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THIBAULT. - FIÈVRE DE MALTE

Fig. 29. Courbe ondulatoire. — Grandes oscillations irrégulières. Fièvre de Malle compliquée de septicémie streptococcique (isolement du Micrococcus melitensis et d’un streptocoque). — (Femme R. J. — Observation des D” Simond, Aubert, Blanchard et Arlo.J

SYMPTOMATOLOGIE

T foiibics intostîiianx. — La constipation est pour ainsi dire a règle (8o o.o, linglies; 69 0/0, Gantaloube); elle est qiielque- 01s excessive. Les eonstipés peuvent présenter le syndrome de 1 entero-colile miico-ineinbraneuse.

On rencontre moins souvent la diarrhée (4 0/0, Hughes; 100/0, Gantaloube), d’emblée ou consécutive à la constipation. Très souvent a diairliée est un symptôme de forme grave ou prolongée.

^nhn dans quelques cas (12 0/0, Hughes;, on n’observe aucun trouble.

Douleurs. — Nous réunirons, sous cette appellation générale, diverses manifestations : arthralgies, arthrites, névralgies, névrites, myalgies, ostéalgies. Leurs localisations seront étudiées plus oin dans 1 étude symptomatologique par appareils.

Ces douleurs se rencontrent en forte proportion, de 67 à 83 0/0.

es offrent toutes les variétés de localisation, d’intensité, de duree, et sont remarquables surtout par leur caractère erratique.

stheuie. — La fièvre de Malte asthénie toutes ses victimes mais avec des variations d’intensité et de durée. Tels malades’ peu atteints en apparence, sont incapables pendant des mois d’aucun eflort, s essoufflent au moindre mouvement, sont impressionnes par la plus petite émotion. Déprimés, indifférents, décourages, ils offrent le tableau d’une démoralisation complète.

autres, après une atteinte bruyante, avec localisation grave peuvent reprendre leurs occupations dans un laps de temps relativement court. Gantaloube signale que l’asthénie se cache parfois sous une apparence extérieure de santé, due à la bouffissure generahsee ou limitée à la face.

Enfin ce symptôme est quelquefois le seul constaté, c’est le cas dans certaines formes frustes et ambulatoires.

Recluiles. — Cette allure si importante de la fièvre méditerranéenne, signalée par tous les auteurs, a été bien caractérisée par Gantaloube dans 1 étude de l’épidémie de Saint-Martial Cet auteur estime qu’on ne peut considérer la rechute comme fonction de laseule température. Un tracé thermique, môme détaillé laisse encore assez souvent de l’incertitude; tel malade offr’e une rechute dans sa courbe et déclare ne pas avoir rechuté parce qu’il n a ressenti aucune modification autre que celle qui est si-nalée par le thermomètre. ^ ®

D’état général est une meilleure base de détermination.

G est le cas du méditerranéen qui marche à grands pas vers la perison, reprend de l’appétit et des forces, s’apprête à retourner a ses occupations et qui, brusquement, est de nouveau frappé de douleurs, avec arrêt ou rétrogradation souvent rapide de l’amélioration acquise.

La cause occasionnelle des recliules cdiappe jilus d’une ibis a

Tuaité de pathologie exotique

II — a3

THIBAULT. - FIÈVRE DE MALTE

rubserviilion, mais soiivenl le malade sig’iiale une fatigue, un refroidissement, un écart de régime.

Le nombre des recliutes varie de i à 7, il est de 3 en moyenne. Analyse syini)toinati(jue j)ai* appareils, — L’infection de Bruce frappe quelquefois plus parliculièrement tel ou tel appareil, tel ou tel organe. On ne peut encore affirmer qu’il y ait là localisation réelle de l’agent pathogène. Cependant, la rencontre du Micrococcus melitensis dans presque tous les organes atteints et liquides organiques, dans des crachats (Fiorentini), du pus(Duran de Cottes), autorise cette supposition et certaines manifestations cliniques initiales ne paraissent pouvoir s’expliquer autrement. Nous nous demandons, d’autre part, si ces localisations de début ne sont pas en rapport avec la voie d’introduction du microbe dans l’organisme, c’est là une question intéressante à élucider.

Appareil digestif. — Au début de l’invasion, l’appétit est capricieux, plutôt mauvais; puis il réapparaît peu à peu et on observe de nombreux cas de malades supportant une nourriture solide et même abondante pendant des périodes fébriles. L’aspect de la langue est variable: sèche et rôtie dans les formes graves, elle est le plus souvent saburrale, humide, rose à la pointe et sur les bords, lesquels portent des empreintes dentaires. Elle est parfois en bon état, même chez les malades fortement touchés. L’haleine est désagréable, fétide.

Les amygdales et le voile du palais sont plus ou moins congestionnés; cette pharyngite peut être accompagnée d’une légère adénite sous-maxillaire et cervicale.

Il existe de la douleur épigastrique, spontanée ou provoquée, et concurremment des vomissements, surtout malutinaux.

Nous avons déjà, signalé la fréquence de la constipation. L’entéralgie plus ou moins violente, avec spasme et douleurs du côlon, se rencontre parfois, suivie d’expulsion de muco-membranes.

On peut trouver des gargouillements localisés à la fosse iliaque. Foie. — Le foie est presque toujours hypertrophié. Lagrifoul et Roger ont étudié une forme hépatique de la fièvre de Malte, pouvant égarer le diagnostic; Brun (de Beyrouth) a signalé un cas de fièvre méditerranéenne simulant un abcès du foie.

Rate. — La rate est augmentée de volume et sensible, excepté dans de rares cas. Cette hypertrophie, quelquefois considérable, est le plus souvent suffisante pour permettre la palpation de 1 organe. L’hypersplénie et les douleurs sont plus marquées pendant les poussées fébriles.

