PAR LE D-^ LEBŒUF
Les kala-azars sont des maladies infectieuses, d’allure généralement chronique, causées par la présence et la multiplication dans l’organisme de protozoaires microscopiques, rangés par Ronald Ross dans un genre nouveau, le genre Leishmania.
Ces affections sont au nombre de deux : le kala-azar indien (le premier en date, bien qu’identifié depuis quelques années seulement) et le kala-azar infantile ou tunisien, dont Ch. Nicolle a cru tout récemment pouvoir faire une unité nosologique bien définie. Doit-on considérer comme absolument distinctes ces deux entités morbides qui présentent, comme nous le verrons, de nombreux points communs? C’est une question à laquelle il serait, croyons-nous, fort imprudent de vouloir, pour le moment, répondre nettement dans un sens ou dans l’autre, et qui sera d’ailleurs développée dans les pages qui suivront. Quoi qu’il en soit, comme un certain nombre de particularités relevées chez l’une n’ont pas encore été signalées chez l’autre, il y a tout intérêt, nous semble-t-il, quand ce ne serait que pour la clarté de l’exposé, à les décrire séparément.
KALA-AZAR INDIEN
SYNONYMIE. — Splénomégalie tropicale. — Splénomégalie fébrile tropicale. — Maladie noire. — Maladie de Sirkari. —
Maladie de Sahib. — Kala-dunkh. — Fièvre de Burdwan.
Fièvre Dumdum.— Fièvre cachectique. — Fièvre rémittente non malarienne.
DÉFINITION. Le kala-azar indien est une maladie infectieuse spécifique, a évolution subaiguë ou chronique, caractérisée par des poussées fébriles irrégulières, de l’hypertrophie considérable de la rate, de l’anémie profonde et souvent par de la pigmentation anormale des téguments. La mortalité est extrêmement élevée dans cette alîection généralement endémique, mais qui peut aussi prendre des allures nettement épidémiques. La maladie est causée [)ar les « corpuscules de Leishman », corps de Leishman-Donovan ou Leishmania donouani, Ronald Ross. — On ignore de
quelle fac'cn le parasite est, transmis à l’homme, qui semble eonslituer le seul réservoir naturel du virus.
HISTORIQUE. — En 18G9, après l’occupation du district de Garo dans la péninsule indienne, les Anglais y reconnurent l’existence d’une grave endémie, sévissant sur les indigènes et nommée par eux « kala-azar », c’est-à-dire « lièvre noire », en raison de la pigmentation particulière souvent présentée par les téguments des malades. Quelques années plus tard, l’affection, procédant par poussées épidémiques, dépeupla presque complètement certaines régions du district et gagna les contrées voisines (Assam).
La première étude d’ensemble sur la question date de 1882. Elle est due à Clarke, qui justifia ses conclusions sur 122 observations recueillies par Mac Naught dans les districts infectés. A cette époque, la majorité des médecins pensait se trouver en présence d’une « forme maligne de la malaria ». Cependant, bien des faits relevés peu à peu venaient plaider contre cette opinion. On reconnaissait, en effet, l’inefficacité de la quinine contre les accès fébriles et l’absence fréquente de l’hématozoaire du paludisme du sang des malades; de plus, l’affection suivait dans sa marche en avant les grandes voies de communication créées parles relations commerciales et présentait une symptomatologie nettement « sui generis ».
En 1889, après la pénétration du kala-azar dans l’Assam, Giles y fut envoyé en mission pour étudier la question sur place. Ayant trouvé des œufs d’ankylostomes dans les fèces de la plupart des sujets soumis à son examen, il en tira la conclusion que la maladie n’était « ni plus ni moins que de l’ankylostomiase ». Cette opinion fut vivement combattue par Dobson, qui fit ressortir avoir rencontré ce parasite dans 76 0/0 des cas sur 116 sujets atteints de kala-azar, dans 78,20 0/0 des cas sur 212 individus souffrant d’affections les plus diverses, et dans 67,12 0/0 des cas sur i46 indigènes bien portants : ces chiffres, entièrement comparables dans les trois catégories, ruinaient l’hypothèse de Giles.
En 1894, Stephens, sans d’ailleurs se montrer affirmatif quant à la nature exacte de l’afléction, la déclarait distincte de la malaria, bien qu’elle s’en rapprochât à certains égards. Néanmoins, de nouvelles missions, confiées en 1896 à Léonard Rogers et en 1898 à Ronald Ross, ramenèrent la question sur le terrain du paludisme ; mais, alors que le premier de ces auteurs revenait à la définition « forme maligne de la malaria », le second pensait à une « infection secondaire » se greffant sur l’élément paludéen.
Rentley, s’appuyant sur des observations cliniques, crut pouvoir aflirmer, en 1908, l’identité du kala-azar et de la fièvre de Malte : celle-ci aurait été introfluite par les troupes anglaises dirigées' de Malle et de Gilbraltar sur l’Inde, lors de la revolle des
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cipayes. Il étayait surlont sa théorie sur la séro-réaction ; mais ses examens avaient porté seulement sur 9 malades et ses résultats étaient des moins nets; il n’avait pas foit de témoins et n’avait démontré l’existence du Micrococciis melitensis chez aucun de ses sujets. D’ailleurs, peu de temps après, Basset-Smith, se plaçant lui aussi au point de vue clinique, faisait très nettement ressortir les différences capitales qui existent entre les deux maladies.
En 1908, P. Manson, qui avait déjà avancé depuis quelques années que l’affection était une entité morbide bien définie, se basant sur certains symptômes communs à la trypanosomiase humaine et au kala-azar, pensa que l’agent pathogène de ce dernier pourrait bien être un trypanosome.
La même année, dans une note intitulée « Sur la possibilité de la présence d’une trypanosomiase dans l’Inde »,W.-B. Leishman publia l’observation d’un soldat mort, en 1900, à l’hôpital militaire de Londres, de fièvre Dumdum (fièvre chronique à splénomégalie sévissant à Madras). Sur des frottis de rate, faits 38 heures après la mort, il avait vu de nombreux éléments arrondis de 2 à 3 [i. de diamètre, montrant, après coloration au Romanowsky, deux amas de chromatine de dimensions inégales (le plus petit ayant la forme d’un bâtonnet). Il ajoutait que, depuis lors, il avait découvert, dans des frottis de rate d’animaux ayant succombé à des trypanosomiases expérimentales, des éléments assez analogues, dont la nature trypanosomiasique ne faisait dans ces cas aucun doute. Il émettait par suite l’idée que la cachexie de Dumdum était une fièvre à trypanosomes.
Ce travail détermina, en juillet 1908, la publication d’une note de Donovan, médecin de l’hôpital général de Madras; trois mois auparavant il avait observé dans la rate, à l’autopsie de 3 malades diagnostiqués malariens chroniques, des corpuscules assez semblables à ceux décrits par Leishman, et qu’il avait cru être des formes particulières de l’hématozoaire du paludisme. Mis en éveil par la communication de Leishman, il avait fait, le 17 juin, une ponction de la rate chez un sujet souffrant de fièvre irrégulière et de splénomégalie et trouvé dans la pulpe splénique des corpuscules identiques à ceux qu’il avait précédemment observés. Or, le sang de ce sujet ne renfermait aucun protozoaire. L’hypothèse de Leishman d’une affection à trypanosomes devenait ainsi bien peu vraisemblable.
Vers la (in de 1908, Donovan (qui, sur 28 cas de fièvre Dumdum examinés à Madras, avait toujours trouvé ces corpuscules) et Ross conclurent ipie cette affection présentait de grandes analogies avec le kala-azar de l’Assam. Manson confirma cette opinion en décembre de la même année; il eut en ellùt à soigner un
malade provenant de Darjeeling- et atteint de kala-azar typique chez lecjuel la ponction de la rate lui permit de retrouver à deux reprises les « corpuscules de Leishman ».
