CURE RADICALE DU SPINA-BIFIDA

6° Si la tumeur est franchement flac- 6° Quand la fluctuation se perçoit iné-

tuante, et si.partout on peut apprécier galement et qu'elle arrive d'une manière

au même degré le flot du liquide à travers plus immédiate au doigt de l'observateur,

la paroi externe. si l’on cherche à la reconnaître au sommet de la tumeur.

Pour que les symptômes indiqués comme favorables âienit de la valeur, il ést nécessaire de les rencontrer présque tous réunis, tandis qu’il suffit le plus souvent de l'existence d’un seul des symptômes défavorables pour que l'opération soit considérée comme non applicable (1).

A. COMPRESSION. —— À. Cooper l’a employée avec succès : un enfant âgé d'un mois, présentant une tumeur arrondie et transparente du volume d’une grosse noix, du reste bien conformé, fut le premier sujet sur lequel il employa cette méthode dans toute sa simplicité. C'était en juin 1807 (2); en mai 4814, le malade était dans un état parfait. La compression fut d’abord exercée avec une bande roulée, puis avec un véritable bandage semblable à peu près à celui usité dans les cas de hernie ombilicale. En 1809, un nou- Veau cas s'étant offert à l'observation de Cooper, la compression fut appliquée conjointement avec des ponctions pratiquées avec une aiguille. Pendant tine année, neaf ponctions furent faites et la compression continuée : la cure fut radicale dans toute Facception du mot ; mais le spina-bifida était simple. En 1810, le chirurgien anglais opère de nouveau; dans ce cas il y avait ulcération de la peau. La compression et la ponction furent faites une seule fois. Quarante jours après l'enfant mourut. On avait pu un instant considérér la guérison comme assurée, Cooper, la même année, applique encore une fois son procédé. Il ne donne pas de détails sur la nature de la tumeur ; ilindique seulement son siége. Dans ce cas, une trentaine de ponctions fu-

rent pratiquées, et l'enfant, après avoir été dans un état désespéré, se réta-

blit, La cure radicale était complète au dix-huitième mois.

PB. SUTÜRE DE LA TUMEUR.—Procédé de M. Dnbourg.—Une incision elliptique est pratiquée à la base de la tumeur ; aussitôt un flot de sérosité en sort. Le chirurgien place immédiatement le doigt sur l’ouverture qui fait communiquer le sac avec le canal vertébral, pour empêcher que l'air agisse sur la moelle. Les lèvres de la plaie sont rapprochées et maintenues ainsi par la suture entortillée. Après avoir placé de petites compresses sur la pointe des épingles, on applique sur le tout un bandage du corps.

Cet appareil comprime et remplace ainsi l’action du liquide sur la moelle,

Car on sait que les organes les plus délicats peuvent être compromis par la

Suppression brusque d’une compression à laquelle ils étaient habitués. M. Dubourg dit avoir réussi deux fois en employant ce procédé. Je sais,

(4) Annales de chirurgie française et étrangère. Paris, 1845, t. XIV, p. 272. (2) Mémoire sur le spina-bifida, inséré dans les OEuvres chirurgicales complètes d’Astley Cooper, traduction de MM, Chassaignac et Richelot. Paris, 1837, p. 611.

pour mon compile, que tous ceux qui ont essayé ce procédé l'ont vu suivi de la mort.

M. Tavignot pratique aussi une espèce d’ablation de la tumeur; mais, pour éviter plus sûrement l'introduction de l'air, il saisit d’abord la tumeur à sa base à l’aide de pinces à peu près analogues à l’entérotome, et il excise ensuite ce qui est en dehors des pinces. |

M. Bénard rapproche le feuillet pariétal séreux à la base de la tumeur, en pinçant fortement la paroi tégumentaire dans le sens vertical, et il maintient en rapport les faces séreuses à l’aide de deux tuyaux de plume appliqués de chaque côté suivant le longueur de la tumeur, comme on va le voir dans le procédé de M. P. Dubois.

Les tuyaux de plume sont maintenus en place à l’aide d’un cordonnet dont un des chefs, introduit de haut en bas dans l’un, est ramené de bas en haut par l’autre plume en suivant sa cavité. On lie ensuite les deux chefs du cordonnet.