Appareil respiratoire. — On observe par ordre de fréquence

décroissante : congestion, trachéo-bronchite, broncho-pneumonie ou pneumonie, pleurésie sèche, rarement pleurésie avec épanchement. Ces localisations n’oifrent pasde symptomatologie spéciale;

SYMPTOMATOLOGIE .1';';

la durée, les modifications rapides survenant dans ces symptômes, leur caractère erratique sont une excellente indication en faveur de rinfection de Bruce.

Diveis cas de cong’estion, surtout du sommet, rappellent à s’y méprendre des cas de tuberculose pulmonaire. Pommettes rouges, yeux bi niants, toux incessante, sueurs profuses, dyspnée, teinte violacée des lèvres dans les formes aiguës; de plus, amaigrissejnent, allure hectique de la fièvre dans les formes chroniques sont des signes assez souvent rencontrés pour qu’on ait appliqué l’expression de « phtisie méditerranéenne » à ces formes particulières de fièvre de Malte. Mais celles-ci s'e différencient delà tuberculose vraie par ce fait remarquable que, brusquèment, tous les signes physiques s’amendent avec rapidité et l’on assiste alors à a guérison d un tuberculeux qu on considérait comme perdu.

Appareil circulatoire. — La fièvre ondulante frappe rarement 1 appareil cardiaque. Il existe dans certains cas des palpitations (irritation du centre nerveux vaso-moteur ou du muscle cardiaque lui-même par les toxines du Micrococcus melitensis. Lyre), de 1 angoisse précordiale, de la tachycardie (par lésion bénigne des capsules surrénales? Naamé, de Tunis); (par faiblesse du myocarde ou vaso-dilatation périphérique due à une paralysie des artérioles, Cantaloube), parfois des intermittences. Exceptionnellement on constate une véritable myocardite

(Souleyre, Sarradon, Lagrifoul et Roger), de la péricardite (Hughes). ^

On a signalé aussi la dissociation du pouls et de la température, mais elle n’existe ps toujours. (Voir fig. 3o.)

Les hémorragies, considérées comme rares par tous les auteurs se sont montrées fréquentes dans l’épidémie de Saint-Martial (42 p. loo). Cantaloube cite de nombreux épistaxis simples à répétition, a tamponnement, des entérroragies, purpura, flux hemorroidaires, hémoptysies, un cas d’otorragie abondante et un cas curieux de spermatorragie survenue à une dizaine de reprises chez un homme de 4o ans à l’occasion de coïts sans aucune lésion de 1 appareil génital. Le même auteur fait ressortir le caractère familial des hémorragies observées dans cette épidémie Enfin, on rencontre, dans un assez grand nombre de cas, un œdeme depressible, souple, parfois généralisé.

Appareil nerveux. - Comme Irouijles fonclionucls du système oerveux ou observe de la céphalée, de l’iusoiimie, assez souvent du dehre et même des hallucinations.

L’état psychique du .Méditerranéen otti-e également des modifications frappantes ; l’irritabilité, alternant an début avec la Illustration, fait bientôt place à cette dernière seule. E.-ttréine' ment impressionnable et d’une émotivité e.vagérée, le malade

3îj()

THIBAULT. - FIÈVRE DE MALTE

clïbnclré physiquement et moralement, ofire le type du « démoralisé ».

Motilité. — Quelques rares cas d’ictus, avec liémiplég-ie, survenus chez des vieillards atteints de lièvre de Malte, ne sont probablement pas dus à cette infection meme, mais favorisés simplement par elle. A signaler un cas de paralysie des extenseurs de la jambe droite et un cas de paralysie du voile du palais (Gantaloube) ayant rapidement disparu, la dernière spontanément (i).

Sont encore observés des soubresauts musculaires, des crampes et surtout du tremblement, très fréquent chez les convalescents, habituellement limité aux membres (mains et doigts).

11 y a parfois troubles des réflexes : abolition et plutôt exagération, trépidation épileptoïde, etc.

Sensibilité. — Des troubles sensitifs nerveux s’observent en grand nombre, névralgies et névrites ont été signalées dans 76 p. 100 des cas (Hayat). Les nerfs sciatique, intercostaux, occipital, facial, sont le plus souvent atteints. Ces accidents, rares au début de la maladie, apparaissent ordinairement à l’occasion de rechutes et compliquent souvent la convalescence.

Les malades peuvent encore accuser des fourmillements, des impressions thermiques, de l’hyperesthesie et de 1 endolorissement cutané. Nous ajouterons a cette liste d accidents nerveux le hoquet, quelquefois rebelle et très persistant (8 jours à 3 mois), se produisant très souvent pendant la digestion gastrique.

Organes des sens. — Mentionnons une diminution plus ou moins marquée, mais passagère, de l’acuité visuelle, de 1 hypoacousie, de rares cas de surdité et quelques perversions du goût

et de l’odorat.

Appareil urinaire. — Le rein ne paraît guère atteint par la fièvre de Malte. L’urine renferme rarement de l’albumine et seulement par traces, elle olîre les caractères des urines fébriles. On y retrouve fréquemment le micrococcus meliteusis, souvent en fortes quantités.

