NÉVROSES

Pendant que les phénomènes précédents s’accomplissent, l'utérus n'offre aucune ou presque aucune modification matérielle appréciable ; dans quelques cas seulement on constate un peu de chaleur anormale sur le col, une augmentation de sensibilité qui peut aller assez loin, et plus rarement des contractions douloureuses des parois vaginales; dans ces circonstances, le toucher est très douloureux, et augmente souvent la violence des accès.

La durée de chaque accès, la durée totale de l’ensemble des accès, ensemble qui constitue une période, le retour de cette période elle-même, n'offrent rien de régulier. Les accès, comme les périodes, peuvent être de courte eu de longue durée; l’intervalle qui les sépare peut être un état complétement physiologique, ou bien il peut exister pendant ce temps un malaise, des douleurs sourdes qui ne disparaissent jamais complétement. La maladie peut disparaître d’une manière définitive après une, deux ou trois périodes, mais c’est le cas à beaucoup près le plus rare; ordinairement il s’en manifeste un beaucoup plus grand nombre, et, avant de disparaître, les dernières diminuent progressivement d'intensité. Il est rare que la maladie, même à un fort degré, se prolonge jusqu'à l’époque critique, et presque sans exemple qu’elle persiste après cette époque.

Traitement. — Les movens à mettre en usage contre l’hystéralgie sont les mêmes que ceux qu’on emploie dans les névralgies en général : à l’intérieur on administrera les narcotiques et les antispasmodiques, tels que l’opium, l'asa fœtida, la valériane, etc. ; à l'extérieur, les bains, les injections narcotiques et les topiques calmants sur l’hypogastre seront prescrits. Dans le cas où ces médicaments n’auraient pas le résultat désiré, on pourrait essayer l'application de vésicatoires volants sur la région sacrée ou hypogastrique, ces vésicatoires ayant, comme on le sait, une action très favorable sur les autres névralgies. Assez souvent l’hystéralgie affecte une forme périodique ; dans ce cas, le sulfate de quinine produit des résultats très avantageux ; il faut seulement savoir que la périodicité n’est point à longs intervalles comme dans les fièvres intermittentes : il suffit, pour qu’elle existe, que les douleurs apparaissent à des distances à peu près égales de quatre, de six, de huit heures, etc. L’hystéralgie est alors ce qu’on à récemment appelé une affection intermittente à courtes périodes (1), affection dans laquelle le sulfate de quinine a presque autant de puissance que dans les fièvres intermittentes elles-mêmes.

Les moyens précédents sont ceux que l’on doit mettre en usage pendant l'existence des douleurs ; dans leur intervalle on doit s'attacher autant que possible à en prévenir le retour. Dans ce but, on recommandera aux malades un exercice modéré et un régime nourrissant; on leur conseillera d'éviter les émotions morales vives et de vivre à la campagne lorsque leurs

(4) Voyez l’intéressant travail de M. Mêlier, dans Mémoires de l'Académie royale de médecine, Paris, 1843, t. X, p: 551.

occupations le permettront; en un mot, on s’efforcera, par tous les moyens, de détruire la prédominance nerveuse qui existe presque constamment dans l’hystéralgie. Beaucoup d'auteurs ont cru que le coït favorisait le développement des douleurs utérines, et ils ont en conséquence proscrit cet acté physiologique ; nous pensons que, exercé modérément, ilest beaucoup plus utile que nuisible. Nous avons la certitude que, chez certaines femmés sur: tout, l’abstinence serait une condition très défavorable à la guérison. On a proposé, en désespoir de cause, le débridement du col de là matrice, Je ne suis pas éloigné d'adopter ce moyen.

Hémorrhagies de la matrice, — Métrorrhagie.

Les conditions physiologiques dans lesquelles se trouve placée la matrice font que, pour cet organe, le simple écoulement de sang ne constitue pas, comme pour d’autres organes de l’économie, une hémorrhagie : aussi les auteurs n'ont-ils donné ce nom qu'aux écoulements sanguins qui se manifestent à une époque anormale ou avec une abondance inaccoutumée.

La marche qu’affecte l'écoulement lui a fait donner différents noms : il y a hémorrhagie proprement dite quand l'écoulement de sang s'effectue avec une certaine rapidité, et cesse d’une manière définitive après un court espace de temps; on a appelé perte, l'hémorrhagie dans laquelle l'écoulement est peu considérable et se renouvelle fréquemment, à des époques plus ou moins rapprochées.

