LÉSIONS ORGANIQUES DE L'OVAIRE

L'ovaire peut subir toutes les lésions organiques que j'ai étudiées dans la section précédente ; mais il est surtout le siége de certaines tumeurs aqueuses qui constituent presque une maladie spéciale ; ce sont les kystes hydropiques (Velpeau), et laydropisie enkystée des auteurs, que je vais étudier.

Je ne mentionne que pour mémoire les productions osseuses, cartilagineuses , prerreuses et tuberculeuses de l'ovaire, affections rares et sans importance pratique. Un mot sur le cancer de l'ovaire.

Cancer de l'ovaire.

Le cancer de l'ovaire, plus rare que celui de l'utérus, n’en est le plus souvent que l'extension. Cependant M. Velpeau pense, au contraire, que le cancer de l'ovaire est ordinairement indépendant de celui de là matrice. Le squirrhe et lencéphaloïde peuvent occuper l'ovaire ensémble ou isolément. Presque toujours à ces deux tissus s’ajoutent quelques-unes des pro= ductions accidentelles que nous avons vues dans l'ovaire, en sorte que le plus souvent ce sont des tumeurs mixtes.

Le cancer de l'ovaire n'offre guère que les symptômes des autres tuméfactions chroniques de l'organe ; c'est à peine s’il s’en distinguerait quelquefois par les élancements. La chance de la récidive, se joignant ici aux dangers | de lextirpation d’un kyste ovarique, doit faire proscrire toute espèce d’opé-

KYSTES PILEUX DE L'OVAIRE. h75

ration, en supposant le diagnostic assez sûr pour qu'on püt en instituer une.

Bbes kystes de l'ovaire,

[Les kystes de l'ovaire peuvent être divisés en deux grandes classes : les kystes pileux et les kystes séro-fibreux (1).

On comprend sous ce nom tous les kystes qui contiennent, indépendamment de diverses substances dont nous parlerons plus loin, une quantité plus ou moins considérable de poils. |

Anatomie pathologique. -— Leur volume varie depuis celui de la tête d'un adulte jusqu'à celui d’un ovaire ordinaire. On les rencontre un peu plus fréquemment du côté droit que du côté gauche (Meckel, Morgagni, Treviranus); très rarement des deux côtés à la fois.

Ils renferment une substance stéatomateuse ou graisseuse, tantôt fluide, tantôt plus ou moins solide, d’une odeur fade ou nauséabonde, fusible à

- M degrés centigrades ; ne se saponifiant ni avec la potasse, ni avec la soude. Quelquefois, au lieu d’une substance grasse, c’est une sorte de gelée, ou bien un liquide transparent, analogue à de la sérosité. On rencontre con- Stamment, au milieu de cette substance de nature variable, une certaine quantité de poils, dont les uns sont pourvus de racines, dont les autres en sont privés; tantôt ces poils adhèrent aux parois du kyste; d’autres fois ils sont complétement libres dans la cavité de la poche. Leur longueur varie, comme leur ressemblance, avec les productions pileuses des: différents points du corps : on dirait des cheveux dans certains cas, des poils des parties génitales dans d’autres. La couleur de ces poils et de ces cheveux diffère le plus souvent de la couleur des cheveux de la mälade ; elle n’est pas non plus la même pour les diverses productions pileuses du kyste.

Indépendamment des poils, on trouve un certain nombre de dents ; cellesci naissent dans des capsules isolées et remplies d’un liquide gélatineux; les unes ne présentent que la couronne, d’autres sont complétement développées et ressemblent aux dents de la première dentition ; leurs racines sont conte-

nues dans des alvéoles, et celles-ci, à leur tour, sont supportées par un fragment osseux. On rencontre parfois, au lieu de dents de la première dentition, des dents qui ressemblent à celles de la seconde dentition; d’autres fois on trouve dans un même kyste des incisives, des canines et des molaires de la première et de la seconde dentition. Le nombre de ces ostéides présente

(1) Bauchet, Anatomie pathologique des kystes de l’ovaire, el de ses conséquences pour le diagnostic de ces affections (Mémoires de l’Académie de médecine, Paris, 1859, t. XXII, p. 19 à 174),

de grandes variétés : le plus souvent il n’en existe que’de deux à six ; Cleghorn prétend en avoir trouvé jusqu’à quarante-deux dans un seul kyste; Ploucquet et Autenrieth disent trois cents, ce qui paraîtra peu croyable.

