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vexité de la courbure, tandis qué les apophysés épineuses sont entraînées vers la concavité. Cette rotation est surtout prowoncée au sommet de la courbure, et elle est en rapport avec le degré de celle-ci.

Les vertèbres reprennent graduellément leur situation normale aux extrémités de la portion déviée. On peut voir, figure 740, les vertèbres dorsales qui ont éprouvé le mouvement de rotation qui fait qu’une colonne, vue par sa face antérieure, montre cependant très distinctement des apophyses épineuses.

Pour qui connaît l'anatomie du rachis et des parties qui sont le plus en rapport avec lui, les changements subordonnés à ces déviations peuvent être prévus en grande partie. Voici ce qui se passe du côté de la concavité de la courbure : les corps vertébraux ont perdu plus ou moins de leur hauteur; ils sont affaissés, comme écrasés, se rapprochant de la forme d’un coin dont le sommet est en dedans et la base en dehors. La neuvième vertèbre de la figure 710 présente bien cette forme. Les rebords des vertèbres sont plus saillants, et, à cause de l’atrophie latérale, plus rapprochés ; le corps des vertèbres est donc creusé de ce côté d’une gouttière transversale plus ou moins étroite et profonde. Le degré d'obliquité des deux faces est différent. En général, c'est la face supérieure qui est la plus inclinée (voyez la neuvième vertèbre dorsale de la figure 709). Le degré de dépression des vertèbres est différent, suivant la place qu’elles occupent dans la courbure, et suivant la forme de celle-ci. A leur partie moyenne, leur atrophie est toujours plus considérable, et va en diminuant à mesure que l’on se rapproche des extrémités de la déviation. Dans les cas où la colonne vertébrale est pliée de manière à former un coude comme figure 710, l’affaissement des verte bres se remarque seulement, mais à un degré exagéré, dans les quatre ou cinq vertèbres qui constituent le sommet de cette espèce de coude; les vertèbres du reste de la courbure reprennent insensiblement leur configuration normale. Quand existent plusieurs courbures, ce qui est presque constant, les os intermédiaires à chacun de ces arcs offrent les déformations propres à ces deux courbures : les faces supéro-inférieures des corps vertébraux ont une direction horizontale, mais les faces latérales sont sensiblement inclinées, d’où, pour la vertèbre, la forme appelée losangoïde par Delpech (1).

La dépression des corps vertébraux rapproche du côté de cette dépression la masse apophysaire; les apophyses les plus rapprochées du centre de la courbure finissent par se toucher, se froisser, s’entre-détruire ; les apophyses articulaires disparaissent ainsi, et l'union entre les deux vertèbres contiguës n’a lieu qu’à la faveur de facettes articulaires creusées sur les lames et sur la base des apophyses transverses, lesquelles finissent elles-mêmes par être réduites à un petit tubercule à peine saillant, tandis que par suite de l’atrophie de toute une moitié de chaque vertèbre, ces apophyses transverses sont fortement portées en avant de la courbure. Les apophyses épineuses tendent à prendre une direction transversale, et sont entraînées vers la concavité. Voyez les figures 709 et 710. Comme les autres déformations, celles-ci sont moins prononcées à mesure qu'on s'éloigne du centre du mouvement d’inclinaison.

Maintenant voici ce qui a lieu du côté de la convexité : les masses apophysaires conservent leur développement, il y a écartement des éminences transverses qui sont portées en arrière; les gouttières vertébrales sont même

(1) Orthomorphie, t, T, p. 300.

COURBURES DU RACHIS. 01 assez souvent élargies, et les lames portées plus en arrière et en dehors. La colonne vertébrale logeant la moelle épinière, concourant à former deux cavités importantes, la poitrine, l'abdomen, supportant la tête, donnant attache aux membres supérieurs, tandis qu’elle presse sur les inférieurs par l'intermédiaire du bassin, le rachis remplissant d’aussi importantes fonctions, ses déviations doivent avoir une grande influence sur les rapports, la forme de toutes les parties que je viens d'indiquer. Je vais rapidement exposer les modifications qu’elles subissent, surtout dans les déviations latérales du rachis, qui sont les plus fréquentes.

Quand la déviation latérale du rachis porte sur la région dorsale, on constate des particularités différentes, selon qu’on observe les côtes du côté convexe ou celles du côté opposé.

