LÉSIONS ORGANIQUES DE L’AISSELLE

Des lésions organiques les plus fréquentes de l’aisselle y arrivent par propagation de celles du sein : ainsi, en général, ce sont des tumeurs cancéreuses, une des principales complications des tumeurs analogues du sein. De cette proposition incontestable et incontestée naît une autre proposition dont l’énonciation seule est une preuve démonstrative, savoir : les lésions organiques de l’aisselle sont plus fréquentes chez les femmes. Mais si l’on fait abstraction du cancer consécutif, et si l’on passe en revue les observations relatives aux tumeurs malignes qui sont nées dans l’aisselle, sans être la répétition d’un cancer plus ou moins voisin de cette région, si l’on compte ces observations, on en trouvera un plus grand nombre qui auront été fournies par des hommes.

Quoi qu’il en soit, les tumeurs chroniques les plus fréquentes sont dues à une transformation des ganglions axillaires, à des tubercules nés dans ces corps. Il est de ces tumeurs qui sont homogènes, d’un gris bleuâtre. M: Goyrand a extirpé avec succès une de ces tumeurs, qui était énorme, et dans la composition de laquelle entraient un grand nombre de lobes distincts, dont la coupe était granuleuse. On aurait dit des groupes d’hydatides en partie solidifiées. Quelquefois on trouve de ces tumeurs qu'on écrase facilement avec le doigt, tandis que d’autres sont d’une extrême dureté. |

Il est remarquable qu’à un degré même avancé de la dégénérescence, les ganglions qui composent ces tumeurs sont plus ou moins isolés ; chaque

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ganglion forme un squirrhe, un encéphaloïde. Quelquelois ces masses se lient ensemble, comme les lobules du rein dans les premières périodes de la vie : ce sont alors des masses énormes qu’il est souvent difficile de rapporter à une forme classique de dégénérescence. Quelquefois même on éprouve les plus grandes difficultés pour dire s’il s’agit alors d'un squirrhe ou d’une hypertrophie ganglionnaire. Quant au cancer proprement dit, celui qui s'offre franchement avec ses caractères, comme je l'ai déjà avancé, il est très rarement produit dans cette région. Le seul cancer primitivement formé dans l’aisselle, et dont les détails étaient bien conuus, est celui que. M. Velpeau a observé à la clinique de l'école en 1825, C'était, selon ce professeur, un mélange de tissu squirrheux, colloïde, cérébriforme, avec. dégénérescence fongueuse, sanguine sur une foule de points.

Il est des tumeurs chroniques de lPaisselle qui sont les dernières conséquences d’une inflammation plus où moins vive qu’on à vu: naître dans laisselle, inflammation qui à sévi principalement sur les ganglions lymphatiques. Mais plus d'une de ces tumeurs s’est produite seulement dans l’aisselle sans qu'on ait pu constater dans cette région aucun symptôme inflammatoire, et, il faut le dire, ce ne sont pas là les tumeurs les moins graves. Ces tumeurs, comme presque toutes celles de l’aisselle, se déve loppent avec assez de rapidité ; de plus, elles peuvent acquérir ici un volume énorme, Celle qui a été extirpée par M. Goyrand était comme une tête d’adulte. M. Velpeau en à disséqué une qui dépassait ce volume. Ces masses, malgré leur volume, conservent longtemps leur mobilité. Cependant elles ne sont pas sans peser assez lourdement sur le plexus brachial, sur les vaisseaux du bras; de Rà des douleurs, des paralysies plus ou moins complètes, un ædème plus ou moins considérable de ce membre.

Jai omis à dessein de parler des anévrysmes de l’aisselle, parce que j'en ai traité dans le premier volume, page 694 et suiv. Ce que je dois en dire dans celui-ci sera exposé en parlant du diagnostic qui va suivre.

WMumeurs de laisselle considérées au point de vue du diagnostic.

Les maladies de l’aisselle se manifestent presque toutes sous forme de tumeurs dont le diagnostic peut être d’une difficulté extrême : ce sont elles qui ont été l'occasion des erreurs les plus graves et les plus célèbres. Un chirurgien habile incise une tumeur de l’aisselle, il sort du pus; il plonge

plus profondément le bistouri, et un flot de sang artériel lui prouve qu'il à ouvert un anévrysme.