Procédé de M. P. Dubois. —M, Dubois procéda comme il suit : Faisant saisir la tumeur par un aide qui la pinçait transversalement en rapprochant le plus possible ses parois, il appliqua une petite lamelle de bois sur chaque côté de la tumeur, suivant la direction de la colonne vertébrale, et le plus possible à la base de la tumeur. La convexité des lamelles regardait en dedans : alors, les abandonnant à un aide qui les maintenait dans leur position, il les fixa l’une à l’autre en les rapprochant le plus possible à l’aide d’un fil qu'il fixa en le contournant autour du cou supportant les extrémités arrondies des lamelles. De cette facon la tumeur se trouva fortement serrée à sa base, et son feuillet pariétal adossé à lui-même. Pour faciliter encore le développement du travail adhésif, deux épingles, passant à travers les jours ménagés sur les lamelles, traversèrent la base de la tumeur. L'enfant parut souffrir beaucoup lorsqu'on exerça la constriction. Le soir, quand M. P. Dubois revit la petite malade, elle était très mal : les membres inférieurs étaient fortement retenus dans la flexion sur le ventre : l'instrument fut immédiatement enlevé. Le 25 au matin, l'enfant succombait (1).

Ces deux procédés présentent dans leur application une grande difficulté. L'appareil, d’abord bien appliqué à la base de la tumeur, glissera lorsqu'on serrera le fil, et alors il se formera au-dessous de la réunion une nouvelle tumeur. C’est pour prévenir cette récidive que M. Dubois a imaginé de modifier comme il suit l'application de son appareil. Ghaque lamelle reste, comme je le dis ci-dessus ; elles sont seulement un peu moins larges, et en outre on peut s'abstenir de faire des jours suivant leur longueur. L'opérateur commence par traverser la tumeur à sa base, avec deux, trois ou quatre épingles, suivant le volume qu’elle présente ; il a soin de les introduire tout à fait à la base de la tumeur d’un côté, pour les faire ressortir de même du

(1) Voyez le Mémoire de M, Laborie, Annales @e la chirurgie, 1845, t. XIV,

CURE RADICALE DU SPINA BIFIDA. 515 côté opposé ; les deux lamelles sont appliquées sous les extrémités des épiagles, ct l’on conçoit qu'il est facile de les rapprocher à l’aide de fils ; on a soin de les faire marcher l’une vers l’autre en agissant avec une force égale à chacune de leurs extrémités, et, en se rapprochant, elles ne peuvent glisser et abandonner la base de la tumeur, retenues qu’elles sont par les épingles préalablement appliquées.

Quand par ce procédé, ou le précédent, on a obtenu la réunion au point où la séreuse est accolée à elle-même, on excise la poche superficielle, qui se trouve sans rapport avec la cavité rachidienne et réduite à l’état de kyste simple.

Tous ces procédés, excepté la compression seule ou avec quelques ponctions très fines, tous ces procédés ont des dangers réels, et je ies repousse, car par l'épuisement de la Imoelle épinière ou des nerfs qui en partent et qui s'appliquent sur les parois, ces parties importantes sont divisées, contuses ; de là des accidents mortels.

Les injections iodées ont été tentées par plusieurs chirurgiens, entre autres par MM. Velpeau et Chassaignac. Ce dernier a présenté à la Société de chirurgie un enfant ainsi opéré. Voici le résumé de l'observation. Cet enfant est âgé de cinq mois, il porte à la partie inférieure de la colonne vertébrale les traces d’une hydrorachis guérie par les injections iodées. I fut porté à l'hôpital au mois de janvier dernier. Déjà il avait été soumis à l'examen de M. Dubois, qui devait tenter quelque chose pour sa guérison, mais qui avait été arrêté par la difficulté de donner à cet enfant une nourrice convenable. L'enfant était chétif; la tumeur qu'il portait à la partie inférieure de la colonne vertébrale avait le volume d’un œuf à grand diamètre verucal. La peau était amincie, transparente. On sentait une fluctuation évidente. La pression ne diminuait pas le volume de la tumeur. Les cris de l'enfant lui donnaient au contraire une certaine tension. Craignant une rupture prochaine de la poche, on se décida à faire une injection iodée, le 14 janvier dernier. Deux cuillerées de liquide citrin furent évacuées de la poche formée par l'hydrorachis, et une injection à parties égales de teinture diode et d’eau fut faite dans la tumeur, le pouce d’un aide étant préalablement placé sur le pédicule de la tumeur afin de prévenir toute pénétration de l'injection dans le rachis. Après cette opération, des bandelcites de diachylum furent appliquées sur le siége du mal. Pendant environ six semaines, la tumeur resta à peu près avec son volume primitif ; l'injection paraissait avoir échoué, quand la tumeur se mit enfin à revenir sur elle-même et à disparaître. Actuellement l'enfant ne porte plus que des traces de sa tumeur, et le rachis offre encore un écartement correspondant au pédicule de celleci. Depuis l'opération, la santé de l'enfant est bonne, les mouvements des membres inférieurs sont normaux.

