FONGUS DE LA VESSIE

éoit bientôt qu'à leur débat les fongus n’ont pas de caractères spéciaux : il n’y a pas de douleur, les troubles fonctionnels de la vessie ne sont ni constants ni très évidents. Plus tard, on observe la dysurie, l'interruption du jet de l'urine, la douleur au col vésical, le catarrhe de la vessie, les écoulemehts sanguins ou puriformes ; puis, quand la tumeur est au col de la vessie, si surtout elle est pédiculée, elle peut gêner l'excrétion urinaire au point de produire une rétention. Sœmmering pense que là présence des fongus engagés dans l’orifice uréthral peut causer l’incontinence d'urine en favorisant le passage du liquide entre les excroissances et les parois du canal. Il s'agit de fongus pédiculés à base étroite grêle. Voyez ce que j'ai dit dans le quatrième volume sur les développements des lobes de la prostate qui produisent l’incontinence.

Si la base du fongus est large, courte, les désordres fonctionnels sont beaucoup moins rapides et moins marqués. C’est alors qu'on a vu quelquefois, surtout lorsque le tissu de la tumeur était très résistant, cette tumeur simuler an calcul, et porter les praticiens à pratiquer la taille.

Le fongus est très peu sensible. De tous les signes qui ont été donnés, il n’y à de certain pour établir le diagnostic du fongus vésical que la sortie par l'urèthre d’une portion de la tumeur elle-même, et encore devra-t-on prendre garde de ne pas confondre ave elle des portions de caillots sanguins décolorés, des concrétions fibrineuses.

L'exploration à l’aide des instruments lithotriteurs fournit pour le diagnostic des données dont on peut tirer parti. À l’état normal, la surface de la vessie est sinon tout à fait lisse, du moins à peu près égale partout, et l'instrument lithotriteur n’est pas arrêté. Tout au plus chez quelques individus qui offrent une hypertrophie de la couche musculaire de l'organe, rencontre-t-on des espèces de sillons et de saillies alternatifs. Au début de la maladie, il peut y avoir, si la tumeur est pédiculée, rétention d'urine déterminée par l'application de la tumeur contre l'ouverture vésicale de l’urêthre. La sonde fournit alors la sensation obscure d’un corps mou qu’elle déplace, sensation qu'on peut rapporter à une tumeur, à une simple contraction spasmodique, à un caillot, à des mucosités catarrhales. Mais la rétention d'urine ne se manifestant que de loin en loin, cette espèce. d’intermittence enlève une partie de la valeur de ce phénomène. La pince à trois branches des lithotriteurs est alors précieuse. Après avoir fait une injection, on tourne cet instrument dans la vessie, et on le ramène à soi comme pour le retirer tout ouvert. Les branches viennent s'appliquer contre l’orifice interne de l'urèthre, qui se trouve tendu par leur élasticité. On imprime au trilabe de très petits mouvements latéraux, et s’il existe au col vésical ou dans le voi- Sinage une production morbide, fongueuse ou autre, elle se place entre les branches, fait saillie dans l'instrument, et le foret la fait reconnaître.

Les bougies à empreintes ont été conseillées pour reconnaître les tumeurs fongueuses du col de la vessie. J'admets qu’elles peuvent, une fois l'exis-

tence d’une tumeur reconnue, fournir quelques renseignements sur la posi- :

tion de cette tumeur par la direction que prend l'extrémité molle de la bougie. Mais je suis obligé de dire que l'on ne doit rien attendre de précis de ce procédé, l'empreinte de la bougie pouvant résulter aussi bien de la présence d’une tumeur cancéreuse, d’une déviation du canal de l’urèthre, d’une augmentation de volume de la prostate, que d’une tumeur fongueuse. En supposant que la direction de l'extrémité de la bougie courbée pâût fournir quelques données utiles, il est à craindre que cette direction ne soit changée lorsqu'on retire la bougie, qui se trouve avoir à traverser toute l’étendue du canal pendant qu’elle est encore flexible.

