PREMIÈRE SÉRIE

À. PALPATION ABDOMINALE OU SUS-PUBIENNE. — Ce procédé d’exploration à pour but de constater la situation et le volume du corps de l’atérus. Avant de pratiquer la palpation, il faut avoir soin de mettre la vessie et le rectum dans l'état de vacuité, parce que la plénitude de ces organes, nonseulement gênerait les manœuvres, mais pourrait donner lieu à des erreurs de diagnostic. Après cette précaution, qui est également nécessaire pour les autres procédés d'exploration, on fait placer la malade dans le décubitus dorsal, le dos un peu élevé et les cuisses demi-fléchies sur le tronc, de manière que les parois abdominales soient dans le plus grand relâchement possible. On applique ensuite la main à plat au-dessus des pubis, ct, à l’aide de pressions bien ménagées, on parvient assez facilement à sentir le fond de l’uté-

rus, pourvu qu'il n'existe pas trop d'embonpoint. Lorsqu'on ne parvient pas facilement à trouver l'utérus, en appliquant transversalement la main audessus du pubis, il faut refouler avec les extrémités des doigts les parois abdominales vers le petit bassin, et l’on parvient ordinairement ainsi au but désiré. Enfin, dans quelques cas, on combinera la palpation avec le toucher, comme il sera dit plus tard. |

B,. ToucHER. -— On donne le nom de toucher à une espèce particulière de palpation qui se pratique avec un seul doigt. Suivant que le doigt est introduit dans le vagin ou dans le rectum, on donne au toucher le nom de vaginal ou de rectal.

Toucher vaginal. — Pour le pratiquer, la femme peut être debout ou couchée; la première position est préférable lorsqu'on veut constater l’état du col et du vagin, la situation de l’utérus et déterminer le ballottement : la seconde, est plus avantageuse pour apprécier les modifications dans la forme et Le volume du corps de l’organe.

Lorsque la femme est débout, le chirurgien se place devant elle, assis sur un siége peu élevé, ou mieux simplement accroupi, et non un genou en terre et l’autre servant d'appui au coude de la main qui pratique le toucher: cette dernière position, recommandée par certains chirurgiens, semble plutôt viser à un Certain effet dramatique que destinée à rendre de véritables services. Le pouce étant placé au-devant des pubis, et le médius allongé sous le périnée, on introduit l'index dans l’orifice vaginal, et on le fait remonter jusqu'au col, soit en décrivant des zones transversales sur les parois du vagin, si l'on se propose d'explorer ce canal, soit directement, si l’on n’a en vue que l'exploration de la matrice. En donnant aux doigts la position que je viens d'indiquer, on arrive ordinairement avec facilité sur le col ; cependant il arrive quelquefois qu'on ne peut l’atteindre, ou bien qu’on le touche trop imparfaitement pour en bien apprécier l’état ; dans ces cas, on conseille à la femme de faire des efforts de défécation, et l’on arrive ainsi à faire descendre suffisamment la matrice pour en pratiquer l'exploration complète.

Le doigt d’une main n’apprécie très bien qu'une moitié du vagin et de la surface du col, parce que la face palmaire des doigts est la seule qui donne des sensations précises : aussi, lorsqu'on veut rechercher des ulcérations; des granulations du vagin et du col ou même de petits polypes, il est indispensable de pratiquer le toucher alternativement avec les deux mains. Dans quelques cas, on trouve de l'avantage à introduire à la fois l'index et le médius : mais Ces Cas sont assez rares, et cette introduction n’a pas tous les avantages qu'on pourrait lui attribuer au premier âbord : ainsi les doigts perdent n6cessairement la liberté de leurs mouvements, pressés qu'ils sont par l'orifice inférieur du vagin; par cela même le tact se trouve obscurci ; on pénètre aussi Moins haut, quoi qu’on en ait dit, avec deux doigts qu'avec un seul, à moins que la femme ne soit extrêmement large ou nouvellement accouchée ; ajoutons à cela les douleurs que cause toujours l'introduction de deux doigts,