Nous avons déjà parlé des portions osseuses qui supportent les dents, ajoutons que ces portions osseuses se rencontrent parfois seules : dans le premier cas, elles paraissent être des débris d’os maxillaires ; dans le second, elles proviennent d’autres parties du squelette fœtal.

Les parois du kyste ont une structure fibreuse ; elles sont denses, épaisses, formées de plusieurs couches superposées. La surface interne de la poche est quelquefois formée par un véritable tissu cutané sur lequel les poils sont implantés, ou bien elle offre un aspect lisse, ou bien encore des plaques cartilagineuses. Le plus souvent on rencontre des poils entre les diverses couches qui forment les parois. |

Étiologie. —- On a expliqué le développement des kystes pileux de l'ovaire en invoquant deux théories :

1° Pour quelques-uns, ces kystes sont des parties surnuméraires, résultant du même acte fécondateur que celui qui a produit le corps qui les renferme.

Ces kystes seraient donc des monstruosités incluses.

2° Pour d’autres, les kystes pileux se développeraient dans un organisme déjà formé; et pour se rendre compte de leur production, les uns pensent que l'embryon subit, après son développement régulier, une désorganisation incomplète ; d’autres croient à l'existence d’une fécondation incomplète, et Meckel, poussant aussi loin que possible l'esprit d’hypothèse, admet la possibilité d’une génération incomplète, en dehors de tout rapprochement sexuel.

Nous croyons avec M. Gruveilhier (1) que si les kystes pileux de l’ovaire doivent être rapportés, dans un certain nombre de cas, à la monstruosité parasitaire, bien plus souvent ils sont la conséquence d’une conception extrautérine.

Marche et terminaisons. — Ces kystes se comportent de diverses manières :

1° Ils restent toute la vie à l’état stationnaire, sans déterminer aucun trouble fonctionnel, et si leur volume est médiocre, ils ne sont pas même un obstacle à l’évolution d’ane grossesse utérine ; dans le cas, au contraire, où leur volume est considérable, ils occasionnent un accouchement prématuré, en mettant obstacle à l’ampliation de l'utérus ; 2° ils peuvent prendre tout d’un coup un accroissement considérable, par le fait d’une hypersécré tion de liquide qui s’accomplit dans leur intérieur ; 3° dans certains cas, les parois de la poche s’enflamment, contractent des adhérences avec les organes voisins ; des ulcérations s’établissent et permettent à la cavité du kyste de communiquer, soit avec la vessie, soit avec l'intestin, et les produits du

(1) Analomie pathologique générale. Paris, 1856, t.- IT,

Fr 7

KYSTES SÉREUX DE L'OVAIRE. L77 kyste s'écoulent par l’une ou l’autre de ces deux voies. Lorsque l’inflammation se propage vers la parokabdominale, le kyste peut s'ouvrir à la surface de l'abdomen ; 4° enfin, dans des cas moins heureux, cette inflammation s'étend au péritoime et donne lieu à une péritonite ‘aiguë. Quelquefois, cependant, la phlegmasie se propageant au tissu cellulaire du petit bassin ou des fosses iliaques, il en résulte des abcès intra-pelviens plus ou moins Graves.

Diagnostic, pronostic, traitement. — Tant que le kyste n'offre qu'un petit volume, il est impossible d’en reconnaître la présence. Devient-il plus considérable, ‘on peut le confondre avec un kyste séreux de l'ovaire. Ce n’est que lorsque la poche s’est ouverte dans une cavité voisine, et alors que les produits se sont écoulés en partie au dehors, ou bien encore que l’ouverture qui s’est formée permet au chirurgien d’y pénétrer avec des instruments explorateurs, que le diagnostic peut être posé.

D'après ce qui a été dit plus haut, on conçoit du reste que le pronostic noffre de gravité qu'autant que le kyste subit un accroissement considé-

rable, ou lorsqu'il devient le siége d’un travail inflammatoire.

