INFLAMMATIONS DES LIGAMENTS LARGES. LA

rapidement dans la tumeur phlegmoneuse, la maladie arrive bientôt à terminaison, et la guérison est complète en quelques semaines, ou bien en un mois ou deux. Quand, au contraire, le pus continue à être sécrété, il forme de nouveau collection, et jusqu’à ce qu'il se soit ouvert une nouvelle roule, on voit se reproduire les symptômes inflammatoires aigus, mais ils sont alors bien moins prononcés. |

Quand la marche des tumeurs inflammatoires du ligament large ne rencontre aucune cause perturbatrice, dans la plupart des cas, l'absorption du pus se fait d'une manière graduelle, et les rechutes sont rares ou de peu d'importance. Il n’en est pas ainsi, malheureusement, au moins dans le plus grand nombre des cas : le molimen hémorrhagique qui accompagne la menstruation, et d’autres fois l’excitation fonctionnelle des organes génitaux, réveillent le travail inflammatoire, momentanément assoupi, dans des tissus encore tuméfiés et indurés ; les symptômes de la maladie reparaissent; du pus se forme de nouveau et finit par s’écouler dans le vagin ou dans le rectum. Ces rechutes deviennent de moins en moins fréquentes, à mesure que la tuméfaction des annexes de l'utérus diminue et que les tissus malades reviennent à leur état normal.

« L'inflammation des ligaments larges est une maladie essentiellement chronique. On voit de malheureuses femmes, atteintes d’inflammation et de suppuration des ligaments larges, même sous la forme la moins grave, conserver pendant des mois, même des années, des traces de ces inflammations locales, et présenter, dans ce long intervalle, des Symptômes d’irritations utérines, avec des exacerbations aiguës de temps en temps. En même temps, la mepstruation est plus ou moins troublée, quelquefois elle est supprimée pendant des mois entiers; d’autres fois il y à du retard. Généralement la période menstruelle est raccourcie, les malades perdent moins de sang et éprouvent des douleurs vives pendant toute la durée de leurs règles ; dans quelques cas rares, cependant, La quantité du ‘sang est augmentée, et les périodes menstruelles sont rapprochées. La congestion physiologique, augmentée par l’inflammation des annexes de l’utérus, ajoute elle-même à l’intensité de cette inflammation. La présence de la leucorrhée s'explique aussi par la congestion permanente du système utérin. Bien longtemps avant que la sensibilité locale ait entièrement disparu, avant que le rétablissement .oit complet, toutetrace d’induration ou de gonflement a cessé d’être appréci:hle.

» Telle est la succession des phénomènes morbides que l’on observe dans la forme la moins grave, dans la forme non puerpérale de l'inflammation des annexes de l'utérus. Souvent méconnue, parce qu'on ignore généralement la succession des faits pathologiques qui la constituent, cette maladie n'en est pas moins aussi facile à reconnaître et à suivre dans ses évolutions que la plupart des affections utérinies. »

Marche et terminaisons, — L'inflammation aiguë des ligaments larges marche avec tout l'appareil des symptômes fébriles réactionnels qui appar--

tient aux maladies aiguës en général. À mesure qu’elle passe à l'état chronique, cessymptômes sont remplacés par ceux qui appartiennent aux maladies chroniques de l'utérus, dyspepsie, cardialgie, constipation, céphalalgie, palpitations, insomnies, etc.

Certainement l’inflammation des ligaments larges, attaquée de bonne heure par un traitement énergique, peut se terminer par résolution, mais la terminaison la plus commune est la suppuration, et, avec toute cette succession de phénomènes morbides que nous venons de décrire. La durée de Ja période secondaire de la maladie, celle pendant laquelle la malade commence à se rétablir des atteintes de l’inflammation aiguë varie suivant l’état de la constitution et de la santé générale. suivant les conditions sociales dans lesquelles elle est placée, et aussi suivant le traitement mis en usage. Toutes les circonstances sont-elles moins favorables, les exacerbations et les rechutes sont peu nombreuses ; le rétablissement est assez rapide. Les conditions sontelles moins favorables, le rétablissement est lent et difficile ; ilest vrai qu'il en est ainsi quelquefois même dans les conditions Îles plus heureuses. On peut dire en général, que, dans la forme non puerpérale de l'inflammation des ligaments larges, si le pus s'échappe au dehors, et pourvu qu’il ne se dirige pas vers les parois abdominales, les symptômes secondaires sont peu intenses, sauf pendant les exacerbations et les rechutes. Les malades peuvent se lever et se livrer à leurs occupations habituelles; seulement leur santé est assez délicate ; elles ont quelque sensation désagréable dans le bassin ; il y a trouble de la menstruation.

