ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DU RACHIS

Ce chapitre serait immense, si je voulais m'occuper de toutes les anomalies du rachis. Mais celles qui intéressent spécialement le chirurgien peuvent se résumer en deux articles, dont l’un contiendra les divisions (spina-bifida), et l’autre les déviations ou courbures.

SPINA-BIFIDA., 189

Divisions du rachis. — Spina-bifida.

L'absence, la déviation ou l’écartement d’une ou de plusieurs pièces des vertèbres, et surtout des lames, laisse proéminer les membranes ou la moelle épinière, lesquelles, contenant une plus ou moins grande quantité de liquide, forment une ou plusieurs tumeurs sur le trajet du rachis. Cette maladie est toujours congénitale. « Mais on conçoit qu'une tumeur communiquant éga- » lement avec la cavité des méninges rachidiennes pourrait apparaître exté- » rieurement, par suite de l’écartement d’une ou de plusieurs lames verté- » brales ou de leurs ligaments. Le cas qui se rapproche le plus de l'hydro- » rachis congénitale, et où l’on voit se développer une tumeur extérieure à » la suite d’une hydrocéphalie accidentelle, a été rapporté par Genga (1). Je » n’en connais aucun autre analogue (2). »

Causes.—Elles sont à peu près les mêmes que celles de l'hydrocéphalie, Ici surtout on a insisté sur les agents mécaniques : ainsi, les pressions sur l'abdomen de la mère, une gêne dans la circulation fœtale, etc. Selon M. Cruveilhier (3), la cause occasionnelle du spina-bifida serait une adhérence accidentelle et contre nature de la moelle épinière et de ses membranes avec les téguments; cette adhérence, antérieure à la cartilaginification des lames vertébrales, maintiendrait la moelle hors de son canal osseux, et S’OPposerait ainsi à la formation de ces lames dans la région correspondante à la tumeur. Ollivier prétend que cette explication n’est applicable qu'au cas où il existe des adhérences de la moelle ct des nerfs rachidiens avec les parois de la tumeur spinale : or il n’y a pas toujours de pareilles adhérences, et d’ailleurs elles ne rendent pas raison de l’inversion des lames vertébrales que l’on trouve si souvent déjetées en dehors, et offrant dans leur disposition anormale une régularité, une symétrie notable des deux côtés. En général, on n’observe ces adhérences que quand la tumeur occupe les régions lombaire ou sacrée; quand elle a son siége au cou ou au dos, la moelle épinière et les nerfs n’adhèrent pas aux parois de la tumeur, qui n’en présente pas moins, ainsi que le spina-bifida, les mêmes caractères que dans les deux autres régions.

Quoi qu'il en soit, il y a toujours imperfection du canal rachidien ; c’est le caractère constant et inséparable de la maladie que je décris : aussi la dénomination de spina- bifida est celle qui lui convient le mieux.

(1) Morgagni, De sedibus et causis morborum, epist. xt, sect, 9.

(2) Ollivier (d'Angers), Dictionnaire de médecine en 30 volumes. nouvelle édition, F AVI.

(3) Anatomie pathologique du corps humain, 16°, 19° et 39° Jivraisons, avec planches.

Le spina-bifida est assez fréquent, puisque Chaussier a trouvé que sur. 132 enfants nés pendant une période de cinq années, avec différents vices, de conformation, 22 en étaient affectés. C’est, après le pied hot, le vice de conformation qui a été le plus fréquent chaque année.

Siége.— C’est le plus souvent à la région lombaire du rachis qu'on trouve la tumeur ; elle occupe plus rarement la région dorsale, plus fréquemment ces deux régions en même temps ; le plus rare, c’est de trouver la tumeur à la région cervicale. Plusieurs auteurs disent qu’elle est également rare dans

Fig. 706. Fig. 707.

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la région sacrée. Oui, pour le cas où le spina-bifida ne comprend que les dernières pièces du sacrum, car le sacrum entièrement bifide est plus fréquent ; il y a alors une tumeur qui occupe toute la région qui correspond à cet os. La figure 706, empruntée à M. Cruveilhier, représente une division des vertèbres du cou. La figure 707, empruntée à Sandifort, représente un spina-bifida lombaire : on voit ici les membranes rachidiennes divisées et la moelle au fond.

Nombre.— Au lieu d’une, on peut trouver plusieurs tumeurs; quelquefois même elles se confondent, et l’on n’en voit qu’une qui correspond à toute la gouttière vertébrale. Avec ces tumeurs il peut y avoir hydrocéphalie ; le tout constitue alors l’hydrocéphalo-rachis, qui est l’'anomalie la plus grave.

