INJECTIONS INTRA-VAGINALES ET INTRA-UTÉRINES, 453 DEUXIÈME SÉRIE

A. INJECTIONS INTRA-VAGINALES ET INTRA-UTÉRINES. — Le liquide est une décoction très concentrée de feuilles de noyer à la température de la Salle, quelle que soit la saison. L’instrument est une grosse seringue à lavement. Le spéculum à deux valves est appliqué; il saisit et découvre bien le col de l’utérüs; c’est sur ce col que le jet est lancé de toutes les forces de l’aide qui pousse le piston. Immédiatement après, on place sur le col de la matrice un fort tampon de charpie. Je remplace maintenant la charpie par le coton.

[Scanzoni (1) se loue beaucoup de l'appareil suivant, dans les cas où l'on ne désire obtenir qu'un jet de peu de force, mais continu, Get appareil (Hig. 693) se compose d’un hémisphère creux en plomb () dont le pôle est percé d'une ouverture à laquelle s'adapte un tube élastique (c) long d’environ un mètre et qui se termine par une canule recourbée (d); on plonge la petite cloche dans un vase (a) rempli du liquide à injecter. La malade commence par amorcer l’appareil, comme un syphon, au moyen du petit ajutage e ; dès que le liquide aspiré commence à s’écouler, cet ajutage est remplacé par la canule utérine d, qu’elle introduit dans le vagin. ]

Un pareil liquide ainsi in :

jecté exerce une espèce de compression sur le col et abaisse sa température ; il doit agir encore par ses qualités astringentes. Aussi observe-t-on parfois des phénomènes curieux : on voit le col pâlir et s'amoindrir, il éprouve une espèce de retrait; ce phénomène ne se produit pas toujours, surtout la pâleur. Quelquefois, au contraire, j'ai vu la coloration se prononcer davantage au moment de l'injection. Il est arrivé aussi qu'une matrice, débarrassée des mucosités qui pendaient à son col avant l'injection, a rejeté, au moment où le liquide l’a frappée, de nouvelles mucosités; ce qui prouverait encore le retrait dont j'ai parlé, et peut-être

(1) Traité pratique des maladies des organes seæuels de la femme, p. 41.

h5l : MALADIES DE LA MATRICE.

même une espèce de contraction de la matrice. C'est M. Chaillet, ancien interne de mon service, qui a le premier observé et signalé ce phénomène (1).

Presque jamais la femme n’éprouve de douleur au moment de l'injection. De retour à son lit, quelquefois des coliques se déclarent : elles portent surtout à l’hypogastre et vers les régions iliaques. J'ai souvent observé ces coliques au moment où la guérison commençait à s’opérer ; au lieu d’en être inquiété, j'en tirais un bon augure. |

Voici un fait bien remarquable, qui ne surprendra pas ceux qui ont observé avec quelque philosophie les femmes malades réunies dans une même salle. Dans les premiers temps de ces injections, il y avait un nombre bien plus considérable de coliques qu'aujourd'hui, et cependant c’est le même liquide, c’est le même procédé, c'est la même manière de l'appliquer, Qu'on ne dise pas que les femmes s’y sont habituées, car tous les jours on en injecte de nouvelles. Il faut plutôt dire que l'esprit de la salle s’y est habitué.

Ces injections tntra-vaginales ont souvent hâté d’une manière très marquée la guérison de certains engorgements anciens, et procuré en très peu de temps la cicatrisation des ulcérations les plus rebelles. Dans l’article déjà cité de M. Chaillet, il est question d’une femme d’une quarantaine d'années qui avait au col utérin une ulcération granulée de 16 millimiètres à 2 centimètres de diamètre dans tous les sens ; deux ou trois injections en réduisirent les dimensions à moitié. La cure la plus curieuse par ces injections est celle d’une malade qui avait un chancre assez étendu et profond sur le col utérin : après quatre injections, le chancre avait complétement disparu. Nous voulions le dessin de ce cas intéressant à plus d’un titre; mais pour avoir remis de quelques jours la séance, il fut impossible de retracer l’image de ce chancre.

Les effets immédiats et primitifs ne sont pas différents de ceux que j'observais à la suite des injections avec l’iode. La guérison est beaucoup plus prompte. Maintenant ce serait le moment de déterminer les cas qui nécessitent réellement l'emploi de ces injections. Dans les premiers temps, je les ai employées dans presque tous les cas d’ulcérations de la matrice qui produisent ce qu'on appelle des flueurs blanches. J'ai dit dans mon Mémoire (2) que plus tard j’en viendrais 4 faire des exceptions.

