A. RENVERSEMENT

Ge déplacement, également nommé tnfroversion, qui semblerait au premier abord tout à fait impossible, est néanmoins assez fréquent à la suite de l'accouchement. Il consiste dans un changement de rapports tel que la face externe de la matrice devient interne, et vice versä ; en un mot, cet organe se retourne à la manière d’un doigt de gant, d’un bas, etc.

On a divisé l’introversion en complète et incomplète. Delpech et le docteur Perraud ont reconnu quatre degrés que j'ai adoptés, parce qu'ils servent à préciser le diagnostic, le pronostic, et même le traitement. Ces degrés peuvent être successifs, la maladie commençant par le plus léger, et passant de proche en proche ou instantanément à de plus intenses ; ils peuvent aussi être stationnaires.

Premier degré. — Simple dépression du fond de la matrice, devenu concave de convexe qu’il était. Le fond de la matrice ressemble au cul d'une fiole de verre (1). L’enfoncement à parfois une forme hémisphérique et une direction bien perpendiculaire à laxe du viscères parfois il affecte une certaine inclinaison, une forme elliptique, ou bien son fond est plus élargi que la circonférence.

Deuxième degré. —GCette dernière disposition avoisine le deuxième degré, dans lequel le corps de la matrice retourné est enfoncé dans la cavité du col, et fait saillie entre les lèvres écartées du museau de tanche. 1

Troisième degré. — Le col lui-même, dans la partie supérieure, est entrainé dans cette évolution; le museau de tanche seul n’a pu être renversé. La matrice est logée dans le vagin sous forme d’une tumeur resserrée, comme étranglée à sa partie la plus élevée par l’orifice utéro-vaginal arrondi en forme de bourrelet, d'anneau peu étendu. Selon madame Boivin et Dugès, c'est à tort que Dailliez pense que cet anneau n’est point susceptible du même changement de situation que le reste de l'organe. Quand l’introversion est portée au quatrième degré, le vagin même est en partie renversé, comme il l’est dans le prolapsus ; la matrice vient se montrer pendante entre les cuisses de la malade.

Quatrième degré.— Le quatrième degré est le plus rare de tous. Ordi. nairement la tumeur formée par l'utérus a plus de volume que ce viscère n’en doit avoir, même aussitôt après un accouchement à terme : c’est parce qu’il sert de poche, de sac à une masse d’intestins qu'il a logés avec les trompes et les ovaires. On connaît plusieurs faits de ce genre; le plus ancien est de Vander-Wiel. Après la mort de la fèmme, on incisa la tumeur

(4) Mauriceau, Traité d'accouchements.

pendante entre les cuisses, et les intestins furent mis à nu. Mais, dans les autres degrés, même dans le troisième, l'utérus ne contient pas, dans son enfoncement, comme on l’a dit, les trompes et les ovaires, du moins en totalité. Ces parties sont presque complétement libres et flottantes dans l’excavation pelvienne, au-dessus de l’entonnoir dans lequel s’enfonce leur pédicule. La figure 686, empruntée à un travail de M. Horteloup, représente le renversement complet (1).

Fig, 686.

Causes.— Le renversement survient ordinairement à la suite de l’accouchement, mais il peut avoir lieu dans des conditions tout à fait indépen- . dantes de cette fonction.

Celui qui s’effectue après l'accouchement peut reconnaître deux causes : la traction opérée sur le placenta encore adhérent au fond de l’utérus ou la pression des intestins sur ce fond. La brièveté du cordon, qu’elle soit naturelle ou qu’elle résulte de l’enroulement de ce lien vasculaire autour du fœtus, peut suffire pour causer le renversement spontané dans un accou- -chement naturel d’ailleurs; mais le plus souvent, ce sont les tractions exécutées par l’accoucheur pour opérer la délivrance qui produisent ce résultat. : On à remarqué que les renversements étaient moins communs aujourd’hui qu'à l’époque où l’on avait l'habitude de délivrer la femme immédiatement après l'accouchement. L'action de ces causes, pour être efficace, a besoin d'être favorisée par l'inertie, ou au moins un certain degré de relâchement des parois utérines ; cette circonstance est encore plus nécessaire pour que le renversement ait lieu sous la seule influence de la pression intestinale. Selon Astruc, les convulsions utérines énergiques peuvent suffire pour en-

(1) a, partie antérieure de l'utérus ; — b,b, portion de l'utérus refoulé dans le | vagin; — ©, cavité formée par la face externe de la base de l'utérus renversé ; — d, portion postérieure de l'utérus —e, vessie; — f, couche musculaire de la paroi antérieure de l’abdomen ; -— g, symphvse du pubis ; — À, intestin rectum.