Volume.— Le volume doit nécessairement varier, selon qu’une, ou plusieurs, Ou toutes les vertèbres sont disjointes, selon la plus ou moins grande quantité de liquide. Les extrêmes de la tumeur vont du volume d’une noisette à celui de la tête d’un adulte, Siebold a trouvé qu’une tumeur spinale

SPINA-BIFIDA, 4h9f

contenait une livre de liquide, Vogel deux livres, et Jukes sept pintes environ. Ollivier fait remarquer avec raison que cette dernière quantité est trop considérable pour qu’on n’ait pas entendu parler de la totalité du liquide retiré successivement par plusieurs ponctions.

L'étendue dans laquelle le canal rachidien est divisé doit faire varier la forme de la tumeur. Qnand l’ouverture est peu large, la tumeur prend plus facilement une forme arrondie, pédiculée, surtout si la quantité de liquide est proportionnellement considérable. Si un plus ou moins grand nombre de vertèbres sont ouvertes, la tumeur représente plutôt un ovoïde. Quelquefois cette tumeur est bilobée, quelquefois aussi ce n’est qu’un léger relief s'étendant de la nuque au sacrum. Sur les côtés, en comprimant un peu, on sent une saillie formée par les lames vertébrales déjetées en dehors. Il est bien important, pour le pronestic et pour l’appréciation de la médecine opératoire applicable à cette anomalie, de distinguer les cas où la tumeur est plus ou moins pédiculée de ceux où sa base est large.

État de la peau. — La peau qui recouvre la tumeur n’est pas ordinairement modifiée, surtout qnand la tumeur est peu volumineuse ; quand au contraire son volume est considérable, les téguments s’amincissent ; ils deviennent transparents, violacés ou rougeâtres, au centre de la tumeur.

Quelquelois la peau est éraillée sur quelques points qui laissent transsuder le liquide contenu dans la tumeur. Ce n’est pas toujours la peau qui forme l'enveloppe la plus extérieure de la tumeur ; dans des cas, très exceptionnels à la vérité, ce sont les membranes de la moelle qui constituent à elles seules les enveloppes : alors la peau cesse brusquement à la base de la tumeur, Dans ces cas, on constate ordinairement que les gaînes des nerfs rachidiens sont appliquées contre la face interne de la tumeur ; elles se présentent sous forme de stries longitudinales assez régulièrement disposées. |

Au lieu de la peau normale ou des membranes rachidiennes, on trouve quelquefois une cicatrice ; il n’y pas de tumeur; il y a, au contraire, une dépression entourée de plis formés par la peau : les nerfs adhèrent au tissu

inodulaire, ce qui prouve qu'il y à eu rupture de la poche et cicatrisation pendant la vie fœtale.

Diagnostie. — La tumeur est dure et rénitente, quand on tient le sujet debout ; elle devient molle quand la tête est plus basse que le trone. L'expiration produit souvent le premier effet, l'inspiration le second. La pression réduit en partie la tumeur. M. Cruveilhier a constaté des battements isochrones à ceux du pouls. Voilà les signes les plus caractéristiques. Quand il y à plusieurs tumeurs, il y a réduction du volume de celle qu’on comprime et augmentation de tension de l’autre; le liquide, chassé d'une tumeur, va gonfler et distendre l’autre. Geci arrive quelquefois quand il y a hydrocéphalie avec Fhydrorachis ; c’est-à-dire qu'en pressant sur la tête, le flot de liquide est renvoyé vers la tumeur spinale, et vice versd. Cette fluctuation n’est pas constante, surtout dans ce dernier cas, car il n’y

a pas toujours Communication entre les diverses portions de la séreuse

cérébro-spinale; c’est ce qui fait que la compression ne détermine pas tou -

jours des accidents nerveux : il peut d’ailleurs arriver qu’on presse sur une

poche formée en dehors des membranes rachidiennes. Cependant on observe

souvent le coma, quand on comprime une tumeur un peu volumineuse, sur-

tout S'il y a complication d’hydrocéphalie. Quelquelois la pression de la tu-" meur fait pousser des cris à lenfant, sans déterminer de symptômes de

compression cérébrale.

Pronostie,— Le pronostic de l'hydrorachis est essentiellement grave, car. la nature et l’art ont une puissance très bornée. Quand la tumeur est petite, unique et située vers les lombes, elle n'est pas complétement incurable; la nature et l’art sont tout à fait impuissants, au contraire, si la tumeur est sur un point élevé du rachis. Cependant la vie fœtale ne paraît pas être entravée par l’hydrorachis ; car les enfants naissent vivants et ordinairement à terine. Mais après la naissance, l'influence funeste de cette tumeur s'exerce, et l’enfant périt plus ou moins rapidement, suivant le degré de développement de la tumeur et son siége. Plus elle est voisine de la tête, plus elle est promptement mortelle. Les enfants qui continuent à vivre offrent des symptômes qui accusent un défaut d’innervation plus ou moïns prononcé. Ainsi, faibles et languissants, ils maigrissent, ils ont des incontinences d’urine, de matière fécale, et sont paraplégiques. Souvent, mais non toujours, ils ont, avec l’hydrorachis, d’autres vices de conformation. La tumeur s’accroît toujours plus, puis elle se rompt : cette rupture est plus ou moins étroite, elle est avec où sans excoriation ou eschares; toujours elle est promptement suivie de la mort, par une méningite.