Dans la discussion qui a suivi cette présentation, on a mis en doute la communication de la tumeur avec la cavité du rachis; on a pensé qu’il

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s'agissait d’un kyste tout simplement. Le résultat alors n'avait rien de remarquable. On a dit aussi que cette communication avait pu exister, mais, qu’elle n'existait plus, ce qui réduisait encore la tumeur à l’état de simple kyste. On est convenu généralement de considérer comme dangereuse Fin= jection iodée qui pénétrerait jusque dans le canal rachidien. On comprend d’ailleurs qu’en interprétant ce fait dans le sens de M. Chassaignac, on ne

prouve qu’une chose, c’est que dans certains cas très limités l'injection peut être tentée. ;

ORTHOPÉDIE RACHIDIENNE.

Dans le premier volume, page 229 et suiv., quand il a été question des difformités, et surtout des déviations en général, j’ai fait connaître les principes qui devaient guider les praticiens. J'ai fait représenter l'arc fig. 90, page 240, qui résume toutes les difformités, et j'ai dit les points sur lesquels | les puissances destinées au redressement de cet arc doivent être appliquées. J'ai indiqué deux systèmes principaux : 4° celui dont les puissances appliquées sur les extrémités de l’arc agissent par éracfion (extension des auteurs); 2° celui dont l2s forces agissent sur la convexité du même arc par pression (compression des auteurs). J'ai rappelé les mêmes principes au tome IT, page 489 et suiv., quand il a été question des difformités produites par les rétractions musculaires. Là j'ai étudié les moyens de distribuer les forces orthopédiques, la durée de Papplication des appareils, les effets, les accidents qu'ils peuvent produire, Le lecteur devra connaître ces généralités avant d’en venir aux applications spéciales que je vais faire ici de l’orthopédie. -

L’orthopédie rachidienne possède des moyens extrêmement variés, comme toutes les parties de la thérapeutique qui se font remarquer par leur impuissance. Il me serait impossible de faire une simple énumération de toutes les machines, de tous les appareils, de tous les lits qui ont été inventés pour redresser la taille. Je résumerai donc ces moyens et les soumettrai à deux . chefs qui se trouvent dans les principes orthopédiques que j'ai fait connaître ailleurs : 4° appareils à traction, à extension; 2° appareils à pression, à compression.

A. APPAREILS À TRACTION, A EXTENSION. — Ces appareils exigent que le sujet soit couché, ou bien ils nécessitent l'attitude verticale, ce qui établit d’abord deux catégories : 4° les lits extensifs ; 2° les diverses ceintures à tuteurs, les minerves, etc. Les lits ont un plan de support qui est un sommier élastique ou rembourré de crin et piqué. Ce plan est ordinairement horizontal, ou bien on l’incline de la tête aux pieds, ce qui fait que le poids du corps est utilisé. L'extension s'opère par un treuil à cliquet, par un poids, le plus souvent par des ressorts qui sont fixés, les uns à la tête, les autres au | pied du lit. À ces ressorts sont fixées des courroies qui se joignent à celles

Eu

ORTHOPÉDIE RACHIDIENNE. 515

du pied du lit et saisissént une ceinture mollement rembourrée qui entoure le tronc au-dessus du bassin; celles de la tête du lit aboutissent à un collier qui embrasse étroitement la base de Ja mâchoire inférieure et de locciput, ou bien à des anses qui passent sous les aisselles. Voilà donc deux forces appliquées, une sur chaque extrémité de la courbure: il n'y à plus qu'à les faire agir pour écarter la ceinture du collier et redresser ainsi cette courbure, On à adapté aux puissances extensives des dynamomètres pour obtenir Ja mesure exacte des forces. M. F. Martin à construit des ressorts gradués d’une grande sensibilité, M. Gerdy à fait remarquer que les puissances extensives sont aujourd'hui si modérées, la force des ressorts en usage si peu considérable, que le malade est plutôt maintenu dans la rectitude que tendu mécaniquement; dès lors ces dynamomètres ne seraient plus d’aucune utilité réelle,

Quand j'ai traité dans le premier volume des difiormités en général, et quand j'ai établi les règles d'application des moyens orthopédiques aux difformités des membres (tome IL), j'ai beaucoup insisté pour que les. forces fussent appliquées d’abord avec une grande modération, et qu’on ne les augmentât que par degrés extrêmement ménagés.