A peu près à la même époque, Laveran et Mesnil, considérant le parasite comme voisin des Piroplasma, l’appelèrent P. dorionani, tandis que Ross, sans préciser autrement sa place parmi les sporozoaires, créait pour lui le g-enre Leishmania et le nommait L. donouani.
Enfin, en mars 1904, Bentley établit définitivement l’unité des fièvres irrégulières à splénomégalie de l’Inde, en publiant sa découverte du parasite deLeishman-Donovan dansla rate de tous les cas de kala-azar qu’il avait observés.
Dès lors, l’élan était donné et le parasite signalé en divers points du globe, en même temps qu’on entreprenait de tous côtés l’étude systématique de la maladie. En 1904, Christophers publiait un remarquable rapport sur la structure du parasite et sa distribution dans l’organisme, Manson et Low annonçaient avoir trouvé des parasites dans les ganglions du mésentère, et Léonard Rogers faisait connaître qu’il avait cultivé le" parasite et obtenu des formes allongées et flagellées.
En 1905, Donovan signala la présence des corps de Leishman dans le sang périphérique. Patton, en 1907, confirma cette découverte et annonça qu’il aurait obtenu des formes d’évolution du parasite chez Cimex macroceplialus, affirmation contre laquelle Donovan n’a cessé de s’élever depuis lors.
Notons, pour terminer cet aperçu historique, que Wright, de Boston, trouva en 1908 des éléments morphologiquement identiques aux corps de Leishman dans le bouton d’Orient {Leishmania tropico), et que Pianese, en iqoB, en entrevit de semblables dans certains cas de splénomégalie infantile dans le sud de l’Italie {Leishmania infantum, Ch. Nicolle).
DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE. — Le kala-azar règne à l’état endémique en un certain nombre de points de l’Inde, notamment dans l’Assam, à Madras, à Calcutta et dans l’île de Geylan.
Marchand et Leedingham l’ont signalé sur un soldat revenant de Chine, où il avait fait la campagne de Pékin; Martini l’a diagnostiqué sur deux Chinois de la province de Shantung ; enfin Kerr et Aide ont trouvé des Leishmania à la ponction splénique dans un cas de splénomégalie observé à Hankow (Chine centrale), où les cas de cette nature seraient communs.
Les îles de la Sonde paraissent contaminées : de Raadt croit avoir trouvé le parasite dans une rate ponctionnée à Deli de Sumatra ; C. Ehlcrs pense avoir vu une forme libre dans la circulation périphérique d’un Cinghalais atteint de fièvre irrégulière et vient de publier l’observation type d’un Javanais de Sumatra
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n’ayant jamais quitté les Indes néerlandaises; Neeb signale dans deux cas la présence, dans le sang, d’éléments piriformes qu’il estime être des formes jeunes de Leishmania.
Llewellin Philips a vu des corps de Leishman dans la pulpe de la rate hypertrophiée d’un turc ayant séjourné longtemps dans le Yémen (Arabie), ainsi que chez un autre individu originaire de cette même région.
En Afrique, Neave, à Khartoum, a coloré des parasites du kala-azar dans le liquide de ponction splénique d’un malade provenantdu Bahr-el-Ghazal ; Lle’wellin Philips a reconnu la maladie chez deux indigènes Egyptiens; Cummins a signalé un foyer de kala-azar dans la vallée du Nil Bleu : tous les cas examinés par lui provenaient de la région montagneuse qui avoisine l’Abyssinie.
Archer a publié, en 1907, l’observation d’un soldat ayant séjourné en Crète de mai 1906 à février 1907 et mort de kala-azar typique.
Telle est l’aire géographique actuelle du kala-azar indien ; elle est destinée à être profondément remaniée, car on découvrira sans nul doute l’affection dans des régions où elle n’a pas encore été signalée, et, d’autre part, l’endémie, suivant les convois d’émigrants, se déclarera certainement dans des pays jusqu’ici indemnes.
SYMPTOMATOLOGIE. — Incubation. — Invasion. — La période d’incubation paraît avoir une durée variable, mais, dans une affection de cette nature, il est bien difficile de préciser la date exacte de l’introduction du parasite dans l’organisme : suivant la plupart des auteurs elle durerait de trois semaines à plusieurs mois. Manson cite le cas d’un Anglais qui contracta une fièvre évoluant par la suite en kala-azar, dix jours après son arrivée dans la zone d’endémicité. Il est problable qu’il peut exister à la suite de l’inoculation du virus une période de latence assez longue : l’observation de Castellani trouvant de nombreux corps de Leishman dans une rate à peine hypertrophiée, à l’autopsie d’un individu mort d’une pneumonie survenue en état apparent de bonne santé, semble bien le prouver.
Nos connaissances sur l’invasion de la maladie sont aussi bien incertaines ; les symptômes les plus divers ont été signalés (asthénie, douleurs rhumatoïdes, li-oubles gastro-intestinaux, phénomènes pulmonaires, etc.), mais aucun d’eux ne peut être considéré comme ayant une valeur nettement pathognomonique.
Fièvre irrégulière. — Elle constitue, dans la plupart des cas, le symptôme le plus précoce de l’affection (Bentley) en même temps (pie l’iin des plus caractéristiipies. Elle possède une allure absolument irnigulière et n’est pas influencée [lar la (piinine.
Gétiéraleineiit élevée, s’accompagiiuiit fjnelquerois de céphalée, rarement de frissons, elle présente an début de la maladie deux et même quelquefois trois rémissions quotidiennes, que Rogers considère comme absolument pathognomoniques. Au bout de quelques semaines, généralement de deux à six, quelquefois davantage, la température diminue et la fièvre finit par disparaître.
Au lieu d’avoir un type fébrile nettement rémittent, on peut aussi observer une fièvre continue, avec deux maxima dans les 24 heures, et qui, selon Rogers, serait également caractéristique de l’affection ; là aussi, au bout d’un certain temps, il y a chute de la température, le malade sent son état général s’améliorer et l’on voit se dérouler une période généralement apyrétique ; dans quelques cas cependant, on peut noter une très légère ascension t herm om é trique q uo tidi enne .
Les choses restent en l’état pendant quelques semaines, puis brusquement un accès de fièvre se déclare et le stade pyrétique recommence. On assiste ainsi à la succession d’un certain nombre de périodes fébriles et apyrétiques, jusqu’au moment où s’établit de façon permanente une fièvre d’intensité moyenne dépassant bien rarement 38° à 38°, 5 ; à cette phase du kala-a^ar, la double rémission disparaît.
A la dernière période de l’affection, la fièvre prend souvent un caractère hectique et les rémissions s’accompagnent alors fréquemment de sueurs profuses. Si aucune complication ne vient au moment de la mort fausser les indications du thermomètre, on peut noter de l’hypothermie dans les derniers jours de l’existence.
Hypertrophie de la rate et du foie- — L’hypertrophie de la rate est le caractère capital de la maladie. Elle est presque constante : sur 72 malades examinés par lui, Donovan n’en a trouvé que 5 ne présentant pas de splénomégalie. Cette hypertrophie peut être énorme : à la période d’état, la rate atteint généralement l’ombilic, on la voit même descendre dans le bassin et arriver jusqu’au pubis. On trouve aussi de l’hypertrophie du foie, mais le plus souvent cet organe est normal ou à peu près : l’hépatomégalie n’a été vue que 27 fois par Donovan sur 72 malades.
L’augmentation de volume de la rate, et, le cas échéant, du foie, commence avec les premières poussées fébriles (ces organes sont alors fréquemment douloureux et tendus) et ne cesse, dès ce moment, de s’accroître progressivement : cet accroissement ne se fait pas toutefois d’une façon exactement continue, le volume fie ces deux viscères subissant des lluctuations du même ordre que les oscillations thermométriques, augmentant lors des poussées thermiques, diminuant pendant les périodes apyrétiques, h’inalement l’abdomeii est volumineux, tenduj généralejuent dou
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loureiix à la pression. Il convient de noter ici (jne, dans certains cas, rallection ne comporte pas de début fébrile nettement marqué, mais s’installe insidieusement, à bas bruit, par une hypertrophie progressive de la rate et du foie, s’accompagnant de faiblesse et d’anémie.
