LÉSIONS PHYSIQUES DES MEMBRES

Les lésions physiques des membres ont surtout été étudiées dans le second volume, puisqu'il est presque entièrement consacré aux fractures, aux luxa: tions, aux maladies des muscles, aux corps étrangers des articulations. Et même, à l’occasion des fractures compliquées, nous avons déjà discuté la question de l'opportunité de l’amputation dans ces cas de lésions très graves des os (page 130). Je vais y revenir. Ici je dois quelques détails sur la con= tusion des membres, qui a été trop peu étudiée jusqu’à présent. M. Lafaurie, un de mes meilleurs élèves, a fait sur ce sujet une thèse qu'on lira avec fruit.

La contusion des membres produit des effets différents, selon l’état de contraction ou de relâchement des muscles : ainsi une balle de coton arrête un boulet qui aurait pu briser un mur épais ; un corps venant frapper le mollet relâché produit donc moins de désordre que si la partie est fixée par la contraction. Un homme endormi souffre moins du coup qu'il reçoit, que si, étant éveillé, il faisait effort pour s’y soustraire.

Dans les contusions par contre-coup, ce sont les os qui écrasent les cou ches voisines sur les parties superficielles. Ainsi on voit dans une entorse d’une articulation très lâche, de grandes ecchymoses, des abcès sous-cuta= nés avec des désordres péri-articulaires modérés, la mobilité des os permettant que la peau forme directement le point d'appui. Ainsi que l’a fait observer M. Lafaurie, dans les ecchymoses des membres, le sang est répandu dans le tissu même de la peau ou dans les couches sous-cutanées. Ici la tache, d’abord bleue, va en brunissant et s'étend au loin comme pour le thrombus de la saignée, ou comme à la suite d’une rupture d’une veine sous-cutanée: L’étendue de cette ecchymose ne correspond pas à la gravité de la lésion : Al arrive de voir des ecchymoses de la partie interne de la cuisse se prolonger par une traînée jaunâtre jusqu’au côté interne du genou, et se reconstis tuer, à ce point où le tissu est plus serré, en une large bande brune isolée qui disparait la dernière, IL y a eu À transport du sang altéré par l'effet de la pesanteur.

D’après les observations de M. Lafaurie, une douleur d’un membre qui persiste après cinq ou six jours de l’accident sur le théâtre de la contusion, annonce un travail intestin qui se manifestera plus tard par des symptômes redoutables. L’engourdissement, la stupeur, le défaut de mouvement, sont

trois degrés d’un même phénomène qu’on ne saurait rattacher à une lésion

LÉSIONS PHYSIQUES DES MEMBRES. 557 de tissu connue : je ne crois pas qu’on puisse l’attribuer particulièrement à la contusion des nerfs. Toujours cet ordre de phénomènes est suivi d’une réaction plus forte, et demande pendant quelques jours une attention spéciale. La contusion des nerfs, soit dans les luxations, soit par cause directe, amène des paralysies durables. Mais l'atteinte portée directement à un muscle, le sang qui l’imprègne produisent aussi une lésion de nutrition et de vitalité qui rend sa contraction impossible temporairement. Ces fonctions reviennent plus tard. La contusion d’une articulation y laisse quelquefois une sensibilité exagérée qui, par sympathie, empêche les muscles de se contracter, et peut faire croire à une paralysie. Le mouvement étant produit artificiellement, les muscles se contractent avec force pendant quelques instants ; il faut alors exercer souvent l'articulation.

Dans les points où l'os est superficiel, au coude, au-devant du tibia, il y a quelquefois une douleur vive sans autre accident pendant huit ou dix jours, puis viennent un abcès lent sans rougeur de la peau et une dénudation étendue de l'os. Il y a contusion du périoste. Les malades meurent souvent alors d’infection purulente s'ils n’ont pas été convenablement traités, si, par exemple, ils ont travaillé pendant plusieurs jours malgré leurs souffrances.

La contusion des bourses muqueuses sous-cutanées donne souvent lieu à la suppuration. Au coude, elle produit un gonflement considérable, et, au huitième ou dixième jour, un petit abcès bien limité se montre sur l’olécrâne sans autre accident ; le membre reste gonflé et impuissant à agir pendant une trentaine de Jours. |

Il y à une plaie contuse, celle produite par un projectile, dont les dangers varient singulièrement, selon que le corps étranger à ou non touché à l'os. Quelque légère que soit alors la lésion du squelette du membre, le pronostic devient extrêmement grave ; elle nécessite presque toujours l’amputation. On remarque surtout cette particularité à la cuisse.