Appareil génital- — Certains auteurs considèrent 1 orclute comme une localisation rare (4 ou 5 p. 100, Rousseau-Langwelt, 10 p. 100, GardonL Cependant Eyre la regarde comme une des suites communes de la fièvre méditerranéenne, et la propoition des cas a atteint 20 p. 100 dans l’épidémie de Saint-Martial. Contrairement aux observations précédentes, Cantaloube a constaté que l’orchite et plus souvent l’orchi-épididymite, avec parfois lésion du canal déférent, est une manifestation initiale ou précoce aussi souvent que tardive. Elle est presque aussi fréquemment bilatérale, simultanée ou successive, qu’unilaterale;sac-

(i)Roulcyrc vient de publier une observation de Fièvre de Malle avec hémorragie sous-aracbiioïdiennc et myélite tardive {Gazelle des Ilôpilaax, a5 octobre 1910,.

SYMPTOMATOLOGIE

THIBAULT. - FIÈVRE DE MALTE

conipnç;’nant parfois d’atropliie. Elle peut etre récidivante ou encore se lerininer par suppuration. Son caractère douloureux esl également très variable.

Chez la femme, on note de l’ovaralgie soit spontanée, soit provocpiée par la palpation. Il existe de la dysménorrhée et plus souvent de l’aménorrhée, non seulement pendant la pyrexie, mais aussi en période apyrétique. Encore, bien que plus rare, on trouve de la ménorrhagie ou de la métrorrhagie.

Bien que Eyre et d’autres auteurs considèrent que la grossesse, possible pendant une atteinte de fièvre de Malte, évolue normalement, Cantaloube a observé un avortement au troisième mois chez un sujet qui présenta immédiatement après tous les signes de fièvre ondulante (i ) ; le D''Malzac(de Lasalle)a constaté quatre avortements ou accouchements prématurés chez des Méditerranéennes de sa clientèle (séro-positifs).

La lactation serait troublée, d’après Scherb. La perte de la virilité a quelquefois suivi des cas prolongés (Schoull), mais la majorité des observations s’accordent à reconnaître qu’il n’y a ni impuissance ni stérilité chez l’un ou l’autre sexe pendant ou après une atteinte de fièvre de Malte.

Appareil locomoteur. — Les lésions sont osseuses et plus souvent articulaires.

Les arthropathies, d’après les auteurs anglais, frappent surtout les articulations des membres; les arthrites vertébrales ou sacroiliaques, très douloureuses, ^seraient rares, contrairement à ce qui s’est passé dans l’épidémie de Saint-Martial, où Cantaloube note comme touchés par ordre décroissant de fréquence : l’interligne sacro-iliaque (33 p. loo), les genoux (24 p- 100), les articulations vertébrales lombaires (ii p. 100), puis, les poignets, les mains et les doigts, les chevilles, les articulations des vertèbres dorsales, les coudes, les articulations cervicales.

La lésion, mono- ou polyarticulaire, est le plus fréquemment une arlhralgie simple, d’acuité plus ou moins vive. On observe aussi des arthrites sèches, séreuses, plastiques ou suppurées.

Gillot et Cantaloube relatent chacun un cas de pseudo-coxalgie méditerranéenne, ce dernier y ajoute un cas de pseudo-tumeur blanche du cou-de-pied.

Gilmour et Kennedy ont isolé le microbe spécifique du liquide d’épanchement; ce microhe a également été retrouvé dans le pus d’arthrites suppurées.

Les lésions osseuses sont des ostéalgies, des ostéites, ou périostites, des chondrites ou des périchondrites. Cantaloube rapporte de curieuses lésions du fémur, de la clavicule, des cotes ou carti-

(1) JMi'mc ohsiTViil ion cliez une malatlc observée à Marseille ]iar Sinioml, Aubert, Caiilaloube et Tbibaull.

SYMPTOMATOLOGIE

lag-cs costaux et de nomi)reiix cas de talalgie. Brault a publié récemment une observation de lièvre de Malte suivie de mort, avec ostéite du fémur et du tibia gauches et vaste ostéite des os du crâne, exo- et endo-crâuienne. Cet auteur malheureusement n’a pu faire d’ensemencements avec les collections purulentes trouvées à l’autopsie.

Des myalgies, sans localisations bien précises, ont été également signalées; elles sont parfois suivies d’atrophie habituellement tardive. Enfin certains malades présentent des hygromas divers et des synovites séreuses ou suppurées.

Système tégumentaire. — La peau est chaude, sèche pendant l’accès pyrétique, elle se couvre de sueurs profuses au moment de la chute de la température. A la longue, elle devient squameuse, parfois ichtyosique et desquame, plus particulièrement au moment de la convalescence. Cette desquamation, parfois généralisée, quelquefois localisée aux mains, aux pieds, se fait soit en larges placards, comme dans la scarlatine, soit en petites squames furfuracées.

Ce phénomène est important, car il se produit dans 5o p. loo des cas.

La chute des cheveux est également fréquente, plutôt chez la femme que chez l’homme ; elle se produit quelquefois en masse. Les cheveux, devenus secs etcassants, blanchissent assez souvent.

Dans les formes sévères ou prolongées, les ongles deviennent fragiles, cassants, incurvés, s’éliminant parfois sans douleur. Ils présentent des sillons transverses correspondant plus ou moins aux attaques fébriles.

Enfin, on peut observer des hémorragies sous-cutanées du type purpurique plutôt que pétéchial, comportant ordinairement un pronostic grave.

Formes cliniques. — Par son polymorphisme, la fièvre de Malte rend difficile sinon impossible toute classification en types nettement définis. Divers auteurs s’y sont essayés, et chacun d’eux a proposé une classification de types basée sur les aspects que la maladie a paru plus particulièrement affectionner dans les cas qu’ils ont observés.

En réalité, types malin, ondulatoire, intermittent, types respiratoire, infectieux, pseudo-rhumatismal se rencontrent souvent chez le môme malade, sucessivement ou simultanément, à tel point qu’il est difficile de ranger tel méditerranéen donné dans une classe déterminée.