Amaigrissement et asthénie. — L’état anémique, qui peut donc quelquefois faire son apparition dès le début de la maladie, ne se montre en général qu’après plusieurs stades successifs de pyrexie et d’apyrexie. Petit petit, la faiblesse augmente, le malade maigrit, s’émacie de plus en plus ; à la période d’état, l’asthénie est profonde et le patient offre un aspect très caractéristique : les membres sont décharnés, les joues creuses, le nez pincé; le tronc, privé de ses masses musculaires, laisse voir les saillies des omoplates et des côtes, tandis que, faisant contraste avec toute cette maigreur, l’abdomen, dur et tendu, déformé par l’hypertrophie de la rate et du foie, proémine, volumineux.
Troubles gastro- intestinaux. — On observe dans certains cas, au début de la maladie, des nausées et des vomissements, mais ces phénomènes sont plutôt rares (Castellani). Il est même frappant de constater, ainsi que le fait remarquer Manson, que, pendant tout le cours de l’affection, il n’y a, en général, pour ainsi dire, pas d’état saburral des premières voies digestives et que l’appétit est bien conservé. Néanmoins, Castellani a quelquefois noté de la dyspepsie.
Les selles sont d’abord régulières, mais à la période d’état il y a fréquemment de la diarrhée, assez souvent dysentériforme (sang et mucus dans les selles). Ces états dysentériques peuvent être dus à des affections intestinales surajoutées, mais souvent aussi sont le fait du kala-azar : celui-ci détermine en effet des ulcérations du gros intestin, et l’on a même observé la mort par péritonites consécutives à des perforations.
Ulcérations des muqueuses. — Les lésions chancro-ulcéreuses des muqueuses buccale, palatine et amygdalienne sont fréquentes. D’après Christophers, en pays à kala-azar, on devra toujours, en présence d’ulcérations ainsi localisées, penser à une généralisation du parasite : à Madras, eu effet, il a trouvé des corps de Leishman à la ponction de la rate dans tous les cas de noma qu’il a examinés.
Lésions cutanées. — La plupart des auteurs signalent des modifications importantes dans la coloration des téguments qui deviennent distinctement i)lus sombres qu’ils ne l’étaient auparavant : c’est cet aspect que définit si bien Manson, quand il dit que la peau prend une teinte terreuse impressionnante. Toutefois, chez les Indiens, en raisoti de leur pigmentation naturelle, cettf^ teinte est parfois assez difficile i\ apprécier : on la saisit
inieiix à la paume des mains et à la plante des pieds, ainsi que sur certaines muqueuses (buccale, linguale).
Les téguments sont secs et se desquament avec facilité. On peut observer la clmte des poils, qui perdent d’abord leur souplesse, leur éclat, et se décolorent.
Les cuisses et le scrotum sont souvent le siège d’éruptions papuleuses; il n’est pas rare d’observer des ulcérations cutanées siégeant de préférence aux genoux et aux coudes (où elles sont petites), et aux jambes (où elles atteignent de grandes dimensions).
Phénomènes hémorragiques. — Ils éclatent généralement à une période avancée de la maladie et sont d’un fâcheux pronostic. On observe, associés ou isolés, suivant les cas, des épistaxis, des hémorragies gingivales, des hématémèses, du mœlena^ des suffusions sanguines sous-cutanées (pétéchies, purpura).
Œdèmes. — On note quelquefois des œdèmes, mais généralement fugaces et transitoires. Ils peuvent se manifester dans les points du corps les plus divers, mais siègent de préférence au membre inférieur (pied et cheville). D’après Rogers, il existe un certain degré d’ascite dans la plupart des cas chroniques.
Appareil circulatoire. — La coagulabilité du sang est diminuée dans de notables proportions, ce qui explique la tendance aux hémorragies et, suivant les auteurs anglais, rend assez délicate la ponction de la rate.
Le pouls, tantôt lent, tantôt rapide, ne paraît pas offrir de caractères spéciaux.
Appareil urinaire. — On a mis en évidence dans quelques cas la présence d’une certaine quantité d’albumine dans les urines.
Evolution. — Complications. — La durée de la maladie est des plus variables, suivant les moments et les sujets. Lors des poussées épidémiques l’évolution se fait en général très rapidement,mais normalement; l’affection suit une marche chronique et dure des mois, voire des années.
Les patients peuvent mourir cachectiques, mais, le plus souvent, ils succombent à quelque invasion microbienne. Ces malades se montrent en effet d’une extrême sensibilité aux atteintes de toutes les bactéries pathogènes ; il en résulte de nombreuses complications dont les plus fréquentes sont le noma, la pneumonie, la pleurésie, la tuberculose pulmonaire, la dysenterie, la cystite.
On a vu, fort rarement d’ailleurs, l’évolution d’une infection septique grave, suivie de guérison, arrêter complètement et définitivement la marche du kala-azar.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Modifications hématologiques. — Les réactions sanguines présentent une très grande im])ortance
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dans rétude du kala-azar, en raison du sérieux appoint qu’elles Iburnissent à rétablissement du diagnostic.
Tout d’abord il existe de l’anémie globulaire, généralement variable suivant l’intensité de l’affection, mais moins prononcée que ne pourrait le faire supposer l’habitus extérieur si misérable des sujets à la période d’état. Rogers a trouvé chez 54,2 o/o de ses malades des nombres d’hématies variant de 2.5oo.ooo à 4.000.000 par millimètre cube. Les nombres de r. 000. 000 et i.Boo.ooo sont exceptionnels.
C’est dans la formule leucocytaire que se produisent les modifications les plus caractéristiques. H y a leucopénie , le plus souvent très accentuée : c’est ainsi que Rogers a compté dans 42 0/0 des cas i.ooo leucocytes par millimètre cube, dans 3o,3 0/0 des cas i.ooo à 2.000 leucocytes, et dans 22, 60/0 des cas 2.000 à 3.000; on a même noté seulement 626 leucocytes par mmc. Le rapport des globules blancs aux globules rouges, qui, dans un sang normal, se tient aux environs de i/fiaB, baisse considérablement. D’après Rogers, il serait inférieur à i/i5oo dans 67, 9 0/0 des cas. On a trouvé des rapports de i /3ooo et I /4ooo.
Les proportions des diverses variétés de globules blancs sont profondément modifiées : ilsemble qu’il y ait mononucléose. Mais, en réalité, il n’y a pas augmentation absolue du nombre des mononucléaires (lymphocytes, mononucléaires grands et moyens), cette mononucléose de façade trouve son explication dans la diminution considérable du nombre des polynucléaires (les chiffres de 20 0/0 et au-dessous se rencontrent fréquemment). Cette pauvreté du sang en polynucléaires, éléments actifs de la défense de l’organisme contre les invasions microbiennes, explique facilement pourquoi la terminaison fatale est si souvent le fait d’infections secondaires les plus variées.
Donovan insiste sur la présence fréquente de grands mononucléaires de 20 à 25 mm. de diamètre, avec noyaux découpés et même bilobés du type transitionnel.
Constatations nécropsiques. — Dans l’ensemble, on observe une atrophie générale du tissu musculaire, avec disparition complète des éléments adipeux du tissu conjonctif.
La rate, de coloration rouge foncé, presque toujours hypertrophiée, attire immédiatement les regards en raison de son volume. Il y a de la périsplénite, la capsule et les cloisons fibreuses sont épaissies, et il peut se former des adhérences avec les tissus ou les organes du voisinage. La consistance est dure, mais ce n’est pas la fermeté d’une rate fibreuse : une telle rate est en effet extrêmement friable, se déchire aisément et saigne avec la plus grande facilité.