La rupture spontanée peut s'opérer dans le sein de la mère ; elle peut alors ne pas faire périr l’enfant. Ce qui le prouve, ce sont les cas dont j'ai déjà parlé ; on à trouvé, en effet, au lieu de la tumeur, une cicatrice plus ou moins étendue. Une maladie intercurrente peut amener la mort du sujet, sans que l’hydrorachis paraisse influencer la marche de cette maladie.

Anatomie pathologique, — L’autopsie offre à considérer les altérations des vertèbres, du liquide rachidien et de la moelle.

Les vertèbres présentent des variétés qui ont été ramenées à trois groupes principaux : 1° division de toute une vertèbre, même de son corps; 2° absence d’une partie plus ou moins considérable de ses arcs latéraux ; 3° ces arcs sont bien développés, mais ils ne sont pas réunis.

Comme on le pense bien, le premier groupe est le plus rare.

J'ai déjà parlé de la quantité du liquide, en faisant mention du volume de la tumeur : tantôt il est limpide, de couleur citrine, insipide ou salé; quand | il est mêlé à des flocons albumineux, qu'il est sanguinolent ou noirâtre, c’est que la tumeur à été enflammée, soit par la rupture spontanée, soit par une opération chirurgicale.

Le liquide est contenu dans la cavité rachidienne; il ne communique pas

COURBURES DU RACHIS. 493 toujours avec les ventricules cérébraux, mais toujours il est en rapport avec la grande surface du cerveau. Dans les premiers temps, il peut être au milieu des faisceaux de la moelle qu'il a écartés, détruits, pour passer dans le canal rachidien. C’est alors que la moelle, décomposée, épanouie, fait partie de la tumeur.

Mais les altérations de la moelle ne sont pas essentiellement liées aux vices de conformation des vertèbres, lesquels sont constants. Cependant on a observé les irrégularités d'organisation que voici : 1° Au lieu d’être rapprochées et confondues, on a vu les deux moitiés latérales du cordon rachidien écartées et distinctes ; la moelle était alors comme aplatie, élargie. 2° La moelle est comparativement plus longue que dans l’état normal, quand la tumeur a son siége dans la région sacrée. On explique cet excès de longueur par la confusion des nerfs sacrés et lombaires avec l’extrémité inférieure de Ja moelle ; le tout adhère alors aux parois de la tumeur. Cette adhérence ne contribue-t-elle pas à déterminer l’élongation de la moelle, en la maintenant fixée à ce point du canal rachidien qu’elle ne devait occuper que temporairement (Ollivier) ? 3° Atrophie, ramollissement de la moelle. 4° Absence de la moelle vis-à-vis de l’hiatus vertébral. 5° Caillot sanguin au centre de la moelle (Cruveilhier). 6° Sérosité au centre de la moelle communiquant par un conduit avec la tumeur (Brunner). 7° Déplacement des nerfs spinaux qui se perdent dans l'épaisseur des parois de la tumeur, et quelquefois libres et flottants dans la cavité. Les cordons de la moelle peuvent offrir la même disposition ; c'est ce qui arrive quand le spina-bifida est vers la fin du rachis.

Comment ramener à l’état normal de pareils organes et à cet état de viciation ? Aussi ne s’étonuera-t-on pas d'apprendre que presque toujours l'hydrorachis est mortelle.

Quand il n’y a qu’un hiatus vertébral, que le liquide est peu abondant, que la moelle est en bon état, que la réduction de la tumeur ne donne pas lieu à des accidents cérébraux, on peut songer à une guérison radicale ou au succès de certains movens contentifs et des efforts de la nature.

Œraitement, — Je ne parlerai pas ici du traitement indirect ou médical ; c’est le même que pour l’hydrocéphalie. Les chirurgiens ont tenté des opérations que je ferai connaître à la fin de cette section.

ARTICLE IL Déviations. — Courbures du rachis.

Ces difformités consistent en une ou plusieurs inflexions exagérées ou anormales de Ja colonne osseuse qui contient la moelle épinière; elles ont été aussi appelées distorsions, gibbosités, etc:

Causes. — Les influences sous lesquelles les courbures normales du rachis sont exagérées, sous lesquelles les courbures anormales se produisent,

h94 MALADIES DU RACHIS.

ces influences sont inscrites dans l’étiologie que j'ai exposée quand il a été

question des déviations en général (1). On notera que les causes qui agissent pendant la vie intra-utérine paraissent moins eflicaces ici que celles dont l'influence se manifeste pendant la vie extra-utérine. Mais si, dans la localité,

la prédisposition native n’est pas appréciable, il est reconnu que certains organismes portent dans leur ensemble une prédisposition à ces difformités.

