PROVENANCE
Quelques mois plus lard, en février 1907, Séguin et Mouzels, à l’Instilut Bactériologique de Hanoï, retrouvèrent le parasite de la Fièvre spirillaire dans le sang de plusieurs malades traités pour les affections fébriles les plus diverses.
A partir de cette époque jusqu’au 2g août, des foyers épidémiques furent dépistés dans les principales provinces du Delta (i.3oo cas environ et 55o décès, soit 4^, 3 0/0).
En 1908, l’épidémie se réveilla dans les provinces où elle avait sévi l’année précédente et, de plus, des spirochètes furent constatés dans des frottis de sang provenant de six nouvelles provinces. La maladie éclata dans les premiers jours de février et s’éteignit en juillet. La morbidité fut plus grande qu’en 1907, mais la mortalité moindre (2.3oo cas avec 626 décès, soit 27, i 0/0).
Enfin, en 1909, la fièvre récurrente a sévi encore, bien que avec moins d’intensité, non seulement dans les mêmes provinces que les années précédentes, mais encore dans quelques provinces de la région moyenne, ainsi que dans le Nord-Annamet en particulier dans la région de Tan-Hoa, où de nombreux cas furent diagnostiqués et traités par le D'’ Hermant.
PROVENANCE. — Avant d’aborder l’étude clinique de cette fièvre récurrente indo-chinoise, il y a lieu de se demander si l’affection a été importée dans la colonie ou bien si elle a fait son apparition sous l’influence de certaines causes favorisantes?
L’apparition soudaine et sous une forme très grave d’une épidémie jusque-là non signalée dans notre possession d’Extrême- Orient a pu faire supposer qu’il s’agissait d’une maladie d’importation récente. Les D’’'* Vallet et Sarrailbié ont pensé, en effet, que la fièvre récurrente avait été importée par les coolies annamites ayant travaillé sur les chantiers du chemin de fer du Yunnam. Le D*’ Paucot conclut également que les coolies annamites ont été contaminés par les coolies chinois venus des différents points de la Chine, où cette maladie sévit à l’état endémique. Celle-ci a été transmise aux coolies annamites qui travaillaient à côté d’eux, leurs campements étant souvent voisins (i). 11 est possible que les ouvriers chinois infectés aient propagé la fièvre récurrente parmi les Annamites. Mais cette importation par les coolies quittant le Yunnam et regagnant leurs villages ne peut expliquer la multiplicité des foyers qui se sont déclarés presque simultanément dans les nombreuses provinces du Delta et surtout dans des localités très reculées et fort éloignées les unes des autres.
(i) Le Roy oes n.vnnEs cl. Mouzels, Considéralioiis cliniques sur la lièvre récurrenle à nropos (les épidémies oliscrvcies à Hanoï en 19070!. 1908 {Revue médicale de l'Indo- Cliine).
20i GAIDE, MATHIS ET LEGER- - FIÈVRE RÉCURRENTE INDO-CHINOISE
D’autre part, il faut insister sur ce point que les médecins qui ont assuré le service médical du chemin de fer, aussi bien sur le territoire Tonkinois que sur le territoire Chinois, n’ont jamais ol)servé un seul malade atteint de fièvre récurrente, bien que leur attention fût attirée sur ce point par la connaissance qu’ils avaient des épidémies sévissant dans le Delta. Nous sommes donc d’avis que la fièvre récurrente existe depuis longtemps au Tonkin, mais qu’elle a été méconnue parce qu’elle ne se manifestait que par des cas sporadiques ou sous forme de légères épidémies attrilDuées à l’endémie palustre.
Cette hypothèse du réveil d’un ancien foyer nous paraît être la plus rationnelle etla plus conforme aux faits. C’est celle quenous avons formulée dès le début et qui est aujourd’hui admise par la plupart des auteurs, entre autres par les docteurs Le Roy des Barres et Mouzels dans leur étude sur la fièvre récurrente.
A l’appui de notre opinion nous ajouterons qu’en rassemblant nos souvenirs nous avons la certitude d’avoir soigné antérieurement à 1906, à l’hôpital de Hanoï, des travailleurs atteints de fièvre récurrente. Et, en fouillant dans les archives de la Direction, il nous a été possible de trouver des observations et des courbes de température de fièvre récurrente cliniquement indiscutable.