:us
Le foie, hjperlrophic ou non, est, comme Ih rate, dur et lrial)le, souvent congeslionné ; il présente parfois à la coupe un aspect tacheté. On note quehjuefois de la cirrhose d’un type inlralohulaire particulier (sa distiibution est uniforme et la surface de 1 organe reste lisse) : c est sans doute de cel te cirrhose (pie rehive 1 ascite notée dans les cas chroniques.
Les capillaires intralobulaires sont dilatés etbourrés de macrophag’es pro\enant de leur tunique endothéliale. Les cellules hépatiques, souvent atrophiées, peuvent aussi être atteintes de dég’énérescence graisseuse.
La muqueuse intestinale, presque toujours hyperhémiée, est fréquemment creusée d’ulcérations de dimensions variables sièg’eant surtout sur les parois du g'ros intestin.
La moelle osseuse, au lieu d’être jaune comme à l’état normal, prend 1 aspect de la moelle fœtale : elle est roug’e et diffluente.
On peut aussi observer des lésions hémorrag'iques d’importance variable dans les points les plus divers de l’org-anisme, mais surtout au niveau des séreuses.
Enfin les diverses complications qui ont amené l’issue fatale produisent, le cas échéant, de nombreuses lésions organiques ayant chacune les caractères particuliers à l’affection qui lui a donné naissance.
LE PARASITE. — Morphologie. — Les corps de Leishman- Donovan sont de petits éléments, le plus souvent ovalaires, quelquefois arrondis ou piriformes, présentant en moyenne 2 à 4 p de long sur i p r/2 à 3 de large : ils sont rigoureusement immobiles. Pour Christophers, la forme ordinaire du corps est celle dune coquille de mollusque bivalve, qui, suivant l’incidence sous laquelle on l’examine, paraît ronde, ovale ou piriforme.
Coloré par les procédés dérivés de la méthode de Romanowsky (Giemsa, Leishman, Marino, etc.), les parasites semblent posséder une membrane propre très mince, sorte de cuticule extrêmement résistante, dont l’existence est encore rendue plus probable par ce fait qu’ils ne se déforment que très rarement dans les étalements. Le protoplasma, non granuleux, se colore très faiblement en bleu (cette teinte est plus marquée à la périphérie) ; on y rencontre deux masses chromatiques de dimensions inégales, la plus grande représentant le noyau, la plus petite le centrosome (figure 19).
Le noyau, coloré en violet, arrondi ou ovalaire, est généralement situé à la périphérie, contre la membrane d’enveloppe, à une extrémité du petit diamètre. En face de luise trouve le centrosome, toujours plus intensément coloré et dans un ton plus rougeâtre. Il se présente quelquefois sous la forme d’un point; le plus souvent c’est un petit bâtonnet (rès mince, généralement
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j)erpeiidiculaire ou parallèle au grand axe du noyau. Cliristopliers et Donovan, en faisant agir longtemps le Romanowsky, auraient coloré un filament chromatique joignant le centrosome à la périphérie ; parfois aussi l’on verrait un filament de même nature unissant entre elles les deux masses chromatiques.
On n’a jamais observé de flagelle.
Fig-, jg. — A^. Leishmania donovani isolés (d’après Donovan) : 1200 environ ; B. Elémcnls présentant des filaments chromatiques (d’après Donovan) ; G. Eléments présentant des filaments chromatiques (d’après Christophers), considérablement amplifiés. — D. Formes de division (d’après Donovan).
Dans la pulpe splénique, il arrive de rencontrer des formes de multiplication du parasite; cette multiplication se fait par simple scission longitudinale, précédée généralement de la division des deux éléments nucléaires. On voit aussi, rarement il est vrai, le protoplasma commencer sa division avant que le centrosome ait achevé la sienne. La division est parfois multiple : il se forme alors des sortes de rosaces composées de trois à six éléments et dans lesquelles les noyaux occupent la périphérie et les centrosomes le centre.
Distribution dans l'organisme. — On peut poser en principe que, dans l’économie, le parasite est presque toujours intracellulaire : les formes libres proviennent de la désagrégation des cellules parasitées et les corpuscules de Leishman mis ainsi en liberté sont tôt ou tard englobés par les leucocytes.
La technique générale de la recherche des parasites dans l’organisme est très simple : les frottis de sang ou d’organes, après fixation à l’alcool absolu pendant un quart d’heure, seront colorés au Giemsa, étendu de 10 fois son volume d’eau, pendant jf) à 20 minutes. Les deux éléments nucléaires caractéristiques se colorent avec la plus grande hicilité.
Dans le sang, les corps de Leishman-Donovan se rencontrent
pres(]uc exclusivement à l’intérieur des leucocytes polynucléaires ou mononucléaires. Selon Donovan, qui a lait une étude minutieuse de la question, on trouverait, dans le cas de pyrexie pure, le parasite surtout à l’intérieur des polynucléaires du sang circulant; dans les cas où il existe en outre de la diarrhée, on le verrait de préférence à l’intérieur des mononucléaires : ces résultats ont été confirmés par Patton. Donovan qui, par le simple examen du sang périphérique, arrive à déceler le parasite dans 93,22 0/0 des cas, insiste d’une façon toute particulière sur la nécessité d’observer rigoureusement la technique suivante : les frottis de sang doivent se terminer, non en queue, mais e.n ligne droite, car c’est le long de cette ligne droite que se trouvent surtout les leucocytes et par suite les Leishnmnia; il recommande aussi de presser la pulpe du doigt une demi-minute avant de la piquer, manœuvre qui a pour résultat d’augmenter le nombre des leucocytes dans la goutte de sang ainsi obtenue (figure 20).
Fig. 20. — Lcishmania donovani à&ns le sang (d’après Donovan) gr^: looo à 1200 environ. — A. clans les globules rouges ; D. dans un polynucléaire ; C. dans un grand mononucléaire.
La présence des corpuscules de Leishman dans les hématies a été discutée. L’existence des formes intra-globulaires, mise en doute par Ghristophers, Rogers et Leishman, a été reconnue de la façonlaplus incontestable par Donovan et par Laveran et Mesnil ; toutefois elles présentent certaines particularités. D’abord elles sont toujours très rares dans la circulation périphérique et on ne peut les y trouver que si la température du malade atteint 3q°,5 à l\o°\ elles sont de plus très petites, n’ont que i p. à i [ji, r/2 de diamètre et ne renferment qu’une seule masse de chromatine. C’est surtout sur l’existence de ces éléments que Laveran et Mesnil s’étaient appuyés pour ranger les corps de Leishman dans le genre Piroplasma et en faire le P. donouani. Ce sont des formes jeunes et transitoires ; elles ne tardent pas, en effet, à grossir, à acquérir leurs deux masses de chromatine caractéristiques, en même temps que l’on voit s’altérer le globule qui les renferme. Cette altéra-
kala-azar indièn
tioii consiste en une modification des réactions colorantes allant de la périphérie du globule vers son centre.
Les parasites se rencontrent de façon constante dans la pulpe splénique. Ils s’y ])résentent intracellulaires ou contenus dans dans des sortes de « gangues ». Les éléments extracellulaires observés dans les préparations ont été libérés mécaniquement par destruction d’un certain nombre de cellules-hôtes, lors de la confection du frottis. Les cellules parasitées sont toujours des éléments mononucléaires, de dimensions variables, qui peuvent être littéralement bourrés de Leishmania ; elles appartiennent à l’endothélium vasculaire (fig. 21).
Fig. 21. — Macrophage renfermant de nombreux parasilcs (d’apres Donovaii
gr‘. = 1.200 environ).
On voit aussi des parasites groupés en plus ou moins grand nombre dans une substance assez mal définie, à laquelle Laveran et Mesnil ont donné le nom de « gangue » et qui n’est autre chose que le vestige du protoplasma des cellules qui les renfermaient, cellules dont ils ont déterminé la dégénérescence.