Pronostic. — Le pronostic de l’inflammation des ligaments larges n’est pas grave, au point de vue de l'existence des malades; mais ce n’en est pas moins une affection sérieuse, qui peut troubler la santé pendant un temps assez long. En dehors de l’état puerpéral, il est très rare de voir cette maladie se terminer d’une manière funeste. Ici il est de la plus haute importance de distinguer cette affection de la métrite aiguë, avec laquelle on la confond souvent, La métrite aiguë se termine ordinairement par résolution, sous l’in-

fluence d’un traitement judicieux, et sans laisser après elle aucune trace de

son existence. L’inflammation des ligaments larges, au contraire, bien que peu grave en apparence à son début et dans sa période d’acuité, donne lieu à des lésions et à des changements de structure, que le temps seul peut faire disparaître, et qui ne disparaissent pas toujours complétement.

Selon M. Bennet, si l’on a décrit jusqu’à ce jour les inflammations et les abcès des ligaments larges comme une maladie très grave et fort souvent funeste, c’est qu’on à toujours en vue les accidents de cette espèce qui suivent les couches, et pendant lesquels il se produit des suppurations très étendues. Dans cette forme de la maladie, la mort peut survenir quelquefois, mais, même dans ces circonstances, elle ést assez rare, à moins que l’inflammation n’acquière un degré d'intensité presque exceptionnel.

Diagnostie. — «Après tout ce que nous avons dit de linflammation des

INFLAMMATIONS DES LIGAMENTS LARGES. 121 ligaments larges, nous n'avons pas besoin d'insister sur l'importance d’un diagnostic exact, et surtout d'un diagnostic porté de bonne heure. La maladie est-elle reconnue à son début, un traitement actif peut enrayer ses progrès, prévenir la suppuration, s'opposer à l'extension de l’inflammation: et lors même que ce traitement n'empêche pas la production du pus, il limite la suppuration et épargne bien des souffrances à la malade. Le diagnostic a encore une grande importance pour le médecin : il lui permet de porter un pronostic d’après la succession connue des symptômes de cette affection. Un pronostic trop favorable, tel qu’on pourrait en porter pour une métrite ou pour une inflammation simple du bas-ventre, compromettrait infailliblement le médecin. Nous ne saurions trop recommander la prudence à cet égard.

»Les symptômes de l’inflammation des ligaments larges ont souvent tant de rapports, pendant la période d’acuité, avec ceux de la métrite aiguë, qu'à moins de trouver, dès l’abord, dans une région ovarique ou dans les deux à la fois, une tumeur de nature inflammatoire, il serait presque impossible de distinguer ces deux maladies l’une de l’autre ; heureusement le toucher vient en aide au praticien. J’ajouterai que , existât-il une tumeur développée en dehors de l’utérus, il serait impossible, sans l'exploration directe, de dire positivement s’il s’agit d’une inflammation phlegmoneuse des ligaments larges ou d’une inflammation de même nature, développée dans la fosse iliaque.

