C. HERNIES

J'ai traité des hernies de l’utérus dans le volume IV°; je n’ai qu’à y renvoyer le lecteur.

$ 2.— Déplacements par rapport à l’axe de l'utérus, ou obliquités. — Tnclinaisons.

Dans l’état normal, l’axe de la matrice fait un certain angle avec celui du corps et se trouve à peu près parallèle à celui du détroit supérieur du bas-

DÉPLACEMENTS DE LA MATRICE, 367 sin. Ce sont les déviations de cette inclinaison physiologique que l’on nomme obliquité, et non linclinaison relativement à l’axe du corps, car à ce compte l’obliquité existerait toujours.

L'obliquité de l'utérus peut avoir lieu en tous sens ; mais il suffit d'admettre, avec Dewenter, quatre espèces : une antérieure, une postérieure et deux latérales. Ges déplacements ont reçu des noms particuliers fondés sur la position qu’occupe le corps de l'utérus et non le col, ainsi que l'ont voulu certains auteurs. Ainsi l’on appelle déviation antérieure, ou antéversion, Pinclinaison du fond de l'utérus en avant; déviation postérieure, ou rérroversion, l'inclinaison du corps en arrière, et enfin déviation latérale l’inclinaison du corps à droite ou à gauche : ces déviations pourraient être appelées, pour la régularité du langage, dextro et sinistro-version. On comprend que, si l’on prenait pour base des dénominations la position du col, on aurait exactement l'inverse de ce qui précède, le col étant nécessairement à l'opposé du corps.

Les obliquités, très rarement isolées, sont presque constamment unies au prolapsus ; ce que l’on s'explique suffisamment en songeant que les causes de cette dernière affection et des obliquités sont presque absolument identiques. Il résulte aussi de ce fait que heauçoup d'indications thérapeutiques

des obliquités sont les mêmes que celles du prolapsus. Dans les paragraphes

suivants, je ne m'attacherai qu'aux faits spéciaux à l'affection dont je traiterai.

A. ANTÉVERSION. —Ce déplacement est extrêmement fréquent et accompagne la grande majorité des cas de prolapsus, ainsi qu’un certain nombre de grossesses. Il produit dans ce dernier cas divers accidents sur lesquels je

. ne crois pas devoir insister, pour ne pas empiéter sur le domaine des traités

d’accouchements.

Outre les causes qui lui sont communes avec le prolapsus, Pantéversion peut encore être produite par l’engorgement du col affectant spécialement la

Jèvre antérieure ; la tuméfaction de cette lèvre portée à un certain degré a

pour résultat, en effet, de faire basculer tout l'organe, de manière que son col se trouve porté en arrière, et vice vers. Gette opinion, partagée par Levret, Boivin et Dugès, etc., n’a pas été agréée par Désormeaux, qui pense, au contraire, que l’engorgement est l’efflet et non la cause de l’antéversion. Je crois, pour mon compte, que l’engorgement du col favorise l’antéversion, et que ce déplacement doit favoriser à son tour la congestion utérine. Ce ne serait pas d’ailleurs la première fois qu’en pathologie les effets et les causes s’enchaîneraient ainsi.

IL faut ajouter à la cause précédente la réfraction permanente des ligaments ronds de la matrice, des adhérences de la partie antérieure de son corps qui le porteraient en avant, et même, suivant madame Legrand (thèse de M. Ameline), des adhérences du museau de tanche à la paroi postérieure du vagin. Ces adhérences, en tirant le col en arrière et en haut, auraient fait basculer le corps de lutérus en avant.

Symptômes. — Les symptômes sont, pour la plupart, communs au prolapsus et à l’antéversion, quelques-uns seulement sont propres à ce dernier déplacement. 11 y à dans la région lombaire et jusqu’à l’épigastre une douleur attribuée au firaillement des plexus ovariques. Un sentiment de . pesanteur se manifeste, surtout quand la femme se lève, marche : cette pesanteur porte à la fois sur la région du rectum et sur celle de la vessie; car le museau de tanche presse sur l'intestin ; le fond de la matrice appuie sur le réservoir urinaire, d’où fréquents besoins d’uriner. En s’abaissant davantage, l'utérus obstrue partiellement le col de la vessie, et retient les urines dans la partie la plus élevée du fond de cet organe, tandis que le museau de tanche arrête aussi parfois le cours des matières fécales. Ces rétentions cessant, en grande partie, quand la femme se couche sur le dos, on peut prendre le change sur la nature du mal. On a cru plusieurs fois à l'existence d’un calcul urinaire, et ce n’a été qu'après une opération de lithotomie suivie de la mort que Levret put constater, pour la première fois, l'existence de l’antéversion. La tumeur formée dans la vessie par le fond de la matrice n’a pourtant pas la dureté d’un calcul, et la sonde ne produit que le choc d’un Corps résistant, mais non sec et rude.