Quand aux plaies proprement dites, je dirai d’abord qu'on a dans un temps trop exagéré les dangers de celles qui sont par perforation. L'ancienne confusion des tissus fibreux avec les nerfs avait d’abord fait naître ces idées sur le pronostic de ces plaies, puis on a cru avec trop de facilité à l’inflammation avec étranglement. Aujourd’hui il est bien prouvé par l’mnocuité de certaines blessures du fleuret qui a pu traverser impunément un membre, il est bien prouvé que la plaie simple, quand elle n’atteint ni nerfs ni vais- Seaux importants, n’est pas grave. Les expériences, les opérations de ténotomie sous-cutanée qui ont été tentées dans ces derniers temps, sont venues confirmer ce que ces observations avaient déjà fait prévoir : ainsi ces plaies sont loin de réclamer l’amputation, mais 1l n’en est pas de même des grandes plaies par incision ou de celles par ruptures contusives. Même les plaies par incision ne peuvent pas toujours être réunies ; il faut quelquefois les compléter ou en produire une autre. Un membre peut être retranché en partie par un coup de sabre ou de hache ; si los ou les os sont divisés ainsi que les

principaux nerfs ou vaisseaux, la réunion est impossible ; il vaut mieux séparer complétement le membre que chercher à réunir la plaie. C’est donc là un cas d’amputation, opération d’ailleurs commencée par l'accident. Lorsqu’il y a plaie compliquée d’écrasement, et que les organes indiqués ont été atteints, le cas d’amputation n’est pas douteux encore. Cependant l’amputation d’un membre étant une opération qui place le blessé dans la triste alternative de la mort ou d’une mutilation qui peut l'empêcher de travailler pour vivre, le chirurgien ne devra s’y décider qu'après avoir reconnu que les autres moyens, les topiques, la médication indirecte, ne pourraient, après de longues souffrances et des dangers tous les jours renouvelés, conserver qu’un membre inutile, difforme, embarrassant, et pour lequel le malade ré clamerait plus tard une opération qu’on aurait dû lui faire d’abord. Quand la brisure d’un membre dépend d’un coup de feu, il y a quelquefois stupeur générale. On s’est demandé si l’on devait opérer pendant cet état nerveux. Je crois que cette question a besoin d’être revue. En attendant, je dirai que, pendant les journées de juillet, j'ai pratiqué deux amputations de cuisse sur des sujets qui se trouvaient privés de toute sensibilité, de tout mouvement, et la guérison a été rapide. Je fis une de ces amputations avec mon collègue, M. P. Guersant. Avant de l’entreprendre, nous primes M. Velpeau de nous donner un conseil sur ce cas embarrassant. Il nous recommanda bien de ne pas amputer, ce qui ne nous empêcha pas de le faire, et le malade guérit. Ce succès me rendit plus hardi le lendemain, et je fis Ja seconde amputation : je réussis encore, Ges faits sont déjà bien anciens. Ils se sont donc passés pendant la première période de ma carrière chirurgicale. J'avoue que plus tard j’eusse été plus timide, ou du moins plus réservé; et, par conséquent, moins heureux. Il est des cas de plaies très étendues, et même avec séparation complète d’une partie, qui ne contre-indiquent pas la réunion : ainsi l’ablation d’un doigt, du nez. , Avec la lésion qu’indique l’amputation, peuvent exister sur le même. malade d’autres plaies. Y a-t-il alors contre-indication ? Il est impossible de faire une réponse très catégorique à cette question, car tout dépend du: nombre des blessures, de leur profondeur, de leur gravité. Dans cette appréciation, que je crois très difficile, le praticien tiendra grand compte de la constitution de l'individu ; il cherchera à évaluer les forces par l’état du pouls, par la perte de sang éprouvée, par la sensibilité que le blessé aura dépensée, par son âge, les privations qu’il aura éprouvées, son état moral; il tiendra compte, comme toujours, des épidémies, etc. Que l’on sache bien que la douleur épuise plus tôt et plus souvent les blessés que ne le croient généralement les chirurgiens. Une amputation, quelles que soient la facilité, la rapidité de son exécution, ‘produit toujours un ébranlement de l’orga= » nisme auquel le malade succombera tôt ou tard, s’il a éprouvé déjà de grandes souffrances ou des hémorrhagies. La plupart des anciens reculaient le plus possible devant les amputations, et coupaient sur le mort dans la

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