Les tumeurs de l’aisselle peuvent être formées dans la région même, ou bien elles sont constituées par des humeurs, par des parties qui, plus ou moins étrangères à la région, viennent l'occuper. Les tumeurs ganglionnaires sont des développements morbides d'organes qui font partie de la région : aussi ce sont ces tumeurs qui offrent le moins de difficultés au diagnostic,

TUMEURS DE L’AISSELLE, 599 car, nées dans la région, leur développement est progressif, lent, on peut le suivre : en eflet, on observe d’abord des noyaux en plus où moins grand nombre qui ne peuvent appartenir qu'à des ganglions: en se développant ils se rapprochent, finissent par se confondre: ils constituent alors une tumeur dont le &iagnostic offre des difficultés, seulement, si l'on n’a pas assisté à son développement et si le commémoratif ne peut être bien établi. :

Il y à des tumeurs qui sont dues à des éléments de la région anormalement développés et à des produits morbides ayant leur source dans cette même région, mais qui peuvent aussi être constituées par des parties et des humeurs venant de plus ou moins loin : ainsi les anévrysmes et les abcès. Plus d’une fois un anévrysme qui à apparu à l’aisselle ne lui appartenait pas d’abord, puisqu'on a observé dans cette région une partie de la tumeur formée par un anévrysme de l'aorte, et plus souvent une tumeur anévrysmale appartenant à une portion tout à fait supérieure du tronc brachial : c’est ainsi qu'on à vu proéminer, à la partie la plus inférieure de l’aisselle, une tumeur anévrysmale qui avait son point de départ immédiatement au-dessous de la clavicule, et même au-dessus de cet os. On comprendra qu'avant d'arriver au creux de l’aisselle, de pareilles tumeurs ont dû donner lieu à des symptômes, produire des désordres qui indiquent leur point de départ et dévoilent leur nature; par exemple, avant d'arriver à l’aisselle même, lanévrysme de la sous-clavière a soulevé la clavicule, et la tumeur s’est montrée plus ou moins au-dessous de cet os.

L'abcès de l’aisselle peut naître dans la région même ou avoir sa source plus ou moins loin; il peut donc être, comme le disent les classiques, idiopathique ou symptomatique, Quand il est idiopathique, avant le phénomène de la fluctuation, on à observé, dans la région même où existe l’abcès, les caractères d’une des phlegmasies que j'ai exposées succinctement dans le chapitre des lésions vitales de l’aisselle, Au contraire, si l’abcès est sympto- Matique, on observe la fluctuation sans qu'on ait constaté, au préalable, de symptômes inflammatoires ; les phénomènes de réaction, s'ils ont existé, ont dû être observés plus ou moins loin de l’aisselle : ainsi, au creux sus-claviculire, vers le bord supéricur de l’omoplate, vers son bord spinal, vers le centre de cet os plat; quelquefois c’est une maladie de l'articulation scapulohumérale qui a précédé, qui a causé l’abcès axillaire. Dans ces divers points de départ on a constaté alors de la douleur, de l'empâtement et quelquefois de la fluctuation. Quand l'abeès est constitué par un empyème circonscrit, il ÿ à eu toujours plus où moins d'accidents du côté de la poitrine, Certaines manœuvres complètent le diagnostic différentiel : c’est ainsi que des pressions exercées sur le creux sus- ou sous-claviculaire, au-dessus de l’omoplate, augmentent le volume de la tumeur qui est dans l’aisselle, s'il s’agit d’un abcès symptomatique qui parte de ces divers points; des mouvements d'élévation du bras, des efforts de toux augmenteront le volume et la tension

de la tumeur, si elle est remplie de pus venant des cavités pleurale ou synoviale voisines. Si, au contraire, on comprime la tumeur axillaire, on peut la vider et remplir les poches les plus élevées, celles des creux sus- et sousclaviculaires, celles qui sont en rapport avec les bords supérieur et vertébral du scapulum. Mais cette espèce de mouvement ascensionnel du pus se fait très lentement; il s'opère avec bien plus grande lenteur, si l’on veut de l'aisselle faire rentrer le pus dans l'articulation scapulo-humérale; et alors si l'on maintient la compression sous-axillaire pendant qu'on tente de faire exécuter des mouvements à l'articulation correspondante, ces mouvements sont d’une extrême difficulté. Le pus qui formait tumeur à Paisselle et qui vient de la poitrine, sans mettre une grande promptitude à rentrer sous la pression dans cette cavité, est réduit cependant avec plus de promptitude que dans les cas déjà cités.

Il y a des tumeurs de l’aisselle qui sont réellement produites par des dé+ placements d'organes, ce sont celles qui sont dues aux luxations les plus fréquentes de la tête de l'humérus et celles qui sont formées par une portion du poumon hernié. Les différences de ces deux tumeurs sont trop matérielles, trop palpables, pour que j'insiste sur un pareil diagnostic. La dureté extrême de la tumeur formée par la tête de l’humérus, la souplesse remar= quable de la hernie du poumon, ne pourront pas laisser le moindre doute: La tumeur formée par le pneumatocèle peut plus facilement être confondue avec l’emphysème traumatique et l’abcès qui vient de la poitrine. Mais l'emphysème traumatique est précédé par un accident de date récente, par une des lésions physiques que j'ai étudiées dans le premier chapitre, et sa production est rapide. La hernie du poumon, qui, il faut le dire d'abord, est extrêmement rare, quand elle est la conséquence d’une lésion trauma tique d’une plaie, n'arrive que très tard après cet accident, et même on ne conçoit guère une plaie proprement dite de l’aisselle qui pourraît ainsi être compliquée. Quand Je pneumatocèle se produit dans cette région, c’est après l'usure de plusieurs côtes : cette tumeur s’établit donc avec une lenteur qui contraste singulièrement avec la rapidité de la formation de l’emphysème. traumatique. D'ailleurs cette dernière tumeur n’est nullement modifiée par les efforts d'expiration, tandis que la hernie pulmonaire subit des changements très marqués dans son volume et sa consistance par la toux. On pourrait plutôt confondre le pneumatocèle avec un abcès qui viendrait de la poi-