Aussi convient-il, dans les cas où la tumeur reste à l’état stationnaire, de se borner à l’expectation. Si le kyste prend de l'accroissement, on se comportera comme s'il s'agissait d’un kyste séreux. Si des phénomènes inflammatoires surviennent, on les combat par un traitement antiphlogistique énergique; les abcès qui se forment consécutivement, seront ouverts par une région qui se prêtera le mieux à l'écoulement du pus. Enfin, dans les cas où les parois de la poche s’ulcèrent et où les produits du kyste s’écoulent au dehors, on favorisera la sortie de ces produits, par des injections portées avec précaution dans la cavité du kyste, et en agrandissant au besoin les ouvertures de communication. On préviendra ainsi les phénomènes de résorption putride qui seraient la conséquence du séjour de matières altérées dans lin térieur du kyste. ]

On a désigné sous ce nom des kystes renfermant un liquide de nature et de consistance variables, mais qui ressemble souvent à de la sérosité.

Anatomie pathologique. — Nous aurons à étudier, comme pour toute autre espèce de kyste, un contenant et un contenu.

Le contenu est, comme nous l'avons dit, très variable. En général, c’est une sérosité limpide, transparente, de couleur citrine; quelquefois c’est un liquide albumineux, ayant de la ressemblance avec le blanc d’œuf ou avec de l’eau gommée; parfois ce liquide est de couleur chocolat ou marc de café, ce que M. Cruveilhier {1) attribue à la présence d’une certaine quantité de Sang ; enfin, le liquide du kyste peut être mélangé avec du pus ou avec des flocons pseudo-membraneux, vestiges d’une inflammation qui s’est dévelop-

(1) Traité d'anatomie pathologique générale, t, HT.

pée dans la poche. Ajoutons qu'on y trouve parfois une substance plâtrée on une matière qui à la consistance du suif ou du jaune d'œuf. De véritables kystes hydatiques peuvent aussi se former dans l'ovaire.

Le contenant ou la poche n'offre pas toujours la même disposition.

1° Le kyste ne présente qu’une seule loge : kyste uniloculaire. Tantôt« alors il forme un sac fibro-séreux régulier, à surface interne, lisse ou inégale ; tantôt il s'élève de cette face interne des cloisons incomplètes qui divisent le kyste en plusieurs loges communiquant les unes avec les autres, ce qui forme une transition à la classe des kystes mulfiloculaires ; tantôt cette face interne présente des végétations ou des productions mamelonnées, de volume variable, constituées par un tissu fibreux aréolaire, à mailles plus ou moins serrées. M. Cruveilhier appelle cette variété Æystes uniloculaires végétants. Les deux premières variétés de kystes uniloculaires renferment en général un liquide séreux ; les kystes végétants, au contraire, contiennent souvent un liquide visqueux.

2° Le kyste est formé par un nombre plus ou moins considérable de poches, sans communication les unes avec les autres : ce sont les kystes wultiloculaires; ils renferment en général un liquide séreux, et les différents compartiments du kyste n’ont pas la même capacité.

3° On trouve l'ovaire transformé en une masse aréolaire, à mailles ou vésicules de capacité variable, communiquant ou non ensemble, et remplies d’une matière filante comme le blanc d'œuf, ou de la consistance du miel, ou bien encore de celle de la gelée. Ce sont les kystes aréolaires ou vésiculaires.

L° Les variétés précédentes se combinent les unes avec les autres, de telle façon qu'un kyste uniloculaire ou multiloculaire est associé avec un kyste aréolaire ou vésiculaire. |

Dans les kystes membraneux uniloculaires ét multiloculaires, les parois de la poche ont une épaisseur de 2 à 3 millimètres en moyenne. On peut décomposer artificiellement ces parois en plusieurs couches ; sans dissection préalable, on en reconnaît facilement deux : l’une externe, séreuse ou péritonéale ; l’autre interne, de nature fibreuse. Assez souvent, on trouve des plaques cartilagineuses ou osseuses dans l'épaisseur de ces parois. Les veines «y forment deux plans : l’un superficiel, composé de gros vaisseaux; l’autre profond, formé de veines plus petites. Les artères ont un développement | moins considérable ; les principales sont situées vers le pédicule de la tumeur,

Dans les kystes ovariques aréolaires et vésiculaires, le tissu qui forme la tumeur se présente sous l’aspect d’aréoles, d’alvéoles ou de vésicales d’inégale capacité. Les parois de ces cavités sont fibreuses et très résistantes. Lorsque le liquide visqueux qui distend ces aréoles s'est écoulé, le tissu que l’on à sous les yeux ressemble à dn tissu érectile (Cruveilhier). Pareille structure est encore propre à ces végétations que l’on trouve dans les kystes

que nous avons désignés sous le nom de Æystes uniloculaires végétants.