LA

gager le fond de la matrice, et produire ainsi un certain degré de renversement, qui peut ensuite se compléter par l’action des autres causes.

Le renversement puerpéral, si l’on peut ainsi dire, a presque toujours lieu peu de temps après la délivrance, et l’on en conçoit facilement la raison : à mesure que l’époque de l’accouchement s'éloigne, les parois de la matrice deviennent de plus en plus épaisses, sa cavité de plus en plas étroite, et par conséquent le renversement de plus en plus difficile. Cependant plusieurs accoucheurs, entre autres Baudelocque, semblent l’avoir observé au douzième et au treizième jour sur la même femme. Il en est de même de Sabatier. Baudelocque pense, avec raison selon moi, que ces renversements tardifs ont commencé peu de temps après l'accouchement, et qu'ils n’ont été aperçus que lorsqu'ils sont devenus assez prononcés pour attirer l’attention du médecin ou des malades.

Le renversement qui se produit hors de l’état de grossesse doit toujours être précédé d’un changement dans la structure et le volume de l'utérus ; c’est ordinairement un polype ou une hydropisie qui produit ce résultat, soit d’une manière lente et graduée, soit brusquement, lorsqu'une cause violente, comme une chute, un effort, etc., vient à agir. Quelques auteurs, parmi lesquels figurent deux grandes autorités, Puzos et Boyer, ont pensé néanmoins que le renversement pouvait s'effectuer par le seul fait de la pression exercée par la graisse chez les personnes qui ont beaucoup d’embonpoint. Ces auteurs citent à l’appui de leur opinion des exemples de renversement chez des femmes qui n'avaient pas eu d’enfants depuis quinze ans. Baudelocque a même observé ce déplacement chez une vierge ornée encore de la membrane hymen. Il est vrai que ce chirurgien aime mieux croire à un vice de conformation qu’à un renversement, et je partage complétement son opinion. Il faut nécessairement admettre aussi que dans les observations de Puzos et de Boyer il y avait un ramollissement de tissu, ou un commencement d'introversion qui remontait jusqu’à l’époque du dernier accouchement. | |

Symptômes et diagnostie. — Je conserverai ici la classification de Delpech, mais en commençant par le quatrième degré, pour procéder du plus connu à ce qui l’est moins.

Quatrième degré.—La tumeur est ordinairement volumineuse, mollasse, en partie réductible, d’un rouge brun et sanglant, humide, au moins dans les premiers temps, quelquefois plus pâle et desséchée à la longue. Son volume subit des modifications par intervalles, quand elle renferme des portions d’intestins. Le doigt, introduit entre la tumeur et le vagin, arrive à un cul-de-sac circulaire qui est à une hauteur variable, et toujours précédé d’un bourrelet (c’est le museau de tanche, qui n’a pu être effacé).

Troisième degré. — Tumeur moins volumineuse; elle ne sort pas du vagin ; on peut cependant la voir par le moyen du spéculum. La surface de la tumeur est lisse, humide, d’un rouge foncé, et souvent parsemée d’ecchy-

moses ; si l'accident est récent, selon madame Boivin, on peut reconnaître les orifices des sinus utérins. Il n’y a rien qui ressemble au museau de tanche ; le toucher apprend également que ce dernier n’occupe point le bas de la tumeur, ce qui distingue nettement le renversement de l'utérus du prolapsus de la matrice, Ce qui complète la différence, c’est la hauteur à laquelle le doigt peut remonter entre la tumeur et le vagin. Quand d’une main on déprime l’hypogastre, le doigt qui est dans le vagin arrive jusqu’au museau de tanche, représentant un anneau qui « couronne le fond du vagin et embrasse, sans lui adhérer, le pédicule de la tumeur. » (Madame Boivin.) Le doigt peut donc passer entre l’anneau et le pédicule, mais il est bientôt arrêté par un cul-de-sac circulaire. C’est ce qui fait distinguer l’introversion du polype ; car si la production anormale est greffée au fond de la matrice, le doigt ou un stylet s'enfonce profondément et de tous côtés entre les parois utérines et le pédicule du polype. Si celui-ci est implanté sur les parois du col, on se trouvera bien arrêté d’un côté par un cul-de-sac, mais sur les autres points il n’y aura pas d’obstacles. (Pour le complément du diagnostic, voyez l’article Polypes de l'utérus.)