trine, avec une espèce d'empyème limité : en effet, le volume, la consistance, la tension de ces deux tumeurs, peuvent être augmentés par les efforts d’expiration, par la toux. Mais la tumeur formée par le poumon hernié se réduit beaucoup plus facilement, beaucoup plus rapidement, puisqu'on peut la faire rentrer en masse ; la tumeur purulente, au contraire, se réduit beaucoup plus lentement, et après la réduction il y a beaucoup plus de gêne dans. la respiration ; enfin, quand le pus est passé dans la poitrine, si l’on percute ce côté du thorax, on constate une matité plus ou moins étendue,

Empyème et pneumatocèle formant tumeur dans l'aisselle sont des cas extrêmement rares; pour les autres tumeurs, les erreurs de diagnostic ne pourraient nuire qu’au chirurgien, en affaiblissant la confiance que le malade peut avoir en lui. Mais il est des erreurs qui peuvent être directement nuisibles au malade : ce sont celles qui portent sur le diagnostic différentiel de l’abcès et de l’anévrysme; ce sont ces erreurs qui ont fait ouvrir la tumeu sanguine comme si elle était purulente. Si l’on a pu assister à la naissanc de la tumeur, la méprise pourra facilement être évitée : en effet, l’anévrysme naît plus près de la paroi externe de l’aisselle, puisque la tumeur est formée par l'artère du bras; l’abcès est plus voisin de la poitrine. A son origine, l’anévrysme est le siége d’un mouvement de dilatation, car, quel que soit le point qu’on touche, le doigt est soulevé, et si plusieurs doigts embrassent la tumeur, ces doigts sont écartés par elle. 11 n’en est pas de même de la tumeur formée par l’abcès à'son début : d’abord cette dernière tumeur, dans les premiers temps, est consistante et non molle et fluctuante, comme l’anévrysme à sa première période. IL est vrai que l’abcès peut être mû par des pulsations isochrones à celles du pouls, quand la tumeur recouvre l'artère principale; mais ces mouvements ne sont constatés que sur le point opposé au vaisseau ; tous les doigts qui embrassent cette tumeur ne sont pas écartés; enfin il y a pu/sation et non dilatation de la tumeur, L'application du stéthoscope fait entendre un bruissement particulier dans le cas d’anévrysme, ce qui n’a pas lieu pour l’abcès. Ainsi, l'espèce de mouvement de la tumeur, le bruit qui se passe en elle, sa dépressibilité, sont d'excellents éléments de diagnostic. Mais n’allez pas croire à leur infaillibilité, et surtout à leur consance, car les tumeurs ont plusieurs périodes, et elles ne portent pas les mêmes caractères dans toutes ces périodes. C’est ainsi que l’anévrysme, au lieu d’être dépressible, peut être très dur, et l’abcès, d’abord consistant, deviendra dépressible, Cependant, si l’on suit la marche de ces tumeurs, ces changements seront de nature à éclairer le diagnostic; mais ce qui lobscurcit encore ,,ce sont les modifications qui s’opèrent dans les mouvements, les bruits de la tumeur et surtout les complications. Ainsi, un anévrysme ancien dont la poche est presque entièrement remplie de caillots solides, au lieu de se dilater, ne seraque soulevé, comme l’abcès, et celui-ci, en pressant sur l'artère qu'il couvre, peut faire produire à celle-ci un bruit analogue au bruit anévrysmal. L’obscurité est bien plus réelle quand il y a en même temps anévrysme et abcès : celui-ci est le plus superficiel, on a constaté tous ses caractères, on à vu naître l’inflammation qui a passé à la suppuration, on a très bien produit la fluctuation; on porte le bistouri sur la partie la plus saillante de la tumeur, du pus s'échappe de l’incision; on veut agrandir l’incision, la rendre plus profonde, c’est alors qu’on atteint la seconde tumeur, l’anévrysme, et qu’on reconnaît la méprise. Comme on le Yoit, j'expose ici toutes les difficultés sans fournir les moyens de les lever toutes. Mais on ne manquera pas de faire a remarque que voici : c’est que