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ludisme et nous répéterons, parce que cette donnée s’est obscurcie dans les esprits, que les pigments biliaires ne se retrouvent dans l’urine et dans les autres sérosités, quand il s’agit de la fièvre jaune, qu’au cours de la convalescence et qu’ils ne s’observent pas dans les fièvres climatiques franches.

N’oublions pas de rappeler les caractères particuliers des urines sur lesquels ont tant insisté Chapuis, Ballot, Vidaillet ; s’ils se sont trompés partiellement en disant que l’albuminurie, obligée dans la fièvre jaune, ne s’observait pas dans le climatisme, il n’en reste pas moins acquis que, dans les cas de typhus amaryl, elle est notable qu’elle s’établit dès le début et persiste jusqu’à la convalescence, tandis que, dans le second groupe de faits, les caractères qu’elle présente sont opposés.

Nous ne parlons pas de l’oligurie, ni de l’anurie ; ce seul symptôme juge le cas ; il ne s’observe que dans l’amarylisrae confirmé et dans certains cas très rares de paludisme massif, mais jamais dans le climatisme.

Enfin, il est une autre constatation dont il est rarement fait état, mais qui pour nous est essentielle : c’est l’association du paludisme et du climatisme; elle est un fait fréquent dans les formes du climatisme qui prêtent à confusion, tandis que l’amarylisme occupe à lui seul la scène et exclut, peut-on dire, le paludisme. L’hématozoaire ne se rencontre dans la fièvre jaune qu’au cours de la convalescence à une date très éloignée de l’invasion.

Un examen positif du sang (présence de l’hémamibe, mononucléose), pratiqué à la période d’état, permet d’éliminer le diagnostic de fièvre jaune.

Climatisme et dengue. — Le diagnostic différentiel de ces deux affections présente, pourrait-on dire, un moindre intérêt pour le patient et pour le médecin ; l’erreur n’entraîne pas les mêmes inconvénients. Le problème nous paraît, au reste, d’une solution plus facile.

Nous en empruntons les éléments au mémoire du professeur Rogers, considérant comme résolue, pour les motifs longuement exposés précédemment, la question doctrinale et épidémiologique.

La dengue est une maladie éruptive, avec déterminations «/’ticulaires ; l’éruption est un symptôme non seulement habituel mais normal, son absence ne se constate qu’exceptionnellement ; l’affirmation contraire provient de la confusion fréquente des pseudo-dengues et de la dengue. Dans la majorité des cas, cette éruption est double: rash initial, rash terminal ; la plus constante et la mieux caractérisée de ces manifestations est la dernière.

Dans le climatisme, il n’y a en aucun cas d’éruption terminale; c’est à tort que l’on a donné ce nom à la desquamation qu’entraîne le lichen tropiciis abondant dans les pyrexies climatiques,

DIAGNOSTIC

très effacé au contraire clans la dengue. L initial rash est très inconstant dans le climatisme, très fugace et protéiforme dans les cas où il s’observe; nombreux sont les malades chez qui il est réduit à la vultuosité de la face, du cou, de la partie supérieure du tronc.

Les douleurs sont très différentes sinon de localisation, au moins d’apparition, de durée et de caractères. Dans la dengue, elles sont articulaires ou étroitement périarticulaires ; elles sont très aiguës, spontanées, présentent des exaspérations bruyantes ; elles s’observent non seulement comme phénomène initial, mais elles persistent pendant la durée de la maladie et souvent au delà, procédant par véritables reprises de la crise initiale.

Dans les pseudo-dengues, les douleurs sont contusives ; elles ne sont réellement accusées qu’à l’occasion des mouvements provoqués ; elles siègent dans les masses musculaires ; elles sont le premier phénomène apparu, mais également le premier disparu ; elles cessent avant la fièvre et ne se reproduisent pas au delà de la première période.

Certains observateurs ont noté, à titre exceptionnel, des douleurs rhumatismales chez quelques convalescents de la fièvre de sept jours ; il n’y a qu’une conclusion à retenir de cette constatation qui est tardive, c’est que la fièvre des ports ne met pas les rhumatisants à l’abri des manifestations de leur diathèse.