Enfiiij nous rappellerons le fait que Peter (i) a observé la maladie, il y a plus de 20 ans, chez les Annamites, venus à Paris pour l’exposition de 1889. Mais, hâtons-nous de l’ajouter, le savant clinicien fit d’abord une erreur de diagnostic et traita ses malades pour « fièvre de surmenage ». Ce n’est que plus tard qu’il reconnut avoir eu affaire à la fièvre à rechutes, la relapsing fever de Miirchison. Quoi qu’il en soit, les symptômes présentés par les Annamites de Peter étaient bien ceux de la fièvre récurrente, qu’ils avaient certainement contractée dans leurs pays d’origine. En effet, l’un d’eux mourut en cours de traversée, et i5 autres durent rester en quarantaine à Marseille. Ceux qui vinrent à Paris eurent « 2 ou 3 rechutes de fièvre séparées chacune par 4 ou 5 jours d’apyrexie, du délire, des épistaxis assez abondantes ». Quelques-uns eurent aussi de l’ictère et Peter explique ainsi la dénomination de fièvre rémittente bilieuse donnée quelquefois à la fièvre à rechutes.
L’hypothèse de l’endémicité de la fièvre récurrente au Tonkin ne s’oppose d’ailleurs nullement à la présence de la maladie dans les provinces chinoises limitrophes.
ÉTIOLOGIE PATHOGÉNIQUE. — Nous avons indiqué précédemment que le typhus récurrent indo-chinois n’était pas, à notre
(i)Peteu, Semaine Médicale, 1890, 9. 9.
ÉTIOLOGIE PATHOGÉNIQUE 20!)
avis., d’importation récente en Annam-Tonkin, et qu’il s’agissait plus vraisemblablement d’un réveil delà maladie sous l’influence de certaines causes adjuvantes, telles que la famine, la misère, la saleté, renconibrement, etc.,. Ces dernières ont, en effet, favorisé ou provoqué le développement des nombreux ectoparasites (poux, punaises, moustiques) si fréquents chez les Annamites, et dont le rôle dans la transmission de la maladie a été sans doute important. Seul, le rôle de ces ectoparasites nous paraît expliquer l’éclosion simultanée de foyers épidémiques aussi multiples.
A la prison de Bac-Ninh, après l’évacuation des malades, et lors de la désinfection des locaux, les lits de camp contenaient une telle quantité de punaises que l’on fut dans l’obligation de les démonter tous pour faire disparaître ces parasites.
A l’hôpital provincial de Than-Hoa, le D'' Hermanta remarqué que la maladie a marché lit par lit, que, sur trois salles, deux ont été atteintes, qui renfermaient les indigènes admis tels quels sans un nettoyage préalable du corps et des vêtements, tandis que la troisième salle, qui renfermait les miliciens, gens plus propres et surtout n’ayant aucun contact avec les autres malades, a été complètement indemne.
A Phu-Lang-Thuong, le D‘‘ Imbert a remarqué également que la maladie cheminait de maison à maison, de village à village. Il lui a toujours été facile de retrouver des individus transmetteurs et il lui a semblé que la contagion s’exerçait spécialement dans les cohabitations nocturnes. « J’ai donné mes soins, dit-il, à un indigène de Maï-Dieù, réfugié près de Gamly, dans l’habitation de sa fille. Absent pendant toute la journée, cet Annamite avait couché trois nuits dans la demeure de sa fille. Le 4® jour, tous les habitants de cette case furent contaminés et deux succombèrent pendant la semaine.il était d’ailleurs très fréquent de trouver des familles entières alitées (i). »
Une particularité d’ailleurs digne de remarque, c’est que la fièvre récurrente n’a frappé que les Annamites de la classe pauvre ; exceptionnels ont été les cas survenus parmi les indigènes de la classe aisée, plus propres et mieux installés.
Comme dans les épidémies d’Europe et des autres pays, les preuves de la contagiosité ont été fort nombreuses. C’est ainsi que le personnel hospitalier a été frappé dans une grande proportion. Les religieuses, allant et venant auprès des malades toute la journée, ne changeant pas de vêtements en rentrant chez elles, ont été presque toutes contaminées.