et nous resterons convaincu que ce procédé ne doit trouver que de rares applications. Enfin, dans les cas où l'introduction même des deux doigts ne fournit pas de données suffisantes, on a conseillé d'introduire la main tout entière : je pense que cette pratique doit être proscrite d’une manière absolue hors de l’état de gestation, et je démontrerai que toutes les fois qu’on l’a mise en usage, ce qui a d’ailleurs été assez rare, on n’en a retiré aucune utilité, ou du moins on ne s’en est servi que pour pratiquer des opérations plus nuisibles qu’utiles.

Le toucher, quand il est pratiqué avec les précautions que je viens d’indiquer, peut fournir les notions les plus précises sur l’état du vagin et du col de la matrice; mais, alors même qu’on ne néglige aucune de ces précautions, il faut, pour retirer de ce mode d’exploration tout l'avantage possible, en avoir une certaine habitude ; les jeunes praticiens doivent donc s’exercer de bonne heure au toucher, s'ils veulent éviter des méprises contre lesquelles la connaissance exacte des meilleurs principes ne saurait les garantir.

Lorsqu'on veut toucher une femme couchée, le chirurgien se place à côté du lit, à droite ou à gauche, suivant la main qu'il veut introduire dans le vagin, et il fait prendre aux doigts la même position respective que s’il pratiquait le toucher debout. En combinant la palpation avec. cette variété de toucher, on peut apprécier assez exactement le voltme de l’utérus : ainsi, pendant que le doigt introduit dans le vagin refoule le col utérin, là main appliquée sur l’abdomen perçoit très bien les mouvements qui lui Sônt transmis par l'utérus, et l’on peut ainsi juger du développement approximatif de cet organe ; c’est à l’aide du même procédé, qu’on pourra déterminer si une tumeur hypogastrique ou iliaque est ou non indépendante de la matrice, etc.

Toucher rectal. — Le toucher rectal a quelquefois pour but de contrôler les données fournies par le toucher vaginal ; plus souvent, on le pratique lorsque ce dernier est impossible, soit à cause de l’étroitesse de l'oblitération de l'orifice inférieur du vagin, soit parce qu’on désire laisser intact le signe distinctif de la virginité. La position de la main et les précautions à prendre sont d’ailleurs exactement les mêmes que pour le toucher vaginal, soit que l’on cherche à explorer l'utérus ou ses annexes, soit qu'on veuille borner l'examen au rectum lui-même.

C. SPÉCULUM ET SON APPLICATION. — Le spéculum, dont l'emploi remonte à une époque très reculée, puisque Aétius et Paul d’Égine en font mention, était à peu près complétement tombé dans l'oubli, malgré les figures qui en avaient été données par A. Paré, et que j'ai répétées tome I, p, 7, lorsque Récamier l'introduisit dans la pratique commune. La résurrection de cet instrument à donné la plus vive impulsion à l'esprit inventif des chirurgiens, puisque aujourd’hui nous avons le bonheur d’en compter une cinquantaine de variétés pour la description desquelles un volume serait à peine Suflisant. Les plus usités sont le spéculum plein et le spéculum brisé, et parmi

les variétés de ce dernier, celui qui est représenté par la figure 686, celui de

M. Jobert et celui de M. Mélier. Spéculum plein, — Cet instrument consiste dans un cylindre ou plutôt

un segment de cône creux, ayant à sa plus grosse extrémité un appendice

Fig. 688. — Embout du spéculum à trois valves.

ut du spéculum à quatre valves.

ou prolongement formant avec le corps de l'instrument un angle à peu près droit et servant de manche.

