INFLAMMATIONS DES LIGAMENTS LARGES

tous lés doutes: Pour obtenir du toucher les renseignements suffisants, la malade, doit être couchée sur le dos ; les jambes doivent être élevées ou fléchies. On, introduit l'index dans le vagin, en lui faisant suivre l’axe du bassin ; la pulpe du doigt est promenée autour du col utérin dont on constate d'abord l'état; portant ensuite l'extrémité du doigt dans le cul-de-sac du vagin; au niveau de son insertion sur le col, on s'assure de l’état du col de Vutérus, de celui des organes pelviens et de la cavité du bassin en général. Pendant toute la durée de cet examen, la main gauche est appliquée sur la région hypogastrique, immédiatement au-dessus du pubis. Chez ütie fenrme doit les organés génitaux sont sains, et lorsque la vessie est vide, on peüt refouler le cul-de-sac du vagin sur les parties latérales de l’atérus, dans l'éten. due d'un pouce ou deux ; la main placée sur la paroi abdominale et le doigt introduit dans le vagin peuvent se rapprocher au point que l'épaisseur des parois abdominales et des ligaments larges les sépare seulement. Les tissus renfermés dans l'épaisseur de ces ligaments, le tissu cellulaire, les ovaires, les trompes de Fallope, sont-ils enflammés, épaissis ou indurés, lies choses ne se passent plus de même. Lorsqu'on veut refouler le vagin avec le doigt, sur le côté de l'utérus, on trouve une résistance insolite ; le cul-dé-sac vaginal adisparu ; à sa place existe, sur le côté du col et du corps de l'utérus, üne tuméfaction avec induration. Si l’on presse sur cette tumeur, on détermine une douleur très vive; à son niveau, le vagin est le siége d’une chaleur anormale: En portant le doigt derrière les tissus enflaminés, en même temps qu'on déprime doucement la paroi abdominale avec la main gauche, on peut s'assurer que la tumeur inflammatoire est mobile, et tout à fait distincte des parois de la cavité pelviénne ; mais, en revanche, la tumeur, accolée sur les parties latérales de l'utérus, est immobile, et forme avec lui une seule masse. C’est cette dernière circonstance qui a fait si souvent confondre l'inflammiation des ligaments larges avec la métrite. Dans les cas douteux, on peut compléter le diagnostic au moyen du toucher rectal. J'ai eru remarquer que, lorsque la tumeur inflammatoire dont je viens de parler est constituée par l'inflammation du tissu cellulaire, c’est-à-dire lorsqu'elle est purement phlegmoneuse, elle est plus intimement unie à l'utérus que lorsqu'elle est constituée par l'ovaire enflammé. Je n’oserais pas affirmer qu’il en soit toujours ainsi (Bennet). | |

Telle est; en toute circonstance, l'intimité des connexions qui existent entre la tumeur inflammatoire et les côtés de l'utérus, qu’il faut une grande habitude pour distinguer l’inflammation du ligament large de la métrite aiguë ou chronique. Mais, ainsi que nous l'avons vu, la métrite aiguë, lorsqu'elle se développe hors l’état puerpéral, se termine le plus souvent par résolution ou par le passage à l'état chronique; la suppuration est rare, par suite de l'absence du tissu cellulaire. L’inflammation du ligament large, au contraire, se termine le plus souvent par suppuration ; c’est, en réalité, dans la plupart des cas, une inflammation purement phlegmoneuse, et l'on sait avec quelle

facilité les inflammations phlegmoneuses arrivent à suppuration. L’ovarite elle-même, qui est bien moins susceptible de suppuration que le phlegmon du ligament large proprement dit, est bien plus souvent suivie de la formation du pus que la métrite aiguë.

Quelques jours suffisent pour que la suppuration ait lieu, à moins qu'on ne la combatte par un traitement prompt et énergique. On reconnait cette terminaison aux symptômes suivants: il survient quelques frissons et quelques-uns des symptômes bien connus qui accompagnent une suppura= tion interne; il y a une espèce de temps d’arrêt dans les symptômes locaux et généraux, et quelquefois une sensation de fluctuation profonde, que l’on reconnaît par le toucher ou par la palpation abdominale (1).