Ces injections ont d’ailleurs un avantage que personne ne contestera : elles débarrassent le vagin et le col des mucosités, des humeurs plus ou moins icritantes, lesquelles ont plus d'influence qu’on ne pense dans la persistance, et même dans la production de certaines ulcérations. Le tampon de charpie appliqué sur le col l’empêche d’être en contact avec le vagin, ce qui est une circonstance favorable pour la cicatrisation. D'ailleurs le jet de liquide dé-

(1) Gazelte des médecins praticiens, 9 février 1840.

(2) Voyez Essai sur un trailement méthodique de quelques maladies de la matrice, Paris, 1840, in-8.

INJECTIONS- INTRA-VAGINALES ET INTRA-UTÉRINES. 455 termine une compression instantanée qui est un moyen de résolution de tout engorgement.

Ces injections sont faites deux fois par semaine. On les suspend pendant lesrègles, et même deux jours avant et deux jours après. On ne les fait pas pendant. la grossesse ; elles ne sont commencées que quatre mois après l’accouchement ou un avortement. Quand le col est très rouge, turgescent, des sangsues sont appliquées à l'anus. Des bains de siége, des bains entiers complètent le traitement. Les jours de repos pour les douches sont employés par la femme, qui fait elle-même des injections astringentes, pendant qu’elle

estcouchée, et autant que possible le bassin relevé.

Mais il est des écoulements qui résistent à cette médication ; car il est des lésions de la surface interne du col, de l’intérieur de la matrice qu’on n’atteint pas avec les injections infra-vaginales. C’est alors qu’on doit faire les injections entra-utérines dont il va être question.

Il est même des lésions du col qui s'étendent jusqu’au corps de la matrice, et le point de départ de l’ulcération peut être dans le corps même. Alors les injections que je viens de décrire, la cautérisation, le tamponnement du col, tous les moyens sont insuffisants, il faut en revenir aux injections intra utérines (1). Ce n’est pas le lieu de raconter ici la polémique que j'ai allumée en proclamant les effets qu’on pourrait tirer de ce moyen. « On a eu dés craintes pour le péritoine, on a craint de voir les injections pénétrer dans l'abdomen par les trompes de Fallope. » J'ai fait des expériences sur le cadavre pour m'assurer de cette pénétration, et voici la conclusion et la pratique qui en sont le résultat,

Convaincu : 1° qu'il y a de grandes variétés dans l’état des trompes de Fallope, et que les femmes sont très différemment perméables ; 2° que le degré de perméabilité ne peut être prévu, du moins jusqu’à présent ; j'ai mesuré la capacité d’un bon nombre de matrices, et je n’injecte que le liquide que peut contenir la matrice d’une femme qui n’a pas eu d'enfants. Cette capacité est on ne peut plus bornée ; elle admet, tout au plus, 45 centigrammes de liquide. En n’injectant que cette quantité, on a donc la certitude de ne pas aller jusqu’au péritoine. Mais, pour que le liquide atteigne la cavité de la matrice, il faut que le col soit convenablement mouché, ce qui n'est pas toujours facile. Cependant, par le moyen des énpections intra-vaginales, telles que je les ai décrites, les difficultés seront levées.

On conçoit qu'avec un clyso-pompe ou une seringue à hydrocèle, il est impossible de faire d’une manière mesurée des injections à de si petites

(4) It est arrivé ici ce qui a lieu quand un moyen nouveau réussit après qu’il à supporté le feu de la critique: alors chacun veut $e l’attribuer. Les injections intrautérines n'ont pu échapper à cette loi tout humaine, Cependant, je dois dire que M. Mélier avait réellement, avant moi, utilisé ces injections. Je fais ici cette déclaration autant pour rendre justice à qui de droit que pour étayer ma pratique d’un

À nom auquel ne s'allie pas l’idée de témérité en thérapeutique.

doses : le coup de piston est trop fort. J'ai fait fabriquer pour cela de petites seringues de verre qui ressemblent aux seringues pour l'oreille : j'ai prolongé la canule, afin de pouvoir me dispenser d’un tube pour ajutage. Dès que j'ai eu la plus entière certitude que les injections, ainsi mesurées, ne peuvent pénétrer dans le péritoine, j'ai rendu plus excitant le liquide injecté, je l'ai même rendu caustique. Ainsi maintenant, pour les catarrhes utérins | anciens, j'injecte la dissolution de nitrate d'argent très concentrée. Gette dissolution est faite au moment même où les injections vont être poussées dans l'utérus. Je jette alors dans un tiers de verre d’eau, le fragment de nitrate d'argent que contient mon porte-caustique ; il est bientôt dissous, et je charge la seringue avec ce caustique devenu liquide.

Voici, d’ailleurs, l'opinion d’Hourmann sur le traitement de ces maladies, d’après une note qu’il voulut bien me communiquer quelque temps avant sa mort.