Ainsi, il est de toute évidence que les déviations du rachis sont fréquentes chez les sujets lymphatiques de naissance; ce qui le prouve, c’est qu’on trouve plus de jeunes filles difformes que de garçons. Chez de pareils sujets,

l'ossification est plus tardive, ses progrès s'arrêtent plus facilement, et Jà où naturellement les os sont spongieux, ils restent dépressibles ; les vertèbres sont dans ce cas. On comprend alors efficacité des causes qu’on a appelées occasionnelles ou déterininantes. Aïnsi, les attitudes vicieuses, les travaux trop pénibles pour le premier âge, la station trop longtemps prolongée, des tumeurs le long du rachis, soit dans le thorax, soit dans l'abdomen ; toutes ces causes agiront en dernière analyse, en comprimant la colonne, laquelle étant formée de pièces dont la résistance est alors inégale, il y à inflexion, il y a déviation dont le centre est là où cette résistance a été insuffisante. Je sais qu'il ne faut pas trop exagérer l'influence des causes que je viens de signaler, et que plus d’une fois des déviations qu’on a attribuées à des attitudes vicieuses, avaient précédé ces attitudes, lesquelles, par conséquent, n'étaient que des effets. Aussi ne suis-je pas éloigné d'admettre des influences qui se sont exercées pendant la vie intra-utérine. Ainsi, il peut y avoir originairement des atrophies des vertèbres, des développements incomplets, inégaux, de ces os, dont les effets ne se manifestent, que quand le squelette est mis à l'épreuve, c’est-à-dire à l’époque où l'enfant commence à se livrer à tous les mouvements du corps. C’est ce qui m'a fait dire en commencant cette étiologie : « Les causes qui agissent pendant la vie intra-utérine paraissent moins efficaces. » Je n'ai donc pas voulu les nier.

Quelle que soit l’époque à laquelle les causes agissent, elles portent ici plus spécialement d’abord sur les os. Aussi, quand j'ai examiné (tome 1°") la part des organes actifs et passifs de la locomotion dans les déviations en général, j'ai déjà fait remarquer qu'il ne fallait pas trop accorder aux muscles, surtout pour ce qui a trait aux déviations du rachis. En effet, il est évident qu'ici le système osseux joue le plus grand rôle; voyez même une déviation au premier degré, vous apercevrez déjà un aplatissement sur un point du corps d’une vertèbre. La figure 708 peut le démontrer : elle représente une déviation des plus légères. Eh bien! une des premières vertèbres dorsales s’aplatit déjà d'un côté, et tend à devenir cunéiforme. Et tandis que pour les autres déviations, celles des membres par exemple, on voit les pièces qui

(1) Il est de toute nécessité que le lecteur se reporte au chapitre IV du tome f, page 229 et suivantes.

composent l'articulation glisser les unes sur les autres, entraînées qu'elles sont par l’action musculaire, tandis que les extrémités articulaires ne subis-

sent aucune déformation, du moins dans les premières périodes, ici au contraire il y a d’abord déformation des os, et ce n’est qu’à une

période très avancée, et par excep-

tion, que les extrémités articulaires subissent des changements de rapports analogues à ceux des articulations des membres. On peut même dire qu’à la colonne vertébrale, les grands déplacements n’ont lieu qu'après que ces surfaces articuaires n'existent plus, quand elles Sont usées. Pour résumer en deux mots ma pensée, je dirai que le foyer de la déviation des membres existe dans la contiguité, tandis qu'ici c’est dans la continuité.

Delpech (1) accorde une grande influence à l’engorgement des fibrocartilages intervertébraux dans la production des déviations du rachis ; ces disques se gonfleraient et feraient incliner les vertèbres du côté opposé au point où le gonflément existerait, Les corps fibro-cartilagineux selaient donc épaissis vers la convexité, et amincis, comme atrophiés, du côté concave. Mais cette

disposition anatomique n'est-elle

pas plutôt l'effet que la cause des déviations ? Car l’engorgement dont parle Delpech n'existe réellement que par grande exception, et des observateurs très exacts l'ont vainement cherché dans des courbures commençantes, et sur de jeunes sujets.

Fig. 708.

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Dans ces dérniers temps, M. J. Guérin à fait une large part aux organes actifs du mouvement dans l’étiologie des déviations du rachis ; il a sur ce

(1) De l’orthomorphie, t. I, p. 200 et 295.