Le volume et le poids des kystes ovariques présentent de nombreuses variétés ; ils pèsent depuis 500 grammes jusqu’à 100 kilogrammes: le poids moyen est de 5 à 10 kilogrammes. Is présentent la forme d’un ovoïde assez régulier, à petite extrémité tournée en bas ; Ja surface en est lisse ou bosselée. Tantôt la tumeur est libre dans les divers points de son étendue, tantôt elle présente des adhérences avec les organes voisins.

Lorsque la tumeur a acquis un volume assez considérable pour occuper une partie de Ja capacité de l'abdomen, elle est en rapport immédiat avec la paroï abdominale, sans interposition de circonvolutions intestinales. L'utérus se trouve en général placé au-devant de la partie inférieure du kyste ; il est souvent allongé et dévié obliquement , entraîné qu'il est par le kyste. La trompe du côté correspondant est également allongée, plus ou moins dilatée près du pavillon. Le ligament rond du même côté n'offre rien de particulier, celui du côté opposé est considérablement hypertrophié. Quant à l'ovaire, il s’en rencontre parfois des vestiges sur l’un des points du kyste; mais, le plus souvent, il a complétement disparu. |

À mesure que le kyste prend un plus grand accroissement, il refoule l’intestin grêle en haut et en arrière, et quand la tumeur est assez volumineuse pour arriver jusqu’à l’épigastre, l'intestin grêle occupe l’hypochondre gauche. L’arc du côlon se comporte comme l'intestin grêle, pour sa moitié gauche ; la moitié droite est reçue dans l’hypochondre droit, au-dessous du foie. Le cæcum, les côlons ascendant et descendant, l'S iliaque et le rectum conservent leur situation derrière le kyste, au niveau des régions lombaires. à

Étiologie. — Les kystes de l'ovaire se développant dans un organe qui présente dans l’état normal un grand nombre de petits kystes (vésicules de de Graaf), on les a considérés comme un développement anormal des vésicules ovariennes. Cette explication, très plausible du reste, recule la difficulté au lieu de la résoudre ; car il resterait à déterminer la cause qui donne lieu à ce développement exagéré.

Les femmes de tout âge peuvent être atteintes de kystes ovariques ; mais cesont plus spécialement les femmes comprises entre trente et cinquante ans.

L'ovaire droit est plus souvent le siége de la maladie que l'ovaire gauche (Bluff, Tavignot). Le développement de la maladie a été précédé quelquefois d’une chute sur la région inguinale, d’une contusion de la paroi abdomivale, d’avortements et d’inflammations consécutives plus ou moins nombreux, d’une pression sur le ventre exercée par un corset dur et roide, de troubles menstruels, d’excès de coït, ou au contraire d’une abstinence prolongée des rapports sexuels, etc. Cette affection se montre aussi bien chez des femmes ayant eu plusieurs enfants, que chez celles qui n’ont jamais été grosses.

Symptômes, — Les kystes ovariques causent, à leur début, une douleur

h80 MALADIES DE L'OVAIRE.

sourde et permanente dans l’une des régions iliaques, une sensation de gêneet de pesanteur dans la hanche et la cuisse correspondantes. Au bout d’un certain temps se dessine, à la partie latérale et inférieure de l’abdomen, une tumeur petite, circonscrite, arrondie, élastique, indolente ou douloureuse, mobile, Cette tumeur occupe parfois la ligne médiane; dans d’autres cas, elle est re= jetée du côté opposé à celui où elle a pris naissance. A cette époque, la fluc= tuation est difficile à percevoir, et, pour la trouver, il est nécessaire de sentir la tumeur à la fois par le vagin et l'hypogastre. Quand le kyste se porte dans l'excavation pelvienne, il peut comprimer l’urèthre et donner lieu à des troubles dans l’excrétion urinaire.