Hourmann était persuadé que les lésions des organes sexuels chez la femme sont entretenues et aggravées par le contact des surfaces et l’immersion forcée des parties malades dans les produits de leurs sécrétions. Sa première attention était donc d'obtenir leur isolement et leur abstersion continue. Ce praticien a cherché un mode de pansement pour atteindre cette double fin. Le tamponnement est un moyen qui s’offrait naturellement; restait à trouver quelle substance convenait le mieux à la confection du tampon, et de quels procédés il fallait faire choix pour l’introduire et le fixer. La charpie a été rejetée par Hourmann à cause 8e sa trop grande perméabilité, qui fait qu’elle s’affaisse promptement, d’où il résulte que les parties auxquelles on linterpose ne sont que momentanément écartées. Le coton cardé réunit, au contraire, toutes les conditions voulues ; sa souplesse et son élasticité le rendent très propre à opérer une dilatation soutenue et ménagée ; d'autre part, ses villosités soutirent incessamment les humidités qui l'entourent et les retiennent vers sa surface, le centre restant sec. La charpie, imprégnée d'humeur dans toute sa masse, devient un filtre qui les dépose de tous côtés, tandis que le coton s’en imbibe seulement et les garde.

Parmi les lésions de l’utérus, Pexamen clinique, comme l’examen nécroscopique, a démontré que les plus communes sont sans contredit celles dont le siége est au col. C’est à celles-ci, en tout cas, que s'adressent avec le plus d'efficacité les secours de l'art.

Le spéculum permet de porter facilement les topiques sur la surface du col utérin. Quand les lésions sont bornées à ce point, cet instrument suffit pour opérer un tamponnement aussi prompt qu’exact. Il n’en est plus de même quand elles occupent, non la surface du col, mais la cavité. Hourmann se servait alors d’une canule qui porte d'emblée le coton à la profondeur désirée. Par le seul tamponnement, Hourmann dit avoir souvent obtenu la disparition complète de toutes les variétés d’érosions granulées qu’on voit au col de l’utérus et à son orifice vaginal. I à réussi, de cette manière en-

RÉDUCTION DE LA MATRICE. -— PESSAIRES. 457 core, à tarir des écoulements provenant de la cavité utérine. Pour cela, ce praticien portait le coton dans cette cavité. Le tampon est fait de manière à pouvoir être retiré à l’aide d’un fil pendant hors de la vulve. Jamais on n’a observé le moindre accident dans ces cas. Les femmes n'avaient pas même conscience de la présence du tampon.

Quand le tamponnement simple ne suffit pas pour amener la guérison, Hourmann avait recours en même temps aux médications topiques généralement usitées : ainsi, l’alun, les caustiques, tels que le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure ; mais le tamponnement n’est jamais abandonné,

On voit que ma pratique ne s'éloigne pas de celle de mon ancien et malheureux collègue de Lourcine. Il tamponnoit seulement, tandis que je tamponne après avoir injecté, ce qui est plus complet. Voici cependant en quoi nous différons : Hourmann préférait tamponner l’intérieur du col, et même l'intérieur du corps de la matrice, il redoutait les injections intrautérines; tandis que, méthodiquement faites, je crois qu’elles ne sont pas dangereuses, et qu’elles peuvent, dans les maladies de l'utérus, se répandre partout, tandis que le tampon ne peut agir sur toute la surface interne de la matrice.

B. RÉDUCTION DE LA MATRICE.— PESSAIRES. — On commence par réduire la matrice quand le prolapsus est complet ; on fait le taxis, qui est soumis à des règles analogues à celles du taxis pour les hernies. La femme sera couchée sur le dos et aura le bassin très relevé; une compresse enveloppera la matrice, et, sur élle, seront exercées de douces compressions ; on poussera d'abord dans la direction de l’axe du petit bassin, puis directement en haut. Une fois la matrice à sa place, il faut ly maintenir par des pessaires.

Dans ces derniers temps, aux pessaires d'argent, d'ivoire, on a subtitué les pessaires dits de gomme élastique. C’est un tissu serré, bourré de crin, ou contenant un ressort : ce tissu est enduit de plusieurs couches d’huile siccative mêlée à de la litharge. Le caoutchouc pur, dissous dans l’éther, a été appliqué avec avantage à leur surface, et leur a communiqué, avec plus de solidité, une élasticité plus grande. La caoutchouc vulcanisé de M. Garie (1) vaut encore mieux. On à aussi mis en usage des bouteilles de caoutchouc : on enfonce le fond, on forme ainsi une cuvette, et le goulot représente une sorte de manche, comme dans les pessaires en bilboquet. Ces instruments sont résistants et souples en même temps ; ils sont faciles à supporter. On à aussi utilisé le liége, taillé diversement et enduit de cire. On s’est contenté quelquefois d’une éponge fine, cylindrique ou ovalaire, ayant des diamètres un peu au-dessus de la capacité du vagin non. distendu. Ces moyens peuvent servir provisoirement de pessaire. J'utilise presque toujours l'éponge. Les pessaires ont surtout varié de forme. Voici ceux qui méritent d’être connus :

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, t. XV, p. 986.