Le toucher vaginal corrige le diagnostic. La malade étant debout ou à peine assise sur le bord d’un siége, la partie de la matrice que le doigt touche en suivant la paroi supérieure du vagin, c’est le corps de l'utérus ; on constate la direction du col en arrière. Au-dessus de ce col est un vide qui correspond à la cavité du sacrum. On peut constater ce vide, non-seulement par le toucher vaginal, mais par le toucher rectal. Le museau de tanche est toujours fort en arrière. Le plus souvent, il faut le chercher contre la cavité du sacrum, il est ordinairement abaissé comme l'utérus ; quelquelois, au contraire, on le trouve très élevé : c'est quand l'utérus à basculé complétement. On à alors de la peine à arriver avec le bout du doigt jusqu’au col. Selon madame Boivin, si, avec ce doigt recourbé en crochet, on ramène en avant l'orifice utérin, si, en étendant ce doigt, on repousse le fond de la matrice, on trouve beaucoup de facilité à Lui réndre sa direction normale ; mais elle retombe aussitôt dans sa position vicieuse (1)!

Pronostie. — Le pronostic de l’antéversion ne peut être réellement grave que quand il y a complication, surtout grossesse, ou une autre Cause de développement de l'utérus. Cet organe alors, plus volumineux, pourrait, s’il était fortement renversé, s’enclaver dans le bassin, et donner lieu à des accidents analogues à ceux dont je parlerai en traitant de la rétroversion. L'avortement pourrait être la suite de cette déviation de la matrice, si elle était prononcée. La matrice, chargée du produit de la conception, peut se trouver, au moment de l’accouchement, dans cette position, ce qui rend très difficile l'expulsion du fœtus. L'antéversion, quand elle’est très prononcée,

(4) Boivin et Dngès, Traité pratique des maladies de l'utérus.

semble devoir s'opposer, bien plus que la descente, à la fécondation, puisqu’elle peut avoir pour effet d'appliquer l’orifice utérin contre la paroi Vaginale au point de l'oblitérer complétement. Cette opinion est, jusqu’à un certain point, justifiée par une observation de Boivin et Dugès, où l’on voit qu’une femme, ayant été affectée d’une antéversion après un premier accouchement, ne put ensuite devenir enceinte, malgré les efforts qui furent dirigés dans ce but. A la vérité, la dame dont il s’agit avait alors un autre mari ; mais, malgré cette circonstance et d’autres encore auxquelles on pourrait attribuer l'infécondité consécutive, je pense que cette observation ne doit pas être perdue, et qu’on devrait, dans le cas de stérilité coïncidant avec une antéversion, tenter de maintenir celle-ci réduite au moins pendant le temps de la copulation.