Un (le ces types, peut-être le mieux défini, mérite notre attention, c’est le type ambulatoire bien étudii* par Cantaloube.

Celui-ci fait rentrer dans cette fornu' une série de cas d’allures trèsdiverses : las uns présentcnlau conqâet rensemble clinique de

THIBAULT. - FIÈVRE DE MALTE

la fièvre de Malle, mais avec allénuaiion des lésions ; les autres ont une allure fruste avec absence de plusieurs symptômes. Certaines deccs malades ambulatoires, dontla température s’élève en général peu au-dessus de la normale, présentent une fièvre assez forte le soir, sans en être incommodés.

Sbaw, à Malte, et Vaccaro, en Italie, avaient déjà signalé l’existence de formes spéciales d’infection atténuée de Bruce chez des personnes dedifférentes professions (dockers, étudiants, infirmiers, ouvriers). Ces individus n’interrompaient point leur travail, ignoraient être ou avoir été malades, et présentaient cependant une séro-réaction de Wright positive; certains même, de la bactéribémieet de là bactériurie. Chez quelques-uns seulement la température dépassait un peu la normale.

Nous assimilerions volontiers ces Méditerranéens ambulants aux « porteurs de germes » du choléra et de la fièvre typhoïde ; ils sont intéressants surtout pour l’hygiéniste.

Convalescence- — Lorsque la défervescence de la température se produit, que les symptômes locaux s’amendent, le médecin ne doit pas se bâter d’assurer à son malade qu’il est au bout de ses peines. Il lui arrivera souvent d’être déçu dans ses prévisions.

« On ne sait le moment où commence la convalescence que quand elle est terminée. » Ce paradoxe de Cantaloube dépeint bien cette bizarre évolution de la maladie. Souvent, en effet, rien ne ressemble plus à la convalescence vraie que certaines périodes d’apyrexie consécutives à une ondulation fébrile.

Hughes prétend cependant qu’une température au-dessous de la normale durant quelques jours, accompagnée d’une langue propre et du retour de l’appétit, constitue le signe le plus certain d’une convalescence prochaine.

Mais le retour à la santé est toujours lent à se produire et la guérison ne peut être affirmée que bien longtemps après, lorsque l’anémie a disparu.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les cas mortels de fièvre de Malte sont rares, aussi connaît-on assez mal les lésions produites par cette maladie. Les autopsies dont les résultats ont été publiés à l’étranger s’élèvent à une centaine, il n’en a été pratiqué que trois en France (i).

Les altérations signalées n’ont rien de caractéristique; une constatation à peu près générale est la congestion de presque tous les viscères.

L’intestin présente des zones d’hyperémie limitées à la mu-

(i) SiMOND, Auueut, Blanciiaiid cl Aai.0, la Fièvre de Malte à INIarseille (/hiU. de la Soc. de Palh. e.voliqae, ai juillet 1909). — Carrien, Lagrifoul et üousyuET, les Lésions aiiatoino-|)atliologi([ues dans la lièvre de Malte (Soc. de Biologie, mars 1910). — J. Brault. Fièvre de Malte, Ostéite dn l'éinur et tibia gauches, ostéite des os du crâne e.N.o-et endo-crânieniie [Gazelle des Hôpitaux, a5 août 1910).

PRONOSTIC

queiisc et à la sons-muqueuse ; les plaques de Peyer sont normales ; il n’exislc pas d’ulcérations, cependant, .dans les cas g-raves avec diarrhée, on a constaté de petites zones de nécrose épithéliale superficielle.

Les ganglions mésentériques sont hypertrophiés.

Le foie est augmenté de volume, un peu graisseux, ressemblant au foie cardiaque.

La rate est grosse, molle, friable, diffluente.

Les poumons présentent des foyers de congestion, et quelquefois des noyaux de broncho-pneumonie. 11 existe parfois un épanchement pleural.

Le cœur, le plus souvent indemne, peut être exceptionnellement décoloré, flaccide, avec légère dégénérescence graisseuse.

Les reins, quelquefois congestionnés, ont ordinairement l’apparence normale; ils peuvent, occasionnellement, offrir l’aspect du gros rein blanc brightique.

Carbone et Carracciolo ont signalé, sur les parois des vaisseaux sanguins de la rate, du foie et des reins, la présence de grandes cellules endothéliales farcies de globules rouges (i5 à 20 par cellule), qu’ils nomment cellules globulifères.

Eyre constate, de son côté, l’augmentation du tissu lymphoïde de la rate et de la moelle osseuse, avec diminution des myélocytes.

Enfin le Micrococcus melitensis a pu être isolé de presque tous les organes et les liquides organiques des malades décédés de fièvre de Malte.

PRONOSTIC. — Le taux de la mortalité par fièvre de Malte est peu élevé, la moyenne ne dépasse pas 2 0/0 à Malte, pour l’élément militaire plus robuste, plus choisi et plus protégé (statistique portant seulement sur les morts survenues à l’hôpital), elle monte à 10 0/0 pour la population civile. Elle a été de 6 0/0 dans l’épidémie de Saint-Martial.

Les vieillards, les surmenés, les tarés (tuberculose, alcoolisme, syphilis, etc.) sont plus prédisposés à succomber.

Si le pronostic de la fièvre de Malte en elle- môme est relativement bénin, il ne s’ensuit pas que cette maladie soit négligeable. Par sa longue durée, son action asthéniante et démoralisante, elle ouvre la porte à toutes les infections intercurrentes. Elle entraîne de plus un pronostic économique alarmant : une épidémie de fièvre de Malte peut être un désastre social et économique pour les régions où elle sévit.