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En gimblette. — Ils représentent une sorte d’anneau ou un disque qui serait creusé d’une ouverture évasée sur les deux faces, sur celle surtout

Fig. 694. Fig. 698. ui correspondra à la matrice (fig. 694), La forme ovalaire à été préférée par quelques chirurgiens, d’autres les ont figurés en huit de chiffre, ou comme la figure 695.

Enfin, en renflant et en arrondissant les deux faces, on a fini par donner à ces pessaires la forme globuleuse, qui est la meilleure.

Si l’on se propose de soutenir la matrice plutôt en supportant son corps qu’en appuyantsur le col, on pratique aux pessaires une ouverture centrale plus grande que celles usitées et on le place de manière que la portion postérieure du cercle soit beaucoup plus étendue que l’antérieure, laquelle est même parfois entièrement supprimée. M. Hervez de Chégoin préfère cette forme (1). On se sert parfois du pessaire figure 696 pour déviations de la matrice.

En bilboquet.— Ces pessaires sont ordinairement d'ivoire, C’est un anneau arrondi que trois supports joignent à une tige centrale qui est terminée par des trous à son extrémité libre.

En bondon ou eylindriques. — Ces cylindres, de dimensions et de hauteurs variables, sont parcourus à leur centre par un canal plus ou moins long. Ces pessaires ont été modifiés par M. J. Cloquet, qui les fait rapprocher davantage de la forme du vagin, Ils sont concaves en avant, convexes du côté opposé, légèrement renflés à leur extrémité utérine, et parcourus seulement par un canal très étroit (fig. 697).

Voici la manière de placer et d'extraire les pessaires. La femme est couchée ; le chirurgien a graissé le pessaire. Celui à gimblette est présenté à la : vulve de manière qu’un de ses bords corresponde au grand axe de celle-ci; on pousse légèrement pour franchir l’orifice du vagin. Les pessaires elliptiques, ou en 8 de chiffre, doivent être introduits de champ; l'extrémité qui pénètre la première est inclinée ensuite en arrière vers le rectum, tandis que l’autre se glisse graduellement sous la symphyse du pubis. Pour les bil boquets et les bondons ou cylindriques, on procède de manière à présenter . d’abord au vagin la partie qui doit appuyer sur l'utérus. Dès que l’instrument est dans le vagin, on doit lui dénner la situation convenable. Si la gimblette est elliptique, le grand diamètre doit être transversal ; si le pessaire a deux échancrures, comme figure 695, l’une devra correspondre au rectum,

Fig. 697.

(1) Mémoires de l’Académie royale de médecine. Paris, 4832, t, IL, p. 349,

l’autre à la vessie. Quant au pessaire élytroïde, la concavité s’adaptera au bas-fond de la vessie et la convexité portera sur le rectum. Tous doivent recevoir dans leur ouverture, ou l’enfoncement de leur face supérieure, le col de la matrice, car c’est pour soutenir cet organe qu'ils sont employés.

Pour extraire le pessaire, le chirurgien porte le doigt dans l'ouverture de l'instrument, le fait basculer, si c’est une gimblette, en abaissant son bord postérieur, puis un de ses bords latéraux, en lui imprimant en sens opposé les mouvements qu'il lui a successivement communiqués pour le placer.

Les pessaires en gimblette sont simples, généralement bien supportés par les femmes. Le coït et la fécondation ne sont pas impossibles pendant leur séjour dans le vagin. C’est par la tonicité de ce canal ou la contraction de son orifice, et non en appuyant sur les tubérosités ischiatiques, qu’ils sont maintenus. Les pessaires cylindriques peuvent se soutenir de la même manière; ils sont plus incommodes et s'opposent au coït; mais, dans certains cas, ils ne pourraient être remplacés par les premiers, par exemple quand ily a relâchement considérable du vagin, hernie de cet organe. Quant aux pessaires en bilboquet, ils doivent trouver un point d'appui sur un chaufloir, ou sur une plaque métallique à laquelle on fixe leur tige, ou enfin à l’extrémité d’une lame d'acier recourbée, tenant à un brayer analogue à ceux qu’on emploie pour les hernies.

Les pessaires qu’on doit préférer sont ceux qui contiennent la matrice sans faire naître de douleur, sans fatiguer les organes. Il faut que la femme sache supporter la gêne, l’incommodité que ces instruments font naître d’abord. En quelques semaines, l'habitude est prise; une leucorrhée médiocrement abondante reste, dans la plupart des cas. Tous les pessaires né— cessitent des soins de propreté assidus ; ils doivent être retirés à des intervalles rapprochés, afin de les nettoyer, surtout quand on se sert de l'éponge ; on pratiquera dans le vagin des injections avec la décoction de feuilles de noyer. L'action des pessaires sera favovorisée par l’administration des toniques, lorsque ces derniers ne seront point contre-indiqués par l’état local des parties malades. Ainsi les injections toniques froides, les bains de mer, les douches directes sur le col avec divers liquides toniques, selon la méthode que j'ai longtemps mise en usage à hôpital de Lourcine, seront dans la majorité des cas d’une incontestable utilité.