Shaw a imaginé un lit à extension qui diffère des autres : c’est le lit à plateaux brisés. Le plan du Support est formé de trois pièces mobiles, roulant au moyen de galets sur un plan fortement incliné. La tête est fixée sur la pièce supérieure ; le thorax, sur la moyenne ; le reste du corps, à partir : du bassin, est attaché solidement sur la pièce inférieure. Tandis que le pla2 teau moyen reste constamment immobile, les pièces extrêmes peuvent se séparer, se mobiliser. Selon Shaw, ce lit empêche que les puissances extensives ne perdent une partie de leur action par le frottement du corps qui s'opère sur le plan des autres lits. Si l'on veut avoir une idée de l'efficacité des lits extensifs, on n’a qu'a se rappeler les moyens appliqués sur les extrémités de la tige, qui est courbe, et combien leur action est loin d’être immédiate ; il y aura donc une grande perte de force : pour compenser cette perte on devra déployer une puissance très grande, et cela pour produire un médiocre résultat. De plus, là tension agit surtout sur des vertèbres non déviées, dont les moyens d'union se trouvent ainsi relâchés. Voilà donc une des causes de débilité pour le rachis : ajoutez l’affaiblissement qui doit résulter d’un décubitus longtemps et fréquemment renouvelé, car l’action des lits ne doit pas être suspendue trop longtemps, et vous Verrez tous les inconvénients de ces appareils, On a voulu remédier à ces inconvénients par la gymnastique , mais on risque alors de perdre pendant le jour les fruits de la nuit qui à précédé. Enfin, ce qu’il faut bien savoir, cest que la partie moyenne de la courbure n’est alors que médiocrement modifiée (quand elle l’est), car l'extension n’a guère d'effet que sur les extrémités de l’arc.

2° Les appareils à extension qui peuvent permettre l'attitude verticale

sont, la plupart, des auxiliaires des lits. Ge sont des ceintures qui portent sur le bassin, et deviennent des points d'appui à des tuteurs s'élevant de chaque côté jusque sous les aisselles, de manière à soulever les épaules. Ces tuteurs sont terminés en haut par des crosses rembourrées. On à voulu ainsi affranchir le rachis d’une partie du poids des extrémités supérieures, tandis que ces moyens n’ont pour résultat que de relever les deux omoplates avec la clavicule, ce qui porte les épaules très haut et, comme on le dit vulgairement, enfonce la tête dans ces mêmes épaules. Quelquefois on a voulu seulement relever l'omoplate d'un côté, dans la vue d’incliner Île rachis de l’autre côté; mais il est parfaitement reconnu que l'épaule est trop mobile, trop indépendante du rachis pour qu'une action dirigée sur elle ait une influence marquée sur cette colonne. Autrefois on employait fréquemment les appareils nommés manerves ; On y à presque complétement renoncé aujourd'hui. Je ne parlerai ni des fauteuils orthopédiques ni de la suspension, car je n’ai pas la mission de faire l’histoire de toutes les erreurs orthopé diques.

B. APPAREILS A PRESSION, A COMPRESSION.— Pravaz à imaginé un lit ondulé. Sur le plan de support sont des saiïllies en rapport avec celles du rachis dévié, lorsque le malade est couché sur le côté. Malgré l'inconvénient d'agir sur l'angle saillant des côtes, et non perpendiculairement au sommet de la courbure rachidienne, ce lit a été regardé comme un auxiliaire ayant une certaine valeur, car la compression n’est presque jamais employée seule; on y joint l'extension horizontale ou verticale. Quand la compression est annexée aux lits à extension, elle s’exerce par deux plaques réunies à l’une de leurs extrémités, et séparées à l’autre par un ressort en spirale. On rembourre la plaque inférieure pour l'appliquer sur le sommet de la courbure, qui tend à la rapprocher de l’inférieure autant que les ressorts le permettent. Ge système ressemble assez à un soufllet ordinaire.