La durée de la maladie est très variable. Eyreestime que 10 0/0 au plus des cas ne durent (ju’un mois ou moins, ho 0/0 durent plus de 2 mois, 26 0/0 plus de 3 mois, et dans au moins i5 0/0 la durée de 3 mois est dépassée. Lacourbepuhliéepar Cantaloubepour l’épidémiede Saint-Martial donne une moyenne de près de G mois.

THIBAULT. — FIEVRE DE MALTE

Peut-on prévoir la durée d’un cas? Cliniquement, il n’existe aucune indication réellement valable. Cantaloube a reman{ué que les formes pseudo-rhumatismales, névralgiques, les formes à infection généralisée, sans localisation manifeste, duraient plus longtemps que les formes pulmonaires, bien que celles-ci soient plus bruyantes dans leur symptomatologie.

D après certains auteurs, une tachycardie persistante serait de mauvais augure.

Birt et Lamb (1899), Gardon (1906) accordent une réelle valeur au séro-pronostic. De façon générale, plus le pouvoir agglutinant est et reste élevé, ou croît de manière progressive, plus on a de chances d avoir affaire a\ine forme bénigne. Inversement, plus le pouvoir agglutinant est faible, ou encore lorsque ce pouvoir d’abord élevé tombe brusquement à un taux inférieur, plus la forme paraît devoir être sérieuse.

Une première atteinte conféré, d’apres la plupart des auteurs (Bruce, Hughes), une immunité de plus ou moins lonç’ue durée. Cette immunité acquise peut ne pas exister, tel l’exemple de Eyre contaminé une première fois au laboratoire de Londres et réinfecté, deux ans après, à Malte et de façon sévère.

DIAGNOSTIC. — Diaqnoslic clinique. — La fièvre de Malte se manifeste sous des aspects tellement multiples qu’il faudrait, pour établir les bases d’un diagnostic différentiel complet, passer en revue les caractères cliniques d’une longue liste d’affections médicales et chirurgicales. Suivant la localisation plus ou moins marquée de l’infection, la maladie affecte des formes cliniques très diverses : typhoïde, intestinale, hépatique, splénique, pulmonaire, pleurale, nerveuse, articulaire, musculaire, etc. Le polymorphisme de la fièvre méditerranéenne est tel que nombreux sont les diagnostics erronés auxquels elle a donné lieu. On a même pu la confondre avec la scarlatine et la maladie bronzée d’Addison, etc.

Dans les premiers stades, le diagnostic clinique est pour ainsi dire impossible sans le secours de la séro-réaction. Au fur et à mesure qu’elle s’avance, la maladie se laisse mieux deviner et encore faut-il bien la connaître et y penser. Cantaloube dépeint bien cette particularité quand il dit « qu’on la reconnaît plus facilement quand elle est terminée que pendant son évolution ».

A ce moment, l’ensemble du tableau clinique suffit presque toujours pour permettre de poser un diagnostic malheureusement tardif.

Cependant, à défaut de preuve bactériologique, le cliiii('icu pourra, au début ou tout au moins en période d’état, élablir un diagnostic de probabilité lorsqu’il observera l’eusemble syiu()lomatologique dont nous avons ])arlé : sueurs, constipation, algies

DIAGNOSTIC

diverses, irrégularités de la Fièvre. D’autres manifestations concomitantes sont également importantes : l’absence de tuplios, la splénomégalie et surtout l’orchite, que Cantaloube estime avoir autant de valeur que la séro-réaction.

Séparés, ces signes ne signifieraient rien; associés, ils serviront à établir une présomption qui s’accroîtra encore si d’autres données : notions d’endémicité ou d’épidémicité ; circonstances étiologiques spéciales, viennent s’ajouter au faisceau déjà formé.

Dansles premiers jours de l’infection, c’est avecla fièvre typhoïde que la fièvre de Malte pourra être confondue. Cette confusion a dû être faite déjà bien souvent, même à des périodes avancées de la maladie, et plus d’une fièvre cataloguée fièvre typhoïde anormale, prolongée, à forme sudorale (Jaccoud), plus d’une fièvre paratyphoïde n’était probablement qu’une fièvre méditerranéenne.

A vrai dire, il existe entre ces diverses infections beaucoup de symptômes communs et l’on sait, d’autre part, que les signes réputés typiques de la dothiénentérie ne sont pas toujours constants. L’existence simultanée des deux infections chez le même malade, qui paraît être relativement fréquente, n’est pas faite pour faciliter le diagnostic.

A une période avancée, l’absence de tuphos, l’existence du bloc symptomatique rendent le diagnostic plus facile. Là encore faut-il se méfier. Schneider, du Val-de-Grâce, a publié trois courbes de température nettement ondulante appartenant cependant, l’une à une fièvre de Malte, la seconde à une fièvre typhoïde à rechutes, la troisième à une fièvre paratyphoïde (avec séro-diagnostics à l’appui).

La séro-réaction de Wright peut seule trancher la question, ainsi que les autres méthodes de laboratoire.

Dans d’autres cas, formes pulmonaires et pleurales plus particulièrement, la fièvre de Malte pourra être prise pour une autre affection protée, mal définie, la grippe. En général, celle-ci a un début brusque, avec catarrhe des muqueuses, fièvre élevée d’emblée, ce qui ne se produit pas dans l’infection mélitensienne ; de même l’habitus grippal diffère de l’habitus méditerranéen. Enfin une complication fréquente dans la fièvre ondulante, l’orchite, est plus rare dans la grippe et a tendance à la suppuration.

La fièvre de Malte peut quelquefois en imposer pour du rhumatisme articulaire aigu. La disproportion des phénomènes inllarnmatoires locaux avec l’intensité de la douleur, l’absence de complications endo-péricardiipies, l’inefficacité du traitement salicylé permettront d’entrevoir le diagnostic que le laboratoire viendra confirmer.