MT

Spéculum brisé. — Celui-ci est formé de deux ou de plusieurs pièces ou valves, qui s’articulent entre elles de manière à permettre l'augmentation ou la diminution du diamètre de la petite extrémité ou extrémité utérine (fig. 686). L'avantage des spéculums de cette espèce consiste dans leur moindre diamètre quand ils sont fermés au moment de leur introduction, ce qui rend celle-ci moins douloureuse et plas facile, et dans la faculté de pouvoir s'écarter considérablement par leur extrémité quand ils sont introduits sans dilater l’orifice inférieur du vagin : leur utilité est donc incontestable, et ce sera l’un d’entre eux que l’on devra préférer pour l'usage ordinaire, et particulièrement toutes les fois qu’il s’agira d’une simple exploration. Quant au choix qu’on devra faire entre celui qui n’a que deux valves et celui qui en à huit, ce choix est assez indifférent ; cependant je pense qu’on doit s’arrêter à la quatrième valve, pour ne pas avoir un instrument trop compliqué. Ceux à trois et à quatre valves (fig. 687 et 689) sont préférables à celui qui n'en à que deux, parce qu’il est beaucoup plus facile pour eux d'éviter le pincement de la muqueuse vaginale, lequel cause toujours une sensation très vive et fort désagréable à la malade.

Pour rendre l’introduction du spéculum plus facile, M. Mélier a imaginé une tige dont l'extrémité arrondie s'adapte à l’orifice utérin du spéculum, qu'elle oblitère. Cette tige, qu’on a appelée embout (fig. 688 et 690), facilite effectivement l'introduction du spéculum ; mais elle a l'inconvénient de produire, quand il s’agit de la retirer, un mouvement brusque et quelquefois douloureux pour la malade, et surtout elle empêche de conduire méthodiquement le spéculum sur le col en oblitérant la lumière de cet instrument. Cependant il est reconnu que chez des femmes très étroites l’embout a un avantage : il facilite le premier temps de l'introduction. Je ne ferai que mentionner ici une sorte de spéculum ou plutôt un demi-spéculum à une seule valve (fig. 647, t IV, p. 844), que j'ai déjà fait représenter ; il est destiné à des cas spéciaux,

La matière dont ces instruments sont faits peut varier beaucoup, et n'a absolument aucune importance. Je passe à l’application.

Le procédé à suivre pour appliquer le spéculum a fourni matière à autant de modifications et de discussions aussi nombreuses que la forme du spéculum lui-même. Je me contenterai de décrire le procédé le plus commode: le praticien s’en rapprochera le plus qu'il pourra lorsqu'il lui sera impossible de rassembler toutes les conditions qu’il exige, ce qui arrive fréquem ment dans la pratique (1).

La femme doit être couchée sur le dos, les cuisses écartées et fléchies sur le tronc, le bassin aussi élevé que la tête de la malade et au niveau des épaules du chirurgien où un peu au-dessous; celui-ci est assis en face de la femme aussi commodément que possible, pour que l'examen puisse avoir

(1) Dans les Prolégomènes, t. [, p. 8, j'ai exposé les principes généraux de l'ap-

plication du spéculum.

150 MALADIES DE LA MATRICE. | 118 lieu lentement, sans que la tête se congestionne et que la vue s'obsour=… cisse ; les deux membres inférieurs de la malade seront soutenus par deux aides, auxquels on suppléera par des points d'appui les mieux tPPrOpESS

possible.

Dans cette position, le chirürgien, à l’aide de deux doigts de la main gauche, tendra les petites lèvres, de manière à les empêcher de fuir au de vant du spéculum, puis présentera, sous une inclinaison de 45 degrés avec l'horizon, l'extrémité utérine de l'instrument à l’orifice vaginal; il poussera ‘alors dans la direction qu'a l'instrument, c’est-à-dire sur la fourchette, et quand l’orifice vaginal sera franchi, l'instrument sera rapproché de la ligne horizontale graduellement, jusqu’à ce qu'on voie au centre de son ouverture