MM. Chaillv et Godier ont imaginé des corsets compressifs. Une ceinture embrasse d’abord le bassin; de la partie moyenne et postérieure de cette ceinture part une tige d'acier s’élevant au-dessus des épaules, et terminée par une bifurcation; sur le trajet de cette tige sont attachés deux demicercles d'acier recourbés en avant, munis à leur face postérieure de boutons pour tenir des courroies qui compriment les différentes courbures du rachis. IL y a des anses sous les aisselles qui vont s'attacher aux branches du som= met bifurqué, lesquelles saspendent en quelque sorte les parties inférieures du corps, dont le poids est transmis au bassin par l’arbre. Ce moyen peut contenir le tronc au commencement des déviations, mais pourrait-il suffire quand les courbures sont considérables et anciennes (1) ?

Il y a d’autres moyens appartenant à cette seconde catégorie, qu’on a appelés appareils à redressement direct. Ge sont des lits, des corsets, des

Le

(1) Précis de la rachidiosthosie, par MM. Chailly et Godier, in-8. Paris, 1842.

ORTROPÉDIE RACHIDIENNE. 5 0] ceietares. 1° Les lits sont avec plan continu, résistant comme les lits à extension dont j'ai déjà parlé. Une pelote élastique comprime la partie proéminente de la déviation dorsale : le malade est couché sur le côté concave : deux courroies de cuir rembourré saisissent l’une l’aisselle du côté concave, l’autre le bassin, et vont toutes deux se fixer à des tiges de fer placées du côté du lit qui correspond à la convexité de la courbure. On voit que la pelote comprimera la partie saillante de la déviation, la gibbosité, tandis que les deux anses opéreront des Lractions sur les deux extrémités de l'arc. Rien ne serait plus rationnel que cet appareil, s’il n’y avait qu'une courbure; mais on sait combien ce cas est rare. D'ailleurs ici le décubitus prolongé est de toute nécessité ; or cette position est très nuisible. Le lit à extension sigmoîde de M. J. Guérin est imité du lit à plateau brisé de Shaw ; mais les pièces ici s'écartent angulairement, c’est-à-dire d'un côté plus que de l'autre. On assujettit le malade sur les plateaux du lit brisé, et l’on a soin de le placer de manière que le sommet de chaque courbure corresponde à l’intervalle des pièces du lit Ces plateaux sont éloignés par un mécanisme qui leur faire décrire un angle dont la base est en rapport avec le côté concave de l’incurvation, De cette manière, le tronc, infléchi dans un sens contraire à la courbure, tend à être redressé. Cet appareil agit de manière à étendre les parties comprises dans la concavité, en même temps qu'il relâche et comprime celles qui correspondent à la convexité ; mais il ne peut réellement être utile dans les cas exceptionnels de déviations à quatre courbures prononcées où les deux courbures sont très rapprochées. De plus, selon Ollivier, quand l'affection est ancienne, les vertèbres déformées, et les ligaments de la concavité raccourcis, cette méthode expose à la formation de deux inflexions du rachis, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de l’incurvation principale, dont la partie moyenne résiste, et ne se laisse pas redresser. Dans les cas de courbures serpentines, on lui a reproché l'inconvénient de détruire le niveau des hanches en plaçant le bassin de travers par rapport au reste du tronc; enfin cet appareil a le même inconvénient que tous les autres lits dans lesquels la situation horizontale doit être longtemps conservée.

2° Delpech a décrit un corset qui à un tuteur métallique adapté à la partie postérieure d’une ceinture qui peut être inclinée d’un côté ou de l’autre, à l’aide d’un arc métallique qui entoure la poitrine, tuteur qui peut renverser le corps du côté de son inclinaison, Mellet (1) décrit un appareil analogue. Ces tuteurs ne font qu'augmenter la courbure lombaire en penchant le tronc tout d’une pièce vers la courbure dorsale. Ils seraient utiles pour effacer une déviation lombaire simple, commencçante, quand une claudication indique de rejeter le corps vers la convexité.

3° Voici la description de la ceinture de M. Hossard, d’après Ollivier :

(1) Mellet, Manuel d'orthopédi’, p. 202, Paris, 1835.