Pelotes de caoutchouc vuleanisé, — Dans ces derniers

temps, M. Gariel à préconisé les pessaires à réservoir d’air. Ils se composent (fig. 698) : 1° d’une pelote de caoutchouc vulcanisé donnant naissance à un tube de 30 centimètres, sur lequel s’adapte un robinet; 2 d’un insufflateur qui à aussi un robinet dont le canon vient s'adapter exactement sur le canon du robinet déjà employé. Pour introduire la pelote,

on la vide ou on l’enduit d’un mucilage, et on la pousse au fond du vagin toute pliée. Une fois là, on fait passer l'air dans la cavité; elle devient globuleuse, agit dans tous les sens, et, par conséquent, vers la matrice qu’elle soulève.

Selon M. Gariel, que l’on ait à traiter un abaissement, une antéversion ou une rétroversion, il suffit de soulever l'utérus, de manière à le replacer à son niveau normal, ou quelquefois même à exagérer ce niveau, pour que tout trouble fonctionnel, tout accident symptomatique cesse à l'instant. C’est ce qui a lieu chaque fois que l’on remplit exactement la cavité vaginale, sans se préoccuper, d’ailleurs, de repousser Je col en avant, lorsqu'il s’agit d’une antéversion, de le repousser en arrière, lorsqu'il s'agit d’une rétroversion. Tous les pessaires, les sachets, les éponges, dont l’application est si souvent suivie, sinon de succès, au moins de soulagement, n’agissent qu’en soulevant l'utérus, et l’immobilisant le plus possible.

[Hysréropnore. — Lorsque la chute de la matrice est complète, que l'organe est pesant et volumineux, s’il existe en même temps une rupture du périnée, Scanzoni (1) propose l’hystérophore de Roser modifié par lui.

C'est une plaque de fer blanc recouverte de cuir, de 14 centimètres de long sur 8 1/2 de large, pourvue sur la face antérieure d’une agrafe d’acier dans: laquelle s'adapte, au moyen d’une vis, l’extrémité d’une branche recourbée destinée à être introduite dans le vagin. La branche d’acier est pourvue, à 5 centimètres au-dessous du point où elle s'adapte dans l’agrafe, d’une charnière qui lui permet un mouvement libre à droite et à gauche. De là la branche descend encore d'environ 5 1/2 centimètres, puis elle se recourbe, décrivant, d’abord en arrière, puisde nouveau en haut eten avant, un segment de cercle tel, qne la partie remontante, également longue de 5 1/2 centimètres, se trouve à cette dernière distance de la branche ascendante, à l'endroit où les deux parties sont le plus éloignées l’une de l’autre, La branche est formée d’un ressort d’acier large de 5 millimètres et passablement fort, renfermé dans un tube de caoutchouc vulcanisé et terminé par

(1) Loc. cit., p. 115.

un bouton d’ébène de A centimètres de long sur 3 de large, et 1 1/2 d’épaisseur. À droite et à gauche de la plaque destinée à reposer sur le pénil existe un large ruban de fil que l’on applique autour des hanches et que l’on serre au moyen d’une boucle. |

C. REDRESSEUR UTÉRIN. — Dans ces derniers temps, on est revenu à lPidée de MM. Velpeau et Amussat, et l’on a voulu, en introduisant une tige dans la cavité du col de l'utérus, redresser cet organe, le ramener à son axe normal. M. Simpson, en Angleterre, et Valleix, en France, ont surtout employé et préconisé ce moyen de traitement des déviations utérines.

L'instrument inventé par M. Simpson, le redresseur, consiste en une tige intra-utérine de métal ou d'ivoire. Elle a 6 centimètres environ dans les cas ordinaires. Elle est fixée au centre d’un disque ovale, à bords arrondis, sur lequel doit reposer le col de l'utérus. Ce disque a 4 centimètres et demi dans son plus grand diamètre. De sa partie inférieure part une tige creuse qui se dirige d’arrière en avant, et sort du vagin quand l'instrument est en place. Dans cette tige, on introduit à frottement une tige pleine à l’extrémité de laquelle est un plastron, ou écusson de laiton, fortement recourbé à sa partie supérieure, pour venir s’agrafer sur la partie supérieure du pubis.

Fig. 700.