Dans la dengue, la poussée fébrile initiale est de peu de durée, la fièvre secondaire est encore moins prolongée, elle est peu élevée et nettement rémittente. Dans la fièvre des ports, les phénomènes fébriles offrent plus de variabilité, ils sont plus durables à chaque période. Dans les cas moyens et complets, la température de la période intermédiaire aux deux poussées fébriles ne s’abaisse qu’exceptionnellement à la normale, elle se maintient au-dessus de 38°; il y a, dit Rogers, ensellure, mais non abaissement à la normale, comme dans la dengue.

Dans le climatisme, particulièrement chez les nouveaux arrivés, la fièvre est constamment élevée pendant toute la durée de la maladie, qui présente un autre signe sur lequel ont insisté les observateurs des Antilles et les médecins anglais de l’Inde : la dissociation de la température et du pouls ; il est peu fréquent, malgré l’élévation thermométrique, et peut tomber au-dessous du chiffre normal à la convalescence; il est surtout lent, écrit Rogers, au moment de l’ascension terminale.

Pahnlisme et Clliiiatisiiie. — Quand on a écarté l’amarylisme ou la dengue, une interrogation reste à poser : quelle est dans chaque cas la part à faire au paludisme s’agisse de cas en série constituant l’endémo-épidémie saisonnière (Jac(juot), ou de

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cas siinpleinenl groupés dans un milieu étroit et isolé tel qu’un bâtiment?

Rogers observant à Calcutta a établi une règle qui ne semble pas trouver application intégrale hors de ce terroir, à savoir que chaque maladie aurait ses quartiers dans l’année : du milieu de septembre à janvier, toutes les fièvres de courte durée présentent, dit ce professeur, des parasites de malaria dans le sang; inversement, de mars à septembre, ces fièvres de courte durée se distinguent par l’absence de ces parasites, et par un type et une symptomatologie qui les éloignent de la malaria.

Nous croyons que cette affirmation n’est que partiellement , exacte pour d’autres régions ; on comprend que certaines circonstances soient particulièrement favorables au développement des culex, qu’elles puissent amener la destruction des anophèles plus délicates et plus fragiles; on peut citer, parmi ces circonstances, les pluies très abondantes qui, à une date périodique, battent le sol et l’inondent; elles entraînent, avons-nous vu, un répit dans la poussée palustre. 11 peut par suite exister des zones et des saisons où culex et anophèles sont alternativement prédominants ; il faut s’en enquérir, et si de la fréquence anormale des anophèles on est autorisé à déclarer que la malaria est en cause , il semble qu’en leur absence on puisse conclure au climatisme.

Ces recrudescences peuvent être distinctes non seulement dans leur évolution saisonnière, mais même dans leur évolution annuelle et multi-annuelle : il y a des années à climatisme et des années à paludisme dans tous les pays où s’observent ces deux catégories d’affections. La diffusion des pyrexies climatiques dans le milieu susceptible est très rapide et massive; tout le groupe y passe en une ou deux semaines. La malaria, en dehors des expéditions de guerre, n’atteint en quelque sorte qu’individuellement les hommes, sans distinction de race, d’âge, d'assuétude au climat; l’endémo-épidémie palustre se prolonge par suite beaucoup plus longuement.

Laissant de côté les circonstances intrinsèques, envisageons maintenant la maladie dans l’évolution de ses symptômes et voyons quels peuvent être les éléments d’un diagnostic différentiel.

En doctrine et expérimentalement, il semble devoir être d’une extrême simplicité : on enseigne que l’absence de l’hématozoaire dans la circulation périphérique permet d’éliminer l’intervention actuelle delà malaria. En pratique, il n’en est pas ainsi; les formes primaires du parasitisme tropical sont d’une recherche très difficultueuse, au moins en dehors des laboratoires et d’un personnel spécialisé; il n’est pas absolument prouvé, d’autre j)art.

DIAGNOSTIC

qu’elles se déversent, dès le début de la maladie, dans la circulation périphérique, même en dehors de toute intervention thérapeutique.

