EXTIRPATION, COMPLÈTE DE L'UTÉRUS

sur le col, qu’on saisit, autant que possible, au-dessus des limites du mal. Le spéculum bivalve peut rendre l'application des pinces plus sûre. La main droite tire les pinces avec lenteur et ménagement, selon l’axe du petit bassin; les deux derniers doigts de la main gauche, laissés dans le vagin, suivent ce mouvement, le dirigent, et empêchent les crochets des pinces d’agir sur le vagin.

Le chirurgien aura à sa disposition plusieurs pinces; car si la première lâchait prise ou déchirait les tissus, on confierait à un aide l'instrument déjà placé, un second saisirait le col au-dessus du point déjà pincé, et dans un autre sens. Plus on multipliera les points de traction, plus celle-ci sera efficace. Dès que le col parait à la vulve, les pinces sont confiées à un aide ; les autres aides qui soutiennent les cuisses écartent avec soin les lèvres génitales. Le chirurgien applique en travers la lame du bistouri en arrière du col, et retranche d’arrière en avant toutes les parties malades. On peut quelquefois faire agir l’instrument de manière à creuser dans le col utérin une sorte de cône, pour atteindre des parties que l'on aurait crues d’abord inaccessibles. On comprend que les limites de l'insertion du vagin à la matrice devront être respectées. Cette insertion sera reconnue à la présence d’une espèce d’anneau au-dessus duquel la pression fait sentir un vide. Si l’on dépassait cette adhérence, on pénétrerait dans l’excayation pelvienne, ce qui donnerait lieu aune inflammation du péritoine, toujours très grave.

Après l'opération, la matrice, abandonnée à elle-même, remonte à sa place et il est rare qu'une hémorrhagie inquiétante succède à l'opération. Si le Sang coulait en trop grande abondance, on l’arrêterait en portant, par le moyen du spéculum, un bouton de feu sur la plaie. Quand le sang sort en nappe, quelques injections froides suffisent pour l'arrêter ; le tamponneinent, conseillé par plusieurs chirurgiens, pourrait aussi être mis en usage.

Extirpation complète de L'atérus.— Des faits plus où moins authentiques sont invoqués pour démontrer la possibilité de l’excision totale de la matrice, sans que mort s’ensuive nécessairement, Cette opération a été pratiquée dans deux circonstances principales : 4° da matrice était prolabée ou renversée; 2° elle occupait encore sa place dans le bassin.

1° Erhirpation de la matrice prolabée ou renversée. — Cette opération ne peut être proposée que quand la tumeur utérine, saillante au dehors, est le siége d’une dégénérescence grave, profonde, oa la source d'accidents qui compromettent manifestement la vie du sujet; car j'ai déjà dit, en parlant du renversement de la matrice, que j’approuveis Boyer refusant d’extirper une matrice renversée, qui ne donnait lieu qu’à dés incommodités. La femme est placée comme s’il s'agissait de ia résection du col. On aura l’attention d’é'ever beaucoup le bassin. On peut appliquer plusieurs procédés.

Laigature en masse. — Le pédicule vaginal de la tumeur est attiré en bas, est vidé, tant par la situation déclive du tronc que par la pression exercée

avec les doigts, des portions intestinales qu'il contient très souvent. On s’as-

sure de leur absence sur le point où la ligature doit être faite. Un cordonnet de soie, fin et solide, est placé sur le vagin aussi près que possible de l'utérus, et l’on serre de manière à déterminer une mortification. Pour moins embrasser de tissus, et aussi pour donner plus de solidité à la ligature, on à conseillé de traverser le pédicule vaginal avec une aiguille armée d’un double fil; on licrait séparément chaque moitié du pédicule.

Ligature et excision.—Après la ligature en masse, ou par portions séparées, il est des chirurgiens qui retranchent aussitôt au-dessous d’elle la tumeur formée par l'utérus.

E'xcision avec l'instrument tranchant.—\\ est des praticiens qui craignent que la ligature ne produise ici les accidents déjà signalés en parlant de la ligature des polypes de l’utérus; on pourrait aussi lier avec le vagin des portions de la vessie et du rectum : c’est ce qui à fait préférer l'instrument tranchant. On saisit la tumeur avec la main gauche, ou on la fait tenir par un aide ; avec un bistouri convexe, l'opérateur divise circulairement et par petits coups la partie du vagin qui est voisine du col. On pénètre graduellement jusqu’au péritoine, et l’on achève la section en liant ou en tordant les artères qui pourraient fournir un écoulement sanguin trop considérable.

Langenbeck a la prétention de disséquer le péritoine et de le séparer du corps de l’utérus; ce qui est sans utilité réelle : seulement l'opération est beaucoup plus longue, plus difficile, si réellement elle est possible.

L’excision est incontestablement le plus simple et le plus rapide des trois procédés ; mais il exige plus d’habileté pour éviter la lésion de la vessie où de l’urèthre. Il a le grave inconvénient de faire communiquer largement la cavité péritonéale avec l'air extérieur. Les ligatures convenablement placées font éviter les hémorrhagies ; mais ont-elles réellement pour effet d’oblitérer le vagin en même temps qu’elles séparent la tumeur ? J’ai déjà dit que la ligature exposait aux dangers de tout étranglement voisin du bassin et à la décomposition des tissus. La double ligature, portant sur les deux moitiés du vagin isolément, et suivie de la rescision immédiate de la tumeur au-devant des fils, fait disparaître un de ces dangers. Mais les accidents qui sont particuliers à l’étranglement ne sont pas conjurés, et n'oubliez pas que À vessie et supiis ont été quelquefois compris dans ces ligatures.