C’est en vain que l’on a recherché les spirochètes dans le corps des moustiques ayant piqué des malades atteints de fièvre récur-
(i) Imbeut, Rapport annuel (lyoR) sur l’Assistance, medicale dans la province de Bac-Gianç ^extrait). ‘
rente. Cependant l’attection a pris partout une extension considérable en mars et avril, c’est-à-dire en pleine saison des moustiques et des puces; elle a frappé indistinctement tous les éléments de la population : hommes, femmes, enfants et vieillards. Les enfants et les hommes ont été atteints en plus grand nombre, et plus particulièrement ceux des villages pauvres, des maisons pauvres, ainsi que ceux qui étaient très anémiés ou très impaludés.
S’il est hors de doute que la contagion se fait par contact direct avec les malades, reste à savoir si elle ne s’elfectue pas également par l’intermédiaire d’objets souillés par eux et par leurs excreta.
La question de la pénétration du spirille à travers les téguments et les muqueuses (i) mérite aussi de retenir l’attention et d’être reprise, car l’on sait quelle est la fréquence, chez les Annamites, des plaies et des excoriations de la peau et des muqueuses.
SYMPTOMATOLOGIE. — Symptomatologie générale. — Le typhus récurrent est caractérisé cliniquement par des accès d’une durée de 5 à 6 jours suivis habituellement d’une période d’apyrexie de même durée.
Entre le moment de l’infection et la première apparition des symptômes morbides, il s’écoule un certain temps. Cette période à' incubation dure en moyenne de 5 à 12 jours.
Le début de la maladie est ordinairement brusque, sans prodromes. A noter cependant quelquefois des malaises divers ; lassitude générale, anorexie, nausées, douleur plus ou moins vive au creux épigastrique.
Le premier accès débute en général par un frisson intense et prolongé, accompagné de céphalalgie frontale et surtout de courbature. Celle-ci est presque toujours généralisée, le malade se plaignant de douleurs occupant toutes les parties du corps.
Les troubles gastriques sont constants : anorexie, nausées, vomissements, mais, malgré un état saburral prononcé, la langue reste plutôt humide, tout au moins au début.
La peau est sèche, chaude; le visage, légèrement vultueux, témoigne d’un certain état d’excitation au lieu d’exprimer la somnolence habituelle dans la fièvre continue.
La température est toujours élevée et le pouls, qui bat fréquemment, dépasse 120 pulsations.
Il existe maintes fois de la dyspnée ou un peu de congestion pulmonaire.
(1) NATTAA'-LAnRiEU, Pénétration du spirille de la fièvre récurrente a travers les legiiinenis et les muqueuses intacts (Bulletin de la Société de Pathologie exotique, n" 5, t. II).
SYMPTOMATOLOGIE
A la palpation de l’abdomen on constate que le ventre est ordinairement souple, mais quelque peu sensible, en particulier au niveau des liypocondres, où la percussion révèle de riiypertrophie du foie et de la rate. La cong-estion splénique est quelquefois plus prononcée que celle du foie, et inversement.
Le malade a tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée. Celle-ci existe de préférence dans le cas d’ictère, qui se produit g-énéralement vers le troisième ou quatrième jour. A ce momentlà il n’est point rare d’observer soit de la prostration, soit du délire.
Les urines, rares et foncées, renferment souvent une proportion plus grande d’urée et des traces d’albumine. D’après Le Roy des Barres et Mouzels, on peut y constater la présence de spirilles.
L’exploration des tég-uments est négative dans la majorité des cas : aucune éruption, pas de taches rosées. A mentionner quelquefois de l’hyperesthésie cutanée.
Tel est dans son ensemble le tableau clinique du premier accès dont les phénomènes persistent, sans modification notable, pendant toute la durée.
La rémission a lieu habituellement du 5“ au 7® jour; elle est marquée par une sudation abondante, suivie aussitôt de la chute brusque de la température, puis de la sédation des divers symptômes. Spontanément, en effet, le malade éprouve un bien-être général au moment où son état semblerait devoir inspirer de l’inquiétude.