Combien cette investigation est rendue encore plus hasardeuse quand le malade, spontanément ou sur prescription, absorbe de la quinine soit à titre curatif de la maladie en cours, soit, fait habituel, à titre prophylactique. Nous ne pouvons donc que répéter, en la corroborant, une affirmation que nous avons déjà posée, à savoir que la recherche ne devient fructueuse qu’à la fin de la crise fébrile d’invasion, à la date où se rencontrent les formes résistantes du parasitisme palustre, c’est-à-dire à une période où la clinique a affirmé les mêmes faits en enregistrant les manifestations irrégulièrement intermittentes, qui caractérisent la convalescence des fièvres d’infection et de réinfection du paludisme aigu.

L’action de la médication spécifique ne peut, elle non plus, être invoquée comme preuve pour ou contre la malaria; de l’inefficacité de doses même actives au cours de la première période on n’est pas autorisé à éliminer le diagnostic de paludisme ; la quinine n’a d’action puissante dans ces cas que contre les reprises du début du septénaire ; elle ne peut que diminuer l’usure que détermine la fièvre subcontinue.

C’est donc à d’autres sources de renseignements qu’il faut s’a dresser.

Dans le paludisme, les manifestations, qu’il s’agisse d’un cas isolé, ou de la série des cas, sont hésitantes et scandées; ces allures s’accusent surtout au déclin de la maladie et pendant la convalescence.

Dans les formes franches du climatisme, la maladie est d’une seule tenue; le commencement et la fin sont nettement déterminés.

Si à la seconde période la maladie se modifie, si elle se prolonge au delà de la durée habituelle, si la fièvre devient nettement rémittente, c’est que la malaria se surajoute à l’atteinte primitive soit par suite d’une infection récente, soit par reviviscence d’un parasitisme latent. Dans ces conditions, la formule hémoleucocylaire aidée de la recherche de l’hématozoaire fournira les bases d’une affirmation, le traitement quininé lui-même n’empêchant pas la présence dans le sang examiné des formes de résistance.

Nous avons insisté sur l’importance d’une donnée clinique que nous avons appelée ; l’inversion journalière de la température, elle se caractérise, on le sait, par ce fait que les maxima de la courbe s’inscrivent dans la matinée et vers la méridienne et nous avons dit que telle constatation permet d’affirmer le paludisme quand elle se renouvelle plusieurs jours successifs ; nous nous

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conlenlerons ici de remémorer cette donnée essentielle du problème clinique.

PROPHYLAXIE

Pour traiter complètement le sujet, il faudrait reprendre, dans tous leurs détails, les règles de l’hygiène des immigrés dans les pays exotiques. Ce serait sortir du cadre tracé^; nous ne pouvons (|ue prier le lecteur, pour qui cette question paraîtrait comporter de plus amples développements, de vouloir bien se reporter à notre livre l’Hijgiène appliquée en Indo-Chine. Nous nous bornerons à en rappeler ici les indications essentielles de la prophylaxie du climatisme.

L’arrivée dans les pays chauds, à moins d’impossibilité matérielle, doit coïncider avec la saison favorable, il convient que l’installation soit achevée et l’adaptation obtenue avant l’hivernage.

C’est une règle dont on ne devrait jamais se départir pour les groupes qui sont plus exposés que les isolés aux maléfices du climat, en raison de la solidarité qui existe entre leurs différentes fractions. C’estpourcette même raison que les relèves du personnel doivent s’opérer par petits paquets, pour permettre de ménageries nouveaux venus et pour pouvoir n’exiger d’eux que des efforts progressifs.

Une double précaution s’impose pour les individus comme pour les collectivités ; elle doit être rigoureusement observée, c’est la préservation des piqûres des moustiques et des mouches, c’est la protection contre réchauffement excessif provenant tant de l’hyperthermie du milieu cosmique que de celle d’un milieu confiné.