Kraitement. — Desault, Chopart, Boyer, sont d'accord sur limpossibilité du traitement des fongus de la vessie. « Pour le traitement de cette maladie, dit Chopart, on n’est pas plus avancé que pour le diagnostic. Tous les remèdes internes sont impuissants. En vain aurait-on recours à ceux qu’on appelle fondants, aux alcalins, etc. Les injections dans la vessie sont, ou trop faibles pour opérer un effet marqué, ou trop fortes pour qu'on n'ait rien à craindre de leur action sur les tuniques de ce viscère. Lorsqu'on présume l'existence d’un fongus dans la vessie, les vues générales de curation doivent tendre à tenir libre le cours de l'urine, et à empêcher l'accroissement de la tumeur, la dilatation de ses vaisseaux ou leur varicosité, et sa dégénérescence en carcinome. Il est donc utile que les malades évitent tout excès dans le régime de vivre, les exercices immodérés, les secousses du corps, les grands efforts de la respiration, les plaisirs vénériens, tout ce qui peut irriter la vessie. Ils auront soin d'entretenir la liberté du ventre, de prendre des boissons légèrement diurétiques, de satisfaire le besoin d’uriner, et ils auront l'attention de pisser debout. Si les urines coulent difficilement, ils feront un usage fréquent d’une sonde de gomme élastique, surtout le matin et le soir, lorsqu'ils seront couchés, et ils emploicront une grosse sonde de préférence à celle d’un petit diamètre. Elle sera suffisamment longue pour dépasser la tumeur située au col de la vessie (4). »

Lorsque la tumeur obstrue complétement le col de la vessie, et que l’on ne peut la déplacer, Chopart conseille de la traverser d’outre en outre, avec la sonde simple ou la sonde à dard, pour évacuer à toute force l’urine contenue dans la vessie. Lafaye s’est servi avec succès de ce procédé, et, comme je l'ai déjà dit, c’est sur Astruc (voyez t. IV).

Cependant, tout en reconnaissant les heureux effets produits par la sonde à dard dans ce cas, Chopart n’engage pas les praticiens à y recourir souvent. Cette manœuvre exige une force d’impulsion presque aussi grande que celle qui est nécessaire pour faire pénétrer l'algalie mousse à travers les obstacles du col de la vessie. Si elle n’est pas pratiquée par une main très exercée au cathétérisme, et si l’on s'écarte de la direction du canal urinaire, la dévia-

(1) Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, t. II, p, 81.

ss.

ns. mé CES AR

TUBERCULES DE LA VESSIr. 69

tion du dard hors de la route convenable peut causer des accidents fâcheux, en blessant des vaisseaux, et en favorisant l'infiltration et l’épanchement de l'urine dans le bassin. Et le chirurgien expérimenté qui conduit cette sonde jusque dans la vessie n’a-t-1l pas à craindre de l’y enfoncer trop avant et de percer les parois de ce viscère?

Les chirurgiens de nos jours sont moins pessimistes que Chopart, Desault et leur école. A la vérité, ils conviennent que Île traitement de ces tumeurs est tout chirurgical, mais ils ne désespèrent pas d’en débarrasser le malade.

[M. Civiale (4) a proposé quatre méthodes pour la guérison des fongus : la ligature, l’arrachement, l’écrasement et la cautérisation.

La ligature est applicable aux tumeurs pédiculées; on peut l'exécuter en portant une anse de fil sur ce pédicule, au moyen du trilabe ou d’un instrument à deux branches. Le manuel opératoire présente de grandes difficultés, en raison de la situation profonde de la tumeur.

L'arrachement se pratique de la manière suivante, On commence par injecter de l’eau dans la vessie pour écarter les parois de l'organe ; on y introduit le trilabe qu'on ouvre largement et qu’on ramène ensuite à soi, comme pour le retirer. Dès que la tumeur est engagée dans l'instrument, on rapproché les branches; si celles-ci ne sont pas trop écartées pour traverser l’urèthre, on porte le trilabe brusquement en avant ; en cas contraire, on communique au trilabe un mouvement de propulsion en arrière vers le sommet de la vessie. Dans le procédé de l’écrasement, on saisit le fongus avec la pince du litholabe, et on le broie par la pression réunie des branches et de la tête du lithotriteur, de la même manière que lorsqu'on veut écraser un petit calcul où un fragment de pierre.

Pour la cautérisation, M. Civiale porte sur le point d'implantation de la tumeur une bougie dont l'extrémité est imprégnée de poudrede nitrate d’argent. … Lorsqu'on ne juge pas convenable d'entreprendre la cure radicale d’un fongus de la vessie, il faut se contenter de remédier aux difficultés d’uriner. On pratique le cathétérisme avec Les mêmes précautions que dans les engorgements prostatiques, afin d'éviter les fausses routes. Sila miction se rétablit immédiatement après, on s’en tient à celte première opération ; sinon, On y revient aussi souvent qu'il est nécessaire ; ou bien encore, on fait porter une sonde à demeure. Dans quelques cas, l'introduction de l'instrument est très difficile, et le chirurgien est contraint, pour faire cesser les accidents de la rétention d'urine, de faire la ponction de la vessie. ]

Lubercules de Ia vessie.