A mesure que la tumeur fait des progrès, le ventre devient tendu et élevé du côté correspondant au kyste ; il reste souple et enfoncé dans les autres points ; mais ce signe n’est pas constant. Quelquefois, en effet, le ventre se distend régulièrement dans les différents points de son étendue. A cette époque, on constate facilement, par la palpation, qu'il existe dans l'abdomen une lümeur circonscrite qui en occupe une capacité plus ou moins vaste, où la fluctuation se révèle plus ou moins facilement, et dont les limites peur vent être circonscrites par la percussion. Cette tumeur se déplace dans les diverses attitudes de la malade, lorsqu'elle n’a pas acquis un volume très considérable ; mais la forme en reste la même. Dans les premiers temps, la masse intestinale est rejetée du côté opposé à celui que la tumeur occupe, ce qu’il est facile de constater par la percussion ; mais quand le kyste a pris un accroissement considérable, les intestins sont refoulés en haut et en arrière.

Le plus souvent oh constate un dérangement dans les fonctions utérines, des irrégularités dans la menstruation ; la conception est possible, à moins que les deux ovaires ne soient envahis par des kystes, mais l'avortement est fréquent. Quoique la santé reste en général bonne, on observe dans certains cas des vomissements, des appétits bizarres, des élancements et de la tuméfaction des mamelles, signes qui en imposent pour une grossesse commençante.

Lorsque la tumeur acquiert un volume énorme, la compression qu’elle exerce sur les organes voisins détermine des troubles de la digestion, parfois même des phénomènes d’étranglement, comme M. Cruveilhier (1) en a rapporté un exemple, une enflure des membres inférieurs, une difficulté dans l’excrétion des urines. Le système veineux sous-cutané abdominal prend un très grand développement. Le refoulement du diaphragme dans la poitrine, par la tumeur ovarienne, détermine chez quelques malades une dyspnée plus ou moins intense.

Marche et terminaisons, — Les kystes séreux de l’ovaire peuvent rester stationnaires pendant un grand nombre d’années, sans incommoder notable-

(1) Traité d'anatomie pathologique générale, t. WI.

KYSTES SÉREUX DE L'OVAIRE. L81 ment les malades. Ils augmentent plus rapidement dé volume chez les femmes de vingt à trente ans que chez les femmes comprises entre quarante et cinquante ans. Alors même qu'ils ont une marche chroni exercent une influence fâcheuse sur la grossesse ou sur le Fe couchement , leur présence dans l'abdomen ou le bassin mettant obstacle au développement de l'utérus ou à l'expulsion du fœtus à travers l'enceinte pelvienne.

Quelquefois la tumeur devient le siége de douleurs vives, indices probables d’une inflammation dont elle est le siége. Cette inflammation peut se propager au tissu cellulaire pelvien, et déterminer la formation d’abcès, ou bien au péritoine, et donner lieu à des péritonites circonscrites ou même à une péritonite générale. Par le fait même de ces phlegmasies, il peut se former des adhérences entre le kyste et les organes voisins, et une ouverture de communication s'établir entre les deux, d’où résultent, suivant les cas, un écoulement du liquide renfermé dans le kyste à travers le côlon, le rectum ou le vagin. Dans des cas beaucoup plus graves, le kyste s’est rompu dans le péritoine, et les malades ont succombé très promptement à une péritonite suraiguë. Enfin, on à constaté quelquefois la disparition spontanée du kyste, et cette disparition a coïncidé avec l’excrétion d’une abondante quantité d'urine ou avec des selles copieuses. |

Diagnostie, — Les kystes de l'ovaire peuvent être confondus :