Dans le foie, les corps de Leishman occupent de grandes cellules mononucléaires, ressemblant à des macrophages et d’orio-ine endothéliale ; elles obstruent la lumière des capillaires, surtout au centre du lobule, et leur agglomération produit des amas blanchâtres qui donnent au foie l’aspect tacheté qu’il présente à la coupe. Les cellules hépatiques ne renferment jamais de parasites.
Les cellules parasitées sont extrêmement nombreuses dans la moelle osseuse.
Dans les ulcères intestinaux, et en particulier dans les granulomes de la muqueuse (pii précèdent leur formation, le parasite est très abondant et toujours contenu dans de grosses cellules à noyau sphérique.
Tr,WïÉ LF. PATHOLOGIE EXOTtQUE.
Les Leishniania exislenl aassi dans les petits vdcères de la peau (Douovan), ainsi que dans les papules non ulcérées du revêtement cutané (Christopliers), à l’intérieur des cellules endothéliales des très lins capillaires.
On peut enfin les trouver dans les ganglions qui drainent une région de la peau ou de l’intestin présentant des papules ou des ulcères infectés.
Culture. — Le 2 juillet 1904, le Brilish medical Journal publiait un télégramme de L. Rogers, daté de Calcutta le 29 juin, et ainsi conçu : « Trypanosomes développés dans les cultures de corps de Leisliman. » Il avait obtenu ces cultures en ajoutant au sang recueilli par ponction splénique une faible quantité de citrate de soude pour empêcher la coagulation et en plaçant à 220 ce sang conservé dans de petits tubes. Par la suite, ayant reconnu l’influence bienfaisante d’une faible acidité, il opéra en mélangeant les produits de ponction splénique à du sang de lapin citraté, légèrement additionné d’acide citrique.
Christopliers, Leisliman, Statham confirmèrent que l’on obtenait réellement un développement pouvant déjà commencer au bout de 48 heures (l’apparition des formes flagellées est précédée d’une division active du parasite donnant des éléments' de plus en plus volumineux dont la forme se modifie au cours des générations successives, de manière à présenter tous les intermédiaires) ; mais ces auteurs, et Rogers lui-même, ne tardèrent pas à s’apercevoir que les formes flagellées des tubes de culture n’étaient pas des Trypanosomes : le centrosome et le flagelle qui y prend naissance étaient toujours en avant du noyau et il n’y avait pas de membrane ondulante. Ces caractères les rapprochaient du genre Herpetomonas (ou Leptomonas) (fig. 22).
Rogers a essayé, mais en vain, de cultiver les corps de Leisliman sur le milieu de Novy, qui s’est au contraire, comme nous le verrons plus loin, montré si propice à la culture du parasite du kala-azar infantile, entre les mains de Ch. Nicolle.
L’obtention en culture de formes flagellées du type Herpetomonas (ou Leptomonas) donne un grand poids aux vues de Ross, qui, avons-nous vu, a cru devoir placer le parasite dans un genre nouveau, le genre Leishmania. Ce genre comprendrait actuellement : Leishmania donouani, parasite du kala-azar indien, Leishmania infantiim Ch. Nicolle, parasite du kala-azar infantile, — et Leishmania tropica Wright, parasite du bouton d Orient, tous trois à peu près morphologiquement identiques.
Cette identité de forme a permis à Manson de formuler 1 intéressante hypothèse qu’entre le kala-azar et le bouton d Orient il pourrait y avoir les mêmes rapports qu’entre la variole et la vaccine. Il rappelle à ce sujet, que le boulon d Orient existe
KALA-AZAR INDIEN
dans les pays où roii utilise le chameau comme bêle de somme et suppose que le germe a pu s’atténuer en passant par le chameau (ou un autre animal), comme celui de la petite vérole en passant par la vache; en conclusion, il pose la question : « Les
Fig
.3 2. — Formes de culture de Leishmania donovani (d’après Christophers) ;
gr‘ 1000 à 1200 environ.
individus qui ont eu le bouton d’Orient sont-ils immunisés contre le kala-azar et vice-versa ? »
ÉPIDÉMIOLOGIE. — ÉTIOLOGIE. — La grande épidémie de l’Assam a permis d’étudier avec précision les règles qui dominent la propagation de la maladie. L’affection suit les voies de communication, atteignant d’abord les grands centres et, de là, rayonnant sur les villages qui les environnent. .Jamais elle n’est a[)parue spontanément dans une localité, son développement y a toujours été précédé de l’arrivée d’un individu contaminé.
Le sexe, l’àge, les saisons paraissent sans inlluence bien mar- (juée.
Les classes pauvres sont les plus frappées. ‘
roules les I aces sans exception sont réceptives 5 cependant, certaines d entie elles seraient plus sensibles, à en croire un travail de J3rahinadiari (de Calcutta) d’après lequel les Hindous seraient beaucoup plus atteints que les Mahoinétans, inalg’ré un genre de vie assez semblable dans les deux cas.
Dans les zones d endémicité, le kala-azar procède en outre par petites épidémies domestiques, atteignant plusieurs membres d’une meme famille, plusieurs individus habitant dans la même maison. Rogers cite des cas ou la maladie fut nettement due à la cohabitation, par exemple au fait de dormir dans un meme lit.
Une affection progressant de la sorte ne saurait être véhiculée par 1 eau de boisson (hypothèse qui avait été un moment formulée); tous ces faits laissent plutôt entrevoir la possibilité de la transmission par quelque insecte piqueur ou suceur de sang, ainsi que Statham et Rogers l’ont avancé en igo5.Ce dernier, qui commençait alors à [cultiver le parasite, ayant constaté qu’une légère acidité des milieux en favorisait le développement, avait vu, dans ce fait, un argument pour incriminer les punaises, dont le contenu stomacal est acide, d’être les convoyeurs de la maladie. Toutes ces observations déterminèrent Patlon (de Madras) à rechercher le développement des corps deLeishmania chez divers ectoparasites humains; il n’obtint aucun résultat aA^ec Pediculus capitis et Pediculus corporis, Culex fatiffcins, Anopheles stephensi, Stegomyia sugens, Ornithodoros savignyi ; mais avec Cimex macrocephalus ou rotuiidatus , punaise très commune dans rinde, TAssam et la Birmanie, et différente de celle d’Europe, il dit avoir obtenu des formes d’évolution du parasite, et notamment des éléments flagellés semblables à ceux que l’on observe dans les cultures ; il aurait vu en outre des rosaces, qui seraient caractéristiques du développement dans la punaise, car on ne les a pas retrouvées dans les cultures de L. donovani ; enfin, le mâle et la femelle joueraient un rôle égal dans la transmission, car tous deux sucent le sang.
Donovan, par contre, n’a cessé de mettre en doute le rôle de la punaise comme second hôte ; il n’a jamais pu répéter les observations de Patton, dans lesquelles ie tube digestif de l’insecte a peut-être joué le rôle d’un simple tube de culture. Il a dirigé ses investigations du côté d’insectes n’ayant pas une distribution géographique aussi étendue que la punaise et est arrivé, mais sans preuves bien précises, à incriminer un autre hémiptère, le Conorhinus rubrofasciatus.
A la suite de l’hypothèse émise par Ch. Nicolle, que les chiens pouvaient constituer le réservoir naturel du AÛrus du kala-azar tunisien, 011 a recherché dans Tlnde la présence des Leishmaiiia chez ces animaux, mais en vain jusqu’à présent. Donovan a
KALA-AZAR INDIEN
ponctioimé sans résultat la rate de x.i5o chiens, et cependant 256 d’entre eux provenaient de quartiers infectés de kala-azar.
lel est l’état actuel de la question. Manson fait en outre remarquer, non sans assez de justesse, que l’agent intermédiaire ne doit pas nécessairement être un insecte hématopliage et ce, pour les raisons suivantes ; i» rareté de L. donovani dans le sang ; 2° présence de parasite dans les ulcérations de la peau ;
existence de formes flagellées {Herpeiomonas ou Leptomonas) semblables à celles que l’on observe dans les cultures, aussi bien dans le tube digestif de mouches non piqueuses que dans celui d’espèces suceuses de sang. Il serait possible, en effet, que des mouches non vulnérantes pussent s’infecter simplement en se posant sur des ulcérations cutanées; elles iraient ensuite contaminer des éraillures ou des ulcérations des téguments d’individus sains, soit directement, soit après passage et évolution des Leishmania dans leur tractus digestif.