Hraitement, — On devra commencer par tenter la réduction ou le redressement de la matrice en antéversion. Il faut, dit-on, repousser le corps en haut et abaisser le col en l’accrochant avec le doigt. Je suis étonné du silence de la plupart des auteurs sur les difficultés de cette manœuvre. Il est réellement toujours facile de pousser avec un doigt le corps de la matrice, qui ne remonte pas toujours ; mais accrocher le col, le porter en bas, c’est autre chose, c’est plus difficile. Il y a quelque chose de plus difficile encore, c’est de maintenir la matrice en place. Dans le plus grand nombre des cas, on ne redresse que très incomplétement la matrice, et on ne la contient pas du tout par les pessaires, ceux même qui ont la prétention de porter sur la partie postérieure et supérieure du vagin, derrière le col. Tous les pessaires possibles ne font qu'une chose, ils empêchent le prolapsus lié à l’antéversion de se prononcer davantage. Il y a cependant un bon moyen de maintenir, au moins en partie et pendant un certain temps, l’antéversion réduite, et ce moyen peut avoir une grande utilité au point de vue de l’infécondité accidentelle : ce moyen consiste à introduire derrière le col de la matrice, entre ce col et le vagin, une éponge préparée ployée en demi-cercle ; bientôt l'humidité naturelle de la cavité vaginale fait gonfler l'éponge, et celle-ci repousse alors le colen avant, de manière à lui rendre à peu près sa position normale. On n’oubliera jamais, dans le traitement, ce que j'ai dit de l’engorgement utérin : qu’on le considère comme cause ou comme eflet, qu'il y ait avec cet engorgement une congestion des ligaments ronds, pour peu que la femme soit jeune et un peu sanguine, le toucher ayant fait reconnaître un développement un peu considérable de l'utérus, on fera bien de pratiquer de temps en temps de petites saignées, d'appliquer des sangsues aux aines, à l'anus, à la partie supérieure et interne des cuisses. Ces moyens seront aidés du repos et du séjour au lit. Dans ces derniers temps, il a beaucoup été question du redresseur de la matrice. Je décrirai cet instrument à la fin de cette section.

En parlant des causes, j’ai prononcé le mot de réfraction permanente des ligaments ronds ; on ne s’étonnera donc pas si un jour on propose la {énotomie pour le traitement de l’antéversion !

à * 4 rie.

FH. RÉTROVERSION. — Ge déplacement, tel que je l'ai défini, est fort rare hors de l’état de grossesse, et pendant la gestation même on ne saurait le con= sidérer comme fréquent; c’est du moins l’opinion de la presque totalité des auteurs, et celle que l’observation m'a démontré être la véritable : cependant M. Moreau, suivi en cela par M. Lacroix (1), professe une opinion tout opposée. Il est difficile de se rendre compte de l'opinion de ces auteurs, à moins d'admettre qu'ils n'aient en vue que la fréquence des accidents de la rétroversion. Nous avons dit, en effet, que l’antéversion, qui n’est qu’une exagération d’une inclinaison naturelle, n’entraînait que de légers inconvénients ; il n’en est pas de même de la rétroversion, surtout pendant la grossesse : ce déplacement est presque toujours suivi d'accidents plus ou moins graves ; de sorte que si l’on n’a égard qu’à ces accidents, il peut sembler que la rétroversion soit plus fréquente que l’antéversion, tandis qu’en réalité elle l'est beaucoup moins.

Causes. — La rétroversion suppose une conformation particulière des parties et des causes occasionnelles violentes. Les prédispositions organiques sont : 1° un relâchement des cordons ou ligaments de la matrice ; 2° un rétrécissement du détroit supérieur du bassin, avec augmentation dans les diamètres de son excavation ; 3° l’augmentation de volume de la matrice, soit par le produit de la conception. soit par une lésion quelconque (engorgements chroniques ou aigus, polypes ou corps fibreux), Avec ces prédispositions, supposez un effort considérable pour lever un fardeau, pour aller à la selle, un coup violent, une lourde chute, et vous aurez l’étiologie à peu près complète de la rétroversion.

Chez une femme observée par Dugès, un choc violent sur la région lombaire avait causé à la fois une chute sur les genoux, un renversement du tronc en arrière, et une percussion sur l’abdomen par le fardeau dont la tête était auparavant chargée; il v avait donc eu là en même temps secousse, eflort et pression (2).

La matrice s'incline quelquefois peu à peu en arrière, et la réfroversion se fait alors avec la lenteur que mettent certaines hernies à se produire. On suppose dans ce cas que la cause du renversement est inhérente aux ligaments antérieurs qui se sont relàchés.

Voici comment on explique l'influence du rétrécissement du détroit supérieur du bassin et de l'augmentation des diamètres de l’excavation : l'utérus est imprégné pendant qu'il est dans l’excavation ; là il prend du développement, et au moment où il veut s'élever pour occuper le grand bassin, l’angle sacro-vertébral arrête son fond qui est obligé alors d'aller en sens contraire, tandis que le col remonte du côté du pubis.