La température baisse très rapidement, très souvent même au-dessous de la normale. Le pouls diminue de fréquence. Les fonctions digestives sont moins troublées. Mais cette amélioration est de courte durée; la rechute est fréquente. Brusquement éclate un deuxième accès identiqueau précédent quant à ses rnanifestations, néanmoins il a une durée moindre que le premier, durée variant entre 2 et 4 jours. 11 se produit ordinairement le 7® ou le 8® jour après le premier accès. Dans les cas favorables, on note presque toujours une nouvelle crise sudorale ; dans les cas graves, des phénomènes de typhisme ou des symptômes gastro-bilieux dominent la scène.
La guérison ne survient pas toujours après le 2® accès. De nouvelles rechutes se produisent quelquefois, chacune d’elles étant (1 une durée moindre que la précédente. Chez quelques malades on a observé, exceptionnellement il est vrai, jusqu’à 4> o et même 7 rechutes.
On peut dire d’une façon générale que les périodes fébriles varient avec la résistance individuelle; elles sont plus nombreuses et plus longues chez les individus débilités.
La convalescence est plutôt longue, caractérisée qu’elle est par un état de fatigue, d’anémie et de courbature plus ou moins marqué.
Les récidives ne sont point rares et sont généralement graves. Plusieurs malades atteints bénignement au début d’une épidémie succombent à une deuxième atteinte après avoir repris leurs occupations pendant plusieurs semaines. La convalescence est alors d’une longueur désespérante, l’asthénie générale persistant pendant longtemps.
Fièvre. — La fièure est le symptôme prédominant; elle revêt deux types distincts. Le premier, le plus fréquemment observé, est le type classique caractérisé ainsi : élévation brusque de la température avec frisson intense dès le début du premier accès. Le thermomètre, qui est monté très rapidement à 3 9° ou 4o”, s’y maintient ou oscille entre cette température et 40’^ b à 4i° pendant toute la durée de l’accès, formant ainsi sur la courbe une sorte de plateau où les oscillations quotidiennes sont peu marquées.
La rémission est indiquée par une chute brusque de la température qui tombe souvent au-dessous de 36®. Deux malades observés par Le Roy des Barres et Mouzels ont présenté une température de 34° 5 (température prise dans le rectum).
• Les jours suivants la courbe revientpeu à peu vers la normale.
La rechute est en général annoncée par une légère élévation de température (entre 37“ et 38°) la veille de l’accès.
Dans le cas de rechutes successives la courbe est des plus irrégulières à la période terminale de la maladie.
Le deuxième type fébrile, plus rare, revêt une forme presque continue. La température moins élevée oscille entre 38° et 3g°5 ; elle s’installe plus lentement. Quant à la rémission, elle se fait progressivement avec des oscillations quotidiennes plus accentuées.
Il n’est point rare d’observer également, dans le courant de l’accès fébrile, ce que Le Roy des Barres et Mouzels appellent une fausse défervescence. Celle-ci est « caractérisée par une chute brusque de la température, au-dessous de 37°; l’apyrexie dure parfois un jour ou deux, puis la température remonte dans les environs de 3q° et 4o'’> Cette chute de la température se produit aussi bien dans le cours du premier accès qu’au moment d’une rechute, aussi bien dans les cas non traités que chez les malades soumis à une médication ».
vVu point de vue de sa durée, on peut dire que la maladie évolue en 10, t5 et 20 jours en moyenne, mais, dans les cas de plusieurs rechutes, elle se prolonge quelquefois jusqu’au 4o° ou 4'"*® jour.
SYMPTOMATOLOGIE
C’est en moyenne 8 jours après la guérison du premier accès que la rechute se produit. Cette rechute dépasse rarement une durée de 5 jours, et les accès caractérisant les rechutes suivantes ont encore une durée plus courte.
D’après Seyliger (i), chaque cycle comprend la période d’apyrexie précédant le paroxysme enmême temps que celui-ci. Il correspond au développement de l’infection par le spirochète et aux manifestations de cette infection. Le premier cycle comprend donc l’incubation et le premier accès. Lorsqu’il y a coexistence du paludisme en évolution et de la fièvre récurrente, la courbe de la température n’est pas modifiée si l’apparition de l’accès palustre se fait pendant la période d’état de la récurrente. Si au contraire l’accès palustre paraît au moment de la rémission de la récurrente, il suit son type fébrile particulier.
