SECTION QUARANTE-QUATRIÈME

En traitant des maladies des os et des muscles, j'ai nécessairement commencé et même avancé l’histoire des maladies des membres; déjà aussi j'ai étudié les maladies des vaisseaux, dont s'occupe la chirurgie, lesquelles sont presque toujours des maladies des vaisseaux des extrémités. Cependant restent encore des études d'ensemble qui ne peuvent être faites que dans une section à part. Ainsi, les anomalies, les difformités des membres ne pouvaient être utilement étudiées dans les sections où il ne devait être question que des maladies des éléments qui entrent dans la composition des extrémités. D'ailleurs il est des problèmes de pathologie dont la solution indique de grandes opérations, comme Îles amputations, les résections, et qui ne doivent être posés aux élèves que quand ils ont pu déjà étudier les éléments de ces mêmes problèmes. Ainsi, dans chaque partie de cette section, on verra que je mettrai en relief les indications des grandes opérations que je viens d'indiquer; j'en ferai de même quand il s'agira des membres en particulier et des fractions de ces membres.

Anatomie.

Les membres, au nombre de quatre, deux supérieurs et deux inférieurs, sont des appendices symétriques fixés au tronc par une de leurs extrémités, et représentant de véritables leviers brisés. Les supérieurs sont destinés à la préhension, les inférieurs à la marche. La base qui leur sert de point d’appui et les rattache au tronc se confond avec celui-ci extérieurement. Cette base est mobile aux membres supérieurs, complétement fixe aux inférieurs. Les membres ont une forme arrondie, leur volume diminue à mesure qu’on s'éloigne du tronc, et ils se terminent par une partie large et aplatie divisée en cinq appendices à son extrémité. Chacun d’eux se divise en cinq sections, qui sont: le bras, l’avant-bras, le carpe, le métacarpe, les doigts, pour les membres supérieurs ; 14 cuisse, la jambe, le tarse, le métatarse, les orteils, aux inférieurs. Les principaux os des membres sont longs, formés de tissu compacte avec un canal médullaire dans leur partie moyenne, renflés et presque uniquement composés de tissu spongieux à leurs extrémités. Ces os deviennent d'autant plus petits et plus nombreux qu’on les examine dans une partie plus inférieure. Ainsi, il n’y a qu’un os pour le bras et la cuisse, deux pour l’avant-bras et la jambe, un très grand nombre pour la main et le pied. Ces os sont plus forts aux membres inférieurs ; couverts par une grande épaisseur de parties molles à la cuisse

et au bras, ils deviennent superficiels par quelques-unes de leurs parties dans les sections inférieures. é:

Les articulations des membres supérieurs et des membres inférieurs, bien que formées à peu près sur le même type, présentent des modifications importautes dont le résultat est d’assurer la mobilité aux premiers et la solidité aux seconds. Les articulations supérieures de l'’humérus et du fémur sont des enarthroses; mais, tandis que la tête de l’humérus est maintenue par une capsule très lâche et glisse sur une surface presque plane, la tête du fémur est exactement embottée dans une cavité hémisphérique, et maintenue par une capsule très résistante. Une autre différence très importante à signaler est la présence du col du fémur qui sépare la tête du corps de l'os. Le col n’existe pas à proprement parler à l'humérus: ce que l'on désigne sous ce nom n’est que le point d’union de l'extrémité articulaire avec la diaphyse. La seconde articulation des membres appartient à la classe des ginglymes. Les surfaces articulaires ont une très grande étendue transversalement ; dans le sens antéro-postérieur, elles se prolongent davantage du côté de la flexion ; elles sont assujetties par des ligaments latéraux très résistants; les ligaments antérieurs et postérieurs sont très faibles, mais renforcés par les tendons de muscles puissants. La synoviale est plus étendue que dans les autres articulations et forme des prolongements en cul-de-sac. Les mouvements sont limités à la flexion et à l'extension. Les gros troncs vasculaires et nerveux des membres passent sur ces articulations dans le sens de la flexion. Aux membres supérieurs, l’'embottement des surfaces articulaires est beaucoup plus parfait; le radius complète le ginglyme en dehors, tandis que le péroné n’a aucune connexion avec le fémur. La rotule représente l’olécrâne isolé au milieu du tendon des extenseurs. Les cartilages et les ligaments interarticulaires du genou n’ont pas leurs analogues au coude. La main exécute sur lavant-bras un mouvement de rotation qu'on ne retrouve pas au pied; ce mouvement lui est transmis par le radius, dont l’extrémité supérieure tourne sur son axe propre dans un anneau fibreux situé à la partie supérieure du cubitus, tandis que son extrémité inférieure tourne autour du cubitus. Le péroné, au contraire, est fixé au tibia par deux articulations arthrodiales très serrées. Les différences sont très grandes entre les articulations du pied avec la jambe et de la main avec l’avant-bras ; toutes deux sont entourées d’un grand nombre de tendons qui glissent dans des gaînes synoviales particulières. Les articulations des os du tarse n’offrent également que peu d’analogie ; ce que l’on peut dire de général, c'est que ces articulations n’ont que des mouvements fort peu étendus, et qu’un certain nombre d’entre elles communiquent les unes avec les autres. Les os du métacarpe et du métatarse, articulés entre eux par leurs deux extrémités, forment une sorté de grillage très solide dont les vides sont remplis par des muscles. Les doigts et les orteils sont formés de trois séries de petites colonnes articulées entre clles par ginglymes.