DIAGNOSTIC. — Clinique. — Le kala-azar peut être confondu avec les affections les plus diverses et notamment : au début, avec le paludisme, la trypanosomiase, la fièvre typhoïde, la tuberculose (surtout en raison de la fièvre irrégulière), la dysenterie (du fait des phénomènes intestinaux); à une période avancée, avec la cachexie palustre et l’ankylostomiase. Mais dans le premier cas, l’inefficacité de la quinine, l’absence des érythèmes annulaires, des troubles hyperthésiques et de la dissociation du pouls et de la température caractéristiques de la trypanosomiase, la Tl rémission quotidienne, l’hypertrophie considé-
rable de la rate, la pigmentation des téguments, l’absence de symptômes généraux en rapport avec l’intensité de la fièvre devront attirer l’attention de l’observateur du côté du kala-azar.
Dans le second cas, la non-constatation d’attaques fébriles typiques de fièvre tierce ou sub-tierce et l’absence d’ankylostomes dans les selles viendront utilement éclairer le diagnostic.
Lnfin le clinicien, qui ne devra jamais perdre de vue la possibilité d une association avec l’élément paludéen, pourra, jusqu’à un cerum point, se guider sur des considérations géographiques.
Microscopique — Quoi qu’il en soit, le kala-azar est une de ces affections ou 1 on ne peut affirmer d’une façon formelle le diagnostic que par la découverte du parasite à l’examen microscopique ; cet examen permettra du même coup d’éliminer la trypanosomiase le paludisme (à moins d’association), la leucocyti mie et la maladie de Banti.
Le procédé le plus simple consiste à rechercher les parasites dans les leucocytes du sang périphérique, en recourant, non pas a la centrifugation, comme 011 l’avait proposé tout d’abord mais a des Irottis colorés au Gicmsa et faits en se conforman’t à la
technique de Doiiovaii, que nous avons exposée plus haut. Cet examen, qui ne devra jamais être négligé et donnera, dans la plupart des cas, s’il est bien fait, la clef du diagnostic, permettra également de rechercher le degré de leucopénie et le rapport des globules blancs aux hématies, rapport qui, s’il tombe au-dessous de i/iooo, est, suivant Bralimachari, absolument pathognomonique.
En cas d’échec on pourrait employer le procédé du major Cummins qui consiste à déterminer une pustule cutanée par l’emploi d’un vésicant quelconque et à examiner, après fixation et coloration, les leucocytes de l’exsudât.
Si l’examen de cet exsudât restait négatif, il conviendrait alors de recourir à la ponction de la rate ou du foie. Quand ce dernier organe est hypertrophié, on devra le choisir de préférence la rate, en raison des hémorragies toujours à craindre, surtout chez les sujets avancés. Les précautions à prendre dans les deux cas sont les mêmes : immobilisation préalable de l’abdomen par un bandage, stérilisation rigoureuse des téguments, asepsie absolue de l’aiguille et de la seringue qui serviront à la ponction et devront être en outre parfaitement sèches. Les prises qui donneront le moins de sang seront les meilleures : le liquide de ponction sera étalé sur les lames parfaitement propres, fixé à l’alcool absolu et coloré au Giemsa. Rogers recommande comme prophylaxie des hémorragies* de donner au malade, aussitôt après la ponction, 4 gr* 5o de chlorure de calcium dans 6o gr. d’eau.
Enfin, tout récemment, Donovan a conseillé de rechercher les Leishmania dans la moelle osseuse en ponctionnant la tête du tibia ou la partie osseuse des côtes : malheureusement, ce « modus faciendi » nécessite l’emploi du chloroforme.
Les inoculations expérimentales avec du sang de rate ne peuvent être tentées, car, jusqu’à présent, il n’a pas été trouvé d’animal réceptif au kala-azar indien : le chien lui-même s’est montré réfractaire.
PRONOSTIC. — Le pronostic est des plus sévères. D’après Castellani, la mortalité serait de g8 o/o chez les sujets non traités. 11 n’y a guère à compter sur les guérisons qui se produisent à la suite d’invasions septiques à issue favorable (on doit toujours, en pratique, considérer les complications microbiennes comme venant encore assombrir le tal)leau clinique) ; quant aux guérisons spontanées, elles constituent l’exception.
Quelques signes permettent jusqu’à un certain point de se rendre compte de la gravité de la maladie et du degré de résistance organique du sujet. Bentley et Rogers estiment, en effet, que l’abondance du parasite dans les préparations parait être en rapport avec l’intensité de l’infection ; d’autre part, d’après Rogers
KALA-AZAR INDIEN
une l<Micopéiiie accentuée, avec, comme corollaire, un faible pourcentage des polynucléaires sont les signes précurseurs d’une profonde déchéance, alors que rauginentation du nombre des polynucléaires constitue, par contre, un excellent indice.
• TRAITEMENT. — Il est une indication, commune d’ailleurs à toutes les infections chroniques,et qu’il ne faudra jamais nég'lig'er de suivre : c’est d’augmenter autant que possible la résistance de l’org-anisme par une hyg-lène bien comprise, une nourriture fortifiante, le transport dans un climat sain, etc. On ne devra pas oublier de procéder à l’expulsion des parasites intestinaux, si fréquents chez les indig-ènes et qui sont souvent par eux-mêmes la cause d’une débilitation profonde (ankylostomes).
Ces moyens accessoires une fois mis en œuvre, se pose la grosse question de la destruction du parasite. Selon Manson, la quinine donnée pendant de longues périodes, à de très hautes doses, est inefficace, sinon dangereuse. Rogers, au contraire, préconise les fortes doses de ce médicament : il conseille de donner de 3 à 5 grammes par jour jusqu’à ce que la température soit tombée ou ait pris le type intermittent et d’administrer ensuite i gr. par jour. T. H. Symons vante également la quinine donnée « larga manu ». C’est aussi l’avis de Gastellani, qui recommande l’emploi du médicament à doses massives en injections intra-musculaires, en y adjoignant des injections de cacodylate de quinine ou d’atoxyl.
Selon Manson et Low, ce dernier médicament devrait être essayé en injections intra-musculaires de o gr. 1 5, données tous les trois jours. Ce coiuposé arsenical aurait donné de bons résultats à Manson dans deux cas; Brahmachari relate que, dans un cas, il semble avoir modifié dans un sens favorable l’état général et la température, mais il a paru rester sans action sur les parasites.
Le traitement à la fuchsine (i cc. d’une solution à 20 0/0 trois fois par jour), expérimenté par Donovan, n’a pas réussi.
Rogers a conseillé un vaccin staphylococcique et recommande l’extrait de moelle osseuse ou la moelle rouge fraîche.
Manson propose l’emploi des préparations stibiées. Il y aurait lieu d’expérimenter toute la série des médicaments et des associations médicamenteuses qui ont donné des résultats intéressants dans le traitement de la trypanosomiase : émétique en injections intra-veineuses, association atoxyl-émétique, orpiment, arsénophénylglycine, couleurs debenzidine, etc.
PROPHYLAXIE. — Elle ne peut être que très empirique dans l’ignorance où nous sommes et du mode exact de transmission, et de l’existence ou de la non-existence d’un réservoir du virus autre que l’homme; comme nous l’avons vu, en effet, le chien ne paraît pas, du moins pour le moment, véhicader le germe.
L’isolenieiil des malades, qui a donné de bons résultats dans la prati({ue, doit être rigoureusement pratiqué.
Manson conseille de brûler ou de désinfecter, suivant les cas, les habitations des malades, leur literie, leur linge et tous les détritus.