Les tubercules de la vessie ne sont pas extrêmement rares, si l'on compte ceux qui Viennent par extension‘de l'affection tuberculeuse d’une autre pièce

(1) Loc. cil.

de lappareil urinaire ou d’un organe de l'appareil reproducteur. Aïnsi les tubercules, après avoir envahi le bassinet, les uretères, se répandent souvent dans la rnuqueuse de la vessie. Suivant M. Rayer, lorsqu'il existe des tubercules dans les reins, non-seulément il y en a presque toujours dans les poumons, mais le plus souvent il y en a dans d’autres parties de l'appareil génito-urinaire, la vessie, l’urèthre, les testicules, etc.

M. Larcher a plusieurs fois rencontré des tubercules dans la vessie chéz les adultes, en faisant des recherches sur les tubercules de la prostate ; nous sorimes arrivé au même résultat. Selon M. Larcher, la portion vésicale de la muqueuse des voies urinaires est la seule qui en ait présenté, si ce n’est une fois où il en existait quelques-uns dans la portion uréthrale, mais très près du col de la vessie. Ces tubercules revêtent toujours la forme miliaire. M. Larcher les a trouvés à différents états. IT à vu la membrane interne de la vessie remplie d’ulcérations produites par leur présence. Les malades qui en sont atteints offrent tous les symptômes de la cystite chronique (1).

M. Andral a trouvé des tubercules dans l’épaisseur même des parois de la vessie avec de l’encéphaloïde et de la mélanose (2). Suï deux cents sujets ouverts depuis la publication des premiers travaux de M. Louis sur là phthisie, et dont la membrane muqueuse de la vessie a été décrite avec soin, cet ob= sérvateur a trouvé deux exemples d’ulcérations tuherculeuses de cet organe. Un sujet avait trente-cinq ans ; sa vessie était du volume dü poing, contenait une urine trouble ; elle offrait une surface inégale d’un blanc jautiâtré, sans traces de membrane muqueuse, de la forme d’un triangle éurviligne dont la base, tournée en arrière, avait 50 à 60 millimètres, tandis que la hauteur était moindre de moitié. La membrane qui formait le fond de l’ulcé= ration avait tous les caractères de là matière tuberculeuse, et 2 millimètres, un peu plus ou un peu moins, d'épaisseur, On trouvait, au-dessus, des granulations tuberculeuses de près de 2 millimètres de diamètre, et le tissu cellulaire intermédiaire était parfaitement sain (3). « M. Lagerais a montré à la Société anatomique l'appareil génito-urinaire d’un homme de ciiquante-

deux ans qui est mort de ramollissement cérébral avec diathèsé tubércu-

leuse. La vessie contenait plusieurs noyaux tuberculeux ; d’autres existaient à l’état de ramollissement dans la prostate, et communiquaient par des fistules avec le canal de lurèthre. Une fistule scrotale conduisait à un foyer de même nature dans l'épaisseur de l’épididyme. Semblables produits se trouvaient dans les vésicules séminalés, mais non dans les canaux déférents (4). »

(1) Mémoire inédit de M. Larcher, analysé par M. Dezeimeris (Archives de médecine, 1829, t. XX, p. 325).

‘2) Précis d'anatomie pathologique, t. I, p. 633.

(3) Recherches sur la phthisie, 2° édit. Paris, 1843, p. 132.

(4) Bulletin de la Société anatomique, 1840, p. 79.

Les symptômes de cette maladie sont on ne peut plus obscurs. La matière tuberculeusé contenue dans les urines ne peut pas même être un signe caractéristique, car cette matière peut venir des uretères, des bassinets, des reins. Le reste de l’histoire de cette lésion organique est encore à faire.

Cancer de la vessie.

Les auteurs s'entendent très peu sur la question de la fréquence du cancer de la vessie, car il en est qui le considèrent comme fréquent, tandis que d’autres déclarent qu’il est très rare. Pour résoudre cette question, il faut admettre trois origines au cancer de la vessie : 1° le cancer tout à fait primitif, c’est-à-dire celui qui est d’abord une plaque au une tumeur squirrheuse, et qui subit ensuite l’évolution de toutes les dégénérescences malignes ; 2° le cancer qui a pour point de départ un fongus vésical ; 3° enfin ie cancer qui, développé dans un organe voisin, le rectum, le vagin, la matrice, envahit plus ou moins rapidement la vessie. Le premier cancer est très rare, tandis que celui qui est une conséquence du fongus est fréquent, ainsi que celui qui n’est que l’ extension d’un cancer d’un organe plus ou moins en rapport avec la vessie.