L'état physiologique dans lequel se trouve la matrice a une influence plus grande encore sur la production et le caractère des hémorrhagies que sur la plupart des autres affections. Ainsi, les métrorrhagies qui ont lieu pendant la grossesse et après l'accouchement, forment une catégorie toute spéciale, dont l’histoire appartient aux traités d’obstétrique.

Causes, — Les hémorrhagies non puerpérales ne s’observent presque jamais avant la puberté, et très rarement chez les jeunes filles pubères, mais . encore vierges ; aussi, lorsque l’on constate une métrorrhagie, même peu abondante, chez une jeune personne habituellement bien réglée, on doit avoir les plus grandes présomptions que cette affection est symptomatique d’un avortement.

Après l’âge critique, les hémorrhagies, sans être aussi rares qu'avant la puberté, sont cependant loin d’être fréquentes en l’absence de toute lésion organique. C’est pendant la période utérine, et même, selon M. Gendrin, vers le milieu de cette période, que les femmes y sont le plus prédisposées ; l'époque critique est celle où la métrorrhagie est, à beaucoup près, la plus fréquente. L’abondance habituelle des règles semble dénoter une constitution favorable aux hémorrhagies utérines ; il n’est pas rare d'observer, chez les femmes qui se trouvent dans ces conditions, un prolongement du flux mens-

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truel qui dégénère en hémorrhagie, presque à chaque époque menstruelle. La fréquence des accouchements est une cause assez puissante ; l4 métrorrhagie est, en effet, assez rare chez les femmes mariées quand elles n’ont pas eu d'enfants. Dans quelques cas rares, l’hérédité paraît jouer un certain rôle dans la production de cette maladie. Indépendamment des causes prédisposantes qui précèdent et qui sont le mieux connues, il en existe d’autres qui tiennent aux circonstances hygiéniques au milieu desquelles les fermes sont placées : ainsi, l'habitation dans un climat chaud, surtout lorsqu'on à quitté une contrée froide, l’usage d'aliments trop stimulants ou de boissons trop spiritueuses, les bains chauds trop prolongés où fréquemment répétés, les constrictions exercées au-dessus du bassin, les marches prolongées ou la simple Station verticale, l’excitation immodérée des organes génitaux, sont autant de circonstances qui favorisent le développement des hémorrhagies utérines. On a observé, à certaines époques, une augmentation remarquable dans la fréquence des hémorrhagies qu'on n’a pu rapporter qu’à une constitution épidémique ; mais rien de semblable ne s’est reproduit depuis qu’on a apporté plus de rigueur dans l'observation; de sorte que le caractère épidémique de la maladie qui nous occupe me semble encore douteux.

On a désigné, sous le nom de causes occasionnelles, celles qui agissent brusquement, et qui sont suivies presque immédiatement de l'effet qu’elles produisent. Parmi ces causes, on a rangé les coups sur la région hypogastrique, les chutes sur les pieds, l’action directe de corps étrangers sur l’utérus, les émotions morales vives, les exercices musculaires trop violents, etc. Poutes ces causes sont loin d’être sans influence, mais il faut savoir qu’elles n'ont guère de résultat qu’autant qu'il existe des causes prédisposantes bien prononcées ; d’où il résulte, que c’est surtout contre ces dernières que l’on devra diriger les moyens de la thérapeutique.

Symptômes. — Lorsque la métrorrhagie n’est pas un prolongement du flux menstruel, elle est ordinairement annoncée par quelques symptômes précurseurs, téls que des coliques, un malaise général plus où moins prononcé, un sentimént de chaleur et de tension dans la région hypogastrique et dans les hypochondres, une accélération et une dureté du pouls, quelque- * fois dés bouffées de chaleur à la face et un léger gonflement des mamelles. Quelques auteurs ont noté une ardeur ou un prurit des parties génitales. La durée de ces phénomènes est très variable et généralement assez courte ; il est rare qu'ils se prolongent au delà de vingt-quatre ou quarante -huit heures. Ils se dissipent ordinairement lorsque le sang apparaît, et font place à un sentiment de bien-être qui ne se prolonge lui-même qu’autant que l’écoulement du sang est peu abondant. Dans le cas contraire, à ce bien-être succèdent des douleurs, des tiraillements épigastriques, des nausées, des vomissements, des spasmes dans les membres supérieurs et inférieurs, quelquefois des accès hystériformes, de la pâleur du visage, des défaillances, des palpitations, des bourdonnements Lans les oreilles, une céphalalgie d'intensité variable.