la ligne de jonction des parois du vagin : quand on aura aperçu cette ligne |

au centre du spéculum, on poussera lentement celui-ci sans la quitter jamais, et l’on arrivera ainsi d’une manière presque infaillible sur le col. Quelquefois cependant, quand Putérus est dévié, l’instrument passe facilement en avant ou en arrière du col, et l'on se trouve ainsi dans un cul-de-sac : il faut alors retirer un peu l'instrument à soi, et exécuter ensuite quelques mouvements de bascule pendant lesquels le col vient ordinairement s'engager de Ini-même dans l'instrument ; si l'on exécutait ces mouvements avant d’avoir retiré l'instrument à soi, comme on est toujours tenté de le faire dans ces circonstances, on ne réussirait pas d’abord à trouver le col, et puis on causeraït des doulèurs plus ou moins vives à la malade.

Quand on ne voudra explorer que le col utérin, il suffira de retirer simplement l'instrument, après que l'examen sera terminé ; quand, au contraire, on voudra examiner attentivement les parois du vagin, il faudra écarter les valves du spéculum d’une manière suffisante pour tendre ces parois, et ne reürer que lentement l'instrument, en l'écartant plus où moins, suivant là laxité des tissus. Si l’on cherchait à explorer les parois du vagin, pendant le temps de l'introduction du spéculum, on ne pourrait faire qu’un examen très dé-

fectueux, attendu que l'instrument ne pouvant pas être écarté pendant ce:

temps, on courrait grand risque de laisser passer inapercues des lésions cachées dans les plis du conduit vulvo-utérin.

Le spéculum, devenu aujourd’hui d’un usage général, rend les plus grands services à la pratique ; il sert non -seulement comme moyen d’ exploration, mais aussi comme moyen thérapeutique, en permettant de porter directement sur l'utérus des médicaments utiles, où de pratiquer sur cét organe des opérations qui seraient impossibles sans le secours de cet instrument.

D. GATHÉTÉRISME DE L'UTÉRUS. — On le pratique avec un instrument appelé sonde utérine. C’est une tige métallique, ordinairement inflexible,

fixée à un manche à sommet mousse, légèrement recourbée dans son quart

supérieur ; on peut, en la faisant d à volonté. La sonde inflexible suffit en généra!, Des divisions en centimètres, | tracées dans la concavité ou la convexité de la partie supérieure, permettent

d'un métal flexible, modifier sa courbure :

FA

de reconnaître la profondeur à latuelle l'instrument à pénétré à l'intérieur. M. Huguier se sert d’un kystéromètre Qui à un curseur mobile remontant jusqu’au col. Il indique le point fixe auquel s’est arrêtée la sonde.

Fig. 601. [La sonde utérine de Kiwish (fig. 691) se compose d’une tige métallique d'environ 30 centimètres de longueur, fixée à un manche, légèrement recourbée et se terminant à son sommet par un petit bouton. La courbure commence à environ 5 centimètres au-dessous de l'extrémité supérieure et correspond à celle de l'axe du bassin; à 58 millimètres au-dessous du bouton se trouve, sur la convexité de la sonde, une petite éminence qui indique jusqu’à quel point elle peut pénétrer dans un utérus sain. Au-dessus et au-dessous, les divisions en centimètres permettent d'apprécier, dans les cas pathologiques, la profondeur à laquelle l'instrament se trouve, La sonde de Valleix (fig. 692) offre une tige qui peut être allongée ou raccourcie à volonté. |

Voici le mode d'application le plus usité de la Sonde utérine. Je suppose l'utérus dans l'axe du détroit abdominal. La malade est placée comme pour l'introduction du spéculum: on pratique le toucher pour reconnaître la direction de l’atérus; je l’ai supposé dans l'axe du détroit supérieur. Cela constaté, on introduit dans le vagin l’index gauche, de manière à faire