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Valleix a modifié l'instrument de M. Simpson, et a fait le redresseur articulé (fig. 700). Il est constitué par une tige À, destinée à pénétrer dans la cavité utérine: elle est de métal ou d'ivoire, d’une longueur variable, suivant les cas, et de l'épaisseur d’une très petite plume d’oie ; elle surmonte un disque de métal de 2 centimètres de diamètre; elle est fixée à la face supérieure de ce disque, sur laquelle doit reposer le museau de tanche,

À ‘0e à cc ”

quand la tige est dans l'utérus. 11 y a en bas deux saillies circulaires, entre lesquelles doit se placer le disque creux de caoutchouc B. Cette première partie de l'appareil est unie par une articulation à ressort avec une autre tige de métal, qui a recu le nom de fige vaginale D, parce qu’elle doit rester dans le vagin. Le ressort C, situé à l'articulation du disque avec la tige vaginale, est disposé de telle sorte qu'il sert à maintenir ces deux parties fléchies à angle droit l’une sur l’autre. La tige vaginale est creusée pour recevoir une tige pleine qui s’unit à angle droit, sans articulation, avec un plastron qu’on fixer…a sur l'abdomen.

Les deux parties qui composent l'appareil sont maintenues réunies à l’aide d’un fil passé dans un trou F, pratiqué à la tige vaginale, près l'articulation; ce fil GG est noué sur le plastron E. Le plastron est fixé le long de F’abdomen à l’aide de deux liens situés à sa partie supérieure et formant ceinture; deux autres liens, devant servir de sous-cuisses, sont attachés à sa partie infé= rieure, près du point sur lequel doit être noué le fil qui unit les deux portions de l'instrument HH. Le redresseur ne devra être appliqué qu’après des essais de la sonde utérine, que j'ai déjà décrite. Elle aura même séjourné pendant un temps assez long, pour s’être assuré qu’elle ne peut suflire au traitement.

Dans ces derniers temps, on a longuement et vivement discuté sur les dangers du redresseur. Ces dangers existent réellement, mais ils n'ont ni

le degré ni la fréquence qu’on a voulu dire. J'avoue n’avoir ‘ jamais employé le redresseur, et cela parce que je ne croyais pas à la possibilité de rendre fixe la situation qu’on donnait à l'utérus par cet instrument. Une fois enlevé, je crois que la matrice doit nécessairement reprendre sa situation vicieuse.

D. OPÉRATIONS POUR GUÉRIR RADICALEMENT LE PROLAPSUS UTÉRIN. — [MM. Gérardin et Laugier ont proposé de rétrécir le vagin, en portant un caustique ou le cautère actuel sur les deux côtés de ce canal. Quelques autres chirurgiens ont conseillé, dans le même but, de pratiquer une excision partielle et longitudinale de quelques plis du vagin. Bellini a fait la /igature de quelques lambeaux de la muqueuse vaginale, et Desgranges (de Lyon) s’est servi de grosses serres- fines (fig. 701) avec lesquelles il saisit huit ou dix plis du vagin, après avoir bien réduit l’utérus. Fricke (de Hambourg) a proposé d’aviver la face interne des deux tiers postérieurs de la vulve par l'excision d’une bandelette tégumentaire et de réunir la plaie par trois ou quatre points de suture simple, opération que l’on a désignée sous le nom d’épisioraphie. Baker-Brown (1) à combiné l’épisioraphie et la périnéoraphie, en enlevant une portion du tégument en forme de fer à cheval, de plus d’un pouce en longueur et en largeur, descendant en arrière exactement jusqu'aux limites de l'anus. On réunit les parties avec une suture enchevillée,

(4) British. med., janv. 1859.

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au moyen de fils d'argent, et les bords de la plaie avec la suture entrecoupée. Dans quelques cas, on à divisé le sphincter anal. M. Huguier se fondant sur cette Opinion que la chute de l'utérus n’est le plus souvent qu'une hypertrophie de la portion sus-vaginale du col de l’organe à proposé et exécuté l'ablation de cette partie de la matrice, opération grave, qui n’a pas encore reçu la sanction des praticiens. ] | Æ. LIGATURE, EXCISION DES POLYPES. -— Les absorbants, les styptiques, les caustiques, ne pourraient être raisonnablement employés que pour détruire de petits polypes du col de l'utérus. Ce sont de pareils polypes qui pourraient justifier le #rotement tel que Fa proposé Récamier. Souvent, en les tordant légèrement, on fait tomber les polypes pour lesquels on a fait les apprêts d'une véritable opération. Les deux méthodes aujourd'hui les plus usitées sont la ligature et l’excision. | Ligature. — On là pratique ordinairement d’après le procédé de Levret ou de Desault. Levret employait la double canule, fig, 702. Lorsque l’anse a

Fig. 703, Fig, 704,

Fig, 702.