» Le phlegmon de la fosse iliaque pourrait donc être confondu, à la rigueur, avec le phlegmon des ligaments larges. Telle est d’ailleurs la proximité des ligaments larges et de Ja fosse iliaque, qu’on s’explique facilement comment, en certains cas, la tumeur phlegmoneuse, empiétant dans un sens ou dans un autre, rend la distinction presque impossible à la palpation seule. Ajoutons que l'extrême sensibilité des parois abdominales, la rigidité spasmodique des muscles qui les constituent, enfin la présence d’une grande quantité de tissu adipeux , mettent de grands obstacles à cette constatation par la palpation. Au contraire, le toucher permet, dans la plus grande partie des cas, d'arriver au diagnostic. Pour ma part, je ne comprends pas que les auteurs aient voulu baser sur autre chose que sur le toucher le diagnostic différentiel des deux affections ; qu'ils aient pu faire intervenir, par exemple, des circonstances, telles que la fréqnence plus grande à droite des abcès iliaques, la rétraction de la cuisse, etc. La tumeur phlegmoneuse est-elle située dans la fosse iliaque, ou bien s'agit-il d’un abcès du psoas ou d’un abcès lombaire, le cul-de-sac du vagin n'offre au toucher ni tuméfaction, ni chaleur, ni douleur ; tout au plus existe-t-il un peu de sensibilité générale. Si l’on refoule le vagin vers le côté du bassin, on finit par rencontrer la tumeur phlegmoneuse, mais en rapport avec les parois osseuses , et faisant, à l'intérieur, une saillie plus ou moins considérable. Les annexes de l'utérus sont-elles enflammées, on reconnaît au toucher que la maladie a pour siége la cavité pelvienne ; on lui trouve d’ailleurs tousles caractères que nous avons

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décrits. Dans quelques cas rares, l’inflammation se propage des ligaments larges à Ja fosse iliaque, et réciproquement; dans ces cas, les symptômes de ces deux affections sont réunis et confondus.

» La métrite aiguë et les abcès iliaques sont, ainsi que nous venons de le voir, les deux maladies avec lesquelles on peut le plus facilement confondre l'inflammation des ligaments larges; mais cette inflammation offre des caractères qui lui sont communs avec d’autres affections des organes pelviens. Ainsi, la métrite pertielle chronique, celle qui est caractérisée par une tumé: faction limitée de l'utérus, pourrait être prise, à la rigueur, pour une petite tumeur inflammatoire des ligaments larges. Dans la métrite chronique, la tuméfaction occupe presque toujours la face inférieure et postérieure de l'organe, et non les parties latérales ; il n’y a pas eu de suppuration; les antécédents ne sont pas les mêmes. Une tumeur de l’ovaire ou de la trompe, une grossesse extra-utérine, une accumulation de matières dans le gros intestin, ne pourraient pas davantage faire illusion, malgré l'identité de siège, en l'absence de tout symptôme inflammatoire, et lorsque les antécédents et les symptômes sont aussi différents, |

» Il peut arriver que le médecin ne soit appelé que lorsque l’inflammation du ligament large affecte la forme chronique, et est déjà ancienne. Dans ce cas, tous les symptômes aigus peuvent avoir disparu, et les malades offrent tous les signes d’une maladie chronique de l’utérus, avec trouble de la menstruation et exacerbations inflammatoires de temps en temps. Mais au toucher, tout s'éclaircit : on trouve, sur les parties latérales de l'utérus, les restes d’une tumeur phlegmoneuse; les renseignéments fournis par la malade viennent d’ailleurs en aide au diagnostic. Il m’est arrivé plusieurs fois de reconnaître la maladie, à l'histoire qui m'a été fournie par les malades, alors que toute trace d’induration inflammatoire avait disparu du bassin, et qu'il restait seulement un peu de sensibilité dans le point qui avait été le siége de l'inflammation. |

» Lorsque l’inflammation phlegmoneuse s’est étendue à la totalité du bassin, lorsque des collections purulentes se sont formées en divers points, la cavité pelvienne est, pour ainsi dire, une collection de maladies, et il est difficile de dire quel a été le point de départ de l’inflammation, si lon n’en a pas suivi les progrès. Au reste, ces accidents sont bien plus communs dans la forme puerpérale de l’inflammation des ligaments larges (1). »

Fraitement., — Le traitement des inflammations des ligaments larges, à sa période d’acuité, est le même que celui le la métrite aiguë. Mais, comme ici il ÿ a beaucoup plus à craindre la suppuration, il faut employer, avec énergie et promptitude, le traitement antiphlogistique, principalement les saignées locales et générales.

Quand l'inflammation des ligaments larges est reconnue de bonne heure,

(4) Bennet, loc. cit.