Enfin si les vues de Patton sur rinoculation du virus par Cimex macrocephalus se vérifiaient, il y aurait lieu de s’attacher à détruire les punaises par tous les moyens possibles.
KAI.A-AZAR INFANTILE
SYNONYMIE. — Anémie splénique infantile fébrile (Fede). — Anémie infantile à Leishmania (Pianese).
HISTORIQUE. — En 1904,1e médecin-major Gathoire trouva, à la Goulette, dans des frottis de rate d’un enfant français Awé de 9 mois atteint d’anémie avec splénomégalie, des éléments parasitaires que Laveran identifia aux corps de Leishman-Donovan.
Pianese, en 1908, étudia, dans le Sud de l’Italie, chez de jeunes enfants, une affection caractérisée principalement par de la fièvre irrégulière, de l’anémie progressive, de la splénomégalie et une issue fatale. Il trouva, dans des frottis d’organes et de moelle osseuse, des corpuscules basophiles intracellulaires qu’il rapprocha des corps de Leishman. 11 attira également l’attention sur la similitude des symptômes qu’il avait observés avec ceux que Fede avait antérieurement notés dans une affection décrite par lui sous le nom d’anémie splénique infantile fébrile et conclut à leur identification.
En 1907, Ch. Nicolle et Cassuto étudièrent à Tunis un nouveau cas ; il s’agissait encore d’un enfant français atteint d’anémie grave et fébrile, avec une très grosse rate, dans laquelle ils trouvèrent des Leishmania typiques.
Depuis lors, Ch. Nicolle, qui a eu l’occasion d’observer 16 cas (notamment avec C. Comte, L. Manceaux et A. Cortesi), a fait une étude très complète de la maladie, qu’il a nommée kala-azar infantile, en raison des analogies et des différences qu’elle présente avec le kala-azar indien ; le parasite a été appelé par lui Leishmania infantum.
DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE. — L’affection, venons-nous de voir, est commune dans le Sud de l’Italie et en Tunisie, mais d’autres points du bassin méditerranéen sont contaminés. Elle a été observée à Païenne (Sicile) par Rocco Jemma et à Malle par Critien. Elle existe certainement ailleurs, et Mesnil est persuadé notamment que le Ponos des îles de la Grèce, Ilydra et Spezzia, lui est identique.
KALA-AZAR INFANTILE
Tout récemment (mars 1910), Dionysio Alvarez a découvert à Lisbonne un cas de leishmaniose sûrement autochtone chez un enfant de g ans.
SYMPTOMATOLOGIE. — D’après Ch. Nicolle, la maladie frappe exclusivement les jeunes enfants et surtout les enfants en bas âge; commençant en général dans le cours de la deuxième année, elle n’atteint que rarement les enfants plus âgés (3, 4 et même 6 ans). Le début insidieux n’est jamais bien précisé, car les premiers signes du mal sont, la plupart du temps, mis sur le compte de troubles divers ; mais, à la période d’état, le tableau clinique sensiblement constant est absolument typique.
L’enfant est d’une pâleur extrême, pâleur spéciale (pathognomonique pour Ch. Nicolle), d’un blanc mat et transparent. Les muqueuses sont exsangues, l’amaigrissement est profond.
Le ventre est volumineux, souvent tendu, avec quelquefois un peu d’ascite. On note fréquemment des œdèmes blancs, non douloureux, prédominant aux parties déclives.
La rate, presque toujours énorme, atteignant i5 à 20 centimètres de hauteur, n’est généralement pas douloureuse à la pression. Le foie augmente plus tardivement de volume que la rate, et son hypertrophie est beaucoup moins marquée : il arrive en moyenne à déborder les fausses côtes de deux à trois travers de doigt.
• La fièvre est des plus irrégulières, elle procède d’abord par poussées, puis devient continue et peut présenter plusieurs maxima dans les 24 heures.
Le pouls est toujours très rapide.
Les symptômes que nous venons d’énumérer sont constants; mais on observe aussi associés ou non des hémorraeries Te-ine-ivite hémorragique, épistaxis, purpura, mœlena), de l’hémophilie, des éruptions bulleuses, des accès de dyspnée subite excessivement graves, pouvant amener la mort en quelques instants. On n’a pas encore vu de noma.
La maladie, qui peut présenter des rémissions, est toujours très longue; le pronostic en est extrêmement sévère. Néanmoins, .Nicolle croit à des guérisons spontanées : il s’appuie sur le caractère infantile de la maladie (qui prouve, selon lui, qu’à partir d’un certain âge l’organisme lutte victorieusement contre le parasite) et sur les observations de trois enfants convalescents ou guéris d’affections antérieures pour lesquelles il a pu reconstituer le tableau clinique du kala-azar infantile.
La terminaison fatale se produit à la suite de l’anémie croissante, de quelque accident aigu (dyspnée subite), ou d’une affection intercurrente.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le sang, généralement pâle, se
coagule difficilemenl. et présente im degré d’anémie, variable suivant l’intensiléet l’âg'e de la maladie. Un note le plus souvent de la mononucléose avec prédominance des formes lymphocytaires. Pour A. Tomaselli et Pianese, il y aurait leucopénie, pour S. Gannata, au contraire, le nombre des leucocytes subirait des variations considérables, allant de 7.000 à 20.000 par millimètre cube.
Dans la rate, énorme, mais ayant son aspect, sa couleur et sa consistance habituels, il y a hyperproduction de tissu lymphoïde; dans la moelle osseuse, qui a pris l’aspect de la moelle fœtale, on note une hyperproduction de tissu lymphoïde et une hypoproduction de tissu myéloïde et érythroblastique.
Ch. Nicolle n’a pas trouvé d’ulcérations intestinales.
LE PARASITE. — Morphologiquementles Leishmania infantum sont aussi voisins que possible des parasites du kala-azar indien. Dans l’org-anisme, ils sont rarement libres, quelquefois englobés dans des « gangues » (débris cellulaires), la plupart du temps contenus dans de grandes cellules mononucléaires d’origine endothéliale (fig. 24). La rate, le foie et la moelle osseuse sont les
Fig'. 23. — A. Parasites dans un frottis de liquide de ponction de rate d’un enfant.
— Ai cellule de la rate; — A 2 mononucléaire ; — A3 parasites libres; — A4 panasites dans une gangue. j
H. — Cellule du foie d'un chien infecté (d’après Ch. Nicolle) ; gr* = i.oooà — 1.200 |
environ. i
organes qui en contiennent le plus grand nombre (lig. 28 et 25). À
D’après Nicolle, l’examen des frottis de sang périphérique reste généralement migatif et ne peut elre utilisé (pour le diagnostic; ;
JL;
KALA-AZAR INFANTILE
il n’a jamais rencontré le Leis/imania infantnm dnns les globules rouges.
Fig. 24- — Coupe du foie d’un enfant montrant des Leishmania dans les cellules
endothéliales.
En A. coupe longitudinale d’un vaisseau; en B, coupe transversale (d’après Ch. Nicolle); gr^ = i.ooo à 1.200 environ.
Le même auteur, après avoir vainement tenté de cultiver le parasite dans le milieu de Rogers (sang de lapin additionné d’acide citrique), a pu y parvenir en ensemençant sur le milieu
Fig. 2.5. — Frottis de moelle osseuse de chien infecté (d’après Ch. Nicolle); gri = i.ooo à 1.200 environ.
de Novy et Mac Neal (eau de condensation des tubes de gélose iiormale au sang). Par la suite, il simplifia et améliora le procédé en le modifiant de la façon suivante; il prépare une gélose pauvre, de formule :
LEBΆF. - LES KALA-AZARS
Gélose. . .
Sel marin Eau
(la gélose employée doit avoir, au préalable, macéré dans l’eau froide pendant 24 heures pour se débarrasser de ses impuretés). On répartit en tubes, que l’on additionne chacun de i /3 de leur volume de sang de lapin (pris par ponction du cœur); les tubes, inclinés, sont conservés à l’obscurité (fig. 26).
i4 gr.