… avait embrassé le polype, il tirait sur les fils bb pour la serrer. Ces fils étaient | ensuite arrêtés sur les anneaux de la canule jumelle, laquelle était tournée

sur son axe quand on voulait augmenter la constriction. Pour exécuter le procédé de Desault (fig. 704), il faut deux canules : une simple 4, qui a une ouverture à ses deux extrémités : l'extrémité externe porte deux anneaux; un fil parcourt cette canule; la seconde canule 4 contient un stylet qui se bifurque à l'extrémité utérine, chaque branche de ce stylet porte un demianneau. C’est entre ces deux branches qu’on passe le fil qui sort de l’extréimité utérine de la première canule; on tire le stylet dans la canule qui le contient ; alors les deux demi-anneaux qui se regardaient par leur concavité se joignent et forment un anneau entier, un œil qui est traversé par le fil. Les deux extrémités des canules, ainsi jointes par le fil, sont dirigées sur le pédicule du polype (la figure 704 représente ce temps de l'opération) : le doigt indicateur de la main gauche peut aider ce premier temps. Des deux canules parvenues au pédicule, une, celle à anneau, est tenue fixe par la main gauche ; avec la main droite, on imprime à l’autre un mouvement qui fait tourner son extrémité utérine autour du pédicule, et, comme elle entraîne avec elle le fil, celui-ci forme un anneau autour du pédicule du polype. Quand le pédicule est ainsi entouré, et que les extrémités internes des deux canules se sont rejointes, on leur imprime un mouvement de rotation qui, communiqué aux deux bouts du fil, les tord. C’est alors qu'on ouvre l'œil du stylet en le poussant vers l'utérus. (La figure 703 représente un porte-fil de Desault modifié; l'anneau a le fait mouvoir par une vis, et un cliquet 4 le fixe). Un fil est alors dépassé, et il n’est pas difficile de se débarrasser de l'autre canule. Les deux fils étant libres, on les passe dans un serre-nœud, de Grœfe ou dans celui à chapelet de Mayor (voyez fig. 124 et 122, tome, page 198.) Au lieu de ces deux canules, on pourrait très bien imiter Mayor, qui se sert de deux ou trois tiges d’acier ou de baleine terminées en pattes d’écrevisse (fig. 705). Le fil est passé dans chaque patte a, a, a, dont les dents restent fermées par leur élasticité. Quand on veut détacher les fils, on tire sur eux ; l’élasticité des deux dents étant vaincue, elles s'ouvrent et laissent échapper le fil. Les deux bouts sont passés dans la canule à, comme fig. 705, page 63. |

La ligature a des inconvénients et des dangers. D'abord elle est d’une application quelquefois très difficile. Quand elle est employée pour des polypes à pédicules larges, épais, son action est lente ; elle peut donner lieu à une métrite très grave, à une suppuration de mauvaise nature. D'ailleurs le polype ainsi étranglé tombe en mortification, se décompose, et les détritus, les humeurs qui s’en écouleront auront à traverser tout le vagin, dans lequel elles pourront être plus ou moins retenues, puis résorbées. De là les accidents de la fièvre de résorption. Comme toutes les ligatures faites dans les environs du bassin, la ligature d’un polype de l'utérus peut donner lieu aux accidents de l’étranglement herniaire, ”

D'ailleurs, quelle est fa crainte qui fait préférer la ligature à l’excision ? est la crainte de l’hémorrhagie : or cet accident est très rare, et s’il se dé-

RÉDUCTION DE LA MATRICE. — PESSAIRES. h65

clarait, on pourrait le dompter aujourd’hui mieux que jamais. En effet, que le polype soit implanté dans l'utérus, qu’il prenne racine sur son col, quand il nécessite une opération, il y a toujours plus ou moins de dilatation de ces parties. Eh bien ! on peut en faire le tamponnement sans danger; et ce qui le prouve, c'est le tamponnement qu’on pratique aujourd’hui dans le col, ans le corps même de l'utérus, pour certaines maladies de cet organe.

Excision. — On la pratique avec un bistouri, ou bien avec de longs et grands ciseaux courbes sur le plat. Quand on le peut, on applique un spéculum pour découvrir les parties, afin d'opérer plus méthodiquement. Lorsque le polype est inséré sur le col utérin, rien de plus facile que son excision ; mais quand il est greffé dans l’intérieur et à la partie supérieure du co! ou dans le corps même, on est obligé d'exercer sur le polype ou sur la matrice quelques tractions pour faire éprouver à l'organe un commencement de chute qui rapproche le pédicule de la vulve, afin qu'il soit bien coupé à son insertion. Quelquefois cette chute est impossible; le col n’est pas assez dilaté; on ne peut ni voir ni toucher le pédicule, ce qui peut obliger le chirurgien à débrider le col sur deux points. Si alors la matrice résiste encore, on ne devra pas trop forcer sa chute. On conduit un bistouri boutonné ou les ciseaux sur le doigt index, qui s'élève le plus possible dans l'utérus, et l’on coupe sur le pédicule. Quelquefois le pédicule est trop haut, trop large, pour qu'on puisse en faire une section régulière. On incise alors sur l’enveloppe du polype et l’on cherche à l’extraire par énucléation. Les portions de membrane qui restent sont détruites par la suppuration. Quelquefois on est obligé de se contenter d’une large incision sur le polype qui ouvre son enveloppe ; le polype est abandonné, une inflammation suppurative s’en empare et le détruit. Comme on le pense bien, on court ici des chances d'infection purulente, comme dans les cas de ligature de polypes à larges pédicules.