Il ne peut pas être question ici des deux dernières catégories, et quant à la première, j'ai peu de chose à en dire, car les faits dans la science sont rares ; cependant on peut avancer que le cancer suit dans la vessie sa marche ordinaire, que de l’état squirrheux il passe au ramollissement, puis à l'ulcération. Ce n’est même qu’à sa dernière période, quand des détritus sont rendus par l’urèthre, que le diagnostic acquiert quelque certitude. L'odeur infecte des urines, leur prompte décomposition, leur aspect bourbeux, ont été donnés comme des caractères du cancer ; mais ils se rencontrent -dans toutes les affections graves de la vessie, des reins et de la prostate.

L'hématurie, considérée comme signe précieux du cancer, est peut-être le plus important, car c’est un des plus fréquents, et, réuni à d’autres, il pourra quelquefois être utile et faire .soupçonner, en quelque sorte, l’affection. « Dernièrement, dit M. Mercier, MM. Piédagnel et Tirard, son interne, actuellement chirurgien dans l’armée d’Afrique, me donnèrent la vessie d’un homme affecté, depuis nombre d'années, d’un rétrécissement de la partie membraneuse de l’urèthre, et dont les urines étaient assez souvent sanguinolentes. Une masse encéphaloïde existait en haut de la paroi postérieure de cet organe, entre la muqueuse et la musculeuse. Dahs cet endroit, et partout ailleurs, il existait de petits alvéoles tapissés par la muqueuse, qui y avait une couleur noirâtre, de sorte que nous eûmes lieu de noire que le sang ne venait pas seulement de la partie cancéreuse (1). »

(1) Recherches anatomiques, pathologiques ot thérapeutiques sur les maladies des

organes urinaires el génitaux, Paris, 1841, p. 136. “

Voici le cancer sous la forme squirrheuse ; c’est la tumeur qui par sa dureté peut le mieux simuler l'existence d’un calcul. Je transcris en entier cette observation de Desault, parce qu'elle peut éclairer la symptomatologie de l'affection que j'étudie ici. « Un homme sain jusqu'alors éprouva tout à coup, à la région du pubis, une douleur sourde, intermittente d’abord, bientôt continue et lancinante; il consulte : force émollients sont appliqués sur la partie malade. La douleur ne diminue pas; au contraire, elle fait chaque jour des progrès. Des chirurgiens sont de nouveau consultés ; ils sondent le malade, croient reconnaître une pierre, parce que la tumeur, dure et cartilagineuse, faisait éprouver au malade un choc semblable à celui de corps étranger. Le malade vient à l’Hôtel-Dieu. Desault apprend de lui qu’il éprouve, dans la région de la vessie, une douleur fixe et lancinante ; qu'il rend parfois du sang; qu'il éprouve au bout de la verge une démangeaison incommode; qu'il est sujet, de temps à autre, à voir sortir par l’urèthre des portions de chair comme pourries. Cette dernière circonstance est décisive; elle indique la nature du mal. Desault passe une sonde dans la vessie, prescrit un régime convenable, et conseille au malade de retourner dans son pays natal. Celui-ci se conforme à cet avis, reste chez lui pendant quelque temps, mais revient bientôt dans un état de choses qu’il était facile de prévoir, mais non pas d'empêcher. La tumeur, plus volumineuse, remplit presque la vessie; l'urine ne s'écoule qu'avec peine : introduction des sondes était devenue impossible aux chirurgiens du pays. Desault en passe cependant une : un faible soulagement en résulte ; le malade périt dans le marasme, et tourmenté par d’affreuses douleurs. L'ouverture de son cadavre fit voir que la tumeur, plus grosse que les deux poings, prenait naissance au col de la vessie, qu’elle distendait. Sa nature était la même que celle des autres carcinomes (1). »

Il y a une observation de Berthollet, dans laquelle il est question de la méprise que j'ai déjà signalée, c’est-à-dire qu'il existait dans la vessie une tumeur squirrheuse qui simulait un calcul. D'ailleurs j'ai déjà, en parlant des fongus, rapporté en entier l'observation de A. Petit, qui prit un fongus pour un calcul, et qui même poussa l’erreur jusqu’à pratiquer la taille.

Je n’ai rien à ajouter sur le pronostic et rien à enseigner sur le traitement. Le pronostic est plus grave que celui des fongus; car le cancer une fois établi, qu'il soit né dans la vessie ou que son origine soit plus ou moins éloignée de cet organe, ce cancer ne peut nullement être traité ni opéré.

(1) Desault, Œuvres chirurgicales, t. XI, p. 277.

CALCULS DES URETÈRES. 73