° Ablation de la matrice restée à sa place. — Si la matrice, affectée de cancer, ne peut être amenée à la vulve, on en pratique l’extirpation par l’hypogastre ou par le vagin.

Méthode hypogastrique. — Cette méthode consiste à inciser la paroi hypogastrique sur la ligne blanche, dans une étendue suffisante pour introduire facilement la main dans l'abdomen. Un aide relève et contient la masse intestinale ; le chirurgien porte la main gauche derrière la vessie, s'empare de l’atérus, l’attire en haut; la main droite est armée de longs et forts ciseaux qui divisent les ligaments de la matrice et la partie supérieure du vagin. « L’attention de faire soutenir et de porter en haut le col de l'utérus, à l’aide

MALADIES DE L'OVAIRE., —— ANATOMIE. h69 d'un anneau monté sur un long manche, introduit dans le vagin, aussi bien que l’incision préalable de ce conduit du côté de la vessie, par la vulve, compliquent l'opération sans ajouter beaucoup à sa sûreté (1). »

Méthode vaginale. — Si l’on opère par le vagin, on introduit dans cette cavité un spéculum ou les deux doigts de la main gauche ; un bistouri convexe sépare avec précaution la partie antérieure et supérieure du vagin du col de l’utérus. On évite la lésion de la vessie, qu’on a préalablement vidée, ainsi que le rectum. Le ventre étant ainsi ouvert, on saisit l'utérus en avant, on l’incline dans ce sens, puis on le fait culbuter dans le vagin ; alors on divise les ligaments de l’utérus, puis on l’isole du rectum. M. Sauter, après l'incision vaginale antérieure, préfère attaquer de la même manière le culde-sac postérieur pour détacher la matrice du rectum : il termine alors par la division des ligaments. L'indicateur de la main gauche, recourbé en crochet, les saisit et les présente au tranchant du bistouri. Récamier, craignant l’hémorrhagie fournie par les vaisseaux des ligaments, avant d’achever leur section, applique sur leur moitié inférieure une ligature destinée à étreindre l'artère utérine.

Le pansement nécessité par ces opérations est fort simple : on réduit les intestins s’ils sortent par le vagin; on place dans ce conduit une compresse fenêtrée enduite de cérat, et représentant un sac qu’on remplit de charpie. Puis on doit s'attendre à des accidents inflammatoires qu’il faut combattre très vigoureusement.

Il est certain que de ces deux méthodes, celle qui consiste à inciser sur la région hypogastrique expose à plus d'accidents que l’autre.

SECTION QUARANTIÈIME.

L'ovaire étant une partie de la matrice, j'ai dû avoir en vue ses lésions en traitant de celles de cet organe. Cependant il est quelques maladies de l'ovaire qui doivent être traitées à part, car elles sont extrêmement rares à la matrice même, tandis que l'ovaire semble être leur organe de prédilection : Je veux parler des kystes.

Anatomie, L'ovaire , orgaue essentiel de la génération chez la femme, est situé dans l’aileron postérieur du ligament large, qui a été décrit dans Ja section précédente, quaud j'ai

fait l'anatomie de l'utérus. Un ligameut fibro-musculeux fixe l'ovaire à l’angle corres- ? pondant de l'utérus. Il répond au rectum en arrière, en avant à la trompe, qui

(1) Bégin, Nouveaux éléments dz chiruryie, Paris, 1838,

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h70 MALADIES DE L'OVAIRE.

s'attache à son extrémité externe par une de ses franges, L’ovaire est beaucoup plus rapproché du détroit supérieur du bassin que des parois vaginales; aussi est-il plus facile de l’explorer par la région hypogastrique que par toute autre voie. Cet organe se renverse quelquefois en arrière dans le cul-de-sac recto-vaginal, et alors il est aisément accessible au toucher rectal, L’ovaire a la forme d'un corps irrégulièrement ovoïde, aplati d'avant en arrière; il présente un bord supérieur convexe, un bord inférieur droit, une extrémité externe libre, une extrémité interne à laquelle se rend le ligament qui le fixe à l'utérus. Il aenviron 4 centimètres de longueur, 2 de hauteur et 1 d'épaisseur. Sa surface, parfaitement lisse chez les jeunes filles avant la puberté, présente, plus tard, des inégalités d'autant plus nombreuses que les femmes avancent davantage dans la période d'activité des organes génitaux. Après cette période, l'ovaire s’atrophie. Le péritoine des ligaments larges enveloppe l'ovaire de toutes parts, excepté à son bord inférieur, et lui est très adhérent. Sous la membrane séreuse, on trouve une tunique fibreuse très résistante qui envoie des prolongements dans lintériéur de l'organe. Le tissu propre de l'ovaire porte le nom de stroma ; il contient une multitude d'aréoles à parois fibreuses, et ces aréoles renferment des vésicules connues sous le nom de vésicules de Graaf. Celles-ci, à leur tour, contiennent les ovules qui, à des époques déterminées, rompent leurs enveloppes, sont pris par la trompe et transportés daus l’utérus, où ils peuvent se développer s’ils ont été fécondés. Les inégalités qu’on remarque à la surface des ovaires ne sont que les cicatrices de ces déchirures successives. Chez les femmes pubères, on trouve, dans le tissu propre de l’ovaire, des noyaux de couleur jaune ou brunâtre, plus ou moins développés, auxquels on à donné le nom de corps jaunes. Ces corps jaunes sont encoré le résultat de la rupture des follicules de Graaf.

Les ovaires reçoivent leurs artères des ovariques; les veines , très développées, accompagnent les artères ; les Iymphatiques aboutissent aux ganglions lombaires ; les

nerfs viennent des plexus rénaux.