4° Avec une hydropisie ascite. — Dans l’ascite, on trouve par la percussion un son tympanique dans un espace compris entre une ligne contournant l’ombilic et l'épigastre, c’est-à-dire à la partie la plus élevée de l'abdomen ; dans les kystes ovariques, le son tympanique se trouve dans le côté du ventre opposé à celui de l'ovaire malade, le sujet étant placé dans le décubitus horizontal. Dans l’ascite, la matité est d'autant plus grande qu’on se rapproche davantage des parties déclives de l'abdomen ; dans les kystes ovariques, la matité est à peu près égale dans toute l'étendue du kyste. Dans l’ascite, le son clair et le son mat perçus par la percussion de l’abdomen, changent de rapports quand on fait changer la malade de position, c’est-à-dire quand on la fait coucher sur l’un ou l’autre côté de l’abdomen ; rien de semblable dans les kystes ovariques, les rapports de la sonorité et de la matité restent invariables. Dans l’ascite, le ventre est plus ou moins aplati; dans les kystes ovariques, il est généralement globuleux. Dans l’ascite, la fluctuation est plus facilement perçue que dans les kystes. Dans l’ascite, on observe très promptement une altération de la santé ; dans les kystes de l'ovaire, cette altération est rare, ou du moins ne survient que fort tard.

90 Avec une hydropisie enkystée de l'abdomen.—Dans cette affection, la tumeur se développe primitivement dans un point élevé de l'abdomen ; elle conserve une fixité invariable dans les diverses attitudes prises par la malade ; elle se développe de haut en bas et non pas de bas en haut. Le dia-

VIDAL, Te V. — 5° ÉDIT. 31

US

gnostic présente parfois de grandes difficultés, et M. Gruveilhier (1) rapporte avoir pris pour un kyste de l'ovaire des kystes acéphalocystes multiples développés dans le grand épiploon.

3° Avec la grossesse. — La suppression de la menstruation, les troubles gastriques, les douleurs et le gonflement des seins, qu’on observe parfois au début d’un kyste ovarique, peuvent faire croire à une grossesse commen: çante. Le toucher vaginal permettra, dans quelques cas, de constater une modification dans l’état du col de l'utérus et un développement du segment inférieur de l'organe. Avant la période de six mois, le diagnostic présente souvent des difficultés, et l'erreur est facile dans l’un ou l'autre sens. Mais à. partir du sixième mois, les mouvements actifs du fœtus, les mouvements passifs ou communiqués (ballottement du fœtus), les doubles battements du cœur du produit de la conception, dissiperont toute espèce de doute.

En cas de grossesse extra-utérine, le diagnostic différentiel est facile si le fœtus est vivant (mouvements actifs, doubles battements du cœur). Mais si le fœtus est mort, il présente de grandes difficultés ; on aura égard aux antécédents (mouvements actifs perçus à une certaine période de la tumeur), à l’état stationnaire, à la dureté et aux inégalités de la tumeur.

h° Avec des tumeurs fibreuses de l’excavation pelvienne.— Ces tumeurs sont plus dures, elles ne présentent pas de fluctuation, elles ont une marche très lente.

Il ne suffit pas de reconnaître l'existence d’un kyste ovarique, il importe pour le traitement d’en déterminer l'espèce. Les kystes uniloculaires présentent une surface unie, égale, une fluctuation et une ondulation généralement faciles à apprécier. Les kystes multiloculaires ont une surface inégale; ils-offrent des bosselures et des dépressions ; la fluctuation y est très obscure. Enfin dans les kystes hydatifères on perçoit quelquefois une vibration spéciale désignée sous le nom de frémissement hydatique. Les kystes qui renferment un liquide séreux donneront une fluctuation beaucoup plus franche que les kystes qui contiennent un liquide épais ou visqueux. |

Pronostie et traitement. Les kystes ovariques sont toujours une affection grave ; si daus quelques cas, en effet, ils n’exercent pas d'influence fâcheuse sur la santé, il en est beaucoup d’autres où ils compromettent l'existence de la femme, soit par leur développement rapide, soit par les accidents auxquels ils donnent lieu, |

Le traitement est palliatif ou curatif.

1° Zraitement palliatif.-— Lorsque le kyste a pris un certain développement et qu'il exerce une pression pénible sur la paroi abdominale, on sou tient l'abdomen au moyen d’un bandage convenable, Si le kyste s’enflamme, « on combat cet accident par des antiphlogistiques locaux; si un abcès se dé-

(1) Traité d'anatamie pathologique générale, t, Hi,

veloppe dans la poche, on en pratique l'ouverture par la paroi abdominale, après avoir fait naître des adhérences entre les parois du kyste et la paroi abdominale, au moyen de la potasse caustique. La dysurie qui se montre dans le cours de cette affection disparaît souvent par le simple décubitus horizontal; si ce moyen échoue, on aura recours au cathétérisme.