S'il s’est formé du pus, il faut qu’il s'ouvre une voie à l'extérieur. Des adhérences fixent la tumeur phlegmoneuse au vagin, au rectum, aux parois abdominales, à la vessie ; et dans un temps variable, le plus souvent avant la disparition des phénomènes aigus, le pus se fait jour dans l’une ou Pautre de ces directions, sinon dans plusieurs à la fois. C’est presque censtamment par la portion supérieure du vagin ou par le rectum, que le pus s'échappe au dehors. M. Bennet ne se rappelle pas, une seule fois, avoir vu le pus se frayer une route à travers les parois abdominales, excepté lorsqu'il existait une cause grave et permanente de maladie dans les annexes de l'utérus, des tubercules suppurés par exemple. Lorsqu'il en est ainsi, c’est seulement des semaines, ou même des mois, après l'établissement du travail inflammatoire, que le pus perfore les parois abdominales ; presque toujours il s’est déjà ouvert auparavant une voie par le vagin ou par le rectum. L’évacuation des abcès dans la vessie est encore moins fréquente; elle est précédée, en général, de la formation d’une ouverture dans le vagin ou dans le rectum. Les abcès peuvent s'ouvrir dans toutes ces directions successivement.

Ce sont là les terminaisons ordinaires des abcès des ligaments larges. Mais le pus ne s'échappe pas toujours au dehors; dans quelques cas, les replis péritonéaux de ces ligaments s’ulcèrent dans la direction de la cavité péritonéale ; le pus est versé dans le péritoine, et il survient une péritonite suraiguë, D’autres fois le pus remonte le long des ligaments ronds, et vient se montrer dans les grandes lèvres ; ou bien, s’échappant du bassin, le long des vaisseaux fémoraux, il vient paraître à la cuisse : ce sont là des faits tout à fait exceptionnels et très rares, surtout en dehors de l’état puerpéral. Dans quelques cas, on a vu le pus sortir par le col de l'utérus; on en a conclu que l’abcès s'était vidé dans la cavité de cet organe. M. Bennet pense que, dans ces cas, le phlegmon du ligament large était compliqué de métrite, et qu’un abcès formé dans l'épaisseur de l'utérus s'était ouvert dans l’intérieur de la cavité du col; il semble tout à fait impossible de comprendre qu’un abcès primitivement formé dans un ligament large puisse s'ouvrir une voie

(4) Bennet, loc, cit.

INFLAMMATIONS DES LIGAMENTS LARGES. hA7 à travers les parois épaisses de l'utérus, à moins que lui aussi, à l’inflammation.

Rien n’est plus facile à expliquer que l’ouverture des abcès dans le vagin, dans le rectum, lorsqu'on réfléchit à la situation de la tumeur phlegmoneuse, par rapport à ces deux organes. Elle s'opère ordinairement dans un mouvement brusque, pendant la toux, dans l'acte de la défécation ; d’autres fois elle se produit d’une manière si latente, que les malades s’en aperçoivent à peine, et n’en parleraient pas, si l’on ne fixait leur attention sur ce point, Kort souvent même, l'écoulement du pus passe inaperçu pour le médecin, parce qu'il est loin de se douter de la nature de la maladie, et qu'il croit à l'existence d’une métrite simple, Les malades prennent cet écoulement du pus pour des flueurs blanches plus abondantes: encore moins s'occupent elles de la suppuration qui peut se faire Jour avec les garderobes. Pour obtenir des femmes des renseignements précis sur les symptômes qui se passent vers l'utérus, il faut leur poser des questions très nettes: encore a-t-on peine à triompher de leur répugnance à parler de tout ce qui à trait aux fonctions du rectum et du vagin. Quelquefois l'ouverture de l’abcès est accompagnée d'une sensation de déchirure appréciable pour la malade. Du reste, l’évacuation de l’abcès peut avoir lieu de quelques jours à quelques semaines après le début de l'inflammation. La quantité de pus évacué varie de quelques drachmes à une demi-pinte, même plus.

La terminaison la plus favorable du phlegmon du ligament large est celle qui se fait par l'ouverture de l'abcès dans le vagin. En pénétrant dans ce conduit, le pus irrite un peu la membrane muqueuse vaginale; mais cette irritation est légère. L’évacuation du pus par le rectum est encore une terminaison favorable, bien qu’elle détermine une vive irritation de la membrane muqueuse du gros intestin. Il en résulte une espèce de ténesme douloureux, avec évacuations alvines répétées, qui se prolonge pendant quelques jours.