Lorsque l’hémorrhagie affecte la forme de perte, les symptômes sont plus prononcés en commençant ; mais, à mesure que la maladie se prolonge, ils deviennent de plus en plus graves, et finissent par condamner les malades à un repos complet, soit parce que le moindre exercice rappelle l'écoulement, soit parce que l’état d'émaciation est porté au point de rendre tout mouvement impossible. Quelques femmes cependant supportent des pertes, même assez abondantes, sans en éprouver de graves inconvénients, il semble que chezelles l'écoulement morbide n’est qu’un supplément de l'écoulement physiologique; chez elles, un affaiblissement modéré et peu durable est le-seul symptôme qu’elles éprouvent. Gette particularité s’observe spécialement à lâge critique ; les pertes alors semblent former une sorte de transition presque phy= siologique entre la période utérine et l’âge de retour. Fréquemment la mé: trorrhagie alterne avec des flux leucorrhéiques qui affaiblissent les malades presque autant que l’hémorrhagie elle-même, et qui, en général, deviennent plus abondants lorsque l'écoulement disparaît, ef vice versä. Le col de lutérus et les parois vaginales voisines éprouvent, pendant la durée de l’hémorrhagie, et surtout à son début, des modifications qui sont presque entièrement semblables à celles produites par la métrite aiguë peu intense. Ainsi la rougeur de ces parties est plus foncée, leur température s'élève, le col se gonfle et éprouve un certain degré de ramollissement ; rarement il est dou loureux au toucher, si ce n’est tout à fait au début de la maladie ; ces modifications diminuent à mesure que l'écoulement continue, et se prolongent rarement après qu’il a cessé.

Le sang rendu pendant la durée de l’hémorrhagie n'offre aucun caractère spécial ; il est en rapport avec l’état général de la maladie ; il devient de plus en plus aqueux à mesure que celle-ci s’affaiblit davantage. Cependant il diffère souvent de celui des règles, en ce qu'il se coagule promptement après son issue au dehors. Lorsque les caillots se forment dans l'utérus, comme cela s’observe dans quelques cas, leur expulsion provoque quelquefois de vives douleurs, analogues à celles de la parturition. Ge caractère est le seul

qui serve à faire distinguer l’hémorrhagie qui suit immédiatement les règles:

d'un flux menstruel très prolongé, comme on en observe chez quelques femmes ; il sert également à faire distinguer les métrorrhagies, alternant avec la menstruation, des règles bimensuelles qui sont physiologiques chez quelques femmes. Ces deux cas sont les seuls où l’on puisse confondre la métrorrhagie avec un autre état ; en toute autre circonstance, l'écoulement du sang suffit pour asseoir le diagnostic.

Nous n’avons entendu parler dans ce qui précède que des hémorrhagies idiopathiques ; quant à celles qui ne sont qu'un symptôme d’une altération plus grave de l'utérus, leur histoire ne doit point être séparée de celle de l’altération elle-même. (Vovez plus loin le chapitre LV.)

Pronostie. — La variabilité des symptômes produits par la métrorrhagie peut faire présumer que le pronostic doit être très différent, suivant les

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individus. L'âge des malades, leur constitution, le degré d’affaiblissement déjà produit par la maladie, la cause présumée de celle-ci, devront être pris en considération. Voici néanmoins ce que l’on peut établir de plus général : chez les jeunes filles non réglées, la métrorrhagie offre, en général, très peu de gravité, lorsque, bien entendu, elle n’est pas le résultat de manœuvres directes sur l’utérus. Ordinairement les règles finissent par s'établir d’une manière régulière, et avec leur régularité disparaît presque toujours l’hémorrhagie. Il en est à peu près de même de la métrorrhagie. que l’on observe à l’âge critique; bien qu’elle dure généralement plus longtemps que la précédente, elle disparaît à peu près constamment d’une manière spontanée sans laisser de traces. La métrorrhagie régulière qui s'établit, chez un certain nombre de femmes, lorsque déjà l'époque du retour est passée depuis plusieurs années, n’a pas non plus d’inconvénients graves lorsqu'elle est idiopathique et que les pertes de sang ne sont pas trop considérables. On voit ainsi des femmes avoir une seconde jeunesse et arriver jusqu'à soixante-quinze et même quatre-vingts ans sans éprouver d'altération dans leur santé par suite de la seconde menstruation.

Les hémorrhagies aiguës très rapides peuvent avoir les résultats les plus funestes quand l'écoulement de sang est abondant ; dans les cas, à beaucoup près les plus fréquents, où la mort n’en est pas le résultat, elles laissent après elles un affaiblissement considérable qui entraîne une longue convalescence ; et si pendant cette convalescence se manifestent quelques récidives, comme il y a toujours lieu de le craindre, les fonctions digestives peuvent être troublées au point de ne pouvoir plus se rétablir, et les malades finissent par succomber à un dépérissement progressif.