Une ceinture de cuir matelassé, large de quatre à cinq pouces, embrasse le bassin, auquel elle est fixée par des courroies qui retiennent des boucles et un sous-cuisse. Un ‘busc ou levier d’acier bruni, assez long pour s'étendre de la ceinture au-dessus du niveau des épaules, est adapté à la partie postérieure de la ceinture au moyen d’un petit appareil à engrenage fort simple, situé du côté de la convexité de la déviation que l’on veut effacer. On donne au levier le degré d’inclinaison réclamé par l'état de la maladie, et le som met de la tige inclinée. se rend vers l'épaule du côté concave de la courbure. Enfin une courroie très large part de la partie antérieure de la ceinture, et passant sur la partie saillante de la déviation, vient se fixer au sommet du

levier, en décrivant ainsi une moitié de spirale, Pour fixer cette courroie, on

fait pencher le sujet du côté de la concavité, ce qui déjà tend à effacer la courbure inférieure ; lorsque lapplication est terminée, la-courroie renverse le malade du côté opposé, et peut faire basculer la ceinture; mais celle-ci, retenue par la constriction qu’elle exerce autour du bassin, et spécialement par le sous-cuisse, résiste sans céder ; alors le tronc est poussé fortement du côté de fa concavité, et la ligne de gravité sortirait de la base dé sustentation, si le malade, pour se soustraire à une chute imminente, ne se rejetait du côté opposé pour rétablir l'équilibre : or cette courroie qui passe sur le sommet de la courbure s’oppose à ce que l’inclinaison ait pour centre de mouvement la région lombaire; c’est donc la moitié inférieure de l'arc que représente l’épine déviée qui se trouve nécessairement reportée du côté convexe, et dès lors l’incurvation se trouve forcément redressée par les seules puissances musculaires (1). |

Ge corset ne soustrait pas le rachis à l’action dela pesanteur ; cependant la courroie oblique, fixée” au sommet du levier, est un point fixe pour la partie supérieure du tronc, qui peut ainsi se renverser ; c'est donc un véritable soutien. J'ai établi que du côté de la convexité et sur les côtés de la poitrine, les côtes subissent une dépression : or la courroie, en passant sur cette partie pour entourer le thorax, tend à exagérer cette dépression. M. Tavernier croit être parvenu à corriger cet inconvénient : pour cela, il a fait partir la courroie d’un point de la ceinture plus voisin du côté de l'incurvation. La courroie alors ne commence à exercer sa pression sur le thorax qu’à l’endroit où les côtes sont portées en arrière. On avait objecté encore l’action trop faible de l'appareil Hossard sur la courbure lombaire quand elle était prononcée : alors M. Tavernier a ajouté une seconde courroje qui part de la partie antérieure, passe en sens inverse de la première sur les lombes, comprime, à l’aide d’une pelote interposée, la saillie et se fixe au levier. M. Ollivier, qui se montre très partisan de la ceinture à inclinaison, ajoute qu’elle possède l'avantage d’agir directement sur les courbures, et d'employer à leur redressement les puissances musculaires qui

(4) Dictionnaire en 21 volumes, nouvelle édition.

[re

ORTHOPÉDIE RACHIDIENNE. 519

tendent à renverser l’épine en sens inverse de ses incurvations anormales. Ce mécanisme tout physiologique, dont la nature est elle-même Le modérateur, est certainement préférable aux forces physiques et aveugles employées dans les autres appareils. Ge qui est précieux ici, c’est que le redressement s'opère tandis que l'individu est debout; il peut se livrer à des exercices favorables au rétablissement des forces et de la nutrition dans Fs parties affaiblies, tandis qu'avec l'usage des lits, le rachis distendu et relâché tend à reprendre ses courbures dès qu’il est abandonné à lüi-même; enfin, par cette méthode, le malade est soustrait aux ennuis et aux inconvénients déjà signalés d’un repos trop longtemps prolongé.

Cette ceinture à inclinaison est, je crois, le meilleur moyen de combattre les déviations latérales de l’épine avec prédominance de la courbure dorsale (ce qui est le plus fréquent). Quand l’affection est ancienne, dit Ollivier, que les ligaments paraissent raccourcis, les vertèbres notablement déformées, on pourra associer à cet appareil, mais pendant la nuit seulement, l'usage d’un lit, soit à extension directe, soit à extension sigmoïde.

Quant à la gymnastique, je dirai que la marche, la course, le saut, la na-

tation, la suspension par les poi- Fig, 712.

gnets, sont les seuls exercices qui paraissent applicables pendant toute la durée du traitement, à l'efficacité duquel on devra, d’ailleurs, faire concourir les autres moyens généraux pris dans la classe des toniques.

[Bonnet, de Lyon (1), pense que le meilleur moyen propre à faciliter le redressement de la colonne vertébrale, dans les difformités rachitiques de cette tige osseuse, consiste à faire cesser la roideur occasionnée par la déformation des corps vertébraux et des fibro-cartilages intermédiaires, par la rétraction des muscles et la densité des tissus fibreux. On arrive à ce résultat, non-seulement par la gymnastique, mais encore, et surtout, par des appareils de mouvement.