F. DESTRUGTION, ABLATION PARTIELLE OU COMPLÈTE DE L'UTÉRUS CANCÉREUX. — On parvient à ce résultat par la cautérisation ou l’extirpation partielle ou totale de l'utérus. De ces opérations, les unes ne sont pas rationnelles, et sont presque toujours inefficaces, ce sont celles qui ne détruisent ou n’enlèvent qu’une portion de l'organe; les autres sont essentiellement graves et presque toujours suivies de mort : ce sont celles par lesquelles tout l'utérus est enlevé.

Les premières opérations, celles qui bornent leur action à une partie de l'organe, ne sont pas rationnelles, parce que, avant de les exécuter, le praticien ne peut connaître les bornes du mal ; il ne peut donc se flatter de les dépasser. Et, d’ailleurs, quelle que soit la perte de substance qu’on fasse éprouver à l'utérus, l'opération n’est jamais rationnelle, parce que, quand un organe est cancéreux, on doit lenlever complétement. Que dirait-on d’un praticien qui ne retrancherait qu'une portion d’un testicule, d’un sein cancéreux ? On ne pourrait songer à une destruction ou à une ablation par-

VIDAL, T, V. — à ÉDIT, 30

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tielle que dans des cas d’ulcères cancéreux dont j'ai parlé, et que j'ai voulu distinguer des cancers qui commençaient par le tissu même de l'utérus, de ceux qui peuvent être appelés tubéreux (1). c

J'ai laissé entrevoir que je considérais l’ablation complète de la matrice comme une opération plus rationnelle que l’amputation partielle. Il est, en effet, plus logique d’extirper complétement un organe cancéreux que de me lui faire éprouver qu’une perte de substance. Mais, dans l'espèce, c'est une opération si cruelle, si éminemment dangereuse ! Je répéterai donc ici ce que j'ai déjà dit assez souvent : Si des opérations aussi difficiles, aussi dangereuses, étaient proposées pour enlever un mal dont la récidive ne serait pas la règle, presque sans exception, l'opérateur ne devrait pas reculer devant les difficultés de l'opération, et la malade devrait braver ses dangers. Mais quel sera le prix de ces difficultés, de ces souffrances, de ces dangers ? Une récidive presque assurée ! On le voit, je ne suis pas le moins du monde partisan des opérations pratiquées sur la matrice pour détruire ou enlever partiellement on complétement cet organe. Cependant je vais décrire ces opérations, car je n’ai la prétention ni d'imposer mes opinions ni d’eflacer des livres de médecine opératoire des méthodes, des procédés admis par des hommes qui peuvent passer pour des maîtres.

Amputation du cel de Futérus, — On peut pratiquer cette opération en laissant l’utérus en place ou en l’abaissant.

Premier procédé. — La femme es! couchée en travers, comme pour les opérations qu'on pratique sur les parties génitales. On applique d’abord le spéculum, et ici les instruments de ce genre qui sont brisés et dilatables conviennent mieux. Le spéculum découvre les parties malades, et l'opérateur peut les retrancher, soit avec la cuiller’ tranchante, soit avec les ciseaux courbes sur le plat, comme le faisait Dupuytren. J. Hatin se servait d'une pince tranchante. Colombat a imaginé un instrument qui se compose d’une pince à érigne, destinée à saisir et à fixer le col, tandis qu’une lame affilée, coudée à angle droit sur une tige longitudinale, coupe au-devant du crochet les parties malades par un mouvement de rotation. On ne saurait croiré toutes les difficultés qu’on éprouve pour faire agir ces instruments, qui ont cependant la prétention de simplifier et de faciliter l'opération! Les ciseaux de Dupuytren et la cuiller valent beaucoup mieux.

Deuxième procédé. — Y doit être préféré toutes les fois qu'il est applicable, ce qui arrive presque toujours : c’est celui de Lisfranc. Des pinces de Museux et des bistouris boutonnés, dont un à tranchant concave, voilà tout ce qu'il faut d'instruments. La femme est convenablement placée et maintenue : l'opérateur introduit d'abord dans le vagin le doigt indicateur gauche; des pinces à érigne, longues et recourbées, sont glissées sur ce doigt jusque

(4) Madame Boivin ct À. Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus, t, M, p. 1 et sui.

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