‘) Thèse pour l'agrégation de chirurgie, 1844, (2) M" Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus. Paris, 1833, 2 vol. in-8, et atlas in-fol.

Symptômes. — Le corps de la matrice, comprimant le rectum, empêche la sortie des matières fécales ; celles-ci s'accumulent au-dessus, et par leur pression augmentent encore la réfroversion; d’un autre côté, l’accumulation de l’uirne dans la vessie fait remonter le col, et de là encore une nouvelle cause de renversement.

Gette rétention d'urine est quelquefois un des premiers symptômes, dans le cas, du moins, où l’utéras est distendu. 11 y a un mouvement extraordipaire dans l'abdomen, un aplatissement de l’hypogastre naguère saillant, une pesanteur, une pression subite, en avant et en arrière du bassin, parfois des efforts involontaires d'expulsion, du ténesme ; des tiraillements aux aines et aux lombes, une constipation opiniâtre, puis une distension de l'abdomen et des douleurs dans toute cette région ; enfin, des symptômes de péritonite et de métrite, des vomissements, etc. : voilà ce qu’on appelle les signes rationnels qui succèdent, soit primitivement, soit consécutivement à la rétroversion. Le toucher devra toujours confirmer ces signes pour compléter le diagnostic ; il fera découvrir une tumeur arrondie, de consistance variée, selon qu'il y aura grossesse ou engorgement ; la matrice paraît occuper toute l'excavation pelvienne ; quelquefois elle repousse en bas une partie du vagin qui forme des bourrelets dans la vulve ; ce canal est raccourci en arrière ; en avant, il se prolonge en haut hors de la portée du doigt explorateur. En effet, si on le dirige de ce côté, c’est-à-dire derrière les pubis, tantôt on arrivera, quoique difficilement, à l’orifice utérin, tantôt on ne le sentira point du tout, et cela selon le degré de renversement, lequel peut être tel que Île fond de la matrice sera plus abaissé que le col.

Le doigt indicateur, porté dans le rectum, aide aussi le diagnostic; il fait sentir la tumeur pressant contre le rectum et occupant une partie, quelquefois la plus inférieure, de la concavité du sacrum.

Voici d’ailleurs l'observation la plus remarquable de rétroversion ; elle complétera le tableau de ce grave déplacement. Une jeune femme de Londres, étant à peu près dans le quatrième mois de sa grossesse, eut une frayeur et se trouva mal. Elle ne put ensuite rendre ses excréments et ses urines sans une grande difficulté ; son incommodité augmenta, et il y eut rétention complète d’urines et d’excréments. Le septième jour de cette rétention, on appela Walter Wall ; il sonda cette femme et donna issue à environ trois pintes d'urine ; il essaya ensuite de lui donner un lavement, mais il passa peu d’eau dans le rectum. Le soir, il la sonda de nouveau et il sortit près d’une pinte d'urine sanguinolente. Pour découvrir la cause de ces accidents, Walter Wall introduisit le doigt dans le vagin; il y trouva une grosse tumeur située derrière ce conduit, et qui le comprimait contre la face interne du pubis, au point qu’il ne put toucher l’orifice de la matrice. Il porta ensuite le doigt dans le rectum, sentit la même tumeur placée au-devant de cet intestin et qui le pressait contre le coccyx. Ces circonstances rappelèrent à ce chirurgien un exemple de rétroversion de la matrice dont Grégoire, professeur