reposer sa pulpe sur la lèvre postérieure, en arrière de l'orifice externe du col. La sonde, glissant sur la pulpe du doigt, se présente à l'entrée du col, sa convexité regardant en arrière. On franchit l’orifice externe en portant la main qui tient le manche de la sonde en haut et un peu en arrière, L’introduction est facile ordinairement chez les femmes qui ont eu des enfants, elle l’est quelquefois moins si le col est vierge ou si l'orifice externe a été rétréci par des cautérisations. Il peut être utile dans ces cas, si l’on n'a pas une grande habitude du maniement de la sonde, de procéder à une introduction préalable du spéculum, qui permet d'agir alors à l'œil nu ; il devient même nécessaire quelquefois de se servir d’une sonde dont le sommet mousse soit moins épais que celui de la sonde ordinaire. | L'opération se fait jusqu'ici sans douleur. Quelquelois, QÉUÉPUANT US sonde détermine, même au niveau de lorifice, des douleurs assez vives qu’on attribue à une métrite du col ou à une névralgie utérine. Une fois que la sonde a pénétré dans le col, la main la porte doucement en haut et en ar- . rière dans l’axe de l'utérus déjà connu : le trajet de l’orifice externe est en

général fort peu douloureux. Le bec de la sonde peut être arrêté par les replis muqueux de l'arbre de vie ; il ne faut pas chercher à vaincre de force la résistance qu’ils opposent; on dégage le bec de la sonde par de légers mouvements de latéralité, et elle arrive ainsi jusqu’à l’orifice interne du col. Le plus souvent il se fait un léger suintement sanguin; il manque sur-

tout rarement dans les cas où la muqueuse du col a été le siége de quelque inflammation.

On reconnaît que la sonde a franchi l'orifice interne du col beaucoup moins à la pression qu’on a dû exercer pour le franchir qu’à un sentiment de douleur quelquefois très vive, qui manque rarement. Une fois dans la cavité utérine, la sonde est beaucoup plus libre dans ses mouvements, et la femme ne souffre qu'autant que l'instrument touche au fond de l'utérus et frotte contre les parois, ce qui est le cas ordinaire. Cette douleur, légère le plus souvent, permet le séjour de la sonde dans la cavité utérine de trois à dix minutes, sans provoquer de plaintes trop vives.

Dans certains cas, au contraire, la sonde, à peine introduite, détermine une douleur très-forte et des accidents nerveux pendant plusieurs heures. Mais les accidents de cette nature qui sont les plus fréquents, sont généralement peu graves. C’est souvent une douleur plus ou moins vive de courte durée; dans quelques cas, ce sont de vrais spasmes hystériques qui peuvent continuer une ou plusieurs heures après l'application de la sonde. Elle peut être d’une certaine utilité dans le diagnostic et le traitement de certaines affections utérines. Mais il faut savoir que le cathétérisme utérin a déterminé quelquefois des accidents inflammatoires mortels. En conséquence, le médecin ne doit jamais se départir, dans l’emploi de la sonde, de la plus grande prudence; il doit la faire agir avec lenteur, s'arrêter s’il rencontre des obstacles, la réserver pour les cas où elle est vraiment utile, et éviter l'abus comme on l’a fait. Ce cathétérisme entraîne presque fatalement l’expulsion de l’œuf si la femme est grosse. On doit donc, par tous les moyens possibles d'investigation, s'assurer s’il n’y a pas grossesse, et si de ces recherches il peut résulter le plus léger doute, on s’abstiendra. Quand il y a déviation utérine, les mouvements qu'on communique à l’utérus permettent d'apprécier la rigidité et la souplesse des tissus environnants et les adhérences qu'il peut avoir contractées avec eux et avec les tumeurs circonvoisines, quels que soient leur nature et leur point de départ. Le cathétérisme utérin aide encore à établir le diagnostic entre les déviations utérines et les tumeurs fibreuses sur la face postérieure de l'utérus et faisant saillie dans le rectum. Mais je répète qu’il n’est pas sans danger. Je sais un praticien qui abuse de ce moyen et qui a provoqué, sans le vouloir, bon nombre

d’avortements et pas mal de métrites graves, quelquefois des accidents mortels.