Fig. a6. — Formes de culture de Leishmania infantum (d’après Ch. Nicolle);
gr‘ = i.ooo à 1.909 environ.
Dans l’eau de condensation de ce milieu, il a obtenu de très riches cultures qu’il a pu repiquer indéfiniment. Les éléments
KALA-AZAR INFANTILE
flagellés qui s’y développent sont du type Jlerpelomonas (ou Lrptornonas); dans les vieilles cultures, on observe des rosaces dans lesquelles l’extrémité antérieure des éléments constituants, c’est-à-dire les Hagelles, sont dirigés vers le centre.
ETIOLOGIE. — Inoculation dü virus. — Gli. Nicolle a reproduit expérimentalement la maladie par inoculation au chien et au singe de Leishmania extraits de l’organisme : les autres animaux se sont montrés réfractaires. Le passage par le singe semble atténuer le virus (les infections ainsi obtenues guérissent en général assez vite), tandis que, chez le chien, l’activité du germe reste sensiblement constante (infections généralement intenses et toujours durables). Il n’y a pas transmission placentaire du parasite. La ponction hépatique est le procédé de choix pour suivre la marche de la maladie chez les animaux d’expérience.
Il convient de signaler ici que, dans une expérience de Ch. Nicolle,un Macaciis sinicus, inoculé avec succès du bouton d’Orient, n’a pu être infecté ii mois après de kala-azar tunisien, alors qu’un Macacus cynomolffiis témoin (animal de même sensibilité) prenait la maladie.
Inoculation des cultures. — Avec des doses de i cc. de culture,Ch. Nicolle n’a eu que des résultats négatifs. Novy, au contraire, a pu donner à un chien une infection typique à Leishmania, mais en lui inoculant pendant 5 mois dans le péritoine de grosses quantités de cultures (270 cultures en i5 inoculations); de nouvelles cultures ont pu être obtenues en partant des organes de ce chien.
Réservoir naturel du virus. — La sensibilité du chien à l’inoculation de L. infantum suggéra à Ch. Nicolle l’hypothèse de 1 origine canine du kala-azar infantile. L’enquête qu’il fît sur les chiens de l’entourage des malades ne lui donna pas de résultats bien probants; mais sur un total de 221 chiens de la fourrière de
Tunis, il en trouva 4 atteints de kala-azar spontané (présence dans la rate et la moelle osseuse de Leishmania cultivables sur milieu Novy modifié). Par contre, il n’a rien trouvé chez les chats, ainsi que cela était à prévoir d’après les résultats des inoculations expérimentales.
Divers auteurs ont repris la question et ont également observé des infections spontanées chez les chiens dans les régions à kalaazar infantile, lout récemment, Basile, examinant (io chiens du dépôt municipal de Rome, où le kala-azar n’a jamais été soupçonné, aurait trouvé des Leishmania chez 4o 0/0 d’entre eux • cette constatation irait à l’encontre de la théorie de l’origine canine du kala-azar tunisien. Mais, comme Basile n’a pu encore cultiver le parasite ainsi isolé, il y^a lieu pour le moment de se demander s il est bien identique au Leishmania humain.
Quoi qu’il eu soit, en admettant même que le cliien fût le réservoir du virus, nous ignorons comment l’infection se transmettrait du cliien au chien et du chien à l’enfant; a priori. Ch. Nicolle croit pouvoir incriminer les puces et les moustiques.
DIAGNOSTIC. — Difficile au début, il devient par contre aisé à la période d’état. Pour Nicolle, en pays à kala-azar infantile,toute anémie fébrile s’accompagnant de pâleur précoce et d’hypertrophie de la rate chez un jeune enfant sera tenue comme suspecte; l’inefficacité delà quinine sur la fièvre devra, jusqu’à un certain point, imposer le diagnostic de kala-azar.
Toutefois, seul l’examen microscopique donnera la certitude absolue. A l’inverse de ce qui se passe pour le kala-azar indien, l’examen du sang' périphérique semble ne devoir être que d’un bien faible secours. Le meilleur moyen est de ponctionner la rate dans la pulpe de laquelle on trouve constamment le parasite, à condition d’amener autre chose que du sang (la pratique de cette ponction a paru à Nicolle inoffensive). On peut aussi ponctionner le foie, mais le parasite y est plus rare que dans la rate. Quel que soit l’organe choisi, la technique à suivre et les précautions à prendre sont les mêmes que pour le kala-azar indien. Nicolle conseille de stériliser la peau à l’endroit où pénétrera l’aiguille par l’application d’une goutte de teinture d’iode.
Pianese recommande la ponction de l’épiphyse supérieure du tibia : la moelle osseuse ainsi obtenue contiendrait plus de parasites que la rate ou le foie.
TRAITEMENT. — Les indications à remplir sont les mêmes que pour le kala-azar indien et les médicaments identiques (en tenant naturellement compte, pour la posologie,de l’âge des sujets). Les essais tentés jusqu’à présent ont été décevants. L’atoxyl n’a guère réussi entre les mains de Ch. Nicolle, G. Comte et L. Manceaux; l’arsénophénylgcine ne leur a donné aucun résultat appréciable aussi bien sur un enfant que. sur deux chiens mis en expérience.
• L’extraction de la rate pratiquée à Lisbonne sur la malade de Dionysio Alvarez s’est montrée impuissante à enrayer le cours de l’aftection.
PROPHYLAXIE. — A supposer que le virus fût bien d’origine canine, la prophylaxie n’en resterait pas moins fort délicate à réaliser. En effet, le kala-azar spontané paraît durer fort longtemps chez le chien et y affecter les allures les plus bénignes : l’absence presque constante de symptômes clini{[ues n’attire pas l’attention sur tel ou tel animal. 11 deviendrait ainsi lort difficile, sinon impossible, d’éliminer tous les animaux dangereux. De plus on ne pourrait cherc^ier à détruire l’agent de transmission sur lequel nous ne possédons que des données hypothétiques.
KALA-AZAR INFANTILE
RAPPORTS DU KALA-AZAR INDIEN ET DU KALA-AZAR INFAN- TILE. — Il ressort de toute cette étude que, dans l’état actuel de la question, les principales dilTérences entre les deux états nosologiques sont les suivants : i° le kala-azar tunisien semble devoir se localiser presque exclusivement aux enfants; 2° les ulcérations intestinales et le noma paraissent être particuliers au kala-azar indien; 3“ il n’y a pas de pigmentation de la peau dans la maladie tunisienne; 4^ le kala-azar infantile n’a jamais présenté le caractère épidémique ; 5° le parasite presque constant dans le sang des sujets atteints de la maladie indienne paraît faire le plus souvent défaut dans celui des malades méditerranéens ; 6° on a signalé dans le kala-azar infantile de l’hyperleucocytose qui n’a jamais été observée dans le kala-azar indien; 7° le parasite de ce dernier (L, donovani) cultive sur le milieu Rogers, l’agent pathogène de l’autre {L. infcuitiim) sur le milieu Novy; 8° enfin, jusqu’à présent, L. donovani n’a pu infecter la race canine si sensible à Z. infantum.
Pour Ch. Nicolle, l’âge des malades est la différence capitale qui sépare la maladie hindoue de la maladie méditerranéenne. Or, Gabbi, qui a signalé un cas de kala-azar chez un Sicilien de 18 ans et chez des Calabrais de ii, 1 3 et 38 ans, voudrait en déduire l’identité du kala-azar infantile et du kala-azar indien. La conclusion est un peu prématurée, croyons-nous. Ce ne sont peut-être là que des exceptions à une règle générale.
Il serait pour l’instant aussi téméraire de vouloir imposer la notion de la spécificité absolue du kala-azar tunisien que celle de son identité complète avec le kala-azar hindou; et, comme le fait très justement remarquer Mesnil, l’exemple des trypanosomiases, avec leurs difficultés de différenciation, est là pour nous engager à une prudente réserve et nous conseiller l’expectative.