Ge sont de très petites ouvertures par lesquelles le pus se fraye une issue dans le rectum et dans le vagin. Le toucher fait bien rarement reconnaître le point précis où a eu lieu la perforation, et l’on n’est guère plus heureux avec le spéculum. Selon M. Bennet, dans la période aiguë de cette maladie, la sensibilité du vagin et des organes inférieurs contre-indique l'emploi du spéculum'; à une période plus avancée, il n'est même pas nécessaire d'y re- Courir, à moins qu’il n'existe en même temps une maladie du col utérin. Dans quelques cas, on trouve, dans le point où s’est faite l’ouverture de l’abcès, une petite dépression où une induration qui en fait reconnaître le siége. Si l’abcès s’est ouvert dans le rectum, les matières fécales et les gaz intestinaux ne s'engagent jamais dans la petite fistule.

Quand le pus doit passer à travers les parois abdominales, cette évacuation est toujours précédée et accompagnée d’une tuméfaction inflammatoire con- Sidérable, avec induration des tissus environnants et des parois abdominales.

VIDAL, T, Y.ise D° ÉDIT, 27

cet organe ne participe,

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h10 MALADIES DE LA MATRICE.

La tumeur met beaucoup de temps à s'ouvrir à l'extérieur ; elle détruit graduellement tous les tissus qui la séparent de la peau, et devient ainsi l’origine d’un travail inflammatoire des plus douloureux; l'ouverture se fait ordinairement au-dessus de l’arcade crurale, sur le point qui correspond à l'ovaire. Les symptômes sympathiques et réactionnels sont nécessairement graves dans tous ces cas. Mais le groupe de symptômes généraux et locaux,: qui appartient à ces perforations abdominales, est principalement très prononcé dans la forme puerpérale de la maladie.

Quand, par extraordinaire, le pus s'ouvre une voie dans la vessie, avant que cette perforation ait lieu, il y en a eu presque toujours d’autres dans telles ou telles directions. Dans un cas, chez une femme récemment accouchée, M. Bennet a vu en 1840, à l'hôpital Saint-Louis, un ‘abcès du ligament large s'ouvrir successivement dans le rectum , à l'extérieur à travers les parois abdominales, et dans la vessie. Le passage du pus dans la vessie est toujours marqué par une irritation très vive de cet organe; mais l’urine ne pénètre jamais dans la fistule; au moins n’en connaît-on point d'exemple.

Dès que le pus s’est échappé de la cavité du bassin, il y a, dans l’état de la malade, une détente des plus marquées; tous les symptômes perdent de leur intensité ; les douleurs profondes du bassin diminuent, ainsi que la sensibilité et le gonflement de l'abdomen ; la fièvre s'éteint rapidement. Telle est même, le plus souvent, la rapidité de l'amélioration, surtout lorsque l'abcès s’est ouvert dans le vagin, que les malades se considèrent comme convalescentes, et quittent immédiatement les salles d’hôpitaux comme guéries. « Cette amélioration est cependant trompeuse: en portant le doigt dans le vagin, on peut s'assurer que la tumeur située sur le côté de l’utérus est encore appréciable ; elle a diminué de volume, elle est moins sensible à la pression, et la partie supérieure du vagin est moins chaude et moins douloureuse; autrement dit, une partie de la tumeur s’est ramollie et a suppuré ; mais l’autre partie reste dans un état d’inflammation subaiguë et d'induration, comme dans les tumeurs phlegmoneuses suppurées. Il suit de là que les malades conservent, à un plus ou moins haut degré, les signes d’une inflammation utérine chronique, à savoir, de la douleur, de la lourdeur, de la pesanteur dans le bassin ; de la sensibilité, de la lourdeur et souvent de la tuméfaction dans l’une ou l'autre des régions ovariques ; de la douleur dans la partie inférieure des lombes; de l'impossibilité" de rester debout et de marcher pendant un certain temps, et plus particulièrement de monter et de descendre des escaliers (4). »

En général, les ouvertures par lesquelles le pus s’est écoulé dans le vagin et le rectum restent ouvertes, et permettent à l'écoulement du pus de se faire. Quelquefois cependant ces ouvertures se ferment au bout de quelques jours ; alors, si la sécrétion du pus est suspendue, si la résolution marche

(1) Bennet, loc, ci.