d'accouchement à Paris, avait fait mention dans ses leçons. Il tenta en vain de replacer ce viscère, et pria Guillaume Hunter de venir voir cette femme qui était très faible. Ge médecin, portant le doigt dans le vagin, un peu sur le côté, éloigna la tumeur du pubis et procura la sortie d’une grande quantité d'urine. Après avoir fait appuyer la malade sur ses genoux et ses coudes, il tenta de repousser de bas en haut le corps de la matrice, au moyen de deux doigts portés dans le rectum, et d'attirer en bas le col de ce viscère avec les doigts de l’autre main introduits dans le vagin. Ces tentatives réitérées furent infructueuses; cette femme mourut le surlendemain : Hunter fit l'ouverture du corps. La vessie, excessivement remplie d'urine, occupait presque toute la région antérieure de l’abdomen ; étant ouverte, son col parut soulevé audessus du pubis par une grosse tumeur ronde, qui était la matrice renversée, de manière que le col de ce viscère formait le sommet de cette tumeur, et était appuyé sur le bord supérieur du pubis ; son corps et son fond étaient tournés en arrière et en bas, au-devant du rectum et vers l’anus. La matrice, ainsi renversée, avait augmenté de volume et s'était enclavée dans le bassin, au point qu’on ne put la tirer au dehors qu'après avoir coupé et écarté la symphyse des os pubis. On trouva la tête de l'enfant portée en bas dans le fond de ce viscère. Dans un cas aussi fâcheux, où la réduction de la matrice est impossible par les procédés ordinaires, ne conviendrait-il pas, dit Hunter, de faire la ponction de ce viscère, soit par le vagin, soit par le rectum, afin de diminuer son volume en procurant l'évacuation des eaux de l’amnios et de faciliter son replacement? Il faudrait pratiquer cette opération avant l'épuisement des forces de la malade (1).

J'avoue, pour ma part, que cette circonstance de ne pouvoir, sur le cadavre, faire sortir la matrice du bassin sans écarter les os quile composent, ébranle un peu la foi que je puis avoir en cette observation. Ce qui m'étonne surtout, c’est que les personnes qui ont cru à ce fait aient parlé d’une opération qui consisterait à ouvrir l'abdomen pour aller saisir la matrice, afin de la redresser, par en haut!

Pronostie. — Le pronostic de la réfroversion est grave; Ceux qui ont prétendu le contraire ont puisé leur opinion dans une observation inexacte. Ils ont cru voir des rétroversions qui n’existaient pas. Je l’ai déjà dit, ces déplacements sont, heureusement, extrêmement rares. Le pronostic est moins grave quand il n’y à pas de grossesse, car alors il est à supposer qu'il s’est opéré lentement. Il est vrai qu’alors aussi la reproduction du déplace ment sera plus fréquente ; mais on aura moins à craindreles dangers de l’enclavement, de cette espèce d’étranglement de la matrice, étranglement des plus énergiques, puisqu'il est opéré par l'anneau osseux qui forme le petit bassin. |

Traitement. — Si l’on veut avoir une idée des dangers de la rérover-

(1) Medic. observ. and. inquir,, Vol, IV, p, 404.

DÉPLACEMENTS DE LA MATRICE. 319 sion, On n'a qu'à passer en revue les moyens proposés pour y remédier. Quand l’étranglement dont je viens de parler existe, il faut, comme dans tous les cas d’étranglement aigu, employer les émissions sanguines, les bains; les saignées générales doivent précéder celles qu'on peut faire à la vulve, à l'anus; puis on en viendra aux manœuvres de réduction, lesquelles sont encore plus difficiles qu’on ne pense. Avant ces manœuvres, on doit chercher à vider la vessie et le rectum, ce qui n’est pas toujours très facile. L'impossibilité du cathétérisme, dans certains cas, avait déterminé Sabatier à proposer la ponction de la vessie; ce qui, probablement, n'aurait pas donné grand jeu à la matrice, car l’urine est alors accumulée au-dessus du col.

Pour la réduction, la femme est à genoux, inclinée en avant et appuyée sur ses coudes, ou bien, ce qui vaut mieux, on la place comme pour l’application du spéculum. Il s’agit d'élever le fond de la matrice et d’abaisser le col, afin d'imprimer à l'organe un mouvement de bascule opposé à celui qui a opéré le renversement. On peut agir sur le fond de la matrice par le vagin ou par le rectum avec un ou plusieurs doigts, et même avec toute la main, comme Dessaussoy l’a fait avec succès. Pour agir sur le col, on introduit nécessairement un doigt dans le vagin ; mais le doigt ne remonte pas toujours assez haut pour opérer ce temps de la manœuvre. Je ne puis diré jusqu'à quel point l’action d’une sonde introduite dans la vessie pourrait aider à cette réduction ; tout ce que je sais, c'est que quand l’enclavement est réel, il serait bien difficile d'introduire cet instrument dans le réservoir urinaire. Gette réflexion pourra bien laisser soupçonner que le chirurgien qui à proposé ce moyen n’avait pas observé, comme il l’a dit, une véritable rétroversion.