La (liiférenciation de la fièvre d(‘ Malte d’avec la tuberculose est souvent aussi délicate. Des |)Oussées tiiermi(pies ré[>ét('*es avec

THIBAULT. - FIEVRE DE MALTE

icniissioiis nicitinalcSj accompag'iiccs de sueurs nocturnes, de touv plusouinoins fréquente, de signes de congestion pulmonaire, quelquefois localisés aux sommets, pourront induire le clinicien en eiieur. L examen des crachats, la cuti ou intra-dermo-réactioiî, 1 ophtalmo-reaction, la séro-reactiou d’Arloing, accompagnée de la séro-reaction de Wright, apporteront les éléments du diagnostic de cette phtisie méditerranéenne dont l’évolution est par ailleurs liabituelleinent heureuse.

Dans les régions palustres, il faudra distinguer la fièvre de Malte de la fievre rémittente paludéenne, et de la fièvre intermittente quotidienne ou double-tierce. Mais les trois stades types de la fièvre, quand ils existent, le fastigium de la température en général matinal dans le paludisme, l’inefficacité de la quinine, enfin et surtout l’examen hémalologique, fourniront la solution du problème.

L’examen du sang, toujours accompagné de la séro-réaction de Wright, permettra également, dans certaines régions, de différencier la fièvre de Malte du typhus récurrent, de" la trypanosomiase, des leishmanioses (Spotted-fever, Kala-azar) par la recherche du spirille d’Oberineier, du trypanosoma gainbiense, du piroplasma hominis et du leishmania Donovani.

Enfin il ne faudra pas confondre une hépatite suppurée ou non avec la fièvre ondulante, laquelle se présente quelquefois avec des symptômes hépatiques prédominants (Brun (i), Lagrifoul et Roger, Cantaloube).

La richesse séméiotique de la fièvre de Malte lui permet encore de simuler diverses autres affections des appareils respiratoire, digestif, urinaire, génital (orchite méditerranéenne initiale), locomoteur, du système nerveux.

En somme, dans les régions d’endémie, il faudra toujours songer à la fièvre de Malte ; rechercher, quand on soupçonnera celle-ci, les éléments qui formeront l’ensemble symptomatologique grâce auquel on pourra élaborer le diagnostic, lequel devra toujours être confirmé par le laboratoire.

Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic clinique de la fièvre de Malte étant très souvent hésitant, surtout au début de la maladie, les méthodes bactériologiques peuvent seules apporter une certitude.

Examen du sang. — L’examen du sang à l’état frais ou après coloration donne un résultat négatif dans la fièvre ondulante et permet d’éliminer le paludisme, la trypanosomiase, les leishmanioses, le typhus récurrent.

(i) Bhun (de Beyrouth), Fièvre de Malle simulanl un abcès du foie. (Soc, de Path. exotique, avril 1909.)

DIAGNOSTIC

Tl y aclimimilion du nombre de j^lobules rouges (2 à 3. 000. 000), de la quanlilé d’hémoglobine et de la valeur globulaire.

I^a formule leucocytaire révèle une augmentation marc[uée des grands mononucléaires (jusqu’à 80 0/0) avec leucopénie et assez lré(|uemment éosinophilie (8 à i5 0/0) (Nicolle, Cathoii'e, ITensis).

Hémoculture. — L’isolement du Micrococcus melitensis de l’organisme malade par hémoculture permet d’éliminer toutes les autres septicémies.

Cet isolement est positif dans 65 à 80 o/o(Sliaw, Gilmour) des cas. Il a pu être fait à partir du 2® jusqu’au i58® jour (Shaw) ; dans un cas il n’a été positif qu’au 3oo® jour (Eyre).

L’isolement du microbe est plus assuré lorsque la prise de sang est faite le soir, aux heures voisines du fasligium de l’accès pyrétique et que la température atteint au moins 3qo. On n’a jamais

pu l’isoler au-dessous de 38°.

5 cmc. de sang, prélevés d’une manière rigoureusement aseptique, serviront à ensemencer un ballon de 5o à a5o cmc. de bouillon qu’on placera à l’étuve à 37°. Au bout de 3 à 5 jours, s’il y a trouble, on fera un premier examen, puis on ensemencera^ avec une goutte de ce bouillon, de nouveaux tubes de bouillon et des tubes de gélose, que l’on placera également à l’étuve de 3 à 5 jours avant de les examiner.

La prise de sang se fait suivant la technique habituelle par ponction d’une des veines du pli du coude (Zammit, Shaw) ou d’une des veines du dos de la main (Duran de Cottes). Elle peut encore se faire suivant une technique élégante due à Zammit : stériliser, dans un tube bouché au coton, de minces effilures de verre de quelques centimètres de long; savonner, puis stériliser à l’alcool le lobule de l’oreille ; faire sourdre par piqûre d’épingle flambée une goutte de sang qui monte par capillarité dans une des effilures tenue à l’aide d’une pince flambée. Immerger aussitôt cette effilure dans un tube de bouillon et porter à l’étuve.

Ponction de la rate. — L’isolement du Micrococcus melitensis par cette ponction est une excellente méthode de diagnostic. Elle a donné de très nombreux succès à plusieurs auteurs, mais elle peut ne pas être sans danger et ne saurait être conseillée comme méthode réellement pratique.

Cette ponction demande à être faite asepliquement avec une aiguille neuve de 2 mm. de calibre environ. 11 faut recommander au malade de suspendre sa respiration pendant l’opération ; de rester couché immobile pendant quelques heures consécutivement à la ponction, après lui avoir appli([ué un bandage de corps compressif.