4° Ces arcs sont fortement écartés, plus larges, plus aplatis, ont une direction plus oblique du côté convexe : la torsion des côtes est plus prononcée, leur courbure postérieure exagérée ; ajoutez un transport en arrière de l'articulation de ces côtes au rachis, transport opéré par la torsion des vertèbres correspondantes, et vous verrez ces mêmes côtes former en arrière une saillie, une gibbosité qui domine de beaucoup les apophyses épineuses vertébrales.

2° Du côté concave, les côtes sont portées en avant par la même rotation des vertèbres qui pousse les côtes opposées en arrière ; de ce même côté concave, ces arcs osseux sont plus rapprochés, quelquefois comme imbriqués, n'ayant plus de torsion, étant aplatis en arrière, comme on le voit figure 709, page 499, surtout à la deuxième courbure. Ces changements dans les formes, les rapports des côtes, font prévoir des changements dans l'ensemble du thorax; il doit nécessairement être aplati latéralement ; son diamètre transversal doit être diminué ; il y a un point du côté concave où la saillie des côtes vers l’intérieur du thorax peut comprimer les viscères. Ce que perd cette cavité dans son diamètre transversal, elle ne le gagne pas dans le diamètre vertical, à cause du rapprochement des deux extrémités de la colonne vertébrale, des deux bouts de l’arc représenté par la courbure dorsale du rachis ; le même rapprochement s'opère entre les deux extrémités du sternum, lequel est par conséquent raccourci. Les fonctions de la poitrine seront donc entravées ; la circulation, la respiration seront gênées.

L’abdomen proprement dit est la cavité qui souffre le moins des déviations du rachis. Il n’y a que le foie et les reins qui, à cause de leur volume, de leur fixité, peuvent subir des modifications de forme assez importantes ; les organes très mobiles, comme l'intestin, ne sont nullement influencés ; ils échappent à toute compression.

La tête suit nécessairement la première portion de la colonne vertébrale ; comme dans les déviations antéro-postérieures, ici elle est projetée en avant, en arrière, et toujours enfoncée entre les épaules, où elle est inclinée sur le cÔté,

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Au premier abord on serait porté à admettre plus de souffrance de la part de la moelle. Sans doute elle subit quelques modifications, mais elle est peu comprimée ; elle ne suit pas d’ailleurs exactement toute l’inflexion du rachis, on la trouve plutôt vers la concavité de la courbure. Les nerfs qui partent de la moelle sont réellement comprimés, surtout ceux qui correspondent à la concavité d’une courbure très prononcée : là, en effet, par le tassement, le rapprochement forcé des vertèbres, les trous rachidiens se trouvent diminués de diamètre, tandis que du côté de la convexité ces diamètres sont augmentés. Dans les déviations en avant, ces trous sont agrandis des deux côtés; ils sont, au contraire, rétrécis des deux côtés dans les déviations en arrière.

C'est dans les déviations étendues de la colonne, ou quand il y à rachitisme, que les modifications du bassin sont remarquables : ainsi quand cette colonne est infléchie en avant, le pubis s’élevant et le sacrum se renversant en arrière, le détroit supérieur du bassin, au lieu d’être-oblique, devient horizontal. Cette obliquité, au contraire, augmente tellement par les courbures en arrière du rachis que ce même diamètre du bassin devient alors presque vertical. Le grand diamètre du torse étant réduit par les inflexions de la tige qui en forme la principale charpente et les membres conservant leur longueur, ces mêmes membres paraissent très. longs.

L’omoplate est soulevée par la saillie des côtes qui correspondent à la convexité de la déviation ; elle se porte fortement en arrière avec l’épaule qu’elle contribue à former; la clavicule, qui suit ce mouvement de retrait, se trouve nécessairement déprimée. De ce côté, le relief formé par l’omoplate s'ajoute donc encore à la déviation des vertèbres et à la courbure exagérée des côtes pour augmenter la gibbosité. De l’autre côté, l’omoplate est déprimée, et exécute autour d’un axe fictif passant par le milieu de son corps un mouvement de bascule qui rejette en dedans son angle inférieur; l'angle supéro-antérieur, au contraire, est poussé en avant ; il entraîne la clavicule, qui fait plus de saillie que dans l’état normal.