Quand l’enclavement est très prononcé, quand tous les signes de l’étranglement le plus grave se manifestent ; quand il y a rétention d'urine, rétention de matières fécales depuis longtemps; quand la péritonite est imminente ; quand les saignées, les bains ont été vainement répétés, il n’y a que deux moyens à employer pour lever l’étranglement : 4° agir sur la matrice pour diminuer son volume ; 2° agir sur la cause qui comprime le bassin,

Hunter a proposé le premier moyen : il a conseillé de pratiquer une ponction au corps de la matrice, pour évacuer une partie des eaux de l’amnios, dont la quantité est relativement plus considérable au commencement de la grossesse. On comprend qu’une pareille opération peut produire l’avortement. Mais ce danger n’est rien, comparé à ceux que court la mère si on l’abandonne. D'ailleurs, on cite plusieurs cas de réussite (1).

Le fait de Hunter, où la matrice était tellement enclavée qu’il fallut agir sur le bassin pour l’extraire, ce fait a inspiré l’idée de la section de la symphyse du pubis pour lever l’étranglement. C’est Porcell qui a d’abord pro-

(1) Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, 1812, n° 8, — Collection des thèses de Paris, 1815.

posé cette opération vantée outre mesure par Gardien. Elle n’a d'ailleurs jamais été tentée sur le vivant. Je doute même qu’elle puisse donner assez d'espace au bassin pour permettre la réduction, s’il y a un enclavement comme celui dont parle Hunter; car, même après la mort, même après la détente de tous les tissus, voyez les difficultés qu’on éprouva pour mobiliser l'utérus. Je suppose qu’on croie au fait de Hunter.

Après avoir réduit la matrice, on cherchera à la maintenir réduite.

C. OBLIQUITÉS LATÉRALES. — Dans l’état de vacuité, et surtout dans l’état de gestation, la matrice, outre son inclinaison normale en avant, se dirige presque toujours un peu à droite, ce que l’on explique et par la présence, à gauche, de l’S iliaque du côlon habituellement remplie de matières fécales, et par l’agglomération des intestins attirés du même côté par le mésentère, qui s'insère surtout à gauche de la colonne vertébrale. Quand la femme a eu un ou plusieurs accouchements, la matrice conserve à l’état de vacuité cette tendance à s’incliner à droite. Il faut donc, pour qu'il y ait version latérale de ce côté, que l’inclinaison soit assez prononcée pour dépasser certaines limites que l’on peut, à une certaine époque, considérer comme physiologiques. Il n’en est pas de même de la version latérale gauche. Ici l’inclinaison, par le seul fait de son existence, constitue un état morbide, Il faut remarquer cependant que les deux espèces de versions latérales ne sont presque jamais isolées, et que seules elles ne constituent peutêtre jamais une affection assez grave pour attirer l'attention des malades et des médecins, au moins hors l’état de gestation. C’est pourquoi je ne dois pas y insister ici. Qu'il me suffise de dire que ces déplacements sont le plus souvent causés par l’obliquité du bassin, vice de conformation très fréquent, comme les travaux de Nægele et de son traducteur, M. A. Danvau, l’ont fait connaître récemment (1). D’autres causes moins puissantes peuvent y Contribuer : telles sont l'habitude du décubitus latéral sur un seul côté, la brièveté d’un des ligaments larges ou ronds et une adhérence de l'utérus avec les parties voisines. On a aussi considéré l'insertion du placenta sur le côté de la matrice comme une cause de latéro-version. Nous croyons, avec Désormeaux et M. P. Dubois, qu’elle est tout à fait insuffisante, si tant est même qu'elle ait une influence quelconque, ce qui nous paraît fort douteux.

Les signes des obliquités latérales se devinent facilement lorsqu'on connaît ceux des autres déplacements ; je ne crois pas, en conséquence, devoir m'y arrêter, non plus que sur le traitement, qui est le même que pour l’antéversion, sauf des modifications que tout le monde comprend.

(1) Des principaux vices de conformation du bassin, et spécialement du rétrécissement oblique. Paris, 1840, in-8, fig.

$ 3.— Déplacements de certaines parties de la matrice par rapport aux autres.