Lorsque le kyste à pris un volume assez considérable pour produire des accidents de suffocation, il faut recourir à la ponction.

Gette opération se pratique à l’aide d’un gros trocart que l’on fait pénétrer par la région antéro-latérale de l'abdomen, au niveau du point le plus saillant de la tumeur. Après la ponction, le liquide se reproduit avec une plüs ou moins grande rapidité, et au bout d’un certain temps, on est contraint de renouveler cette Opération.

Il est des malades qui ont ainsi subi un nombre considérable de ponctions. L'opération elle-même, simple dans la plupart des cas, est quelquefois suivie d'accidents : l’hémorrhagie est rare: l'inflammation consécutive des parois du kyste est un accident très sérieux auquel beaucoup de malades Succombent ; il en est de même de la péritonite.

2° Traitement curatif.— On à essayé de guérir radicalement les kystes Ovariques sans opération sanglante; on a préconisé les purgatifs, les sudorifiques, les fondants de toute sorte: ainsi, par exemple, des onctions sur la tumeur pendant plusieurs mois avec une pommade à l’iodure de potassium ; la compression exercée méthodiquement sur la tumeur. |

Les moyens chirurgicaux comprennent :

a. La ponction suivie d'une injection irritante dans l'intérieur du kyste. On a particulièrement employé les injections avec La teinture diode.

Cette méthode de traitement a été diversement jugée par les chirurgiens de notre époque. I résulte d’une statistique présentée à l’Académie de médecine par M. Velpeau (1) que sur cent trente opérations de ce genre pratiquées par les chirurgiens français, il y a eu trente morts et soixante-quatre Suérisons:; encore faut-il, sur les trente cas malheureux, en déduire vingt Qui comprennent des cas de ponction suivie du séjour permanent d’une canule ou d’une sonde dans la plaie, ce qui donne comme résultats dix morts et Soixante-quatre guérisons. C’est assurément de toutes les méthodes de cure radicale la moins dangereuse, et conséquemment c’est à elle qu'il faut donner la préférence.

… 0. La ponction pratiquée par le vagin, au niveau du cul-de-sac posté- Tièur de ce canal, en maintenant l'ouverture béante pendant quelques jours, au moyen d’une canule de gomme élastique introduite dans la poche. Ce Procédé n’est applicable qu'aux cas où le kyste proémine dans le vagin.

(1) Voyez Bulletin de l’Académie de médecine, t. XXI, p. 583, et t. XXII, p. 20 et suiv. On y trouvera, d’une façon complète, les discussions qui ont eu lieu à l’Académie de médecine, en novembre et décembre, et auxquelles prirent part UE Barth, Mailgaigne, Moreau, Huguier, Cazeaux, Velpeau, Trousseau, Jobert, J. Guérin, etc.

h8t4 MALADIES DE L'OVAIRE.

ce. L'incision du kyste. Ledran se contentait de pratiquer une incision longitudinale à la partie déclive de la tumeur, de manière à diviser le kyste ; il introduisait ensuite dans son intérieur une bande de toile effilée afin de déterminer une inflammation et une suppuration du kyste. Gette opération est grave, surtout en raison de la péritonite qui est la conséquence de l’écoulement du liquide du kyste dans le péritoine. Pour prévenir cet accident, Récamier faisait naître au préalable des adhérences entre la paroi du kyste et la paroi abdominale, par des applications de potasse caustique sur un des points de l'abdomen. Graves a conseillé dans le même but d’inciser' toutes les couches musculaires et aponévrotiques de la paroi abdominale, en respectant le péritoine, espérant que la séreuse exposée à l'air s’enflammerait, et que cette inflammation circonscrite dans des limites déterminées amènerait une adhésion entre le feuillet pariétal du péritoine et le feuillet viscéral du kyste. Bégin a modifié ce procédé, en incisant le péritoine lui-même dans le premier temps de l'opération, afin de mieux assurer la production des adhérences inflammatoires ;. mais ce dernier procédé nous semble comporter de graves inconvénients au point de vue de la péritonite. Quoi qu'il en soit, une fois des adhérences solides formées entre le kyste et la paroi abdominale, on peut pénétrer dans le kyste, par ponction ou par incision, y injecter des liquides irritants, sans avoir à redouter un épanchement péritonéal. |

d. EXTIRPATION. — Cette opération hardie, proposée d’abord par Schlenker, Willius et Payer, discutée par Delaporte et vantée par Morand, était tombée dans l'oubli, lorsque M. Lizars essaya de la remettre en honneur. Des succès sont venus encourager ces tentatives, que d’autres chirurgiens ont imitées.