Les hémorrhagies, (E se manifestent sous forme de pertes, ont des inconvénients proportionnés à leur fréquence et à leur intensité, mais elles ont une gravité absolue fort grande chez les jeunes femmes : elles mettent un obstacle assez grand à la fécondation, et elles prédisposent surtout à l’avortement ; en sorte que les femmes qui en sont affectées conduisent rarement une grossesse à terme, si elles ne sont pas guéries avant de devenir enceintes.

Eraitement. — La première condition, pour combattre avec succès la métrorrhagie, consiste à placer les malades dans des conditions hygiéniques favorables. On leur conseillera de garder un repos absolu dans une position horizontale ; on aura soin qu’elles couchent sur des lits un peu durs, et qu’elles évitent de se trop couvrir ; en un mot, elles éviteront d'entretenir une chaleur trop forte autour du bassin. Elles devront habiter une chambre bien aérée, d’une température peu élevée sans être froide, et elles se soustrairont, autant que possible, à toutes les émotions morales vives, même à celles provoquées par la lecture. Lorsque toutes ces conditions pourront être obtenues, on aura déjà beaucoup fait pour le traitement. Cependant les moyens thérapeutiques ne devront point être négligés.

Les malades boiront habituellement une tisane acidulée ou de l’eau rougie

quand elles la préfèrent ; excepté dans les métrorrhagies aiguës, nous préférons que les boissons soient fraîches plutôt que glacées, celles-ci ayant pour résultat presque constant de produire une réaction défavorable. On pourra associer à ces boissons des astringents plus énergiques, administrer les eaux minérales de Spa, de Vichy, etc. :

Parmi les médicaments astringents qu’on met aussi en usage dans le traitement de la métrorrhagie, le seigle ergoté mérite une mention particulière : on sait que cette substance à été employée avec succès dans les hémorrhagies puerpérales ; quelques auteurs, guidés par les bons effets qu’elle produisait dans ces cas, l'ont employée contre les hémorrhagies qui surviennent en dehors de l’état pucrpéral. Les uns disent s’en être bien trouvés, d’autres en condamnent l'usage; parce qu’elle a, selon eux, l'inconvénient de congestionner l'utérus, et d'exposer ainsi à des récidives plus graves lorsqu'elle parvient à suspendre momentanément l'écoulement sanguin. L’analogie indique que le seigle ergoté, ayant une action des plus énergiques sur l’utérus, ne doit être employé que dans les cas où l'hémorrhagie est aiguë et d'une certaine intensité ; c'est dans ces cas seulement que j'en conseillerais l'usage, et ce sont aussi les seuls dans lesquels il ait produit quelques résultats avantageux et non contestables, abstraction faite de l'hémorrhagie puerpérale, |

Un des moyens thérapeutiques dont on ait fait le plus de bruit, c’est la saignée : tantôt on l’a pratiquée dans le but de désemplir le système circulatoire, tantôt seulement dans celui d'opérer une dérivation dans le cours du sang. Pour remplir la première de ces deux indications, on à employé les saignées ordinaires, et, pour satisfaire à la seconde, de petites saignées dites révulsives, Les unes et les autres de ces saignées doivent, selon nous, être réservées pour les cas où la constitution des malades est pléthorique, ou au moins assez forte encore, Lorsqu'on pratique des saignées, même peu abondantes, à des malades déjà anémiées, on s'expose à un inconvénient inévitable, l'augmentation de l’anémie, pour un résultat fort incertain.

Les topiques frais sur l’hypogastre, et les ingestions fraîches, simples ou légèrement astringentes, seront employés dans plusieurs cas avec avantage ; dans quelques cas de métrorrhagie très chronique, on emploiera même des douches rendues légèrement toniques à l’aide de quelques substances minérales, comme l’alun ou les sels de fer. On s’est quelquefois bien trouvé des bains froids ; nous pensons qu’il faut les donner avec beaucoup de circon spection, après avoir attentivement sondé les idiosyncrasies, et qu’il faut surtout se garder de les prescrire à üne température trop basse qui provoque une réaction énergique ; ils doivent plutôt être employés comme toniques que dans tout autre but : aussi lorsqu'on pourra faire prendre les bains d'eaux minérales naturelles, devra-t-on toujours les préférer.

Le régime à suivre, pendant le traitement de la métrorrhagie, doit être peu substantiel et surtout peu stimulant, si la maladie est à l'état aigu et si les