L'appareil représenté fig. 712 se compose d’une-chaise sur laquelle s’élève

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» (1) Traité de thérapeutique des maladies des articulations. Paris, 1853, p. 669. *

une tige fourchue terminée par des courrois matelassées avec lesquelles on fixe les épaules. En avant de la chaise, une colonne verticale supporte un levier horizontal mobile. De ce levier part une tige terminée par un prolongement qui va embrasser l’épaule saillante ; en imprimant au levier des mouvements de va-et-vient, ces mouvements se transmettent à l’épaule et font tourner la poitrine sur son axe. Pendant ces manœuvres, qui peuvent être accomplies par le malade lui-même comme dans la fig. 713, ou par un aide, on a soin de faire assujettir le bassin par des courroies, comme on le voit fig. 713. |

Bonnet préconise conjointement l'emploi de tuteurs de la taille. Pour la nuit, le meilleur appareil est, suivant ce chirurgien, une gouttière analogue à celle que nous avons mentionnée en faisant l'histoire des fractures de la colonne vertébrale (tome IT), et dont nous reproduisons ici la figure 714.

Comme tuteur portatif, on peut faire usage d’un corset (fig. 715), qui se compose d’une ceinture en acier faisant le tour du bassin et de laquelle s'élève, le long de la colonne vertébrale, une plaque élastique qui supporte deux béquilles passant au-dessous des bras. La ceinture en acier est superposée à une ceinture en coutil matelassée et appliquée directement sur la peau. A la surface externe de la ceinture en coutil on coud, de 10 en 10 centimètres, une paire de rubans de fil avec lesquels on fixe solidement la partie horizontale du tuteur. La plaque qui s'élève le long de la colonne vertébrale, est composée, au niveau de la région lombaire, de deux parties qui permettent un certain allongement et d’une fente qui répond à la gibbosité, les béquilles sont fixées à coulisses sur la plaque du dos et assujetties par des bretelles qui font le tour des épaules. Ces béquilles ont pour usage de soutenir le tronc et empêchent de s’infléchir de côté; l’ensemble de

MYOTOMIE RACHIDIENKNE. 521

l'appareil a pour résultat de prévenir la flexion de la colonne vertébrale en avant.

Le corset qui vient d’être décrit est également applicable aux gibbosités du mal vertébral de Pott. Si on l’emploie pour les déviations rachitiques, il est nécessaire qu'il offre à droite et à gauche de sa tige centrale, vis-à-vis des parois postérieures de la poitrine, deux plaques égales, dont l'une appuie sur l'épaule saillante, et l’autre ne touche pas l’épaule enfoncée. ] |

MYOTOMIE RACHIDIENNE.

On a appelé ainsi, dans ces derniers temps, une opération qui consiste à couper les muscles du dos, dans le but de redresser les déviations latérales du rachis.

Si l’on a suivi l’histoire de ces déviations page, 493 etsuiv., etsi surtout on à pu se convaincre de l'erreur dans laquelle on a été quand on à admisque ces déviations étaient produites, gouvernées par une rétraction active des muscles du dos, onne comprendra guère ici l'application de la ténotomie. Cependant cette erreur et ses conséquences pratiques ont été soutenues avec éclat, et l'Académie de médecine a été appelée à juger entre M. Malgaigne, qui s'était rendu l'organe de ceux qui ne croyaient pas aux bons effets de la myotomie, et M. Guérin, qui soutenait le contraire. MM. Baudelocque, Roux, Velpeau,

firent sur le travail de M. Malgaigne un rapport remarquable (1) dont voici un extrait : Un chirurgien de Strasbourg, M. Held, imprimait en 1836 que la ténotomie devait être appliquée à toutes les difformités occasionnées par la rétraction musculaire. « Nous pensons, dit-il, qu’une opération aussi simple et aussi légère doit être généralisée, et appliquée à tous les cas de difformité dépendant de la contracture ou du raccourcissement musculaire (2). » Cette idée fut introduite dans la presse par un chirurgien de Breslau, M. Pauli, au commencement de 1838 (page 377). Effectivement, M. Pauli, énumérant les bienfaits de la ténotomie, trouve qu’il serait rationnel de l'appliquer aux déviations latérales de l'épine, et ne voit pas pourquoi les muscles long dorsal, sacro-lombaire, grand dorsal, etc., ne seraient pas attaqués par la ténotomie, dans certains cas de difformité de la colonne vertébrale. Des exemples de myotomie rachidienne ont, en effet, été publiés, à l'heure qu'il est, par une foule de personnes. Outre ceux qui ont été annoncés en France, on en trouve une assez longue série à l'étranger. S'il fallait prendre à la lettre les observations qui les concernent, la valeur de la myotomie rachidienne serait du reste bientôt décidée. Ainsi, MM. Braïd, Withead, Chili, Cooks, etc. , ont opéré de cette manière et ont publié des faits nombreux de guérison.