Deuxième degré. — Xci le toucher vaginal offre moins de certitude ; l'orifice de la matrice entr'ouvert ne permettra au doigt de sentir qu’une convexité équivoque, séparée des parois du col par un espace étroit, mais profond.

Prermer degré, ou simple dépression. — L’exploration est ici encore moins certaine, à moins que, l'accouchement étant encore tout récent, on ne puisse introduire la main entière dans l’utérus.

Il faut donc en venir à l’exploration par l’hypogastre, qui, d’ailleurs, ne doit être négligée dans aucun cas. Pour explorer avec avantage, on commencera par vider la vessie et le rectum. On mettra les muscles abdominaux dans le relâchement. Par la palpation, on reconnaîtra alors dans le quatrième et même le troisième degré, que l'utérus à complétement abandonné sa situation habituelle ; il ne pourra plus être atteint par les doigts qui dépriment les parois abdominales. Aux deuxième et premier degrés, on sentira comme une tumeur avec dépression, ou bien les bords et le contour de l’excavation seront seuls accessibles. Ces caractères sont très difficiles à apprécier.

Un symptôme qui ne manque jamais, c’est l’hémorrhagie, qui est proportionnelle au degré de déplacement. Elle cesse quelquefois pour revenir et pour faire place à un écoulement de muco-pus. L’hémorrhagie est facilement expliquée par l'état d'inertie de la matrice qui est la cause du déplacement. Quand le déplacement persiste, devient chronique, il v a une condensation, un resserrement de la matrice qui fait que les hémorrhagies sont moins fréquentes ; mais il est rare qu’elles cessent tout à fait.

Si l’on assiste à l'accident, ce qui a lieu quelquefois, quand il survient après l’accouchement ou pendant la fin de l'accouchement, on sent que le

DÉPLACEMENTS DE LA MATRICE. 319 cordon sur lequel on tire cède tout d’un coup sans se rompre; puis une tumeur volumineuse se forme dans le vagin; elle dépasse bientôt la vulve, elle est en partie formée par le placenta; s’il n’est pas encore sorti, on le reconnaît à ses vaisseaux disposés en rayon ; ou bien si la délivrance est opérée quand le renversement à lieu, la tumeur est moins volumineuse, moins mollasse, plus lisse. La femme s’est livrée alors à quelque effort, ou bien, sans qu'elle ait fait le moindre mouvement, elle éprouve une secousse violente dans le bassin, un tiraillement considérable, avec sensation d’une plénitude extraordinaire dans cette région. Il y a quelquefois une douleur très vive qui s'étend aux reins, aux aines, et souvent arrive une syncope qui se répète plusieurs fois.

[Marehe. — Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, c’est-à-dire qué l'utérus n’est pas réduit, la tumeur utérine étranglée par les parois du col ou par celles du vagin, devient le siége d’un engorgement inflammatoire ; dans d’autres cas, le volume de l’utérus diminue peu à peu, les femmes sont exposées à des pertes habituelles de sang et dans l'impossibilité de concevoir. Toutefois, Chevreul, médecin d'Angers (1777), a rapporté un exemple de conception dans un cas de renversement de l'utérus ; bien entendu que le fœtus s’est développé chez la malade en dehors de la cavité utérine. Enfin, la réduction de la matrice, renversée depuis plus ou moins longtemps, a eu lieu quelquefois spontanément, au moment d’un effort; c’est ce qu'il est au moins permis d’inférer d’après les faits rapportés par de La Barre et Baudelocque. ]

Pronostie, — Le pronostic du renversement de la matrice est extrêmement grave. Quelquefois il ne faut pas longtemps pour faire succomber la femme, et c’est alors par hémorrhagie qu’elle périt. La surface interne de l'utérus, mise à nu, se trouve dans les conditions les plus favorables pour contracter une inflammation violente, et l’on sait que les veines ici jouent un grand rôle dans la phlogose. La position de la matrice ne lui permet pas le développement inflammatoire ; elle est bridée, étranglée : de là les plus graves accidents. Comme dans le plus grand nombre des cas, la femme est dans l’état puerpéral, tout se complique et tout s'aggrave par cet état.