Troubles gastro-intestinaux. — Ces troubles existent chez la plupart des malades et consistent, comme nous l’avons dit, en de l’inappétence, des nausées, des vomissements, des douleurs gastriques, de la constipation et de la diarrhée. La constipation est plus fréquente que la diarrhée, surtout au début de la maladie. Elle est alors tenace et ne cède qu’à des purgatifs répétés ou à de grands lavements huileux.
La langue est rouge, sèche et recouverte d’un épais enduit blanchâtre.
Les vomissements sont d’une fréquence extrême. Ils sont alimentaires et bilieux. Ils apparaissent peu après le début des accès et persistent pendant toute leur durée, quelquefois même après, pendant l’apyrexie. Dans certains cas, ils sont nettement incoercibles et constituent alors un des symptômes les plus pénibles de la maladie et qui inquiète le plus les malades, dont l’alimentation est pour ainsi dire impossible. Ils nous ont paru plus intenses et plus rebelles chez les Européens que chez les Indigènes. Ils s’accompagnent ordinairement de douleurs plus ou moins vives au creux épigastrique.
L ictère constitue un symptôme important par l’intensité de ses manifestations comme par son pronostic. Dans les cas légers, il apparaît vers le 3® ou le 5® jour et n’a qu’une courte durée. Dans les cas graves, il est très accusé, débutant par les conjonctives, par la face, pour se généraliser à tout le corps. Les malades présentent alors une coloration jaune safran intense ou jaune olivâtre de tous les téguments.
Ou constate en même temps de la congestion hépatique et une dilatation très nette de la vésicule biliaire qui est douloureuse à la palpation.
)i) Thèse de Saint-Pétersboiirtf, Cenlurij, XVl).
i8q7, citée
[)ar Poi'OFi- (Rehipsinj fever-Tiomtedh
Troubles circiilaloircs. — L’arjlhmie est rare au cours de la maladie, mais le pouls est généralement rapide et fort, surtout pendant la période fébrile. La discordance du pouls et de la température ne s’observe que dans certains cas d’ictère grave avec hypothermie suivie d’un ralentissement très marqué des pulsations.
Chez plusieurs malades, de préférence chez ceux qui sont atteints d’ictère, on observe de la myocardite et des phénomènes d’asystolie.
La syncope est loin d’être exceptionnelle.
Troubles nerveux. — Contrairement à ce que l’on constate en Europe, les troubles nerveux sont relativement fréquents dans les épidémies de fièvre récurrente indo-chinoise; les malades présentent du délire à formes variées : soit de la confusion mentale avec délire verbal, soit du délire ambulatoire avec agitation furieuse nécessitant une surveillance continue de la part du personnel infirmier.
La céphalalgie et l’insomnie sont la règle.
La perte de connaissance etle comaproprementdit ne sont point exceptionnels, ce dernier est accompagné habituellement d’évacuation involontaire des urines et des matières fécales.
La plupart des malades se plaignent de douleurs myalgiques et arthralgiques — spontanées et à la pression — ainsi que de douleurs osseuses profondes, à la percussion des os longs. On note en outre deriiyperesthésie cutanée plus ou moins généralisée ainsi qu’un tremblement léger de tout le corps.
Le phénomène le plus constant est la courbature. D’après Imbert, il serait très connu des Annamites, qui désignent la fièvre récurrente sous le nom de « cùm » (courbature).
Terminaison. — Si la guérison se produit dans la grande majorité des cas, il importe toutefois de signaler que la terminaison est moins heureuse que dans les épidémies de fièvre récurrente des autres pays. Comme nous le disons plus loin, la mortalité en Indo-Chine est considérable. La mort survient de préférence par myocardite, asystolie finale, anémie, hémorragies intestinales, cachexie, complications diverses (congestion pulmonaire, dysenterie, etc.),
FORMES. — La fièvre récurrente indo-chinoise se présente en général sous les trois formes suivantes : la forme pyrétique simple, la forme typhoïde simple et la forme typhoïde bilieuse.
La première est celle des cas heureux : elle est caractérisée par une période fébrile de courte durée et par une rémission complète. L’ictère est nul ou très léger. Les excrétions sont abondantes (sueurs profuses, diarrhée, urines abondantes, claires).