« L'état des muscles présente des différences assez tranchées, suivant . qu’on examine ceux-ci du côté convexe ou du côté concaye de la déviation : dans le premier sens, ils sont allongés, pâles, amincis, et semblent avoir en partie perdu leur nature musculaire ; ils peuvent en même temps subir des déplacements plus ou moins marqués. Ainsi, lors du mouvement de torsion dont nous avons parlé, le long dorsal est entraîné du côté opposé, et forme ainsi la corde de l'arc ou de la courbure pathologique. Du côté concave, les muscles, dont les points d'insertion sont rapprochés, se trouvent raccourcis: tantôt leurs fibres ont une apparence fibro-celluleuse, tantôt elles offrent les caractères de la transformation graisseuse. 11 y a parmi les observateurs, relativement à cette modification dans la texture des muscles, une dissidence (1). »

(4) Ollivier (d'Angers), Dictionnaire de médecine en 30 vol, nouvelle édition.

Ce que je viens de dire sur les caractères des déviations latérales, sur les modifications anatomiques qu'elles produisent, constitue déjà une symptomatologie; mais le diagnostic n'existe pas encore. Il faut l’établir, car on pourrait encore commettre des erreurs, C’est surtout au début que ces déyiations peuvent être méconnues, sans doute parce que les apophyses épineuses ne sont pas encore déviées, à cause de la torsion du rachis, qui ramène ces apophyses sur la ligne médiane, bien qu’alors les corps des ver tèbres décrivent de légères courbes. M. Bouvier établit ainsi le diagnostic : « Presque toujours on reconnaît une $ allongée occupant le rachis depuis les premières dorsales jusqu’au sacrum; la courbe du dos est un peu plus prononcée que celle des lombes. A cette époque, les deux courbes, égales en longueur, s’écartent aussi également de l’axe rachidien : leur point d'union correspond à la onzième vertèbre dorsale. Le tronc n’est pas déjeté latéralement, mais il serpente comme le rachis. Le côté droit, enflé au niveau de la poitrine, se déprime au-dessus de la crête iliaque; sur l’autre côté il y a une disposition inverse, L’épaule droite est élevée et légèrement saïllante en arrière; l'épaule gauche est abaissée et inclinée en dehors, La clavicule gauche est un peu saillante en avant, et les côtes, près du sternum, présentent une légère voussure. Les hanches sont égales, et si la gauche semble plus élevée, c’est que la dépression qui paraît marquer sa limite est plus élevée que celle du côté opposé. Mais le signe le plus important, selon M. Bouvier, parce qu'il se rencontre même lorsque les apophyses épineuses ne paraïssent pas encore déviées, consiste dans deux saillies formées par le soulèvement des muscles extenseurs du tronc par les apophyses transverses des

vertèbres tordues. L'une existe à droite, entre le bord interne de lomoplate et les apophyses épineuses ; l’autre se trouve à gauche, le long des vertèbres lombaires. Le corps est encore d’aplomb, cependant la marche a quelque chose d’embarrassé. Quand la déviation augmente, tantôt les signes qui viennent d’être indiqués sont les mêmes et seulement plus marqués, tantôt la courbe dorsale devient prédominante : ces cas sont les plus communs. Alors le trone s'incline à droite; il n’y a plus cette sorte de symétrie due à l'égalité des courbes. À droite, les côtes sont fortement arrondies et le flanc raccourci ; à gauche, il existe une dépression qui, s'étendant de l’aisselle jusque vers le bassin, fait ressortir la hanche de ce côté; tantôt, enfin, c’est la courbe lombaire qui est la plus marquée. Le tronc s'incline un peu à gauche. La courbe dorsale n'étant plus qu'accessoire à la courbe lombaire, celle-ci, étant au contraire très considérable, entraîne le tronc de ce côté : aussi reconnaît-on au bas de cette déviation quelques caractères semblables à ceux de la précédente, mais situés du côté opposé. La hanche droite est saillante et la hanche gauche effacée ; la saillie de l'épaule droite est moindre ; entre l’épaule et la hanche existe une grande dépression. À gauche, la dépression du thorax est peu marquée ; de ce côté le flanc est fortement soulevé par la courbure rachidienne et la proéminence des dernières côtes. »