Traitement, — Le traitement du renversement de la matrice consiste à réduire le plus tôt possible, et à éviter la récidive qui a lieu trop souvent. Les règles que j'ai données pour le taxis des hernies sont ici très applicables. On devra agir sur le fond de la tumeur autant que sur son pédicule (je suppose la tumeur hors de la vulve) ; si elle est volumineuse, un aide pressera sur le fond après l'avoir enveloppé d’un linge. Le chirurgien aura la main gauche sur l'hypogastre: avec les doigts de la main droite il pressera sur le pédicule de la tumeur pour diminuer son volume, en combinant cette pression avec celle que l’aide exerce sur le fond de la matrice qu’il pousse un peu dans la direction de l’axe du vagin. Il est possible que la première tentative ne réussisse pas, et qu’on échoue même complétement. Après le premier

essai qui n’a pas réussi, On laisse la malade couchée sur le dos ; le bassin sera très élevé, et un coussin soutiendra la tumeur. Cette position, la diète et une saignée, si l’hémorrhagie n’a pas été trop considérable, peuvent suffire à la réduction, si surtout la matrice sort de l’inertie qui a favorisé son renversement. Trois graves questions se présentent ici :

1° Quand le placenta est encore adhérent à la matrice complétement renversée, doit-on laisser le placenta et le réduire avec la matrice, ou faut-il délivrer complétement la femme avant la réduction ? M. Ferrand, qui a soutenu la première opinion, cite un fait puisé dans la pratique du professeur Delmas qui semble lui être favorable. Get auteur prétend qu’alors on craint moins les funestes effets d’une grande hémorrhagie, et ceux de la douleur plus ou moins vive qu’on cause en agissant sur la surface de la matrice mise à nu par le dégreffement du placenta. Mais-la réduction deviendrait alors plus difficile ; car la masse du placenta, ajoutée à celle de la matrice, fournirait une tumeur plus volumineuse que la matrice seule. La réduction opérée, il faudrait ensuite extraire le placenta ou attendre sa sortie : or, dans les deux cas, on pourrait voir le renversement se reproduire, car la matrice est en inertie. Quant à l’hémorrhagie plus considérable, lorsque le placenta ne couvre plus le fond de l'utérus, c’est là un fait avéré ; mais alors la facilité plus grande pour la réduction contre-balance cet inconvénient ; car, une fois la réduction opérée, l’hémorrhagie cesse plus facilement.

2° Pour ce qui est du débridement, je crois qu'on doit y avoir recours quand plusieurs tentatives de réduction suffisamment prolongées ont été faites inutilement. Ici les incisions multiples trouvent une très heureuse application.

3° Si la réduction n’a pu être opérée ni sans débridement ni par débridement, faut-il laisser la tumeur, se contenter de la faire contenir comme une hernie irréductible, ou bien vaut-il mieux l’extirper en la liant ou par un autre procédé ? Je sais qu'on cite des faits qui tendraient à prouver que des matrices ainsi renversées ont été expulsées après la mortification de leur pédicule ; on cite aussi des observations de succès à la suite d’extirpations : entreprises par des chirurgiens hardis (1). Mais il est encore plus de faits qui prouvent que ces opérations ont été très malheureuses, ou bien qu'elles ont été pratiquées pour des polypes ou autres tumeurs qu’on avait confondues avec des matrices renversées. Les guérisons spontanées, ou par gangrène, ont aussi trait surtout à des cas de polypes. On sait qu'il en est qui sont creux, et qui, même après leur extirpation, sont confondus avec la matrice plus ou moins altérée. Je terminerai donc ce que j’ai à dire du traitement par les paroles de Boyer. Ce praticien, en présence d’un cas d'irréductibilité, dit : « Cette femme se serait soumise volontiers à la ligature; mais je n’osai l’entreprendre par la crainte des accidents funestes auxquels

(1) Bloxam, voyez Gaxetle médicale, 1837, t, V, p. 122.

elle a presque toujours donné lieu, et je l’engageai à vivre avec son incommodité, d'autant mieux qu'elle jouissait d’ailleurs d’une bonne santé, et qu’elle n'éprouvait d’autres malaises que ceux dont nous avons parlé. » Je conseille aux jeunes praticiens de suivre l'exemple de Boyer.