• 1“ A bord, comme dans les maisons, il faut éviter le séjour prolongé, en dehors des heures normales du sommeil, dans des pièces closes et obscures, où l’aération n’est pas largement assurée et où les occupants deviennent la proie des insectes qui peuvent y abonder. Il faut attacher la plus grande importance à toute mesure (grillagement, moustiquaires) qui protège les occupants pendant leur sommeil; la Aentilation naturelle et artificielle des pièces procure les mêmes avantages. Un exercice modéré, une occupation qui vous maintienne à l’air extérieur pendant la plus grande partie de la journée est un véritable bienfait. Mais si l’exercice modéré est à recommander, il importe d’éviter le surmènement.

2® Il faut éviter aux Européens les travaux qui les exposent à l’action directe du soleil, principalement quand les occupations auxquelles ils s’adonnent les condamnent à une immobilité lela-

TRAITEMENT

live. Certaines régions du corps sont plus particulièrement susceptibles : ce sont les yeux, c’est la tête, il faut les protéger par le port du casque et celui de verres fumés. Le costume doit être allégé et ne pas emmagasiner la chaleur.

Il faut savoir que les Européens sont très exposés aux formes graves de ces pyrexies quand, dans les milieux où elles se produisent, on les désigne pour des besognes qui les maintiennent longuement devant les feux des chaudières. L’hygiéniste ne peut que s’élever contre la revendicatien formulée de réserver ces emplois aux inscrits maritimes; les races indigènes seules ont acquis l’immunité suffisante pour ne pas pâtir violemment de ces températures excessives.

TRAITEMEIVT

On ne connaît pas actuellement le remède spécifique; l’agent pathogène n’étant pas déterminé, la médication ne peut être que sj^mptomatique.

Les formes graves du climatisme étant, d’autre part, exceptionnelles, il en est résulté l’impression que, dans la grande majorité des cas, le traitement pouvait être peu actif, la vie du malade et même sa santé ultérieure étant rarement menacées par ces atteintes. Pour ces motifs, les auteurs se bornent à des indications très générales et assez vagues.

Notre observation personnelle nous a conduit à une appréciation différente. Dans des conditions de réceptivité dont nous avons indiqué la nature en traitant de l’étiologie, la pyrexie peut être ardente, durable, et il nous semble qu’il y a mieux à faire que de laisser agir la nature, et qu’il faut lui venir en aide pour limiter le dommage.

Encore ne parlons-nous pas des formes extrêmes; celles-ci entraînent un tel danger de mort prochaine que ce n’est qu’à la condition d’une intervention immédiate et puissamment active que le médecin peut compter sur un arrêt du mal.

11 faut dans cette question du traitement, comme dans l’étude clinique, distinguer entre les formes franches et les formes associées ou compliquées; il est toujours vrai de répéter avec Diitroulau et d’Ormay que la gravité des cas dérive avant tout d’une association ou d’une complication, et que c’est de cette circonstance surajoutée ([u il faut j)rincipalement se préoccuper <juand elle entre en cause.

TRAITEMENT DES FORMES FRANCHES, être, en dehors de toute association, les

— Quelles peuvent indications du traite-

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nienl? Quels sont les agents thérapeutiques qui y peuvent satisfaire ?

Si nous ne pouvons agir sur l’agent pathogène, nous pouvons au moins pallier ses elîels nuisibles en empêchant ou en diminuant l’accumulation des toxines qu’il secrète. Ce résultat est obtenu par l’emploi de la médication évacuante.

C’est dans ces circonstances que triomphe la médication créole, empiriquement employée par les colons depuis la découverte de l’Amérique, et fort préconisée dans ces milieux. Elle consiste essentiellement dans l’utilisation de l’huile de ricin additionnée d’une quantité à peu près égale de jus de citron qui l’émulsionne partiellement, l’acidifie et en active les effets purgatifs ; le mélange est brassé dans une fiole [ou dans un verre avant l’administration; parfois on le verse dans une tasse de café noir très fort au moment de l’offrir au malade.

Cette médication est renouvelée tous les matins, et parfois matin et soir, jusqu’à l’abaissement de la fièvre; les doses à prescrire n’excèdent pas 10 à iBgram. d’huile par prise.

Il est habituel de favoriser et de précipiter l’action du purga-

tif par l’administration journalière d’un lavement chloruré ou sulfaté sodique avec addition de séné (formule du Codex).