L’ensemencement du produit as[)iré se fera comme pour l’hémoculture.

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Urines. - Lo Micrococcus melilensis peut etre également recherche dans les urines, mais son isolement est plus délicat et le succès plus aléatoire à cause de l’irrégularité de son élimination parce liquide organique.

On peut augmenter les chances d’isolement en centrilugeant 1 urine pour ensemencer le culot, qui aura ainsi plus de chances de contenir les microbes, surtout si on prend la précaution d’y ajouter, avant centrifugation, un peu de sérum agglutinant.

• du Micrococcus melitensis. — Le microcoque

isolé dans les cultures sera identifié par la série d’examens suivants :

On procédera à une première épreuve de séro-réaction avec un sérum de malade ou d animal à un taux assez élevé, à i/ioo par exemple. Les cocci qui montreront une réaction positive seront lepiqués sur gélose ordinaire et la culture seconde sera soumise à un examen portant sur :

1° Dimension, forme et mouvement brownien; ^ / Correspondant à ceux

2° Rapidité et homogénéité de l’é- > montrés par des cultures

types.

mulsion;

3° Gram négatif;

4° Production d alcalinité, dans le lait tournesolé, sans que la consistance soit modifiée;

5° Agglutination complète par un sérum très dilué (au i/iooo environ).

On pourra procéder également à des inoculations sur des animaux, des singes de préférence. Ceux qui seront mis en expérience

devrontêtre soigneusement placés en observation avant leur emploi,

examinés, isolés et protégés contre la piqûre des moustiques.

Séro-diagiioslic (i). — Le pouvoir agglutinant du sérum demalades atteints de fièvre de Malte, démontré par Wright, est spécifique de cette affection, ainsique le prouvent de très nombreuses recherches (Birl et Lamb, Wright et Smith, C. Nicolle, Gardon, Basset-Smith, Spagnolio et Signer, Simond, Aubert, Blanchard et Arlo).

Quelques résultats contradictoires ont été rapportés par Konrich qui, sur des personnes saines, en Allemagne, a obtenu des séro-réactions positives vis-à-vis du Micrococcus melitensis. De même. Bentley, dans des cas de kala-zar indien, et C. Nicolle et Comte, dans des cas de typhus exanthématique. C. Nicolle émet l’hypothèse que la nécrose des polynucléaires pourrait bien être la cause de l’apparition de cette singulière propriété agglutinante. Ces auteurs ayant opéré dans des régions où la fièvre de Malle

(i) Gaudon, Etude de la séro-réaction dans la lièvre Montpellier, juin lyoü.

méditerranéenne. Thèse de

DIAGNOSTIC

est endémique, on peut également supposer leurs résultats entachés de causes d’erreurs, car il a pu y avoir infection concomitante ou antérieure.

Le pouvoir agglutinant apparaît généralement à partir du 5® jour, rarement plus tôt, quelquefois plus tard.

il existe pendant l’apyrexie comme pendant la période fébrile, mais il est sujet à des variations d’intensité et peut même disparaître momentanément. Il peut présenter également le phénomène de réaction dite paradoxale.

A cause de la possibilité de cette disparition momentanée, il est nécessaire de pratiquer la séro-réaction pendant un certain nombre de jours, avant d’écarter l’hypothèse de fièvre méditerranéenne. De même il est utile, pour éviter la réaction paradoxale, d’observer parallèlement des séries de dilutions à des taux différents pour un même séro-diagnostic.

Enfin, pour éviter toute cause d’erreur, il est bon de savoir que le pouvoir agglutinant du sérum peut se conserver longtemps après la guérison (Neusser).

Lagrifoul, Arnal et Roger (i), Rauzier(2) dans l’Hérault; des médecins italiens (3), dans une épidémie près de Lucques (Italie) ; Fouquet et Boinet à Marseille (4) ont également signalé la coexistence, chez les mêmes malades, de la fièvre de Malte et de la fièvre typhoïde. Il faut donc pratiquer concurremment la séro-réaction de Wright et celle de Widal, Pour apprécier sainement les résultats, il sera nécessaire, tout d’abord, de rechercher l’existence antérieure possible d’une infection de Bruce ou d’une diothiénentérie.

Certains auteurs, Gritien, Duran de Cottes, estiment que la réaction positive à i/io aune valeur absolue. D’autres, Wright, Eyre, Gardon, indiquent le taux de i/3o comme seul réellement valable. G. Nicolle, Sergent ne retiennent que les séro-réactions positives au moins à i/5o. Cependant Aubert, Cantaloube et Thibault, dans l’épidémie de Saint-Martial, déclarent suffisant le taux de 1/20 dans certaines conditions données de technique et d’examen.

Technique du séro-diagnostic. — 1° Après piqûre du doigt ou de l’oreille, recueillir i cmc.de sang environ dans un pipette ou un petit tube de verre, et laisser le sérum se séparer du caillot. La prise de sang n’a pas besoin d’être aseptique.

(1) Lagrifoul, Arnal cl Roger, Fièvre de Malte et dolhiéuenlcrie (Soc. bioloaie

5 février 1910). ’

(2) G. Rauzier, 2 cas de Fièvre de Malle, dont un compliqué de fièvre typhoïde [Province médicale, 12 mars 1910).

(3) Mediterranean fever in a villaj^e ncar Lucca (The Lancet, 3o juillet 1910). lire des Comptes-rendus de runiversilc de Toscane, 1910.

(4l FouyuET, Contribution à l’élude cliniipie de la Fièvre de Malle, Thèse de Montjielher, juin 1910. — Boi.net, yuclipies cas de Fièvre de Mafte à Marseille (Comité medical des Uouckes-du-likône, l\ mars 1910).