Jl y a deux manières de pratiquer cetteopération , désignée par les Anglais sous le nom de petite et de grande incision. L'une n’a que de 3 à 5 centimètres; par cette ouverture on saisit le kyste, que l'on attire un peu au dehors après l'avoir vidé par une ponction; la grande incision est assez CONSIdérable pour permettre l’extirpation complète de la tumeur. Dans les deux: cas on découvre le pédicule, on le lie et l’on excise au-dessous de la ligature. Macdowell, Lizars, Alban Smith, préfèrent la grande incision ; la petite est adoptée par Jefferson, King, West, Philips, etc. Quant au manuel opératoire, voici celui qui est le plus usité.

La femme est couchée sur le dos, les membres inférieurs modérément étendus et maintenus par des aides, et placée de telle sorte que la partie la plus saillante du kyste se présente à l'opérateur. Une incision de 14 à 20 centimètres (il s’agit de la grande incision) est faite verticalement aux parois abdominales. Le péritoine ouvert, on guide le bistouri avec le doigt indicateur. Si Ja tumeur est libre et son pédicule étroit, on pose une ligature solide sur ce pédicule, puis on excise ce pédicule en decà du fil. S'il n’y a que des adhérences légères, on les détruit par une dissection attentive et prudente, puis

MALADIES DU RACHIS. hS5 on lie et l'on excise. La tumeur est-elle fongueuse, à large base et très vasculaire, il ne faut pas y toucher, et l’on doit se hâter de fermer la plaie. Lorsque le kyste est trop intimement adhérent à la paroi abdominale, on l'ouvre largement et l’on tâche de l’entraîner graduellement an dehors (1).

Lorsque la poche est trop intimement unie aux viscères, voici un procédé qui nous paraît mériter l'attention des chirurgiens : Passer avec une aiguille courbe dans la partie du kyste qui s'engage entre les lèvres de la plaie, tirer doucement sur ces fils, et en même temps faire une ponction avec un trocart. A mesure que le liquide s'écoule, son enveloppe, obéissant à la traction des fils, sort de plus en plus par l'ouverture de la paroi abdominale. Une fois l'évacuation du liquide complète, on retranche du kyste tout ce qu'on à pu mettre dehors. Mais, avant cette excision, on a soin de passer quelques anses de fil dans la paroi du kyste, entre la peaa et le point de la poche où portera l'instrument. Ces anses, convenablement fixées, retiendront dans le trajet de la plaie le reste froncé de la poche, qui versera ainsi, par une espèce de goulot artificiel et sans danger d’épanchement, le liquide qu’elle doit encore sécréter, et sans que l’air puisse s’introduire dans la cavité péritonéale. Une inflammation agglutinative, en soudant les prolongements kystiques aux bords de la plaie pariétale, rendra les fils inutiles et en permettra l'extraction. Ce procédé, qui a été imaginé par M. Morel-Lavallée, nous paraît applicable aux Cas où l’adhérence viscérale n’est pas compliquée d’adhérence pariétale.

Quant aux résultats de l’extirpation de l'ovaire, on a compté vingt-huit | guérisons sur soixante-cinq cas (2); mais outre que tous ces faits ne sont ni complets ni authentiques, d’autres plus récents et moins favorables sont venus modifier cette statistique. D’où nous concluons que l’hydropisie de l'ovaire n’est point une maladie assez grave pour faire courir à la malade les chances d’une opération qui l’est beaucoup trop.

Des adhérences ou d’autres difficultés imprévues ont plus d’une fois forcé de laisser l'opération inachevée. La mort arrive le plus souvent par péritonite, quelquefois par hémorrhagie ou par gangrène de l'intestin. En dernière analyse, par les procédés jusqu'ici employés, elle n’a pas donné de résultats réellement encourageants.