Les muscles représentent la puissance des leviers qui constituent le squelette des membres. Ils sont allongés, fusiformes ou aplatis. Quand il existe deux ou plusieurs couches de muscles, les plus superficielles ne sont fixées que par leurs deux extrémités. Alors les fibres musculaires sont très longues, et ces muscles peuvent se rétracter considérablement. Les fibres de la couche profonde naissent successivement des surfaces osseuses et se rendent obliquement sur des aponévroses dont les fibres se condensent ensuite pour former des tendons. Le peu de longueur des fibres des muscles profonds, et leurs connexions avec les os ne leur permettent qu'une faible, rétraction. La longueur des tendons, leur forme et leur volume présentent de nombreuses variétés. Deux tendons traversent les articulations mêmes : le biceps

pour l'articulation scapulo-humérale, le poplité pour l'articulation du genou.

Les aponévroses forment, au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané, une enveloppe commune de la face interne de laquelle se détachent d’autres lames fibreuses qui forment autant de gaînes spéciales qu’il y a de muscles. Deux de ces cloisons, plus fortes que les autres, séparent les extenseurs des fléchisseurs. Souvent les aponévroses intermusculaires ne sont représentées que par des lamelles celluleuses très minces ; mais toujours au niveau du poignet et du cou-de-pied les gaînes se condensent ; leur face interne est tapissée d’une membrane synoviale, et les tendons peuvent y glisser librement. Les gaines les plus fortes appartiennent aux tendons des fléchisseurs des doigts et des orteils ; elles se prolongent jusqu’à la dernière phalange. D’autres gaînes fibreuses sont destinées aux principaux troncs vasculaires et nerveux. Les aponévroses présentent un grand nombre d'ouvertures qui donnent passage aux vaisseaux allant des couches profondes aux couches superficielles,

Les artères des membres émanent d’un tronc unique, qui se divise en deux branches à la partie supérieure de l’avant-bras et de la jambe. Ce tronc et:ses principales divisions sont situés du côté de la flexion. Superficielles dans certains points parfaitement déterminés, protégées ailleurs par des muscles, reposant quelquefois immédiatement sur des surfaces osseuses, les artères fournissent, par ces différents rapports, des indications importantes pour la ligature et la compression (1). Elles forment des réseaux anastomotiques autour des articulations et s'anastomosent également par de nombreux rameaux avec les artères du tronc. À l'extrémité des membres, les deux branches terminales du tronc artériel s’abouchent largement, de manière à constituer un cercle complet. Les veines sont disposées suivant deux plans, un superficiel et l’autre profond. Les veines du plan superficiel, d'autant plus nombreuses qu’on les considère plus près de l’extrémité libre des membres, finissent par se réunir en deux branches principales qui aboutissent au même tronc que les veines profondes. Elles sont situées dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané, et s’anastomosent fréquemment entre elles et avec Les veines satellites des artères. Ces veines sont au nombre de deux pour chaque division artérielle. Jusqu’aux gros troncs, cependant, l'artère humérale a deux. veines satellites ; ce n’est qu’à l’axillaire que la veine devient unique, Les Iymphatiques forment également deux plans et suivent la direction générale des veines correspondantes. Les ganglions superficiels et profonds, dont le plus grand nombre oceupent la racine des membres, reçoivent les courants lymphatiques. Quelques ganglions oceupent aussi le voisinage des articulations du coude et du genou. Les nerfs forment, à la partie supérieure des membres, de gros troncs qui s’épuisent graduellement dans la peau et les muscles. Nulle part les nerfs ne sont aussi nombreux qu’à la main, et principalement dans la pulpe des doigts. l

Le tissu cellulaire forme une couche plus ou moins épaisse au-dessous de la peau et remplit les interstices des organes sous-aponévrotiques. Le tissu cellulaire profond communique avec la couche sous-cutanée par les ouvertures aponévrotiques. La peau est plus épaisse à la face externe qu’à la face interne des membres; à la paume des mains et à la plante des pieds, elle adhère intimement à l’aponévrose par des prolongements fibreux qui s'étendent de l’une à l’autre. Dans certains points où la peau a besoin de plus de mobilité ou est soumise à des pressions continuelles,

(1) Voyey t. EF, p. 641.

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ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DES MEMBRES. 591 on trouve entre elles et les parties sous-jacentes de grandes lacunes celluleuses appelées bourses muqueuses ; les plus développées siégent au genou au-devant de la rotule, et au-coude entre la peau et l’olécrâne.