Tinassuétude aux colonies, la résidence dans une localité où les culicides abondent et dans de telles conditions que la protection contre leurs atteintes est nulle ou presque nulle.

Un dernier facteur doit s’y associer, c’est l’action thermique, le choc a calore ; il paraît agir en déterminant une infériorité nécessaire d’où découle la moindre résistance.

Nos maîtres et nos anciens comme nous-même, comme nos confrères Cazamian, Brochet, etc., signalent comme la cause immédiate de la crise l’exposition soit à la chaleur des machines, soit aux ardeurs du soleil tropical : service des embarcations, séjour le long de la muraille du navire, exercice prolongé à terre...

« Chaque fois qu’une corvée accomplissait au soleil une besogne quelconque même peu fatigante, la plupart des hommes étaient atteints dans un bref délai; cette action manifeste de l’insolation est à mettre en relief (2}. »

Immunité. — Les affections climatiques épargnent tous les acclimatés, non seulement ceux qui ont acquis cette adaptation par un séjour assez prolongé dans le pays, mais tous ceux qui, sous un climat analogue, ont subi l’imprégnation coloniale, alors même qu’elle ne s’est traduite par aucun malaise. Ces pseudodengues, même lorsqu’elles sévissent dans des milieux étroitement confinés, où les influences dont dépendent la contagion et l’infection sont à leur summum d’action et s’exercent sur l’ensemble des habitants, n’atteignent jamais les indigènes quelle que soit leur race.

Aussi le nombre des cas reste-t-il limité, sauf dans les circonstances exceptionnelles où des immigrés européens sont jetés en masse dans un pays tropical et y vivent dans des conditions d’hygiène défectueuses.

Nous noterons que, par opposition, la dengue chiffre le nombre

(«I Martel, Annalrs de médecine navale, loco citalo.

(2) Cazamian.

(le ses malades par la moitié, les deux tiers de la population sans distinction de race, d’âge ou de sexe, d’assuétude ou d’inassuétude au climat; l’indigénat, les tares coloniales les plus accusées n’en préservent pas, on peut meme dire qu’elles sont une condition (i’aggravation de la maladie, « La dengue, a dit Mahé, frappe avec une même mesure toutes les nationalités sans distinction : Européens, Hindous, Chinois, nègres, métis aussi bien que les races pures. ».

Une distinction plus importante encore est la suivante : les pyrexies climatiques confèrent l’immunité contre les récidives, et, dans une certaine mesure, contre les affections voisines et plus graves ; « dans la dengue, une première attaque ne met pas à l’abri d’une seconde, ni la seconde à l’abri d’une troisième (i). »

Les exceptions que signalent certains auteurs trouvent leur explication dans la confusion qui s’est établie dans leurs observations entre la pseudo-dengue et la dengue.

Endémicité. — Les zones d’endémo-épidémicité permanente des pseiido-dengiies sont multiples ; elles se retrouvent sous toutes les latitudes tropicales de l’Asie, de l’Afrique orientale et occidentale, de l’Amérique tropicale et de l’Océanie, avec cette réserve toutefois qu’elles sont cantonnées dans les régions côtières; chaque foyer reste distinct sans rayonnement au delà de son voisinage immédiat ; elles s’y reproduisent annuellement et s’y multiplient pour peu qu’il y ait eu un apport d’immigrants venus de pays non exoticpies. Les navires qui en subissent les atteintes (nous avons dit que ce milieu nautique est celui où elles s’observent le plus fréquemment) séjournent ou viennent de séjourner dans les ports ; la maladie disparaît du bord dès que le bâtiment a tenu la mer depuis un certain temps et que la ventilation l’a débarrassé des moustiques. Les commandants des navires de la station d’Indo-Chine ont toujours considéré comme une nécessité de prendre la haute mer dès que l’état sanitaire d’un bâtiment en relâche et surtout en station devenait médiocre.

L’épidémiologie de la dengue est différente :1a zone d’endémoépidémicité permanente semble limitée à la Mer Rouge et aux régions limitrophes; elle y subit des répits durables et même d’assez longues intermissions, mais dès qu’elle a reparu et repris virulence, elle présente une cliffusion très étendue et progresse par extension eontinue, constituant des foyers secondaires plus ou moins durables mais transitoires et où elle ne se réveille qu’à la condition d’une nouvelle importation de la maladie. Dans chaque région et même à bord des bâtiments, elle se poursuit longuement et à grande distance tant que les circonstances climatéri-

( I ) Maiié.

ÉPIDÉMIOLOGIE

ques sont favorables à son développement et que les relations entre les diverses localités ne sont pas interrompues.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

En discutant la patliog-énie et répidémiologie du climatisme, en définissant ses caractéristiques, nous avons été conduit à fournir les bases du diagnostic dilïérentiel de l’espèce; il ne nous reste qu’à compléter certains détails, particulièrement ceux qui ressortent de l’analyse des symptômes, pour permettre le diagnostic des cas en observation.

Le plus souvent, nous l’avons dit et répété, il s’agit de faits groupés en séries, constituant dans un milieu étroitement limité une poussée endémo-épidémique ; la question se pose sous des latitudes toujours chaudes, mais dans des régions qui peuvent être très distantes.

Climatisme et fièvre jaune. — On a indiqué quelques traits distinctifs dans la symptomatologie, mais il faut savoir qu’ils ne sont qu’estompés.

Le début, dit-on, est plus bruyant et surtout plus brutal dans la fièvre inflammatoire ; de deux malades qui sont hospitalisés ensemble, c’est celui qui présente la réaction la plus ardente qui a chance de n’avoir que la maladie bénigne. Les bourbouilles commencent ou continuent de fleurir pendant tout le cours des pyrexies climatiques, elles sont brusquement supprimées dès le début de la fièvre jaune. Dans la fièvre jaune, la seconde période est toujours ictérique et il s’agit d’un ictère hémolytique ; le plus souvent elle est en outre hémorragique, alors même que la première période a été relativement silencieuse; seules les formes abortives ne présentent pas cette caractéristique, mais' elles ne s’observent que très exceptionnellement en dehors d’une immunité acquise ou héréditaire.

Ceci revient à dire que, chez le personnel susceptible, l’atteinte, quand il s’agit de la fièvre jaune, est toujours sévère, que les cas sont à tous égards comparables entre eux, et qu’inversement, quand le climatisme est en cause, la maladie, considérée dans la série des faits, n’a que les apparences de la gravité, que sa durée et sa symptomatologie occasionnelle (phénomènes éruptifs, intolérance gastrique, cardialgie, délire) sont très variables d’un malade à l’autre.

Dans la fièvre climatique, il n’y a jamais d’ictère biliphéi(jue, soit concomitant de la poussée fébrile, soit consécutif. La constellation (/’iin ictère biliphéiqiie à la période d'état d'une pyrexie des pays chauds permet d’affirmer qu’elle relève du pa-