Un fait qui frappe de prime abord dans ces observations, dit le rapport, c’est qu’elles sont si incomplètes, si vagues, qu’elles se réduisent véritablement à de pures assertions. Nulle part on ne voit d’une manière précise le degré de redressement obtenu, l'indication exacte de la difformité avant l'opération, la preuve que les malades ont été soumis ensuite à un rigoureux examen. Quand on voit d'autre part les opérateurs dire, comme s’il s’agissait de la chose du monde la plus simple, la plus naturelle, que les courbures énormes se sont dissipées à l'instant même par le fait de la ténotomie, il est bien permis de se demander si les auteurs de pareilles annonces ont parlé sérieusement, ont bien pesé toutes les conséquences du fait qu'ils ayançaient. |

Les honorables commissaires de l'Académie, après avoir mûrement examiné tous les faits qui se rapportent et à l’étiologie des déviations rachidiennes, et à la médecine opératoire qu’on propose d'appliquer pour corriger ces difformités, résument ainsi le rapport : 4° Les observations contenues dans le mémoire de M. Malgaigne sont très exactes; 2° ces observations se rapportent à des sujets traités pendant plus ou moins longtemps pour des déviations latérales de l'épine qui persistent encore: 3° ce résultat, contraire à ce quia été dit en France, à ce que quelques praticiens semblent croire, n'est pas d'accord non plus avec les résultats annoncés, soit en Angleterre,

(2) Bulletin de l’Académie royale de médecine. Paris, 1844,t. X, p. 196, 214, 279 et suiv. :

(2) Held, 1836, p. 50.

soit en Allemagne, par un certain nombre de chirurgiens; 4e les faits publiés à l'étranger sont trop incomplets, trop vaguement exposés, trop contraires à ce qu'indiquent l'anatomie pathologique et la mécanique pour inspirer une grande confiance ; 5° dès lors il y a lieu de n’accepter aucun fait de ce genre, sans l’avoir soumis à un contrôle rigoureux et authentique ; 6° rien jusqu’à présent ne justifie l'opinion de ceux qui attribuent /e plus grand nombre des courbures latérales du rachis à une rétraction convulsive ou active du système musculaire; 7° le raccourcissement secondaire de certains muscles dans la concavité des courbures doit cependant empêcher de rejeter à priori la myotomie rachidienne d’une manière absolue ; 8° cette opération n'expose d’ailleurs qu’à de très légers inconvénients ; 9° les effets de la ténotomie ont d'autant plus besoin d’être surveillés ici, qu’il n’est pas possible de les invoquer seuls, que les moyens mécaniques doivent toujours leur venir en aide (1);10° immédiatement après l'opération, du sang infiltré, une tuméfaction traumatique quelconque pourraient, à la rigueur, en imposer, en comblant momentanément la concavité de la courbure ; 41° s’il est vrai que les déviations latérales du rachis soient susceptibles d’être simulées, il l'est aussi qu'elles peuvent être dissimulées, jusqu’à un certain point, par de certaines attitudes ; 12° aussi les plâtres pris sur nature, avant et après le traitement, sont-ils loin d’avoir, en pareil cas, la valeur que quelques personnes leur attribuent; 13° il faut dire encore que, d’après nos recherches, l'amélioration qui a semblé résulter de la myotomie où des movens orthopédiques qu’on y avait associés ne s’est pas toujours maintenue, que souvent même elle a fini par disparaître complétement ; 14° une dernière remarque, c'est que, chez nombre de jeunes filles, l'amélioration qui a fini par se manifester a pu dépendre autant des efforts spontanés de l'organisme, des progrès de l’âge, des exercices gymnastiques, d’un plus grand embonpoint amené par le régime, etc., que de la myotomie ou des extensions qu’elles avaient subies. , |

Ce résumé, signé par les trois noms honorables déjà cités, est suffisan pour que le lecteur soit édifié sur la myotomie rachidienne.