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2“ Prendre une cullnre de Micrococciis nielitensis de pnderenee sur gélose (C. Nicolle) de 3 à jours. Vérifier son honiogénéité. A défaut, on peut utiliser des cultures un peu plus a^-ées ou des cultures jeunes tuées par le formol. Préparer une émulsion microbienne par le procédé de Nicolle en agitant simplement le tube de culture après adjonction de quelques cmc. de sérum physiologique ou de bouillon. ^

3 Verser cette émulsion en quantités données dans de petits tubes en verre à agglutination de 5 à 7 cmc. de haut sur 4 à O mm. de diamètre. Ces tubes doivent être parfaitement propres et transparents. Ajouter le sérum à étudier.

Pour assurer un volume égal à toutes les gouttes, la même pipette devra servir au décompte de l’émulsion et du sérum. On la rincera entre chaque opération, à l’eau distillée et à l’alcool.

Les proportions réciproques de sérum et d’émulsion varient suivant les auteurs.

Pour les besoins ordinaires du diagnostic, nous recommandons la technique suivante. Une goutte de sérum est mélangée à 3 gouttes d’eau physiologique. Ce mélangé est ajouté par moitié 2 gouttes, respectivement à 8 et 23 gouttes d’émulsion de melitensis (taux de 1/20 et i/5o). Un tube contenant l’émulsion microbienne seule ou mélangée de sérum normal sert de témoin.

^ Pour des recherches plus complètes, on peut avoir recours à d’autres techniques .

G. Nicolle ajoute une goutte de sérum à i, 5, 10, 20, 5o, roo gouttes d émulsion. Le décompte d’un aussi grand nombre de gouttes allonge le procédé et nécessite une grande quantité de sérum.

La technique de Gardon est préférable pour les épreuves de séro-réaction en séries. Cet auteur fait une dilution de sérum au dixième, en mélangeant une goutte de celui-ci à q gouttes de bouillon ou d’eau distillée. Puis il verse une goutte de cette dilution dans une série de tubes renfermant 2, 9, 19, 29 gouttes, etc., d’émulsion microbienne, et obtient ainsi des taux de i/3o, i/ioo, 1/200, i/3oo, etc. On peut, par des combinaisons analogues, préparer des taux intermédiaires.

^ 4° Contrôler l’agglutination microscopiquement ou macrosco-

piquement.

Les résultats ])euvent être contrôlés microscopiquement. Cette vérification a l’avantage d’être plus rapide (l’agglutination microscopiqueest complète au bout d’une demi-heure à une heure), mais elle entraîne une perte de tenqis par les manipulations nouvelles qu’elle demande. Elle se fait par examen du piélange entre lame et lamelle.

Le contrôle macroscopique est plus simple, il exige seulement

TRAITEMENT

un certain nombre d’heures. Le résultat ne peut être affirmé, pour les taux élevés, qu’au bout de 24 heures.

Aubert, Cantaloube et Thibault examinent leur séro-réaction à 1/20 après un laps de temps de r à 4 heures, et ne considèrent comme résultats positifs que les tubes où le sérum étudié a déterminé une clarification complète de la colonne liquide, les cocci s’étant précipités en gros amas au fond du tube. Le tube témoin, resté trouble et opalescent, permet un contrôle facile.

Ces auteurs pensent qu’une ag'g’lutination macroscopique, s’effectuant dans un temps peu prolongé (i à 4 heures), indique que le pouvoir agglutinant du sérum étudié vis-à-vis du Micrococcus melilensis n’est pas limité à ce taux de i /20. Il y a, d’après eux, une relation assez étroite entre l’intensité du pouvoir agglutinant d’un sérum et la rapidité avec laquelle ce sérum clarifie complètement l’émulsion microbienne.

Lacto, urino, vésico et salivo-réaction. Le lait renferme aussi des agglutinines, l’iirine très rarement. Zammit, pour rechercher l’infection des chèvres, dilue une goutte de lait dans 9 gouttes d eau distillée et mélange à parties égales avec une dilution de microcoques. Le contrôle de cette lacto-réaction au 1/20 se fait microscopiquement.

Signalons enfin que Pollaci et Geraulo ont obtenu des résultats positifs avec lasérosité des vésicatoires et la salive.

TRAITEMENT. Traitement sérotliérapiqiie. — Il n’existe pas encore de sérothérapie de la fièvre de Malte. En 1896, Wright prépara un sérum par immunisation de chèvres et d’un cheval. Utilisé par Wright, Alridge, Phtzgerald, Ewart, sur une cinquantaine de malades, ce sérum n’a pas paru présenter une réelle valeur. Eyre, Duran de Cottes n’ont pas été plus heureux. Seuls, Irainbusti et Donzello, par vaccination d’un chevreau avec des nucléo-protéides préparées suivant le procédé de Lustig et Galeotti, ont obtenu un sérum qui leur a donné des résultats encourageants chez des singes et deux malades.

Eyre, Mc. Naught, Kennedy, Zammit, Basset-Smith ont également essayé la bactériothérapie. L’inoculation de vaccins préparés avec des émulsions dosées de cultures chauffées pendant une demi-heure à 60° fut suivie de résultats incertains. A titre préventif, ces vaccins ont paru jouir d’un pouvoir réel, mais de courte duree (.5 mois) ; à titre thérapeutique, ils auraient diminué dans certains cas la^ durée et la gravité des atteintes, mais auraient acheusement influencé la marche des formes suraiguës.

Cantaloube dit avoir obtenu quelques succès par l’emploi du sérum anlidiphtériipie.

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