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M. Bouvier décrit encore un troisième degré dont les signes ne sont que l’exagération de ceux qui viennent d’être énumérés. « Le seul caractère, dit-il, qui soit particulier à ce degré est fourni par la saillie anguleuse des côtes en arrière, tandis que, jusqu’à cette époque, cette saillie avait été moindre. La forme en S verticale persiste quelquefois : chacun des arcs s'incline fortement, l’un à droite, l’autre à gauche ; le tronc se rapetisse considérablement, et les hanches touchent à la base de la poitrme; les dépressions sous-axillaire gauche et sus-iliaque droite ne sont que faiblement indiquées; la gibbosité et le raccourcissement du tronc sont ce qui frappe le plus. Quand la courbure droite est la plus considérable, la saillie de la hanche gauche s'étant prononcée davantage, le flanc, tiraillé, se continue en un plan oblique avec la moitié inférieure du thorax, dont la moitié supérieure, profondément creusée, présente plusieurs plis formés par les téguments; le haut du tronc, déjeté à droite, dépasse même le niveau de la hanche. Quand la courbure lombaire est la plus forte, ce qui ne s’observe guère à ce degré que chez les vieillards, l’excavation du flanc droit s’est tellement augmentée, que la peau y forme des plis profonds et peut même s'excorier. La saillie anguleuse des côtes, dans les deux premières variétés, se dessine plus particulièrement en haut de la poitrine ; mais dens celle-ci, il existe une gibbosité dorsale formée par les côtes supérieures et moyennes, et une gibbosité lombaire formée par les côtes inférieures et les vertèbres lombaires. Lorsque la maladie est parvenue à ce degré extrême, on voit souvent la courbe supérieure se prolonger en haut, occuper les premières dorsales et les dernières cervicales, la tête s’enfoncer entre les omoplates, dominée surtout par l'épaule droite et la gibbosité. La mâchoire inférieure cest proéminente, les pommettes saillantes, le nez effilé; le raccourcissement considérable du tronc fait paraitre les membres démesurément longs.

» Quand la maladie est arrivée à ce degré, elle ne peut être simulée ; mais pour les déviations peu marquées, il en est autrement. La fraude est assez facile à reconnaître : en faisant coucher le malade sur le ventre, rien n’est plus facile que de corriger la déviation, à moins que le malade ne contracte les muscles des gouttières, et cette contraction ne peut échapper à è l'examen (1). »

Marche. — Tantôt les incurvations du rachis s’établissent d’une manière lente et progressive ; quelquefois, mais rarement, la marche est rapide ; on voit quelquefois la difformité s’arrêter à un degré médiocre et persister toujours ainsi, ou bien la progression est indéfinie, et il survient les déformations les plus étranges. On peut voir dans l'ouvrage de Jalade-Lafond (2) l'image du torse d’une jeune file qui était, à la lettre, pliée en deux,

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XV, p. 654. — Roche et Sanson, Pathologie. Paris, 184%, t. V, p. 119. (2) Recherches sur les difformités du corps humain. Paris, 1829, 3 vol, in-4.

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LÉSIONS ORGANIQUES DU RACHIS. 905 puisque l'aisselle du côté concave recouvrait la hanche correspondante. Pronostic, — Le pronostic a toujours un certain degré de gravité, puisqu'il s’agit ici d’une affection dont la cure complète et radicale peut être considérée comme à peu près impossible. Le pronostic serait bien plus grave si l'on n'avait égard qu’à l’état de gêne physique des organes thoraciques et abdominaux et du trouble de leurs fonctions. Mais si réellement des lésions manifestes du poumon, du cœur et des viscères abdominaux peuvent être les conséquences de ces difformités du rachis, il est bien reconnu aussi qu'avec une des déviations portées à un degré très considérable, on peut atteindre à un âge très avancé, et même parcourir cette longue carrière, exempte jusqu’à la fin des incommodités de la vieillesse. Cette dernière considération devra nous rendre très prudents quand il s'agira des moyens énergiques à employer contre les déviations du rachis.

Æraitement. — Les principes sur lesquels la thérapeutique des déviations de l’épine doit être basée ont été exposés quand il a été question des difformités en général (tome E°', p. 237 et suiv.). Là j'ai transcrit la phrase de Delpech, qui est un blâme contre ceux qui ne puisent qu’à une seule source les moyens à employer contre les difformités, soit du rachis, soit des menbres. Il est évident que les moyens hygiéniques proprement dits, la gymnastique, la mécanique, doivent être employés ou séparément et plus fréquemment ensermble. On à même invoqué la médecine opératoire. IL sera question, à la fin de cette section, et avec quelque détail, des moyens mécaniques, de l'orthopédie du rachis, et même des moyens chirurgicaux proprement dits.