Pour notre part, nous avons pris l’habitude de ne prescrire l’huile de ricin que le premieret parfois le second jour, et de prolonger en permanence l’action purgative par l’administration, à titre de tisane, de limonades magnésiennes à 3o ou 4o gram. de citrate, le jus de citron remplaçant l’acide citrique et étant versé en quantité suffisante pour saturer le carbonate de magnésie. C’est un remède que les malades prennent volontiers, d autant qu’il peut s’administrer sous forme de boisson glacée.

La continuation de cette médication pendant les 4^5 premiers jours de la maladie a pour effet de diminuer la durée et la gravité de la deuxième période.

Quand se produit l’ensellure ou l’abaissement thermique, il suffit de maintenir le malade au repos et aux boissons laxatives dont la plus agréable est la limonade cuite au citron. On veille seulement à éviter la constipation. La fièvre tombée et l’apyrexie étant définitive, on prescrit au malade un régime réconfortant et on y associe les toniques habituels : préparations de kina, de kola, etc...

Quand la fièvre est anormalement élevée et durable, il faut la combattre, mais contrairement aux errements en usage nous estimons que les médicaments dits antithermiques ne sont queQrès rarement indiqués (antipyrine, analgésine, pyramidon, quinine elle-même) ; un seul agent suffit, c’est la balnéation fraîche et répétée. Quant à la cryogénine et aux autres produits analogues.

TRAITEMENT

ils sont àjproscrire, car ils déLcrmiiicnl souvent des accidents brusques d’asthénie et même des syncopes cardiaques. Lors([ue la température excède 4r, 4ij5, on doit avoir recours aux bains prog ressi vemen t refroidis.

11 est des circonstances : mejiacc de .syncope cardia(|ue ou de congestion pulmonaire, où le praticien est conduit à utiliser la glace en Irag'ments pour pratiquer des Irictions directes sur tout le coips, particulièrement sur la tète et la partie supérieure du tronc.

1 exier, Boudet et tous nos camarades delà marine qui ont observé, en cours de traversée, des accidents de cette nature, ont tous noté que de 1 eau froide jetée au visage triomphe heureusement de ces malaises qui, à certains jours, dans la Mer Rouge ou dans les régions équatoriales, éprouvent la presque totalité du personnel (gène de la respiration, faiblesse générale, état de malaise qu on ne peut définir, soif intolérable^ et qui s’observent pai ticulieiement chez ceux qu’ils appellent les « ois/Js du bord » par opposition aux hommes d’équipage, qui sont contraints, rnalgié la température, d assurer une très lourde besogne et sont cependant moins fréquemment impressionnés.

A coté de ces accidents, qui ne sont que l’ébauche des formes giaves de la pyrexie, on rencontre des cas extrêmes où le symptôme dominant est l’hyperthermie et pour lesquels il semblerait natuiel de recourir à la balnéation froide, et même à la glace, en vue de soustraire au corps l’excès de calorique.

^ Ce procédé thérapeutique est rarement efficace ; en réalité, c’est aux révulsifs les plus puissamment et les plus rapidement actifs qu il laut avoir recours : c’est par des bains de pied surchauffes, par des affusions chaudes, très chaudes sur les meni-, bres inférieurs et le bassin qu’on doit intervenir, en même temps qu on pratique avec l’essence de térébenthine, ou le chloroforme, la sinapisation intense du thorax. Concurremment, la glace doit être maintenue en permanence sur la tète; si on l’utilise pour le tronc et 1 abdomen, c’est à titre passager, en frictions renouvelées et appuyées de façon à déterminer, en même temps que la le iigéiation, une révulsion assez forte. 11 est une médication plus pressante encore dans ces formes, c’est la déplétion de l’intestin par un lavement fortement purgatif.

Si Ion peut intervenir à temps et avant que les phénomènes d inhibition vaso-motrice aient apparu, une saignée peut être tentee, elle doit être copieuse; on procède peu après à des injections de sérum physiologique sous la peau de l’abdomen.

11 est une autre médication plus nouvelle qui répond aux memes indications et sur laijuelle on peut fonder des espérances;

lltAlTK XJE PATHOLOGIE EXÜXJyUE m.